Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar»
Comment on “Left ventricular failure and pulmonary hypertension”
Maria da Graça Castro
Autor para correspondência
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Pulmonary hypertension related to left heart disease (LHD) by far represents the most common form of PH, accounting for 65–80% of cases. The proper distinction between pulmonary arterial hypertension and PH‐LHD may be challenging, yet it has direct therapeutic consequences. Despite recentadvances in the pathophysiological understanding and clinical assessment, and adjustments in the haemodynamic definitions and classification of PH‐LHD, the haemodynamic interrelations in combined post‐ and pre‐capillary PH are complex, definitions and prognostic significance of</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">haemodynamic variables characterizing the degree of pre‐capillary PH in LHD remain suboptimal, and there are currently no evidence‐based recommendations for the management of PH‐LHD. Here, we highlight the prevalence and significance of PH and RV dysfunction in patients with both HF with reduced ejection fraction (HFrEF) and HF with preserved ejection fraction (HFpEF), and provide insights into the complex pathophysiology of cardiopulmonary interaction in LHD, which may lead to the evolution from a ‘left ventricular phenotype’ to a ‘right ventricular phenotype’ across the natural history of HF. Furthermore, we propose to better define the individual phenotype of PH by integrating the clinical context, non‐invasive assessment, and invasive haemodynamic variables in a structured diagnostic work‐up. Finally, we challenge current definitions and diagnostic short falls, and discuss gaps in evidence, therapeutic options and the necessity for future developments in this context.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os caminhos da insuficiência cardíaca esquerda (ICE) e da hipertensão pulmonar (HTP) estão intimamente interligados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ICE é a causa mais comum de HTP no mundo ocidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e, frequentemente, está associada a disfunção ventricular direita e aumento da mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Enquanto a HTP associada à ICE (HTP pós capilar) é uma entidade frequente para a qual não existem intervenções específicas para além da otimização das terapêuticas aprovadas para a ICE, a hipertensão arterial pulmonar (HTAP), uma forma de HTP pré‐capilar, ocorre mais raramente na prática clínica e tem conhecido nas últimas décadas uma enorme divulgação, impulsionada sobretudo por um conhecimento mais aprofundado da sua patologia, e pelo surgimento de novos fármacos e estratégias terapêuticas com impacto favorável no prognóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferenciação entre estas duas entidades com base na classificação hemodinâmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> afigura‐se enganadoramente simples. De facto, assenta em parâmetros complexos medidos invasivamente (pressão capilar pulmonar, resistência arterial pulmonar, gradiente diastólico transpulmonar) que são variáveis contínuas, influenciadas por múltiplos fatores como o estado de repleção volumétrico e a contractilidade cardíaca, e cuja correta medição é por vezes problemática e muito vulnerável a incorreções técnicas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico diferencial exato entre a HTP da ICE e a HTAP é crucial para decidir a terapêutica adequada e para evitar o uso abusivo de fármacos específicos para a HTAP, em doentes com ICE. Infelizmente, estes novos fármacos específicos não provaram até agora ser efetivos na ICE e podem até ser deletérios.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de revisão aqui recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> aborda, de forma acessível, os conceitos mais atuais sobre os mecanismos fisiopatológicos da doença vascular pulmonar na ICE, e discute as principais dificuldades na caracterização hemodinâmica e no diagnóstico diferencial entre a HTP da ICE e a HTAP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores alertam para o risco de valorizar de forma cega os achados hemodinâmicos, em particular a pressão capilar pulmonar. Um valor de pressão capilar pulmonar abaixo de 15 unidades <span class="elsevierStyleItalic">Wood</span>, conforme é preconizado nas recomendações, não exclui com segurança