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&#40;I&#41; redu&#231;&#227;o de di&#226;metro luminal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de pelo menos uma estenose preexistente de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#59; &#40;II&#41; redu&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de di&#226;metro luminal de uma estenose preexistente classificada como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#59; e &#40;III&#41; a progress&#227;o de uma qualquer les&#227;o para oclus&#227;o total em poucos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No doente jovem foi descrita uma mais r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a coron&#225;ria &#40;DC&#41;&#44; potencialmente justificada por fen&#243;menos de natureza gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; maior atividade pr&#243;&#8208;inflamat&#243;ria e&#44; em certos casos&#44; pela maior presen&#231;a de placas vulner&#225;veis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No adulto jovem&#44; a DC tende a manifestar&#8208;se de forma aguda&#44; sendo que&#44; de entre os fatores de risco cardiovasculares cl&#225;ssicos&#44; o tabagismo &#233; o mais fortemente associado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A fisiopatologia e a agressividade da doen&#231;a nesta faixa et&#225;ria t&#234;m particularidades que podem criar preocupa&#231;&#245;es &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; A abordagem de placas ateroscler&#243;ticas n&#227;o&#8208;culpadas no contexto de uma s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda &#40;SCA&#41; encontra&#8208;se pouco esclarecida pelas recomenda&#231;&#245;es atuais&#44; as quais d&#227;o indica&#231;&#245;es apenas para o contexto do enfarte agudo do mioc&#225;rdio com supradesnivelamento do segmento ST &#40;EAMCSST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Estudos recentes incluindo doentes com EAM sem supradesnivelamento do segmento ST &#40;EAMSSST&#41; sugerem que a revasculariza&#231;&#227;o multivaso destes doentes poder&#225; ser mais segura do que no caso do EAMCSST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; As recomenda&#231;&#245;es da <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; d&#227;o uma indica&#231;&#227;o IIb&#8208;B para a revasculariza&#231;&#227;o completa do doente com EAMSSST e doen&#231;a multivaso&#44; salientando que se trata de uma &#225;rea controversa a necessitar de maior investiga&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A n&#237;vel europeu&#44; a identifica&#231;&#227;o de placas consideradas n&#227;o&#8208;culpadas no contexto de angina inst&#225;vel&#47;EAMSSST carece de recomenda&#231;&#245;es claras&#46; Atendendo &#224; mais r&#225;pida progress&#227;o de DC na popula&#231;&#227;o mais jovem&#44; esta quest&#227;o &#233; ainda mais relevante&#44; j&#225; que se trata de uma popula&#231;&#227;o que sobrevive mais frequentemente ao epis&#243;dio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mas est&#225; mais exposta a um novo evento num futuro pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De seguida&#44; descrevemos um caso de DC num adulto jovem&#44; manifestada por EAMSSST com recidiva dez dias depois&#44; apesar de terap&#234;utica de revasculariza&#231;&#227;o e farmacol&#243;gica adequada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de um indiv&#237;duo do sexo masculino de 41 anos&#44; com antecedentes de hipertens&#227;o arterial&#44; tabagismo &#40;20 unidades ma&#231;o ano&#41; e dislipidemia &#40;an&#225;lises pr&#233;vias com LDL 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; sem hist&#243;ria familiar de DC&#44; que apresentou como primeira manifesta&#231;&#227;o de DC um EAMSSST a 4 de mar&#231;o de 2016&#46; Realizou cateterismo card&#237;aco cerca de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s admiss&#227;o&#44; no qual se revelou a presen&#231;a de DC envolvendo&#44; de forma extensa&#44; v&#225;rios segmentos do territ&#243;rio da art&#233;ria circunflexa &#40;Cx&#41;&#44; com estenose ostial de 50&#37; a que se associa uma les&#227;o de 70&#8208;90&#37; na bifurca&#231;&#227;o para a sa&#237;da da primeira obtusa marginal &#40;OM1&#41;&#44; e ainda uma les&#227;o de 70&#8208;90&#37; num ramo intermedi&#225;rio&#46; No territ&#243;rio da art&#233;ria descendente anterior &#40;DA&#41; era vis&#237;vel uma les&#227;o discreta&#44; com redu&#231;&#227;o do l&#250;men inferior a 30&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; No mesmo procedimento&#44; foram realizadas angioplastias das les&#245;es da Cx&#47;OM1 e de ramo intermedi&#225;rio com coloca&#231;&#227;o de um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com f&#225;rmaco em cada uma das les&#245;es&#44; com bom resultado angiogr&#225;fico e sem complica&#231;&#245;es&#46; Durante o internamento n&#227;o se registaram novos eventos de natureza isqu&#233;mica&#46; O doente teve alta tr&#234;s dias ap&#243;s o procedimento&#44; com troponina I m&#225;xima de 0&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; e prote&#237;na C&#8208;reativa &#40;PCR&#41; m&#225;xima de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0&#41;&#46; Foi medicado para ambulat&#243;rio com &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#44; perindopril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;amlodipina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#44; carvedilol 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id e atorvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#46; Foi ainda recomendada medica&#231;&#227;o com ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid&#44; que o doente referiu n&#227;o ter possibilidades econ&#243;micas de cumprir&#44; pelo que foi medicado com clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico apenas revelou de significativo a presen&#231;a de hipocinesia do segmento distal da parede inferolateral&#44; com preserva&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o calculada em 55&#8208;60&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 12 de mar&#231;o de 2016 foi novamente admitido por epis&#243;dio de EAMSSST&#44; tendo realizado novo cateterismo cerca de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s admiss&#227;o&#44; que mostrou normal permeabilidade dos vasos previamente tratados&#44; n&#227;o apresentando sinais de reestenose nos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados&#44; assinalando&#8208;se de novo uma les&#227;o grave suboclusiva com abundante material tromb&#243;tico a n&#237;vel da DA&#44; no mesmo segmento em que se identificara uma les&#227;o com uma redu&#231;&#227;o do l&#250;men de cerca de 30&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; A presen&#231;a de vasoespasmo foi exclu&#237;da por administra&#231;&#227;o de nitrato intracoron&#225;rio&#46; No mesmo procedimento&#44; foi realizada angioplastia desta nova les&#227;o com implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> medicalizado e foi usado abciximab como terap&#234;utica antitromb&#243;tica complementar&#46; Nas horas seguintes&#44; registou&#8208;se um valor m&#225;ximo de troponina de 0&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04 pg&#47;mL&#41;&#44; um BNP m&#225;ximo 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL e um valor de PCR m&#225;ximo de 18&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0&#41;&#46; A fun&#231;&#227;o tiroideia era normal e o estudo de trombofilias foi negativo&#46; O doente permaneceu el&#233;trica e hemodinamicamente est&#225;vel&#44; mantendo&#8208;se sempre em ritmo sinusal&#46; Teve alta tr&#234;s dias depois&#44; com indica&#231;&#227;o para aumentar dose de atorvastatina para 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e mantendo restante medica&#231;&#227;o de ambulat&#243;rio&#46; O ecocardiograma realizado antes da alta apresentava&#8208;se sobrepon&#237;vel&#44; sem novas altera&#231;&#245;es de motilidade e sem deteriora&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discuss&#227;o</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo apresenta&#8208;se o caso de um indiv&#237;duo com fatores de risco cardiovascular <span class="elsevierStyleItalic">major</span> e primeira manifesta&#231;&#227;o de DC em idade jovem&#44; apresentando&#8208;se com um epis&#243;dio de EAM e les&#245;es coron&#225;rias v&#225;rias&#46; Ap&#243;s tratamento percut&#226;neo das les&#245;es aparentemente respons&#225;veis pelo epis&#243;dio agudo e da institui&#231;&#227;o de terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#44; um novo epis&#243;dio agudo ocorre poucos dias depois e o segundo estudo angiogr&#225;fico mostrou uma r&#225;pida modifica&#231;&#227;o num vaso n&#227;o manipulado&#44; ocorr&#234;ncia muito pouco habitual e que por isso nos mereceu particular destaque&#46; N&#227;o h&#225;&#44; no nosso conhecimento&#44; casos relatados de reenfarte t&#227;o precoce n&#227;o associado a fal&#234;ncia terap&#234;utica ou a complica&#231;&#245;es da mesma&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; atualmente considerado que a maioria das manifesta&#231;&#245;es de DC em idades jovens &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#8208;55 anos&#41; resulta do aceleramento do mesmo processo evolutivo de doen&#231;a ateroscler&#243;tica que ocorre em idades mais avan&#231;adas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Outras causas&#44; como trombofilias&#44; vasoespasmo ou doen&#231;as autoimunes&#44; apesar de mais frequentes do que no idoso&#44; n&#227;o s&#227;o a principal causa de DC no adulto jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Estudos com ultrassonografia intracoron&#225;ria realizados em jovens dadores de cora&#231;&#227;o revelaram a exist&#234;ncia de placas ateroscler&#243;ticas coron&#225;rias em um em cada seis adolescentes entre os 13&#8208;19 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o que demonstra a exist&#234;ncia de doen&#231;a subcl&#237;nica desde idades muito jovens&#46; O indiv&#237;duo que sofre uma SCA em idade jovem tem tamb&#233;m maior probabilidade de progress&#227;o de les&#245;es coron&#225;rias n&#227;o&#8208;culpadas&#44; o que pode ser explicado por polimorfismos gen&#233;ticos que estar&#227;o na base da manifesta&#231;&#227;o precoce de DC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Os fatores de risco cardiovascular cl&#225;ssicos explicam 90&#37; do risco populacional atribu&#237;vel a n&#237;vel global&#44; sendo ainda mais determinantes no doente jovem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; O tabagismo e a dislipidemia&#44; considerados dos mais relevantes fatores de risco no jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;26</span></a>&#44; e a hipertens&#227;o arterial &#8211; com especial import&#226;ncia para o jovem adulto fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#8211; ter&#227;o um papel fulcral para o desenvolvimento precoce de um EAM&#46; Mesmo no per&#237;odo imediato p&#243;s&#8208;cessa&#231;&#227;o de tabagismo&#44; mant&#233;m&#8208;se um perfil metab&#243;lico que favorece a mais r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No entanto&#44; os fatores de risco n&#227;o convencionais desempenham