Cardiologia Baseada na Evidência
Cochrane Corner: eficácia anti‐hipertensora dos betabloqueadores seletivos beta‐1 na hipertensão essencial
Cochrane Corner: Antihypertensive efficacy of beta‐1 selective beta blockers for primary hypertension
a Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar S. João EPE, Porto, Portugal
b Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde (CINTESIS), Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
c Unidade do Porto da Cochrane Portugal, Rede Iberoamericana, Porto, Portugal
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Estes estudos deviam incluir participantes com pressão arterial sistólica (PAS)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no início do estudo e com níveis de creatinina plasmática<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 vezes o normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram pesquisadas as bases de dados MEDLINE, EMBASE, <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials</span> (CENTRAL), <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension Group Specialised Register</span> e ClinicalTrials.gov até outubro 2015, assim como as referências de artigos publicados previamente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seleção de estudos e extração de dados foram realizadas por dois dos autores; as discordâncias foram resolvidas por discussão ou com o auxílio de um terceiro investigador quando necessário. Foram avaliados os riscos de vieses.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados são apresentados como diferença média de PA, PP e FC com intervalo de confiança a 95% (IC95%), assim como o risco relativo (RR) de abandono devido a efeitos adversos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A meta‐análise foi levada a cabo com modelo de efeitos fixos, exceto na presença de heterogeneidade significativa, situação na qual foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídos 56 estudos (dos quais 26 com desenho paralelo e 30 com desenho <span class="elsevierStyleItalic">cross‐over</span>), correspondendo a 7812 doentes com HTA essencial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No seu conjunto, combinando os efeitos da dose inicial recomendada para cada fármaco e o dobro dessa dose, os betabloqueadores seletivos beta‐1 provocaram uma descida de PAS de 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (IC95% 9,7‐11,1), de PAD de 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (IC95% 7,8‐8,7), de PP de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (IC95% 1,2‐2,3) e de FC de 10,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm (IC95% 10,4‐11,5), todas com significado estatístico; foi observado um RR de abandono devido a efeitos adversos de 0,85 (IC95% 0,5‐1,45), não significativo. A descida da PA foi maior em pico (12/9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) do que em vale (8/7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). A qualidade da evidência (GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) foi avaliada como baixa devido a heterogeneidade significativa na análise e risco de vieses que poderão exagerar o efeito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nebivolol provocou uma descida de PAS/PAD de 8/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, agregando todos os ensaios, dado que não se encontraram diferenças significativas entre as várias dosagens (entre 5‐20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia). O atenolol provocou uma descida de 13/11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, combinando as dosagens de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (dose inicial recomendada) e 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia; a comparação entre estas doses foi inconclusiva, embora a análise de subgrupos tenha mostrado uma descida de 10/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para a dose de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia e de 15/13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para a dose de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia. É de referir que foi detetado um ensaio como <span class="elsevierStyleItalic">outlier</span> extremo; sem este estudo, a análise combinada das doses de 50 e 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia mostrou uma descida de 11/9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. O metoprolol provocou uma descida de 9/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, agregando os ensaios com doses entre 100‐400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia, sem que tenham sido detetadas diferenças significativas entre dosagens (o efeito da dose inicial recomendada de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia foi de 5/5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). O bisoprolol provocou uma descida de 11/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, combinando todos os ensaios, sem que se tenha encontrado diferenças significativas entre as várias dosagens (entre 5‐20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia). É também de referir a existência de dois <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span> extremos, embora a análise após