Artigo Original
Estudo HIPOGAIA: monitorização da hipocoagulação oral com dicumarínicos no concelho de Gaia
The HIPOGAIA study: Monitoring of oral anticoagulation with vitamin K antagonists in the municipality of Gaia
Marta Guedes
, Catarina Rego
Autor para correspondência
Unidade de Saúde Familiar Nova Via, ACeS Grande Porto VIII, Espinho/Gaia, Portugal
Lido
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Das patologias que requerem este tratamento, a fibrilhação auricular (FA) é das que tem maior expressão a nível mundial, com uma prevalência de 1,5‐2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De acordo com o estudo FATA, a prevalência global de FA encontrada em oito unidades de saúde familiar de Vila Nova de Gaia foi de 1,29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A FA pode provocar alterações hemodinâmicas importantes mas o prognóstico é alterado, sobretudo, pelos fenómenos tromboembólicos a que está associada, com consequências significativas em termos de morbimortalidade. O acidente vascular cerebral (AVC) é cinco vezes mais frequente em doentes com FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, sendo este a principal causa de morte e incapacidade em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem dois grupos de fármacos hipocoagulantes: os antagonistas da vitamina K dicumarínicos (ACO) (varfarina e acenocumarol) e os novos anticoagulantes orais (NOAC) (dabigatrano, rivaroxabano e apixabano). Contudo, apenas os primeiros necessitam de monitorização.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ACO (varfarina, acenocumarol) são capazes de inibir a redutase do epóxido da vitamina K, impedindo a regeneração até à forma ativa da vitamina e reduzindo a gama‐carboxilação de certas moléculas de ácido glutâmico, situadas em pontos próximos da extremidade terminal dos fatores de coagulação <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (protrombina), <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">IX</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>. A varfarina, assim como o acenocumarol, inibe também a gama‐carboxilação, dependente da vitamina K, da proteína C ou do seu cofator proteína S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ACO são fármacos com 70 anos de experiência, considerados até muito recentemente a terapêutica <span class="elsevierStyleItalic">gold‐standard</span>. Apresentam baixo custo e demonstraram evidência sólida na prevenção de eventos trombóticos na FA. Nestes doentes, o uso de varfarina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo mostrou prevenir o AVC isquémico e hemorrágico em 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Os ACO são igualmente eficazes no tratamento de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, doença coronária aguda que requer colocação de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, doença valvular reumática (se FA ou história de embolismo prévio), síndrome antifosfolipídica (se história de tromboembolismo venoso ou arterial prévios) e valvulopatia com prótese mecânica ou biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. São ainda usados na prevenção de tromboembolismo na cirurgia ortopédica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, existem algumas dificuldades no manuseamento dos ACO, como a janela terapêutica estreita, os fatores genéticos (que podem condicionar diferenças interindividuais na cinética de eliminação) e os fatores ambientais (adesão terapêutica, interações farmacológicas e ingestão de vitamina K na dieta, que podem influenciar a sua absorção, farmacocinética e farmacodinâmica).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, para atingir e manter níveis de hipocoagulação que previnam acidentes trombóticos, minimizando o risco de complicações hemorrágicas, a monitorização do uso destes fármacos assume um papel fundamental. Esta pode ser feita através do tempo de protrombina, expresso em <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> (ou razão normalizada internacional [INR])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem atualmente várias modalidades de monitorizar a terapêutica anticoagulante oral: 1) monitorização a nível hospitalar efetuada por um médico, geralmente com a especialidade de hematologia, imunoemoterapia, ou outro com experiência na área (também designada monitorização em clínicas de anticoagulação – <span class="elsevierStyleItalic">anticoagulation clinics</span>); 2) monitorização a nível de cuidados de saúde primários efetuada por um médico de medicina geral e familiar, geralmente o médico de família (MF) do doente (também designada monitorização em cuidados médicos de rotina – <span class="elsevierStyleItalic">routine medical care);</span> 3) monitorização a nível de laboratórios de análises privados, efetuada por um médico patologista clínico geralmente com experiência na área; 4) monitorização efetuada pelo próprio doente em aparelhos de <span class="elsevierStyleItalic">point‐of‐care</span>, havendo duas modalidades: uma em que o doente faz o teste em casa e contacta o seu centro para ajuste da dose – <span class="elsevierStyleItalic">self‐monitoring ou self‐testing</span>; outra em que o doente faz o teste em