tamb&#233;m um importante papel na atribui&#231;&#227;o do risco de progress&#227;o de cada doente&#46; Valores mais elevados de homociste&#237;na t&#234;m sido identificados nas popula&#231;&#245;es de doentes com doen&#231;as cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; mas o seu papel como fator de risco independente &#233; ainda question&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; As trombofilias e a atividade inflamat&#243;ria parecem ter um papel relevante&#44; especialmente na popula&#231;&#227;o mais jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; e dever&#227;o ser foco de mais estudos de larga escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; V&#225;rios estudos est&#227;o a decorrer&#44; especialmente na &#225;rea das doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#243;nicas&#44; de forma a esclarecer a eventual utilidade dos efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios no risco cardiovascular destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;34</span></a>&#46; Os efeitos da dislipidemia como moduladora da atividade inflamat&#243;ria e altera&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de mon&#243;citos&#44; e a sua associa&#231;&#227;o &#224; instabiliza&#231;&#227;o de DC&#44; tem tamb&#233;m sido recentemente proposta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o de f&#225;rmacos que estabilizem as placas de aterosclerose &#233; ainda mais essencial no jovem adulto com DC&#44; independentemente dos valores lip&#237;dicos se encontrarem ou n&#227;o dentro dos alvos terap&#234;uticos&#46; Neste caso&#44; a utiliza&#231;&#227;o inicial de doses subm&#225;ximas de estatina poder&#225; n&#227;o ter permitido uma adequada estabiliza&#231;&#227;o da DC&#46; Para al&#233;m da conhecida efic&#225;cia das estatinas&#44; de futuro&#44; os inibidores de PCSK9 poder&#227;o tamb&#233;m aqui desempenhar um papel relevante&#44; tendo em conta a marcada redu&#231;&#227;o de colesterol conseguida&#44; podendo&#44; de acordo com os resultados que se aguardam de alguns estudos cl&#237;nicos&#44; vir a contribuir para uma mudan&#231;a radical da nossa pr&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound</span> &#40;GLAGOV&#41; recentemente apresentado demonstra&#44; em doentes com les&#245;es coron&#225;rias angiograficamente descritas&#44; uma regress&#227;o no volume das placas de ateroma ap&#243;s a utiliza&#231;&#227;o de evolocumab durante 76 semanas&#44; em combina&#231;&#227;o com estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DC &#233; uma doen&#231;a panvascular com alta preval&#234;ncia de les&#245;es inst&#225;veis&#44; mesmo em art&#233;rias com les&#245;es aparentemente pouco significativas&#44; n&#227;o&#8208;culpadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Neste caso&#44; a raridade da muito r&#225;pida evolu&#231;&#227;o entre os dois eventos &#233; um sinal de que a DC subjacente apresenta um elevado grau de instabilidade&#46; A eleva&#231;&#227;o de PCR no segundo evento sugere ainda que a fisiopatologia subjacente possa ter um componente associado a fen&#243;menos inflamat&#243;rios&#44; mais frequentemente manifestados nos jovens&#44; e que facilitam a instabilidade da placa&#46; V&#225;rios estudos sugerem que o estado pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rio&#44; avaliado por meio de marcadores inflamat&#243;rios circulantes como a endotelina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ou a prote&#237;na C&#8208;reativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; &#233; preditor de instabiliza&#231;&#227;o e r&#225;pida evolu&#231;&#227;o da DC subjacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;39</span></a>&#46; Nestes estudos&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a de preval&#234;ncia quanto aos fatores de risco cardiovasculares cl&#225;ssicos entre a popula&#231;&#227;o que apresentou progress&#227;o r&#225;pida e a que evoluiu&#44; a curto prazo&#44; sem intercorr&#234;ncias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Esta mesma fisiopatologia parece correlacionar a r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a com o aumento de instabilidade de placas ateroscler&#243;ticas no doente jovem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No entanto&#44; estudos direcionados para esclarecer esta quest&#227;o ainda n&#227;o foram realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raridade de eventos associados a art&#233;rias com estenoses angiograficamente pouco significativas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; faz com que n&#227;o haja indica&#231;&#245;es claras sobre a abordagem a ter perante as mesmas&#44; quando identificadas durante um evento coron&#225;rio agudo&#46; A avalia&#231;&#227;o por reserva de fluxo fracionada &#40;FFR&#41; neste contexto tem sido estudada&#44; mas sempre em placas condicionando estenoses com redu&#231;&#227;o de l&#250;men superior a 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; O recentemente publicado estudo <span class="elsevierStyleItalic">Compare&#8208;Acute</span> j&#225; favorece a utiliza&#231;&#227;o de FFR no contexto do EAMCSST do doente com doen&#231;a multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estudos com avalia&#231;&#227;o por imagem intravascular revelaram que os doentes que sofreram uma SCA apresentam placas ateroscler&#243;ticas em coron&#225;rias n&#227;o&#8208;culpadas com maiores &#237;ndices de instabilidade do que aqueles sem antecedentes de eventos agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> A avalia&#231;&#227;o imagiol&#243;gica intravascular