a sua remoção não tenha sido reportada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O viés de seleção foi difícil de avaliar por falta de informação nos artigos incluídos; o viés de deteção foi considerado elevado; o viés de seguimento foi considerado baixo por ter havido poucas perdas de seguimento; o risco de viés de informação foi considerado alto, dado que a maioria dos estudos não descreveu o abandono devido a efeitos adversos; o viés de publicação foi considerado alto atendendo à assimetria dos <span class="elsevierStyleItalic">funnel plots</span>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusões</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os betabloqueadores seletivos beta‐1, utilizados em monoterapia, provocam uma descida da PAS/PAD de 10/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, da PP de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e da FC de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm; não se encontrou diferença significativa no que diz respeito a abandono devido a efeitos adversos entre estes fármacos e o placebo. Não se observou um efeito dose‐resposta ao longo do intervalo de dosagens recomendado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comentário</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisão sistemática <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> agrega uma grande quantidade de ensaios clínicos com muitos participantes, estudando o efeito dos betabloqueadores seletivos beta‐1, como grupo e individualmente. Neste <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Corner</span> são focados em maior detalhe os fármacos que estão disponíveis no mercado português. São apresentados os resultados sobre PA, PP, FC e efeitos adversos por fármaco e por dose, sendo claro que o aumento de dose não acarreta necessariamente um aumento do efeito, ao contrário do que poderia ser previsto empiricamente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do número de estudos incluídos, a qualidade da evidência das conclusões desta revisão foi considerada baixa. Isto deve‐se principalmente à heterogeneidade importante que foi encontrada e à existência de ensaios com resultados extremos (<span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>) que poderão exagerar o efeito final medido. Deve ser salientado que existem diferenças metodológicas relevantes entre os vários estudos, decorrentes do facto dos vários fármacos terem sido desenvolvidos e estudados com grandes intervalos de tempo entre eles, de existirem diferenças quanto ao momento de avaliação da PA (em vale ou pico das suas concentrações plasmáticas) e mesmo das populações estudadas. Por outro lado, a PA foi medida apenas em consultório, sendo hoje em dia fortemente recomendada a avaliação da PA em ambulatório.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicações clínicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os betabloqueadores são fármacos desenvolvidos inicialmente como antianginosos, mas que mostraram ser também eficazes como anti‐hipertensores. Estes fármacos atuam em diversos recetores e o mecanismo pelo qual baixam a PA não está totalmente explicado, o que justifica a avaliação dos betabloqueadores seletivos beta‐1 separadamente dos não‐seletivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, dos beta‐agonistas parciais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, e dos alfa e betabloqueadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A avaliação combinada destas várias revisões sugere que os betabloqueadores seletivos beta‐1 são mais eficazes do que os beta‐agonistas parciais ou que os alfa e betabloqueadores e têm eficácia semelhante aos betabloqueadores não‐seletivos, embora devam ser tidas em conta diferenças metodológicas relevantes. Na comparação entre subclasses deverá ser tida em conta também a tolerabilidade e persistência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, efeito sobre a PA central e os efeitos metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, fatores que parecem favorecer o carvedilol (não‐seletivo) e os betabloqueadores seletivos beta‐1, particularmente o nebivolol.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na escolha da terapêutica anti‐hipertensora deve ser tida em conta a eficácia na redução da PA, os efeitos que os fármacos têm para além dessa redução e também as comorbilidades que os doentes apresentam. As <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> europeias de abordagem da HTA, publicadas em 2013, apresentam os betabloqueadores como uma das classes de fármacos utilizáveis como primeira linha em monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, embora com a ressalva de que este grupo de fármacos não mostrou reduzir a mortalidade e terá menor efeito benéfico na prevenção de lesão de órgão‐alvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres844017" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839127" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres844016" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839126" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Questão clínica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipo e descrição do