Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Redução da pressão arterial e do colesterol em indivíduos sem doença cardiovascular»
Comment on “Blood‐Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease”
Rui Baptista
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Lowering both should reduce the risk of cardiovascular events substantially.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> In a trial with 2‐by‐2 factorial design, we randomly assigned 12,705 participants at intermediate risk who did not have cardiovascular disease to rosuvastatin (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) or placebo and to candesartan (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) plus hydrochlorothiazide (12.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) or placebo. In the analyses reported here, we compared the 3180 participants assigned to combined therapy (with rosuvastatin and the two antihypertensive agents) with the 3168 participants assigned to dual placebo. The first coprimary outcome was the composite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke, and the second coprimary outcome additionally included heart failure, cardiac arrest, or revascularization. The median follow‐up was 5.6 years.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> The decrease in the LDL cholesterol level was 33.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per deciliter (0.87 mmol per liter) greater in the combined‐therapy group than in the dual‐placebo group, and the decrease in systolic blood pressure was 6.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg greater with combined therapy than with dual placebo. The first coprimary outcome occurred in 113 participants (3.6%) in the combined‐therapy group and in 157 (5.0%) in the dual‐placebo group (hazard ratio, 0.71; 95% confidence interval [<span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>], 0.56 to 0.90; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.005). The second coprimary outcome occurred in 136 participants (4.3%) and 187 participants (5.9%), respectively (hazard ratio, 0.72; 95% CI, 0.57 to 0.89; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003). Muscle weakness and dizziness were more common in the combined‐therapy group than in the dual‐placebo group, but the overall rate of discontinuation of the trial regimen was similar in the two groups.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> The combination of rosuvastatin (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day), candesartan (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day), and hydrochlorothiazide (12.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) was associated with a significantly lower rate of cardiovascular events than dual placebo among persons at intermediate risk who did not have cardiovascular disease. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and AstraZeneca; ClinicalTrials.gov number, NCT00468923.)</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É hoje aceite sem reservas pela comunidade científica que a redução farmacológica do colesterol (low‐density lipoprotein) LDL (C‐LDL) e da pressão arterial (PA) diminui a probabilidade de sofrer um evento cardiovascular (CV) no futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No entanto, até à publicação do estudo HOPE‐3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, não era claro se o início da terapêutica deveria ser desencadeado por um determinado valor de C‐LDL ou de PA ou, pelo contrário, por uma estimativa individualizada do risco CV (RCV), nomeadamente em indivíduos de risco intermédio e sem evidência de doença CV (DCV) estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Com apenas um desenho experimental, Salim Yusuf et al. testaram duas hipóteses: uma <span class="elsevierStyleItalic">terapêutica</span> – se tratamentos dirigidos à redução da PA e do C‐LDL, isoladamente ou em combinação, reduziriam os eventos CV em indivíduos de risco intermédio, independentemente dos valores basais dos fatores de risco; e outra <span class="elsevierStyleItalic">conceptual</span> – se o conceito de <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> em prevenção primária, implicando a utilização de uma estatina e de uma combinação de anti‐hipertensores num ambiente de recursos médicos limitados, seria segura e eficaz.