completa da &#225;rvore coron&#225;ria destes doentes revelou m&#250;ltiplas roturas e fissuras em placas n&#227;o&#8208;obstrutivas de art&#233;rias n&#227;o culpadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; A import&#226;ncia da angio TC&#8208;coron&#225;ria para avalia&#231;&#227;o da carga total de c&#225;lcio poder&#225;&#44; tamb&#233;m&#44; ter um papel relevante na previs&#227;o de instabilidade da DC existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conceito de placa vulner&#225;vel &#250;nica h&#225; muito foi questionado e&#44; de alguma forma&#44; abandonado&#44; tendo evolu&#237;do no sentido de nos focarmos em &#171;doentes vulner&#225;veis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; Toda a &#225;rvore coron&#225;ria&#44; independentemente da estrutura histopatol&#243;gica das les&#245;es&#44; apresenta maior ou menor atividade inflamat&#243;ria e pr&#243;&#8208;tromb&#243;tica&#44; que se traduzem em maior ou menor vulnerabilidade &#224; ocorr&#234;ncia de eventos agudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46; Estudos prospetivos revelaram que mesmo placas de c&#225;psulas finas e de elevado conte&#250;do lip&#237;dico&#44; classicamente definidas como vulner&#225;veis&#44; poder&#227;o n&#227;o ser de facto inst&#225;veis&#44; n&#227;o sendo assim um bom marcador de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A identifica&#231;&#227;o de DC vulner&#225;vel poder&#225; ter implica&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; implicando uma abordagem mais agressiva&#44; com vigil&#226;ncia mais rigorosa e maior controlo de todos os fatores de risco do doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; O trabalho recentemente publicado por Arbab&#8208;Zadeh e Fuster sugere que a identifica&#231;&#227;o de DC vulner&#225;vel poder&#225; permitir a cria&#231;&#227;o de um subgrupo de doentes de maior risco que seja indicado para novas terap&#234;uticas mais agressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; o que poder&#225; ter relev&#226;ncia para futuras investiga&#231;&#245;es cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;53</span></a>&#46; Cerca de 70&#8208;80&#37; dos doentes com SCA apresentam roturas de placas em vasos que n&#227;o o vaso culpado&#44; justificando o conceito de doen&#231;a <span class="elsevierStyleItalic">multiculprit</span>&#44; criando alguma evid&#234;ncia para ponderar a revasculariza&#231;&#227;o completa desses casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de FFR no contexto do EAMCSST do doente com doen&#231;a multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> e a sua integra&#231;&#227;o com a caracteriza&#231;&#227;o tecidular por imagem intravascular poder&#225; ser uma forma de&#44; no futuro&#44; se identificarem os casos de maior risco&#44; prevenindo eventos semelhantes ao que aqui foi apresentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#245;es</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso refor&#231;a a mensagem de que a SCA deve ser entendida como uma doen&#231;a panvascular&#44; em que a vulnerabilidade global da DC poder&#225; ser mais relevante do que as caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada placa&#44; especialmente no caso da placa n&#227;o&#8208;obstrutiva&#46; O adulto jovem&#44; tipicamente associado a melhor progn&#243;stico&#44; tem caracter&#237;sticas que favorecem uma mais r&#225;pida progress&#227;o&#44; cuja fisiopatologia poder&#225; tamb&#233;m explicar a maior instabilidade de DC nesta popula&#231;&#227;o&#46; O melhor progn&#243;stico verificado a curto prazo n&#227;o se verifica para tempos de seguimento superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; com taxas de mortalidade a cinco anos de cerca de 8&#44;5&#37; e a 15 anos de 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; Assim&#44; o controlo agressivo de todos os fatores de risco modific&#225;veis &#233; fulcral para a diminui&#231;&#227;o de eventos a m&#233;dio&#8208;longo prazo&#44; enquanto para curto prazo&#44; a abordagem de les&#245;es n&#227;o&#8208;culpadas carece de recomenda&#231;&#245;es claras &#8211; a terap&#234;utica estabilizadora de doen&#231;a ateroscler&#243;tica assume assim um papel essencial&#46; Identificar a carga ateroscler&#243;tica total e correlacion&#225;&#8208;la com fatores sist&#233;micos que alterem a evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a&#44; como altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias ou de coagula&#231;&#227;o&#44; ser&#225; fulcral para determinar a real vulnerabilidade de DC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A falta de evid&#234;ncia cient&#237;fica neste dom&#237;nio &#233; o problema principal&#44; sendo indispens&#225;vel uma investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao caso cl&#237;nico apresentado&#44; os autores consideram que o segundo evento coron&#225;rio se dever&#225; provavelmente a um quadro de doen&#231;a panvascular agressiva e inst&#225;vel&#46; Assim&#44; e embora a primeira manifesta&#231;&#227;o de DC tenha sido um EAMSSST com presen&#231;a de placas claramente culpadas na circula&#231;&#227;o da Cx&#44; a avalia&#231;&#227;o da restante DC n&#227;o foi direcionada para esclarecer o seu grau de instabilidade&#44; pelo que o segundo evento se explicar&#225; pela eventual ocorr&#234;ncia de rotura de placa com desencadeamento dos fen&#243;menos tromb&#243;ticos tradicionalmente associados&#46;</p></span></span>"
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Artigo de Revisão
Progressão ultrarrápida de doença coronária ou placa instável não detetada?