casa e ajusta a dose caso seja necessário – <span class="elsevierStyleItalic">self‐management</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal, a monitorização a nível de cuidados de saúde primários/cuidados médicos de rotina, começou a ser implementada há cerca de 14 anos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2010, foi estabelecido um protocolo entre o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNGE) e os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) Espinho‐Gaia e ACeS Gaia que preconizava o seguimento de doentes com FA, com três meses de estabilidade de intervalo terapêutico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, a descentralização da consulta de hipocoagulação no ACeS Espinho‐Gaia começou com uma unidade de saúde (Unidade de Saúde Familiar [USF] Além Douro), estendendo‐se progressivamente a 17 unidades em 2014 neste ACeS. No AceS Gaia, teve início em 2013, com adesão inicial de dez unidades, que se mantiveram em 2014.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A orientação estratégica da Administração Regional de Saúde (ARS) Norte preconizou que existisse um coordenador e uma equipa (formada por dois MF e dois enfermeiros de família) responsáveis pela gestão do programa, com a supervisão de médico especialista em imunoemoterapia do hospital de referência e que existisse um manual de procedimentos, suportado em princípios de boas práticas. Pressuponha também a existência de um sistema de informação que incluísse uma base de dados com histórico, saída em suporte de papel do diagnóstico, valor de INR e limites de tolerância, prescrição clínica (proposta de terapia), marcação de nova consulta e algoritmo de aconselhamento da prescrição e da marcação de consulta, sujeitas a validação ou alteração médica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na ARS Norte, a consulta de hipocoagulação é feita inicialmente por enfermagem. A determinação de INR é feita com recurso a um coagulométro <span class="elsevierStyleItalic">CoaguCheck XS Plus</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">XS Pro</span><span class="elsevierStyleSup">®</span>. Posteriormente, o doente é encaminhado para o MF, sendo realizado um procedimento de ajuste de dose, se necessário, e agendamento do próximo controle. Os dados são inseridos no sistema <span class="elsevierStyleItalic">TAOnet</span><span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concomitantemente a este processo, mantém‐se um processo de controlo de qualidade laboratorial semestral com o CHVNGE, com possibilidade de consultadoria diária. Foi também criada a Via Verde do Doente Hipocoagulado. A qualidade da hipocoagulação de um centro pode ser estimada calculando o «tempo em intervalo terapêutico» (TTR – do inglês <span class="elsevierStyleItalic">time in therapeutic range</span>) dos doentes aí vigiados. Valores baixos de TTR podem estar relacionados com eventos adversos. O TTR pode ser determinado de diversas formas, sendo as metodologias mais comuns: 1) o cálculo da fração de todos os valores de INR que estão dentro do intervalo terapêutico; 2) o método da análise transversal dos ficheiros, que determina a percentagem de doentes com INR terapêutico num ponto no tempo e compara com o total de doentes com INR determinado nesse mesmo tempo; e 3) o método de interpolação linear de Rosendaal, que assume uma relação linear entre dois valores consecutivos de INR e atribui um valor específico de INR para cada dia entre os testes, permitindo calcular o número de dias em intervalo terapêutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada método apresenta vantagens e desvantagens, existindo vários fatores que podem contribuir para a variabilidade dos seus resultados. Foram feitos estudos que realizaram uma análise comparativa entre os diferentes métodos. Contudo, estes não conseguiram recomendar um método em detrimento de outro, pelas suas especificidades metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Apesar disso, as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da NICE de agosto de 2014 recomendam o método de interpolação linear de Rosendaal para monitorização do controlo da hipocoagulação em doentes com FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho é aferir a qualidade da monitorização de doentes sob ACO com FA não valvular vigiados nas unidades funcionais (UF) dos AceS Espinho‐Gaia e AceS Gaia, através da aplicação do método de interpolação linear de Rosendaal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material e métodos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata‐te de um estudo observacional retrospetivo analítico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A população em estudo são os doentes sob ACO das 37 UF dos AceS Espinho‐Gaia e AceS Gaia. Destas, há 27 UF que realizam hipocoagulação, o que constitui 73,0% das UF.