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responder a estas questões, os autores conduziram um ensaio clínico multicêntrico, aleatorizado e de dupla ocultação, com um desenho fatorial 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Os cerca de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 doentes foram aleatorizados para um de quatro braços: a) redução de PA com uma associação fixa de candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e hidroclorotiazida 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, b) redução de C‐LDL com rosuvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, c) uma combinação destas duas intervenções ou d) duplo placebo. Independentemente dos valores basais de C‐LDL ou PA, foram incluídos homens com mais de 55 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular (índice cintura‐anca aumentado, fumadores, níveis baixos de C‐HDL, disglicemia, doença renal crónica ou história familiar de doença coronária prematura) ou mulheres com mais de 60 anos com dois ou mais fatores de risco. Apesar de não ter sido utilizado um limiar de risco de doença aterosclerótica CV (ASCVD) para a inclusão dos doentes no estudo, este foi aproximadamente de 10% a dez anos, dentro do intervalo considerado «risco intermédio». Além disso, os investigadores do estudo HOPE‐3 orgulham‐se de terem seguido durante cerca de seis anos uma coorte verdadeiramente multiétnica, já que apenas 20% dos indivíduos eram caucasianos. Outro dos aspetos a salientar foi o <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo</span> do desenho do ensaio, no fundo uma tentativa de aproximação à prática clínica do dia‐a‐dia: minimização de critérios de inclusão e exclusão, sem necessidade de análises laboratoriais de seguimento e limitação do número de visitas de seguimento ao centro de ensaios clínicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais resultados encontram‐se resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>. Os efeitos secundários foram na sua maioria ligeiros. De forma relevante, não se assistiu a um aumento dos casos de diabetes, hepatite ou de rabdomiólise nos doentes tratados com estatina. Relativamente à terapêutica anti‐hipertensiva, esta apenas reduziu eventos em doentes com PA acima de 143,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; os doentes sofreram mais tonturas, mas não se registou um aumento da síncope ou das quedas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados do estudo HOPE‐3 reforçam o conceito já presente nas recomendações de prevenção cardiovascular da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: a abordagem ao doente deve ser baseada no RCV e este deve constituir a base da decisão para o início (ou não) de estatina; o risco intermédio constitui o limiar para essa decisão, independentemente dos níveis de C‐LDL basais, como já salientado nos estudos JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, AFCAPS/TexCAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e MEGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sabendo‐se que a veiculação de notícias negativas sobre estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encontra‐se associada a um aumento da mortalidade CV em 18% e da incidência de enfarte em 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, e que é variável a proporção de doentes que após a suspensão da toma de estatinas a reinicia posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, é fundamental que a comunidade cardiovascular consiga transmitir à população os inegáveis benefícios de uma abordagem científica à estratificação do RCV.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dos objetivos do estudo HOPE‐3 foi a análise da <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> de uma <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> em prevenção primária. O conceito de <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span>, desde há muito defendido pelo investigador principal do HOPE‐3, baseia‐se na assunção de que os ganhos obtidos pela administração conjunta de vários fármacos com evidência isolada na prevenção CV têm vantagens a nível da adesão terapêutica e dos custos de distribuição, quando administrada numa população não selecionada de indivíduos em risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Além disso, a hipótese de que não é necessário utilizar análises laboratoriais para selecionar os doentes candidatos à <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> nem consultas de seguimento, tornando a terapêutica mais acessível em países com menores recursos económicos, mas também uma das formas mais eficazes de fazer frente aos crescentes custos em saúde, ainda não tinha sido testada formalmente em contexto de prevenção primária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tais vantagens compensariam os riscos de dar um fármaco a quem dele não precisa e de expor uma população saudável a uma intervenção potencialmente arriscada. O HOPE‐3 responde a essas questões. A <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> incluindo dois anti‐hipertensores e uma estatina não é adequada para doentes sem hipertensão arterial, pois estes apenas beneficiam do componente estatina. No entanto, para indivíduos em prevenção secundária, onde o conceito já havia sido testado com sucesso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, ou com hipertensão arterial, como vimos no HOPE‐3, a utilização de uma combinação de anti‐hipertensores e estatina é eficaz e segura. Se a combinação utilizada, incluindo hidroclorotiazida (que nunca demonstrou reduzir, nas doses utilizadas, eventos CV), foi a mais feliz, é controverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A utilização de outros diuréticos (como a clortalidona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> ou