Ultra‐rapid progression of coronary artery disease or undiagnosed unstable plaque? A brief review from a case report
Fernando Montenegro Sá
Autor para correspondência
fernando.m.sa@gmail.com

Autor para correspondência.
, Catarina Ruivo, Luís Graça Santos, Alexandre Antunes, Francisco Campos Soares, José Baptista, João Morais
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal
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&#40;I&#41; redu&#231;&#227;o de di&#226;metro luminal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de pelo menos uma estenose preexistente de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#59; &#40;II&#41; redu&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de di&#226;metro luminal de uma estenose preexistente classificada como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#59; e &#40;III&#41; a progress&#227;o de uma qualquer les&#227;o para oclus&#227;o total em poucos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No doente jovem foi descrita uma mais r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a coron&#225;ria &#40;DC&#41;&#44; potencialmente justificada por fen&#243;menos de natureza gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; maior atividade pr&#243;&#8208;inflamat&#243;ria e&#44; em certos casos&#44; pela maior presen&#231;a de placas vulner&#225;veis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No adulto jovem&#44; a DC tende a manifestar&#8208;se de forma aguda&#44; sendo que&#44; de entre os fatores de risco cardiovasculares cl&#225;ssicos&#44; o tabagismo &#233; o mais fortemente associado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A fisiopatologia e a agressividade da doen&#231;a nesta faixa et&#225;ria t&#234;m particularidades que podem criar preocupa&#231;&#245;es &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; A abordagem de placas ateroscler&#243;ticas n&#227;o&#8208;culpadas no contexto de uma s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda &#40;SCA&#41; encontra&#8208;se pouco esclarecida pelas recomenda&#231;&#245;es atuais&#44; 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A n&#237;vel europeu&#44; a identifica&#231;&#227;o de placas consideradas n&#227;o&#8208;culpadas no contexto de angina inst&#225;vel&#47;EAMSSST carece de recomenda&#231;&#245;es claras&#46; Atendendo &#224; mais r&#225;pida progress&#227;o de DC na popula&#231;&#227;o mais jovem&#44; esta quest&#227;o &#233; ainda mais relevante&#44; j&#225; que se trata de uma popula&#231;&#227;o que sobrevive mais frequentemente ao epis&#243;dio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mas est&#225; mais exposta a um novo evento num futuro pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De seguida&#44; descrevemos um caso de DC num adulto jovem&#44; manifestada por EAMSSST com recidiva dez dias depois&#44; apesar de terap&#234;utica de revasculariza&#231;&#227;o e farmacol&#243;gica adequada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de um indiv&#237;duo do sexo masculino de 41 anos&#44; com antecedentes de hipertens&#227;o arterial&#44; tabagismo &#40;20 unidades ma&#231;o ano&#41; e dislipidemia &#40;an&#225;lises pr&#233;vias com LDL 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; sem hist&#243;ria familiar de DC&#44; que apresentou como primeira manifesta&#231;&#227;o de DC um EAMSSST a 4 de mar&#231;o de 2016&#46; Realizou cateterismo card&#237;aco cerca de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s admiss&#227;o&#44; no qual se revelou a presen&#231;a de DC envolvendo&#44; de forma extensa&#44; v&#225;rios segmentos do territ&#243;rio da art&#233;ria circunflexa &#40;Cx&#41;&#44; com estenose ostial de 50&#37; a que se associa uma les&#227;o de 70&#8208;90&#37; na bifurca&#231;&#227;o para a sa&#237;da da primeira obtusa marginal &#40;OM1&#41;&#44; e ainda uma les&#227;o de 70&#8208;90&#37; num ramo intermedi&#225;rio&#46; No territ&#243;rio da art&#233;ria descendente anterior &#40;DA&#41; era vis&#237;vel uma les&#227;o discreta&#44; com redu&#231;&#227;o do l&#250;men inferior a 30&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; No mesmo procedimento&#44; foram realizadas angioplastias das les&#245;es da Cx&#47;OM1 e de ramo intermedi&#225;rio com coloca&#231;&#227;o de um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com f&#225;rmaco em cada uma das les&#245;es&#44; com bom resultado angiogr&#225;fico e sem complica&#231;&#245;es&#46; Durante o internamento n&#227;o se registaram novos eventos de natureza isqu&#233;mica&#46; O doente teve alta tr&#234;s dias ap&#243;s o procedimento&#44; com troponina I m&#225;xima de 0&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; e prote&#237;na C&#8208;reativa &#40;PCR&#41; m&#225;xima de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0&#41;&#46; Foi medicado para ambulat&#243;rio com &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#44; perindopril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;amlodipina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#44; carvedilol 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id e atorvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#46; Foi ainda recomendada medica&#231;&#227;o com ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid&#44; que o doente referiu n&#227;o ter possibilidades econ&#243;micas de cumprir&#44; pelo que foi medicado com clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico apenas revelou de significativo a presen&#231;a de hipocinesia do segmento