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Comentário a «Ultrassonografia para avaliação de água extravascular pulmonar: um novo standard de congestão pulmonar»
Comment on “Ultrasound of extravascular lung water: a new standard for pulmonary congestion”
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Lung imaging has been traditionally considered off‐limits for ultrasound techniques due to the acoustic barrier of high‐impedance air wall. In pulmonary congestion however, the presence of both air and water creates a peculiar echo fingerprint. Lung ultrasound shows B‐lines, comet‐like signals arising from a hyper‐echoic pleural line with a to‐and‐fro movement synchronized with respiration. Increasing EVLW accumulation changes the normal, no‐echo signal (black lung, no EVLW) into a black‐and‐white pattern (interstitial sub‐pleural oedema with multiple B‐lines) or a white lung pattern (alveolar pulmonary oedema) with coalescing B‐lines. The number and spatial extent of B‐lines on the antero‐lateral chest allows a semi‐quantitative estimation of EVLW (from absent, ≤5, to severe pulmonary oedema, >30 B‐lines). Wet B‐lines are made by water and decreased by diuretics, which cannot modify dry B‐lines made by connective tissue. B‐lines can be evaluated anywhere (including extreme environmental conditions with pocket size instruments to detect high‐altitude pulmonary oedema), anytime (during dialysis to titrate intervention), by anyone (even a novice sonographer after 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h training), and on anybody (since the chest acoustic window usually remains patent when echocardiography is not feasible). Cardiologists can achieve much diagnostic gain with little investment of technology, training, and time. B‐lines represent <span class="elsevierStyleItalic">‘the shape of lung water’</span>. They allow non‐invasive detection, in real time, of even sub‐clinical forms of pulmonary oedema with a low cost, radiation‐free approach.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A existência de congestão pulmonar caracteriza a grande maioria das situações de insuficiência cardíaca (IC) que necessitam de hospitalização, independentemente da fração de ejeção estar reduzida ou preservada. O diagnóstico precoce da presença de congestão – a qual pode ser de instalação gradual, precedendo vários dias ou até semanas a sua evidência clínica – e o tratamento eficaz da mesma, são fatores‐chave no doente com IC, com impacto favorável no prognóstico da síndrome, evitando (re)hospitalizações e diminuindo a mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação, por ultrassonografia pulmonar (USP), da presença/acumulação de água no espaço extravascular pulmonar – identificando e quantificando as chamadas linhas B – é um método de diagnóstico da presença de congestão, alternativo aos já existentes (e que incluem na prática clínica mais frequentemente a auscultação cardíaca e a radiografia do tórax)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O diagnóstico de congestão pulmonar por USP, em diversos cenários clínicos, aporta várias vantagens: é sensível, preciso e aplicável praticamente em todos os indivíduos e contextos, quer em ambiente hospitalar, quer fora dele. Associadamente, é de fácil aprendizagem e de rápida execução, é económico e não implica radiações. No entanto, as vantagens inerentes ao seu uso terão de ter em conta o contexto clínico, as possibilidades existentes, o que se pretende diagnosticar e/ou monitorizar e o conhecimento das limitações do método.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Eugenio Picano e Patricia Pellikka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, objeto deste comentário, é uma revisão interessante e muito objetiva sobre esta técnica, a qual, na última década, foi adquirindo um lugar de relevo, quer em situações comuns, quer em contextos invulgares.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No doente com dispneia aguda, o exame é útil para a identificação da origem cardíaca da mesma, tendo mostrado sensibilidade e especificidade elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A USP pode assim complementar o <span class="elsevierStyleItalic">work‐up</span> inicial de diagnóstico no doente com suspeita de IC aguda, constituindo uma extensão útil ao ecocardiograma transtorácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Da mesma forma que o valor dos peptídeos natriuréticos é particularmente importante como teste de <span class="elsevierStyleItalic">rule‐out</span> no diagnóstico de IC, na minha perspetiva a presença de linhas B em número suficiente poderá eventualmente no futuro ser considerada um critério de <span class="elsevierStyleItalic">rule‐in</span> em termos de diagnóstico de IC, naturalmente em contexto clínico adequado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, apesar da sua utilidade no diagnóstico de «congestão», a técnica tem limitações reconhecidas, sendo a maior a baixa especificidade das linhas B, visto que as mesmas não são específicas de «edema», podendo também traduzir outros fenómenos intersticiais como inflamação ou fibrose, sendo então o diagnóstico diferencial mais difícil e muito dependente do doente em causa, do contexto clínico e da presença de comorbilidades.