outras classes, como os bloqueadores dos canais de cálcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, poderia ter condicionado resultados diferentes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como o Dr. Valentin Fuster salientou na apresentação do HOPE‐3, no ACC’16, «o futuro da prevenção passa, sem sombra de dúvida, pela simplicidade». Numa era de medicina tecnológica, em que intervenções de alta complexidade e elevados custos lutam por demonstrar impacto prognóstico, a simples administração de uma estatina com reduzido seguimento dos doentes demonstrou reduzir a mortalidade CV de forma robusta, segura e eficaz. Será que estamos prontos para abraçar um novo conceito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>: a <span class="elsevierStyleItalic">simpler Medicine</span>?</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AHTA: terapêutica anti‐hipertensiva; AVC: acidente vascular cerebral; CV: cardiovascular; EAM: enfarte agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; NNT: número necessário para tratar; PCR: paragem cardiorrespiratória; RRA: redução de risco absoluto; RRR: redução de risco relativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">Co‐endpoints primários</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidade CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidade CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revascularização</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 4 | 11 |
| 2024 Outubro | 31 | 25 | 56 |
| 2024 Setembro | 44 | 23 | 67 |
| 2024 Agosto | 42 | 32 | 74 |
| 2024 Julho | 33 | 27 | 60 |
| 2024 Junho | 33 | 16 | 49 |
| 2024 Maio | 36 | 25 | 61 |
| 2024 Abril | 33 | 23 | 56 |
| 2024 Maro | 28 | 21 | 49 |
| 2024 Fevereiro | 30 | 35 | 65 |
| 2024 Janeiro | 33 | 38 | 71 |
| 2023 Dezembro | 28 | 24 | 52 |
| 2023 Novembro | 36 | 15 | 51 |
| 2023 Outubro | 24 | 13 | 37 |
| 2023 Setembro | 12 | 20 | 32 |
| 2023 Agosto | 53 | 18 | 71 |
| 2023 Julho | 26 | 11 | 37 |
| 2023 Junho | 21 | 9 | 30 |
| 2023 Maio | 27 | 27 | 54 |
| 2023 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2023 Maro | 15 | 15 | 30 |
| 2023 Fevereiro | 20 | 15 | 35 |
| 2023 Janeiro | 17 | 16 | 33 |
| 2022 Dezembro | 21 | 25 | 46 |
| 2022 Novembro | 21 | 25 | 46 |
| 2022 Outubro | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Setembro | 14 | 18 | 32 |
| 2022 Agosto | 25 | 33 | 58 |
| 2022 Julho | 21 | 22 | 43 |
| 2022 Junho | 14 | 18 | 32 |
| 2022 Maio | 17 | 26 | 43 |
| 2022 Abril | 19 | 25 | 44 |
| 2022 Maro | 20 | 20 | 40 |
| 2022 Fevereiro | 15 | 21 | 36 |
| 2022 Janeiro | 20 | 17 | 37 |
| 2021 Dezembro | 14 | 21 | 35 |
| 2021 Novembro | 23 | 29 | 52 |
| 2021 Outubro | 26 | 33 | 59 |
| 2021 Setembro | 17 | 15 | 32 |
| 2021 Agosto | 42 | 32 | 74 |
| 2021 Julho | 44 | 20 | 64 |
| 2021 Junho | 26 | 25 | 51 |
| 2021 Maio | 36 | 31 | 67 |
| 2021 Abril | 59 | 22 | 81 |
| 2021 Maro | 25 | 22 | 47 |
| 2021 Fevereiro | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Janeiro | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Dezembro | 22 | 12 | 34 |
| 2020 Novembro | 16 | 11 | 27 |
| 2020 Outubro | 34 | 20 | 54 |
| 2020 Setembro | 46 | 7 | 53 |
| 2020 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2020 Julho | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Junho | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Maio | 26 | 4 | 30 |
| 2020 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2020 Maro | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Fevereiro | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Janeiro | 29 | 9 | 38 |
| 2019 Dezembro | 20 | 4 | 24 |
| 2019 Novembro | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Outubro | 59 | 4 | 63 |
| 2019 Setembro | 14 | 6 | 20 |
| 2019 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2019 Julho | 35 | 9 | 44 |
| 2019 Junho | 19 | 9 | 28 |
| 2019 Maio | 40 | 8 | 48 |
| 2019 Abril | 28 | 14 | 42 |
| 2019 Maro | 13 | 12 | 25 |
| 2019 Fevereiro | 19 | 7 | 26 |
| 2019 Janeiro | 17 | 7 | 24 |
| 2018 Dezembro | 34 | 16 | 50 |
| 2018 Novembro | 47 | 2 | 49 |
| 2018 Outubro | 111 | 15 | 126 |
| 2018 Setembro | 33 | 15 | 48 |
| 2018 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2018 Julho | 30 | 14 | 44 |
| 2018 Junho | 38 | 12 | 50 |
| 2018 Maio | 47 | 27 | 74 |
| 2018 Abril | 47 | 10 | 57 |
| 2018 Maro | 55 | 24 | 79 |
| 2018 Fevereiro | 35 | 7 | 42 |
| 2018 Janeiro | 28 | 18 | 46 |
| 2017 Dezembro | 38 | 10 | 48 |
| 2017 Novembro | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Outubro | 32 | 20 | 52 |
| 2017 Setembro | 28 | 15 | 43 |
| 2017 Agosto | 22 | 13 | 35 |
| 2017 Julho | 20 | 12 | 32 |
| 2017 Junho | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Maio | 26 | 14 | 40 |
| 2017 Abril | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Maro | 29 | 4 | 33 |
| 2017 Fevereiro | 30 | 9 | 39 |
| 2017 Janeiro | 36 | 8 | 44 |
| 2016 Dezembro | 39 | 12 | 51 |
| 2016 Novembro | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Outubro | 116 | 31 | 147 |
| 2016 Setembro | 113 | 42 | 155 |
| 2016 Agosto | 52 | 55 | 107 |
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