distal da parede inferolateral&#44; com preserva&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o calculada em 55&#8208;60&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 12 de mar&#231;o de 2016 foi novamente admitido por epis&#243;dio de EAMSSST&#44; tendo realizado novo cateterismo cerca de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s admiss&#227;o&#44; que mostrou normal permeabilidade dos vasos previamente tratados&#44; n&#227;o apresentando sinais de reestenose nos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados&#44; assinalando&#8208;se de novo uma les&#227;o grave suboclusiva com abundante material tromb&#243;tico a n&#237;vel da DA&#44; no mesmo segmento em que se identificara uma les&#227;o com uma redu&#231;&#227;o do l&#250;men de cerca de 30&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; A presen&#231;a de vasoespasmo foi exclu&#237;da por administra&#231;&#227;o de nitrato intracoron&#225;rio&#46; No mesmo procedimento&#44; foi realizada angioplastia desta nova les&#227;o com implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> medicalizado e foi usado abciximab como terap&#234;utica antitromb&#243;tica complementar&#46; Nas horas seguintes&#44; registou&#8208;se um valor m&#225;ximo de troponina de 0&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04 pg&#47;mL&#41;&#44; um BNP m&#225;ximo 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL e um valor de PCR m&#225;ximo de 18&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0&#41;&#46; A fun&#231;&#227;o tiroideia era normal e o estudo de trombofilias foi negativo&#46; O doente permaneceu el&#233;trica e hemodinamicamente est&#225;vel&#44; mantendo&#8208;se sempre em ritmo sinusal&#46; Teve alta tr&#234;s dias depois&#44; com indica&#231;&#227;o para aumentar dose de atorvastatina para 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e mantendo restante medica&#231;&#227;o de ambulat&#243;rio&#46; O ecocardiograma realizado antes da alta apresentava&#8208;se sobrepon&#237;vel&#44; sem novas altera&#231;&#245;es de motilidade e sem deteriora&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discuss&#227;o</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo apresenta&#8208;se o caso de um indiv&#237;duo com fatores de risco cardiovascular <span class="elsevierStyleItalic">major</span> e primeira manifesta&#231;&#227;o de DC em idade jovem&#44; apresentando&#8208;se com um epis&#243;dio de EAM e les&#245;es coron&#225;rias v&#225;rias&#46; Ap&#243;s tratamento percut&#226;neo das les&#245;es aparentemente respons&#225;veis pelo epis&#243;dio agudo e da institui&#231;&#227;o de terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#44; um novo epis&#243;dio agudo ocorre poucos dias depois e o segundo estudo angiogr&#225;fico mostrou uma r&#225;pida modifica&#231;&#227;o num vaso n&#227;o manipulado&#44; ocorr&#234;ncia muito pouco habitual e que por isso nos mereceu particular destaque&#46; N&#227;o h&#225;&#44; no nosso conhecimento&#44; casos relatados de reenfarte t&#227;o precoce n&#227;o associado a fal&#234;ncia terap&#234;utica ou a complica&#231;&#245;es da mesma&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; atualmente considerado que a maioria das manifesta&#231;&#245;es de DC em idades jovens &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#8208;55 anos&#41; resulta do aceleramento do mesmo processo evolutivo de doen&#231;a ateroscler&#243;tica que ocorre em idades mais avan&#231;adas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Outras causas&#44; como trombofilias&#44; vasoespasmo ou doen&#231;as autoimunes&#44; apesar de mais frequentes do que no idoso&#44; n&#227;o s&#227;o a principal causa de DC no adulto jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Estudos com ultrassonografia intracoron&#225;ria realizados em jovens dadores de cora&#231;&#227;o revelaram a exist&#234;ncia de placas ateroscler&#243;ticas coron&#225;rias em um em cada seis adolescentes entre os 13&#8208;19 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o que demonstra a exist&#234;ncia de doen&#231;a subcl&#237;nica desde idades muito jovens&#46; O indiv&#237;duo que sofre uma SCA em idade jovem tem tamb&#233;m maior probabilidade de progress&#227;o de les&#245;es coron&#225;rias n&#227;o&#8208;culpadas&#44; o que pode ser explicado por polimorfismos gen&#233;ticos que estar&#227;o na base da manifesta&#231;&#227;o precoce de DC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Os fatores de risco cardiovascular cl&#225;ssicos explicam 90&#37; do risco populacional atribu&#237;vel a n&#237;vel global&#44; sendo ainda mais determinantes no doente jovem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; O tabagismo e a dislipidemia&#44; considerados dos mais relevantes fatores de risco no jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;26</span></a>&#44; e a hipertens&#227;o arterial &#8211; com especial import&#226;ncia para o jovem adulto fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#8211; ter&#227;o um papel fulcral para o desenvolvimento precoce de um EAM&#46; Mesmo no per&#237;odo imediato p&#243;s&#8208;cessa&#231;&#227;o de tabagismo&#44; mant&#233;m&#8208;se um perfil metab&#243;lico que favorece a mais r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No entanto&#44; os fatores de risco n&#227;o convencionais desempenham tamb&#233;m um importante papel na atribui&#231;&#227;o do risco de progress&#227;o de cada doente&#46; Valores mais elevados de homociste&#237;na t&#234;m sido