Comentário Editorial
Cardiotoxicidade subclínica em oncologia: o impacto da deteção precoce
Subclinical cardiotoxicity in cancer therapy: The impact of early detection
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A eficácia crescente destes agentes terapêuticos tem conduzido à potencial transformação de neoplasias em patologias crónicas, com menor risco de recorrência ou progressão, verificando‐se mesmo a cura em certos casos. Contudo, a sobrevida aumentada, ou mesmo a esperança de vida equivalente à da população geral, tem sido ensombrada pelo risco dos potenciais efeitos a distância das terapêuticas oncológicas cardiotóxicas. Entre outros tipos de neoplasias, a da mama, ao atingir com frequência mulheres num grupo etário com esperança de vida longa, é particularmente visado pelo potencial risco de compromisso da sobrevida devido à cardiotoxicidade (CT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CT pode manifestar‐se em diferentes formas, que vão de arritmias, a lesão coronária, valvular ou pericárdica, mas possivelmente a mais temível é a representada pela disfunção ventricular, cuja manifestação final será a insuficiência cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, com óbvio impacto direto no prognóstico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfunção ventricular como manifestação de CT parece, por sua vez, situação multifatorial, ainda não adequadamente esclarecida nos fatores envolvidos. Assim, embora se considere ser irreversível no caso da denominada CT tipo I, representada pelo efeito das antraciclinas como paradigmático, dose‐dependente e com lesões precoces de apoptose, nem todos os doentes que a apresentam evoluem com lesão irreversível. Por outro lado, a CT tipo II, de que o efeito do trastuzumab é considerado exemplo, que é independente de dose, não conduz a apoptose e associa‐se a típica reversibilidade da lesão cardíaca; esta reversibilidade nem sempre ocorre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Diferentes estudos apontaram como fatores de risco para CT em associação às antraciclinas a idade, o sexo feminino, a presença de hipertensão arterial, insuficiência renal, cardiopatia pré‐existente e fatores genéticos; contudo, há um desconhecimento considerável nos fatores envolvidos para outros tipos de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente dos possíveis fatores envolvidos, a necessidade de deteção atempada da disfunção ventricular é indiscutível e preconizada pelas várias sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, nomeadamente sendo recomendada a avaliação pré‐tratamento, que pode influenciar a escolha do fármaco de quimioterapia e o seguimento periódico da função ventricular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É, assim, claro o papel da imagem cardíaca, cujo papel é inerente a esta avaliação funcional. Na atualidade, o critério proposto para CT baseia‐se na redução da fração de ejeção (FE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se bem que seja um índice influenciado por múltiplas variáveis, nomeadamente a pré e a pós‐carga, é seguramente o mais estudado como índice funcional e o mais utilizado em estudos prognósticos em cardiologia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre os métodos de imagem disponíveis, a ecocardiografia tem sido o método proposto como de primeira linha para estudo destes doentes, pela sua ampla disponibilidade, reprodutibilidade, versatilidade e ausência de radiação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Contudo, o estudo dos volumes e FE por ecocardiografia 2D associa‐se a variabilidade que pode atingir os 11%, limitando o diagnóstico de CT, sendo actualmente recomendado o recurso ao 3D que assegura menor variabilidade e maior capacidade de detecção de disfunção ventricular por CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A ressonância magnética, embora método de referência para determinação da FE e suscetível de revelar fibrose miocárdica, tem na maioria dos centros acessibilidade limitada, não permitindo habitualmente seguimento clínico de rotina. A