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As unidades do AceS Espinho‐Gaia que cumprem este critério são a unidade de cuidados de saúde personalizados (UCSP) Madalena, a UCSP da Marinha, a UCSP de Crestuma, a UCSP de Lever, a UCSP de Perosinho, a UCSP de Silvalde, a UCSP Viver Saúde, a USF Aguda, a USF Além D’Ouro, a USF Anta, a USF Espinho, a USF Caminho Novo, a USF Canelas, a USF Grijó, a USF Monte Murado, a USF Nova Via e USF São Félix da Marinha. Do AceS Gaia realizam a consulta de hipocoagulação oral a USF Arco do Prado, a UCSP Barão do Corvo, a UCSP Soares dos Reis, a USF Gaya, a USF Nova Salus, a USF Saúde no Futuro, a USF Camélias, a UCSP Oliveira do Douro, a UCSP Avintes e a USF Abel Salazar. De modo a preservar a confidencialidade dos dados, as UF que preenchiam os critérios de inclusão foram legendadas por ordem alfabética (de A a Z), no sentido decrescente do número de doentes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram estudadas variáveis sociodemográficas: valor de INR, TTR e terapêutica em curso. Considerou‐se que o doente foi seguido na UF se tivesse tido, no mínimo, seis visitas com registos de INR no ano de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Os valores de INR foram agrupados mediante os intervalos em infra terapêutico (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0), terapêutico (2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ INR ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0) e supra terapêutico (INR ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0). Foram pesquisados os registos de doentes com intervalos definidos entre 2‐3, tendo sido excluídos os registos com intervalos terapêuticos diferentes do definido. O valor de TTR foi calculado pelo método de interpolação linear de Rosendaal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o método de Rosendaal é feita uma alocação «tempo‐pessoa» para diferentes intensidades de hipocoagulação, presumindo que há um aumento ou decréscrimo linear do efeito de anticoagulação entre medições subsequentes. Assim, calcula‐se através da proporção da variável «tempo‐pessoa» em intervalo terapêutico sobre o <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> total do «tempo‐pessoa». A percentagem de dias em intervalo terapêutico é dada pela razão entre a diferença entre dois valores consecutivos de INR que se encontravam dentro do intervalo terapêutico dividida pela diferença total entre eles, conforme expresso na fórmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Optou‐se por este método pelo facto de permitir comparações com os resultados obtidos em estudos nacionais e internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15,18–20</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi definido como mau controlo se TTR abaixo de 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6,14,15</span></a>, controlo moderado se TTR entre 60‐75% e bom controlo se TTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A totalidade dos registos correspondentes ao ano de 2014 foram recolhidos com o <span class="elsevierStyleItalic">software TAONet</span><span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O registo da informação e o tratamento estatístico dos dados foi feito em base de dados informática com o programa <span class="elsevierStyleItalic">Microsoft Excel</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> 2010 e <span class="elsevierStyleItalic">SPSS</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> versão 21, nos quais não constou nenhum elemento identificativo dos utentes. Procedeu‐se à análise descritiva, calculando‐se a prevalência e desvio‐padrão. Para aferir a associação entre variáveis, utilizou‐se o teste qui‐quadrado, considerando‐se o intervalo de confiança de 95% e o valor estatisticamente significativo se p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O consentimento informado foi dispensado, uma vez que não foram colhidos, nem constam na base de dados, elementos identificativos dos utentes. Foi obtido o parecer favorável da Comissão de Ética da ARS Norte.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 8249 registos de INR, foram excluídos 1601 por não terem diagnóstico de FA não valvular (359) ou por não apresentarem diagnóstico codificado (1242). Obtiveram‐se, assim, 6648 registos, que corresponderam a 596 doentes com FA não valvular.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, foram excluídos 259 registos repetidos, 76 registos com valores diferentes na mesma data e 430 registos de doentes com número total de visitas inferior a seis. O número final de registos obtido foi de 5883. Dado que uma UF apenas tinha doentes com menos de seis visitas, de 27 passaram a 26 UF analisadas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes registos corresponderam a 479 doentes, sendo que 301 (62,8%) foram seguidos no ACeS Espinho‐Gaia e 178 (37,2%) no ACeS Gaia. A taxa de perda de doentes foi de 19,6%.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A média de idades foi de 75,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,2 anos, com mínimo de 41 e máximo de 96 anos. O grupo etário mais prevalente foi o de 75‐84 anos, o que corresponde a 52,2% da amostra. Verificou‐se que 89,8% dos doentes têm 65 ou mais anos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Observou‐se uma maior prevalência do género feminino com 51,6%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapêutica hipocoagulante mais utilizada foi a varfarina, em 86% dos casos, estando os restantes medicados com acenocumarol (14%).