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lá da sua aplicação em ambiente controlado hospitalar – mais frequentemente no apoio ao manejo do equilíbrio volémico no doente com IC ou choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> –, a USP tem outras potencialidades de aplicação em contextos diversos e até invulgares. Em ambiente exterior – e recolhendo‐se informação das linhas B com dispositivos de bolso em apenas quatro regiões da parede anterior do tórax –, pode avaliar‐se o aparecimento de congestão pulmonar (em repouso ou com o exercício) em situações de extremos fisiológicos (ex. altitudes elevadas ou atividade de mergulho profundo em apneia), mantendo‐se em aberto um vasto horizonte de aplicação da técnica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As linhas B, usadas por profissionais treinados (sendo o treino fácil) e principalmente «avisados» – em termos de enquadramento clínico e do que se espera ou pretende obter deste sinal ultrassonográfico pulmonar –, são realmente, como referido por Picano E. e Pellikka PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, um grande ganho diagnóstico a muito baixo «custo» a todos os níveis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um artigo de revisão a merecer especial atenção.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autora declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eugenio Picano, Patricia A. 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| 2024 Maio | 45 | 24 | 69 |
| 2024 Abril | 31 | 24 | 55 |
| 2024 Maro | 39 | 25 | 64 |
| 2024 Fevereiro | 37 | 32 | 69 |
| 2024 Janeiro | 70 | 31 | 101 |
| 2023 Dezembro | 22 | 20 | 42 |
| 2023 Novembro | 39 | 18 | 57 |
| 2023 Outubro | 24 | 12 | 36 |
| 2023 Setembro | 20 | 18 | 38 |
| 2023 Agosto | 26 | 18 | 44 |
| 2023 Julho | 28 | 8 | 36 |
| 2023 Junho | 34 | 13 | 47 |
| 2023 Maio | 25 | 25 | 50 |
| 2023 Abril | 33 | 3 | 36 |
| 2023 Maro | 27 | 23 | 50 |
| 2023 Fevereiro | 21 | 26 | 47 |
| 2023 Janeiro | 23 | 10 | 33 |
| 2022 Dezembro | 18 | 13 | 31 |
| 2022 Novembro | 32 | 24 | 56 |
| 2022 Outubro | 31 | 19 | 50 |
| 2022 Setembro | 35 | 28 | 63 |
| 2022 Agosto | 33 | 37 | 70 |
| 2022 Julho | 23 | 35 | 58 |
| 2022 Junho | 19 | 22 | 41 |
| 2022 Maio | 22 | 35 | 57 |
| 2022 Abril | 18 | 28 | 46 |
| 2022 Maro | 20 | 30 | 50 |
| 2022 Fevereiro | 24 | 30 | 54 |
| 2022 Janeiro | 22 | 18 | 40 |
| 2021 Dezembro | 18 | 28 | 46 |
| 2021 Novembro | 20 | 39 | 59 |
| 2021 Outubro | 25 | 36 | 61 |
| 2021 Setembro | 35 | 26 | 61 |
| 2021 Agosto | 29 | 39 | 68 |
| 2021 Julho | 21 | 16 | 37 |
| 2021 Junho | 33 | 13 | 46 |
| 2021 Maio | 38 | 43 | 81 |
| 2021 Abril | 62 | 21 | 83 |
| 2021 Maro | 40 | 14 | 54 |
| 2021 Fevereiro | 71 | 14 | 85 |
| 2021 Janeiro | 54 | 15 | 69 |
| 2020 Dezembro | 47 | 18 | 65 |
| 2020 Novembro | 47 | 17 | 64 |
| 2020 Outubro | 34 | 20 | 54 |
| 2020 Setembro | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Agosto | 41 | 6 | 47 |
| 2020 Julho | 49 | 16 | 65 |
| 2020 Junho | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Maio | 47 | 7 | 54 |
| 2020 Abril | 36 | 16 | 52 |
| 2020 Maro | 46 | 15 | 61 |
| 2020 Fevereiro | 81 | 25 | 106 |
| 2020 Janeiro | 47 | 7 | 54 |
| 2019 Dezembro | 32 | 7 | 39 |
| 2019 Novembro | 23 | 8 | 31 |
| 2019 Outubro | 26 | 7 | 33 |
| 2019 Setembro | 51 | 6 | 57 |
| 2019 Agosto | 24 | 5 | 29 |
| 2019 Julho | 36 | 8 | 44 |
| 2019 Junho | 36 | 8 | 44 |
| 2019 Maio | 49 | 19 | 68 |
| 2019 Abril | 39 | 14 | 53 |
| 2019 Maro | 128 | 13 | 141 |
| 2019 Fevereiro | 95 | 12 | 107 |
| 2019 Janeiro | 109 | 10 | 119 |
| 2018 Dezembro | 116 | 16 | 132 |
| 2018 Novembro | 78 | 11 | 89 |
| 2018 Outubro | 112 | 19 | 131 |
| 2018 Setembro | 53 | 16 | 69 |
| 2018 Agosto | 21 | 12 | 33 |
| 2018 Julho | 28 | 10 | 38 |
| 2018 Junho | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Maio | 49 | 16 | 65 |
| 2018 Abril | 81 | 14 | 95 |
| 2018 Maro | 76 | 10 | 86 |
| 2018 Fevereiro | 31 | 2 | 33 |
| 2018 Janeiro | 69 | 9 | 78 |
| 2017 Dezembro | 79 | 13 | 92 |
| 2017 Novembro | 46 | 15 | 61 |
| 2017 Outubro | 43 | 22 | 65 |
| 2017 Setembro | 45 | 14 | 59 |
| 2017 Agosto | 47 | 10 | 57 |
| 2017 Julho | 34 | 11 | 45 |
| 2017 Junho | 43 | 15 | 58 |
| 2017 Maio | 51 | 20 | 71 |
| 2017 Abril | 19 | 13 | 32 |
| 2017 Maro | 22 | 6 | 28 |
| 2017 Fevereiro | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Janeiro | 34 | 16 | 50 |
| 2016 Dezembro | 77 | 41 | 118 |
| 2016 Novembro | 80 | 44 | 124 |
| 2016 Outubro | 21 | 32 | 53 |
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