a presença de HTP pós‐capilar e, se valorizado isoladamente, pode levar ao diagnóstico errado de HTAP. A exata caracterização do tipo de HTP e do fenótipo individual de cada doente deve, assim, compreender a avaliação crítica e integrada do contexto clínico e de todos os exames invasivos e não invasivos. Este problema assume particular relevância quando o diagnóstico de disfunção ventricular esquerda é menos óbvio, como acontece na ICE com fração de ejeção preservada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença dos fatores de risco para ICE integra o algoritmo diagnóstico aqui proposto, reforçando a probabilidade de HTP pós‐capilar. Convém, no entanto, sublinhar que a sua identificação não exclui o diagnóstico de HTAP. Foi recentemente proposto o termo de HTAP atípica para este grupo de doentes, que apresenta características comuns com o grupo de ICE com fração de ejeção preservada e HTP combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece também aqui particular destaque a forma elegante como é introduzido o conceito de fenótipo ventricular esquerdo, por oposição ao fenótipo ventricular direito, como duas formas extremas de resposta da vascularização pulmonar na ICE, sendo esta última caracterizada por um predomínio da disfunção ventricular direita, maior mortalidade e menor evidência de terapêuticas eficazes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo ilustra bem a complexidade que o diagnóstico da HTP pode assumir nos dias de hoje, ao mesmo tempo que aponta estratégias para compensar as lacunas no conhecimento atual.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autora declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stephan Rosenkranz, J. Simon R. Gibbs, Rolf Wachter, Teresa De Marco, Anton Vonk‐Noordegraaf, and Jean‐Luc Vachiéry. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehv512</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "http://dx.doi.org/10.1016/" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A global view of pulmonary hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Hoeper" 1 => "M. Humbert" 2 => "R. Sousa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2213-2600(13)70187-5" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Lancet Respir Med." 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| 2024 Novembro | 8 | 3 | 11 |
| 2024 Outubro | 59 | 25 | 84 |
| 2024 Setembro | 58 | 27 | 85 |
| 2024 Agosto | 44 | 33 | 77 |
| 2024 Julho | 59 | 30 | 89 |
| 2024 Junho | 45 | 29 | 74 |
| 2024 Maio | 64 | 28 | 92 |
| 2024 Abril | 45 | 28 | 73 |
| 2024 Maro | 42 | 20 | 62 |
| 2024 Fevereiro | 33 | 23 | 56 |
| 2024 Janeiro | 30 | 30 | 60 |
| 2023 Dezembro | 18 | 23 | 41 |
| 2023 Novembro | 44 | 26 | 70 |
| 2023 Outubro | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Setembro | 58 | 26 | 84 |
| 2023 Agosto | 27 | 31 | 58 |
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| 2023 Junho | 27 | 13 | 40 |
| 2023 Maio | 37 | 29 | 66 |
| 2023 Abril | 17 | 6 | 23 |
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| 2022 Dezembro | 31 | 22 | 53 |
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| 2020 Abril | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Maro | 76 | 10 | 86 |
| 2020 Fevereiro | 148 | 18 | 166 |
| 2020 Janeiro | 65 | 5 | 70 |
| 2019 Dezembro | 69 | 18 | 87 |
| 2019 Novembro | 69 | 10 | 79 |
| 2019 Outubro | 125 | 27 | 152 |
| 2019 Setembro | 120 | 11 | 131 |
| 2019 Agosto | 53 | 8 | 61 |
| 2019 Julho | 52 | 13 | 65 |
| 2019 Junho | 61 | 6 | 67 |
| 2019 Maio | 112 | 15 | 127 |
| 2019 Abril | 91 | 15 | 106 |
| 2019 Maro | 65 | 16 | 81 |
| 2019 Fevereiro | 96 | 15 | 111 |
| 2019 Janeiro | 48 | 4 | 52 |
| 2018 Dezembro | 75 | 13 | 88 |
| 2018 Novembro | 107 | 8 | 115 |
| 2018 Outubro | 118 | 18 | 136 |
| 2018 Setembro | 69 | 9 | 78 |
| 2018 Agosto | 99 | 7 | 106 |
| 2018 Julho | 60 | 6 | 66 |
| 2018 Junho | 77 | 6 | 83 |
| 2018 Maio | 82 | 18 | 100 |
| 2018 Abril | 111 | 12 | 123 |
| 2018 Maro | 111 | 11 | 122 |
| 2018 Fevereiro | 65 | 9 | 74 |
| 2018 Janeiro | 53 | 10 | 63 |
| 2017 Dezembro | 82 | 14 | 96 |
| 2017 Novembro | 62 | 8 | 70 |
| 2017 Outubro | 33 | 17 | 50 |
| 2017 Setembro | 22 | 11 | 33 |
| 2017 Agosto | 42 | 17 | 59 |
| 2017 Julho | 34 | 10 | 44 |
| 2017 Junho | 41 | 20 | 61 |
| 2017 Maio | 53 | 24 | 77 |
| 2017 Abril | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Maro | 52 | 31 | 83 |
| 2017 Fevereiro | 126 | 44 | 170 |
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