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O intervalo terapêutico adequado corresponde a valores de INR entre 2‐3, inclusivé, o que compreende 60,3% da amostra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Verifica‐se que 39,8% dos valores de INR encontrava‐se fora do intervalo terapêutico, sendo que 18,8% encontrava‐se no intervalo infraterapêutico (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) e 21% no intervalo supraterapêutico (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Apresentavam valores de INR com elevado risco de hemorragia (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5) 1,8% da amostra e 5% um elevado risco trombótico (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As 26 unidades foram legendadas por ordem alfabética (de A a Z) no sentido decrescente do número de doentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). A média de doentes seguidos por UF foi de 18 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14), com o mínimo de dois e o máximo de 62 doentes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A média de visitas foi de 12,9 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2). Verificou‐se que a unidade E foi a que teve a menor média de visitas, com 6,6 no seguimento de 30 doentes. A unidade W foi a que teve a maior média de visitas, com 21,7 no seguimento de três doentes, como se pode verificar na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou‐se que 35,3% dos doentes tinham mau controlo, 29,2% apresentavam controlo moderado e 35,5% um bom controlo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TTR médio foi de 67,4% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5), sendo que no ACeS Espinho Gaia foi de 66,6% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,2) e no ACeS Gaia foi de 68,9% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,2), diferença esta que se revelou estatisticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03). Pela análise da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>, constata‐se que o TTR por UF variou entre 55,6‐79,5%. Três unidades apresentavam valores abaixo dos 60% e quatro unidades apresentavam valores acima dos 75%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mau controlo não parece estar dependente do número de doentes que cada UF segue (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,17). Não se verificou relação estatisticamente significativa entre o controlo de TTR e o género (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,35), nem com o fármaco hipocoagulante utilizado (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,079).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discussão</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TTR médio dos ACeS Espinho‐Gaia e ACeS Gaia foi de 67,4% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5), encontrando‐se no nível de controlo moderado para os <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> definidos.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaios clínicos recentes de grandes dimensões com os NOAC <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> varfarina, na FA não valvular, forneceram dados importantes acerca da qualidade da hipocoagulação oral com ACO, utilizando o método de Rosendaal. O TTR médio dos ACeS foi superior quando em comparação com os estudos internacionais analisados. O estudo ROCKET‐AF, que abrangeu doentes de 45 países diferentes, comparou rivaroxabano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> varfarina. Obteve um TTR individual médio de 55,2% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21,3%). Quando analisados em detalhe os dados da Europa Ocidental (o que correspondia a 38% da amostra), estes mostraram um TTR médio de 66,6% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. No ensaio clínico ARISTOTLE, que comparou apixabano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> varfarina, o TTR médio foi de 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. O estudo RE‐LY comparou dabigatrano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> varfarina, envolvendo doentes de 44 países, incluindo Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. O TTR médio global foi de 67,2% e o TTR médio respeitante à população portuguesa foi de 61%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Num estudo realizado numa clínica de hipocoagulação em Portugal, foi obtido um TTR médio na vigilância de doentes com FA não valvular de 59,3% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto maior for o valor do TTR, menor a probabilidade de surgirem eventos adversos. Dados dos ensaios clínicos SPORTIF III e IV mostraram que doentes com FA sob varfarina com TTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% apresentaram 43% dos eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Os resultados obtidos no nosso estudo mostraram um mau controlo em 35,3% dos doentes, ou seja, há uma importante proporção de doentes em risco. Destes, 10,8% dos doentes apresentavam um INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8, isto é, estavam em maior risco de desenvolver um AVC isquémico, e 9,5% dos doentes tinham um INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5, ou seja, estavam com maior risco de sofrerem uma hemorragia intracraniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe uma grande discrepância no número de doentes vigiados em cada UF, mas esse facto não teve tradução estatisticamente significativa no TTR das UF. Considerando o seguimento ao longo de um ano, obteve‐se uma média de 12 visitas, isto é, aproximadamente uma visita/mês, o que poderá ser excessivo. Apesar de não ser consensual, há autores que recomendam que o seguimento de doentes com INR estáveis deva ser realizado com um intervalo de até 12 semanas, sem que isso condicione um aumento de risco hemorrágico ou embólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nosso estudo apresenta alguns pontos fortes: a definição de um número mínimo de seis valores de INR para inclusão no estudo, dado que há mais variabilidade do INR no início do controlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; o estabelecimento de <span class="elsevierStyleItalic">cut‐offs</span> mínimos de qualidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; o cálculo do TTR individual de cada doente, através de um método de interpolação linear longitudinal dos valores de INR, pelo método de Rosendaal, que tem em consideração número de dias em intervalo terapêutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Para além disso, trata‐se de um estudo pioneiro, que mostra a realidade da hipocoagulação oral nos cuidados de saúde primários, no concelho de Vila Nova de Gaia, no norte de Portugal, sendo passível de ser replicado.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nosso estudo também apresenta limitações. O viés de informação está presente pelo uso de registos por si só e pelo facto de terem sido excluídos 11,5% dos registos. Outra limitação é o desconhecimento se os doentes estavam sob terapêutica inicial <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> estável; se houve procedimentos invasivos que podem ter motivado a interrupção de terapêutica; se ocorreu interferência de fatores ambientais e/ou genéticos e qual foi o modo ajuste de dose utilizado (protocolo automático <span class="elsevierStyleItalic">TAOnet</span><span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">versus</span> da UF). Para além disso, pela taxa total de perda de doentes de 19,6%, pela taxa de perda total de registos e pela elevada taxa de não codificação (15,1%), pode ter ocorrido um viés de seleção.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No futuro, é de ponderar a expansão do estudo a outros ACeS, com a mesma metodologia, para conhecimento da realidade nacional. A modificação da plataforma <span class="elsevierStyleItalic">TAONet</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> com preenchimento de campos obrigatórios e preenchimento de mais dados sociodemográficos deveria ser uma realidade. Também seria de incentivar a promoção do registo correto das patologias, das doses e do encerramento de visitas. É de ponderar a necessidade de mais formação aos profissionais de saúde que realizam hipocoagulação nos CSP.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, para uma melhoria de controlo, não podemos esquecer de reforçar a importância das medidas que aumentem a adesão ao tratamento, o cumprimento de cuidados alimentares adequados (evitar variações circadianas de ingestão de alimentos ricos em vitamina K), bem como a pesquisa sistemática de sinais que indiquem intervalos supraterapêuticos (gengivorragias, equimoses…).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, o nosso estudo revela um padrão de controlo de hipocoagulação moderado, mas superior ao encontrado noutros estudos. No entanto, consideramos que ainda há um grande potencial de melhoria nos cuidados de hipocoagulação prestados nos cuidados de saúde primários.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflito de interesses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Agradecimentos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">À Dra. Luísa Sá pela revisão do artigo.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">À formadora Mariette Capinha, Eng.ª Sandra Oliveira e Dr. Álvaro Monteiro pelos esclarecimentos prestados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres719038" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material e métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Discussão" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec724216" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres719037" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec724215" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material e métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Agradecimentos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-20" "fechaAceptado" => "2016-03-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec724216" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cuidados de saúde primários" 1 => "Hipocoagulantes orais dicumarínicos" 2 => "Fibrilhação auricular não valvular" 3 => "Tempo em intervalo terapêutico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec724215" "palabras" => array:4 [ 0 => "Primary health care" 1 => "Oral vitamin K antagonists" 2 => "Non‐valvular atrial fibrillation" 3 => "Time in therapeutic range" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introdução</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A terapêutica com anticoagulantes é uma medida eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos. Das patologias que requerem este tratamento, a fibrilhação auricular (FA) é das que tem maior expressão a nível mundial, com uma prevalência de 1,5‐2%.