identificados nas popula&#231;&#245;es de doentes com doen&#231;as cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; mas o seu papel como fator de risco independente &#233; ainda question&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; As trombofilias e a atividade inflamat&#243;ria parecem ter um papel relevante&#44; especialmente na popula&#231;&#227;o mais jovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; e dever&#227;o ser foco de mais estudos de larga escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; V&#225;rios estudos est&#227;o a decorrer&#44; especialmente na &#225;rea das doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#243;nicas&#44; de forma a esclarecer a eventual utilidade dos efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios no risco cardiovascular destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;34</span></a>&#46; Os efeitos da dislipidemia como moduladora da atividade inflamat&#243;ria e altera&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de mon&#243;citos&#44; e a sua associa&#231;&#227;o &#224; instabiliza&#231;&#227;o de DC&#44; tem tamb&#233;m sido recentemente proposta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o de f&#225;rmacos que estabilizem as placas de aterosclerose &#233; ainda mais essencial no jovem adulto com DC&#44; independentemente dos valores lip&#237;dicos se encontrarem ou n&#227;o dentro dos alvos terap&#234;uticos&#46; Neste caso&#44; a utiliza&#231;&#227;o inicial de doses subm&#225;ximas de estatina poder&#225; n&#227;o ter permitido uma adequada estabiliza&#231;&#227;o da DC&#46; Para al&#233;m da conhecida efic&#225;cia das estatinas&#44; de futuro&#44; os inibidores de PCSK9 poder&#227;o tamb&#233;m aqui desempenhar um papel relevante&#44; tendo em conta a marcada redu&#231;&#227;o de colesterol conseguida&#44; podendo&#44; de acordo com os resultados que se aguardam de alguns estudos cl&#237;nicos&#44; vir a contribuir para uma mudan&#231;a radical da nossa pr&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound</span> &#40;GLAGOV&#41; recentemente apresentado demonstra&#44; em doentes com les&#245;es coron&#225;rias angiograficamente descritas&#44; uma regress&#227;o no volume das placas de ateroma ap&#243;s a utiliza&#231;&#227;o de evolocumab durante 76 semanas&#44; em combina&#231;&#227;o com estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DC &#233; uma doen&#231;a panvascular com alta preval&#234;ncia de les&#245;es inst&#225;veis&#44; mesmo em art&#233;rias com les&#245;es aparentemente pouco significativas&#44; n&#227;o&#8208;culpadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Neste caso&#44; a raridade da muito r&#225;pida evolu&#231;&#227;o entre os dois eventos &#233; um sinal de que a DC subjacente apresenta um elevado grau de instabilidade&#46; A eleva&#231;&#227;o de PCR no segundo evento sugere ainda que a fisiopatologia subjacente possa ter um componente associado a fen&#243;menos inflamat&#243;rios&#44; mais frequentemente manifestados nos jovens&#44; e que facilitam a instabilidade da placa&#46; V&#225;rios estudos sugerem que o estado pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rio&#44; avaliado por meio de marcadores inflamat&#243;rios circulantes como a endotelina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ou a prote&#237;na C&#8208;reativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; &#233; preditor de instabiliza&#231;&#227;o e r&#225;pida evolu&#231;&#227;o da DC subjacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;39</span></a>&#46; Nestes estudos&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a de preval&#234;ncia quanto aos fatores de risco cardiovasculares cl&#225;ssicos entre a popula&#231;&#227;o que apresentou progress&#227;o r&#225;pida e a que evoluiu&#44; a curto prazo&#44; sem intercorr&#234;ncias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Esta mesma fisiopatologia parece correlacionar a r&#225;pida progress&#227;o de doen&#231;a com o aumento de instabilidade de placas ateroscler&#243;ticas no doente jovem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No entanto&#44; estudos direcionados para esclarecer esta quest&#227;o ainda n&#227;o foram realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raridade de eventos associados a art&#233;rias com estenoses angiograficamente pouco significativas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; faz com que n&#227;o haja indica&#231;&#245;es claras sobre a abordagem a ter perante as mesmas&#44; quando identificadas durante um evento coron&#225;rio agudo&#46; A avalia&#231;&#227;o por reserva de fluxo fracionada &#40;FFR&#41; neste contexto tem sido estudada&#44; mas sempre em placas condicionando estenoses com redu&#231;&#227;o de l&#250;men superior a 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; O recentemente publicado estudo <span class="elsevierStyleItalic">Compare&#8208;Acute</span> j&#225; favorece a utiliza&#231;&#227;o de FFR no contexto do EAMCSST do doente com doen&#231;a multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estudos com avalia&#231;&#227;o por imagem intravascular revelaram que os doentes que sofreram uma SCA apresentam placas ateroscler&#243;ticas em coron&#225;rias n&#227;o&#8208;culpadas com maiores &#237;ndices de instabilidade do que aqueles sem antecedentes de eventos agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> A avalia&#231;&#227;o imagiol&#243;gica intravascular completa da &#225;rvore coron&#225;ria destes doentes revelou