sua utilização é indicada na atualidade na resolução de discrepâncias ou quando se propõe a interrupção de medicação com base na FE por ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O advento dos estudos de deformação miocárdica por ecocardiografia de <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span> têm vindo a demonstrar em várias patologias que esta técnica é suscetível de detetar alterações precoces da função ventricular, antes de a FE se alterar e de haver manifestações clínicas. Em doentes com insuficiência cardíaca, as alterações do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> são melhor preditor de risco do que a FE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes submetidos a terapêuticas oncológicas, sobretudo de quimioterapia e também de radioterapia, vários estudos têm sugerido ser possível a deteção precoce da lesão miocárdica por <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span> como preditora de posterior redução da FE, que tem sensibilidade limitada para as fases iniciais de disfunção, e de insuficiência cardíaca, ambos eventos tardios comprometedores da sobrevida. Numa revisão sistemática de 21 estudos e 1504 doentes, as alterações do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global surgiram precocemente após início da terapêutica com antraciclinas e precederam as alterações da FE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>; embora nem todos os estudos tenham encontrado estes resultados ou os mesmos índices como preditores. A dimensão limitada de muitos estudos e a heterogeneidade das populações incluídas, nomeadamente no que respeita aos fármacos de quimioterapia utilizados, podem certamente contribuir para as discrepâncias encontradas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo em análise, de Portugal et al., desenvolvido em um único centro, teve como objetivo avaliar prospetivamente a evolução da contractilidade miocárdica, avaliada pela deformação miocárdica longitudinal por <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span>, numa população de considerável dimensão, 158 doentes com neoplasia da mama submetidas a quimioterapia com antraciclinas e transtuzumab, e a sua relação com o desenvolvimento de CT, estabelecido de acordo com as recomendações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Num seguimento médio de 5,4 meses, observaram uma incidência global de CT de 18,9%, sendo de 38,1% para as doentes tratadas com os dois fármacos, incidência sobreponível à descrita em outras séries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Adicionalmente, registaram diminuição do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global em 61,4% da população, sendo que a sua presença foi preditora independente de CT, em análise multivariada, com um risco 4,88 vezes superior (OR 4,88 IC 1,32‐18,0, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,017).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes achados, que também encontraram paralelo em outros estudos, se bem que de menores populações ou retrospetivos, participam em consolidar a convicção de que estas alterações mais subtis da função ventricular, representadas pelas alterações da deformação, possibilitam um diagnóstico mais precoce de disfunção ventricular e abrem portas à possibilidade de intervenção terapêutica igualmente precoce, com a intenção de intervir favoravelmente no prognóstico à distância. Suportando esta perspetiva, em doentes tratados com antraciclinas e evidência de CT, observou‐se relação inversa entre a precocidade da terapêutica com enalapril e bisoprolol ou carvedilol, e a melhoria da FE, ou seja, a reversibilidade total ou parcial da disfunção ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estudos preliminares, em pequenas populações, sugerem a possibilidade de serem identificados marcadores mais sensíveis para início da terapêutica de prevenção secundária, mas é cedo para conclusões definitas, aguardando‐se estudos multicêntricos, prospectivos e aleatorizados que possam definir direcçoes apropriadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na