estudo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusões" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentário" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Implicações clínicas" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-20" "fechaAceptado" => "2016-09-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec839127" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensão" 1 => "Pressão arterial" 2 => "Betabloqueadores" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec839126" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hypertension" 1 => "Blood pressure" 2 => "Beta‐adrenergic antagonists" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os betabloqueadores são fármacos frequentemente utilizados no tratamento da hipertensão arterial. Esta revisão sistemática da <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> avaliou o efeito dos betabloqueadores seletivos beta‐1 em doentes com hipertensão essencial, nomeadamente sobre a pressão arterial (PA), pressão de pulso (PP), frequência cardíaca (FC) e abandono devido à ocorrência de efeitos adversos. Foram incluídos 56 ensaios clínicos aleatorizados e controlados por placebo, correspondendo a 7812 doentes. A utilização destes fármacos levou a uma descida da PA sistólica/diastólica de 10/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, da PP de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e da FC de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm; não se encontrou diferença significativa no que diz respeito a abandono devido a efeitos adversos entre estes fármacos e o placebo. Foram encontradas diferenças de eficácia entre os vários betabloqueadores seletivos beta‐1, que poderão corresponder a diferenças na metodologia dos estudos. Na escolha de um fármaco para tratamento da hipertensão arterial deve ser tida em consideração a eficácia na redução da PA mas também a sua tolerabilidade, efeito na prevenção de eventos cardiovasculares e efeitos indesejados como os metabólicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Beta blockers are commonly used to treat hypertension. This Cochrane systematic review assessed the effect of beta‐1 selective beta blockers on blood pressure (BP), pulse pressure (PP), heart rate (HR) and withdrawal due to adverse effects in patients with primary hypertension. Fifty‐six randomized placebo‐controlled trials were included, with a total of 7812 patients. These drugs reduced systolic/diastolic BP by 10/8 mmHg, PP by 2 mmHg and HR by 11 bpm; no difference was found between treatment and placebo regarding withdrawal due to adverse effects. Differences in efficacy were observed between the various beta‐1 selective beta blockers, which may be due to methodological differences in the trials. The choice of an antihypertensive drug should take into account not only its efficacy in reducing BP but also its tolerability, its efficacy in preventing cardiovascular events, and other factors such as undesirable metabolic effects.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Art. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 41 | 4 | 45 |
| 2024 Outubro | 144 | 31 | 175 |
| 2024 Setembro | 100 | 23 | 123 |
| 2024 Agosto | 76 | 28 | 104 |
| 2024 Julho | 64 | 31 | 95 |
| 2024 Junho | 54 | 20 | 74 |
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| 2024 Abril | 62 | 27 | 89 |
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| 2024 Janeiro | 56 | 22 | 78 |
| 2023 Dezembro | 49 | 23 | 72 |
| 2023 Novembro | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Outubro | 57 | 13 | 70 |
| 2023 Setembro | 43 | 19 | 62 |
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| 2021 Novembro | 52 | 37 | 89 |
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| 2021 Setembro | 47 | 24 | 71 |
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| 2021 Junho | 53 | 17 | 70 |
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| 2021 Janeiro | 54 | 16 | 70 |
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| 2020 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Julho | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Junho | 36 | 15 | 51 |
| 2020 Maio | 35 | 8 | 43 |
| 2020 Abril | 23 | 14 | 37 |
| 2020 Maro | 35 | 11 | 46 |
| 2020 Fevereiro | 74 | 32 | 106 |
| 2020 Janeiro | 44 | 10 | 54 |
| 2019 Dezembro | 17 | 9 | 26 |
| 2019 Novembro | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Outubro | 31 | 8 | 39 |
| 2019 Setembro | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Agosto | 23 | 9 | 32 |
| 2019 Julho | 32 | 10 | 42 |
| 2019 Junho | 23 | 21 | 44 |
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| 2019 Janeiro | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Dezembro | 20 | 12 | 32 |
| 2018 Novembro | 45 | 5 | 50 |
| 2018 Outubro | 34 | 12 | 46 |
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| 2018 Fevereiro | 31 | 4 | 35 |
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| 2017 Dezembro | 94 | 21 | 115 |
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| 2017 Setembro | 64 | 16 | 80 |
| 2017 Agosto | 52 | 15 | 67 |
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| 2017 Junho | 128 | 33 | 161 |
| 2017 Maio | 67 | 51 | 118 |
| 2017 Abril | 3 | 7 | 10 |
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