m&#250;ltiplas roturas e fissuras em placas n&#227;o&#8208;obstrutivas de art&#233;rias n&#227;o culpadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; A import&#226;ncia da angio TC&#8208;coron&#225;ria para avalia&#231;&#227;o da carga total de c&#225;lcio poder&#225;&#44; tamb&#233;m&#44; ter um papel relevante na previs&#227;o de instabilidade da DC existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conceito de placa vulner&#225;vel &#250;nica h&#225; muito foi questionado e&#44; de alguma forma&#44; abandonado&#44; tendo evolu&#237;do no sentido de nos focarmos em &#171;doentes vulner&#225;veis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; Toda a &#225;rvore coron&#225;ria&#44; independentemente da estrutura histopatol&#243;gica das les&#245;es&#44; apresenta maior ou menor atividade inflamat&#243;ria e pr&#243;&#8208;tromb&#243;tica&#44; que se traduzem em maior ou menor vulnerabilidade &#224; ocorr&#234;ncia de eventos agudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46; Estudos prospetivos revelaram que mesmo placas de c&#225;psulas finas e de elevado conte&#250;do lip&#237;dico&#44; classicamente definidas como vulner&#225;veis&#44; poder&#227;o n&#227;o ser de facto inst&#225;veis&#44; n&#227;o sendo assim um bom marcador de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A identifica&#231;&#227;o de DC vulner&#225;vel poder&#225; ter implica&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; implicando uma abordagem mais agressiva&#44; com vigil&#226;ncia mais rigorosa e maior controlo de todos os fatores de risco do doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; O trabalho recentemente publicado por Arbab&#8208;Zadeh e Fuster sugere que a identifica&#231;&#227;o de DC vulner&#225;vel poder&#225; permitir a cria&#231;&#227;o de um subgrupo de doentes de maior risco que seja indicado para novas terap&#234;uticas mais agressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; o que poder&#225; ter relev&#226;ncia para futuras investiga&#231;&#245;es cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;53</span></a>&#46; Cerca de 70&#8208;80&#37; dos doentes com SCA apresentam roturas de placas em vasos que n&#227;o o vaso culpado&#44; justificando o conceito de doen&#231;a <span class="elsevierStyleItalic">multiculprit</span>&#44; criando alguma evid&#234;ncia para ponderar a revasculariza&#231;&#227;o completa desses casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de FFR no contexto do EAMCSST do doente com doen&#231;a multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> e a sua integra&#231;&#227;o com a caracteriza&#231;&#227;o tecidular por imagem intravascular poder&#225; ser uma forma de&#44; no futuro&#44; se identificarem os casos de maior risco&#44; prevenindo eventos semelhantes ao que aqui foi apresentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#245;es</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso refor&#231;a a mensagem de que a SCA deve ser entendida como uma doen&#231;a panvascular&#44; em que a vulnerabilidade global da DC poder&#225; ser mais relevante do que as caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada placa&#44; especialmente no caso da placa n&#227;o&#8208;obstrutiva&#46; O adulto jovem&#44; tipicamente associado a melhor progn&#243;stico&#44; tem caracter&#237;sticas que favorecem uma mais r&#225;pida progress&#227;o&#44; cuja fisiopatologia poder&#225; tamb&#233;m explicar a maior instabilidade de DC nesta popula&#231;&#227;o&#46; O melhor progn&#243;stico verificado a curto prazo n&#227;o se verifica para tempos de seguimento superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; com taxas de mortalidade a cinco anos de cerca de 8&#44;5&#37; e a 15 anos de 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; Assim&#44; o controlo agressivo de todos os fatores de risco modific&#225;veis &#233; fulcral para a diminui&#231;&#227;o de eventos a m&#233;dio&#8208;longo prazo&#44; enquanto para curto prazo&#44; a abordagem de les&#245;es n&#227;o&#8208;culpadas carece de recomenda&#231;&#245;es claras &#8211; a terap&#234;utica estabilizadora de doen&#231;a ateroscler&#243;tica assume assim um papel essencial&#46; Identificar a carga ateroscler&#243;tica total e correlacion&#225;&#8208;la com fatores sist&#233;micos que alterem a evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a&#44; como altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias ou de coagula&#231;&#227;o&#44; ser&#225; fulcral para determinar a real vulnerabilidade de DC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A falta de evid&#234;ncia cient&#237;fica neste dom&#237;nio &#233; o problema principal&#44; sendo indispens&#225;vel uma investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao caso cl&#237;nico apresentado&#44; os autores consideram que o segundo evento coron&#225;rio se dever&#225; provavelmente a um quadro de doen&#231;a panvascular agressiva e inst&#225;vel&#46; Assim&#44; e embora a primeira manifesta&#231;&#227;o de DC tenha sido um EAMSSST com presen&#231;a de placas claramente culpadas na circula&#231;&#227;o da Cx&#44; a avalia&#231;&#227;o da restante DC n&#227;o foi direcionada para esclarecer o seu grau de instabilidade&#44; pelo que o segundo evento se explicar&#225; pela eventual ocorr&#234;ncia de rotura de placa com desencadeamento dos fen&#243;menos tromb&#243;ticos tradicionalmente associados&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Agosto 114 34 148
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