atualidade há ainda numerosos aspetos controversos e de difícil valorização, dado o contexto de mudança e evolução rápida que se verifica no que respeita aos novos fármacos e estratégias terapêuticas em oncologia, assim como a identificação clara dos fatores que intervêm no desencadeamento da toxicidade cardíaca e que possam ser adequada e atempadamente corrigidos. Outros aspetos em debate relacionam‐se com as estratégias diagnósticas e de seguimento mais apropriadas, no que respeita aos métodos, à sua seriação e valorização e ainda ao melhor algoritmo de intervenção terapêutica com intenção de minorar as complicações à distância. Os métodos diagnósticos disponíveis apresentam também desenvolvimentos e oferecem novas oportunidades de avaliação e deteção de alterações subclínicas e precoces, nomeadamente no que diz respeito à estrutura e histopatologia miocárdica e a novos biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, que abrem outras perspetivas para o diagnóstico e prevenção secundária.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chemotherapy‐induced cardiotoxicity: detection, prevention and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 4 | 9 |
| 2024 Outubro | 47 | 35 | 82 |
| 2024 Setembro | 72 | 22 | 94 |
| 2024 Agosto | 46 | 29 | 75 |
| 2024 Julho | 44 | 27 | 71 |
| 2024 Junho | 36 | 21 | 57 |
| 2024 Maio | 32 | 25 | 57 |
| 2024 Abril | 41 | 29 | 70 |
| 2024 Maro | 36 | 23 | 59 |
| 2024 Fevereiro | 32 | 21 | 53 |
| 2024 Janeiro | 22 | 32 | 54 |
| 2023 Dezembro | 34 | 18 | 52 |
| 2023 Novembro | 39 | 25 | 64 |
| 2023 Outubro | 31 | 17 | 48 |
| 2023 Setembro | 16 | 22 | 38 |
| 2023 Agosto | 18 | 16 | 34 |
| 2023 Julho | 16 | 11 | 27 |
| 2023 Junho | 26 | 13 | 39 |
| 2023 Maio | 34 | 18 | 52 |
| 2023 Abril | 22 | 5 | 27 |
| 2023 Maro | 45 | 18 | 63 |
| 2023 Fevereiro | 29 | 19 | 48 |
| 2023 Janeiro | 20 | 16 | 36 |
| 2022 Dezembro | 34 | 13 | 47 |
| 2022 Novembro | 35 | 31 | 66 |
| 2022 Outubro | 34 | 25 | 59 |
| 2022 Setembro | 24 | 47 | 71 |
| 2022 Agosto | 25 | 30 | 55 |
| 2022 Julho | 30 | 45 | 75 |
| 2022 Junho | 24 | 23 | 47 |
| 2022 Maio | 27 | 34 | 61 |
| 2022 Abril | 25 | 28 | 53 |
| 2022 Maro | 46 | 42 | 88 |
| 2022 Fevereiro | 22 | 31 | 53 |
| 2022 Janeiro | 44 | 28 | 72 |
| 2021 Dezembro | 19 | 30 | 49 |
| 2021 Novembro | 28 | 34 | 62 |
| 2021 Outubro | 42 | 41 | 83 |
| 2021 Setembro | 22 | 32 | 54 |
| 2021 Agosto | 29 | 36 | 65 |
| 2021 Julho | 21 | 31 | 52 |
| 2021 Junho | 52 | 27 | 79 |
| 2021 Maio | 39 | 36 | 75 |
| 2021 Abril | 57 | 51 | 108 |
| 2021 Maro | 58 | 27 | 85 |
| 2021 Fevereiro | 70 | 13 | 83 |
| 2021 Janeiro | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Dezembro | 27 | 10 | 37 |
| 2020 Novembro | 37 | 16 | 53 |
| 2020 Outubro | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Setembro | 32 | 14 | 46 |
| 2020 Agosto | 18 | 13 | 31 |
| 2020 Julho | 39 | 13 | 52 |
| 2020 Junho | 36 | 9 | 45 |
| 2020 Maio | 34 | 11 | 45 |
| 2020 Abril | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Maro | 34 | 10 | 44 |
| 2020 Fevereiro | 88 | 37 | 125 |
| 2020 Janeiro | 41 | 5 | 46 |
| 2019 Dezembro | 62 | 6 | 68 |
| 2019 Novembro | 25 | 11 | 36 |
| 2019 Outubro | 54 | 12 | 66 |
| 2019 Setembro | 68 | 10 | 78 |
| 2019 Agosto | 31 | 7 | 38 |
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| 2019 Fevereiro | 129 | 12 | 141 |
| 2019 Janeiro | 80 | 10 | 90 |
| 2018 Dezembro | 111 | 18 | 129 |
| 2018 Novembro | 83 | 10 | 93 |
| 2018 Outubro | 124 | 20 | 144 |
| 2018 Setembro | 34 | 9 | 43 |
| 2018 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2018 Julho | 30 | 7 | 37 |
| 2018 Junho | 51 | 8 | 59 |
| 2018 Maio | 57 | 15 | 72 |
| 2018 Abril | 65 | 6 | 71 |
| 2018 Maro | 132 | 13 | 145 |
| 2018 Fevereiro | 66 | 9 | 75 |
| 2018 Janeiro | 46 | 9 | 55 |
| 2017 Dezembro | 45 | 11 | 56 |
| 2017 Novembro | 32 | 10 | 42 |
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| 2017 Maro | 63 | 8 | 71 |
| 2017 Fevereiro | 91 | 26 | 117 |
| 2017 Janeiro | 149 | 44 | 193 |
| 2016 Dezembro | 6 | 14 | 20 |
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