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aferir a qualidade da monitorização de doentes com FA não valvular sob anticoagulantes dicumarínicos, nas unidades funcionais (UF) do concelho de Gaia.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material e métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudo observacional retrospetivo analítico. População: doentes inscritos nas 37 UF dos ACeS Gaia e Espinho‐Gaia sob hipocoagulação com dicumarínicos, durante o ano de 2014. Fonte dos dados: TAOnet<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Variáveis estudadas: ACeS, UF, idade, género, INR, tempo em intervalo terapêutico (TTR) e terapêutica. O TTR foi calculado pelo método de interpolação linear de Rosendaal. Foram consideradas no mínimo seis visitas por doente. Tratamento estatístico: Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2010 e <span class="elsevierStyleItalic">SPSS</span><span class="elsevierStyleSup">®</span>21.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram estudados 479 doentes com FA não valvular, o que correspondeu a 5883 registos. O TTR médio foi de 67,4% (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5). Apresentaram mau controlo da hipocoagulação (TTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%) 35,3% dos doentes.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O nosso estudo revela um padrão de controlo de hipocoagulação moderado, mas superior ao encontrado noutros estudos. No entanto, consideramos que ainda há um grande potencial de melhoria nos cuidados de hipocoagulação prestados nos cuidados de saúde primários.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material e métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Discussão" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anticoagulant therapy is an effective measure in preventing thromboembolic adverse events. Of the diseases in which this treatment is indicated, atrial fibrillation (AF) has the highest incidence worldwide, with a prevalence of 1.5‐2%.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the quality of monitoring of patients with non‐valvular AF under oral anticoagulation with vitamin K antagonists in Vila Nova de Gaia healthcare units.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a retrospective observational analytical study of the population registered at the 37 healthcare units of the Vila Nova de Gaia and Espinho health center area under oral anticoagulation with vitamin K antagonists during 2014. The data were collected using TAONet<span class="elsevierStyleSup">®</span> software. The variables studied were health units, age, gender, INR value, time in therapeutic range (TTR) and medication. TTR was calculated for each patient using the Rosendaal linear interpolation method. It was stipulated that each patient should have undergone at least six INR measurements. Data were analyzed using Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2010 and SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> version 21, using descriptive and inferential statistical techniques.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 479 patients with non‐valvular AF were studied, corresponding to 5883 INR tests. Mean TTR was 67.4±6.5%, and 35.3% of patients exhibited poor control (TTR <60%).</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discussion</span><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our study showed moderate control of coagulation parameters, but better than in many international clinical trials and in another Portuguese observational study. Nevertheless, there is still room for improvement in anticoagulation monitoring in primary health care.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 868 "Ancho" => 1646 "Tamanyo" => 75043 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuição por grupos etários dos doentes sob ACO.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" 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elsevierViewall">Distribuição dos doentes por UF.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Legenda: <elsevierMultimedia ident="201608170044160403"></elsevierMultimedia> ACeS Gaia <elsevierMultimedia ident="201608170044160404"></elsevierMultimedia> ACeS Espinho‐Gaia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1018 "Ancho" => 2472 "Tamanyo" => 106401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Média de visitas por doente hipocoagulado com ACO.</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Legenda: <elsevierMultimedia ident="201608170044160405"></elsevierMultimedia> ACeS Gaia <elsevierMultimedia ident="201608170044160406"></elsevierMultimedia> ACeS Espinho‐Gaia.</p>" ] ] 4 => array:7 [ 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 15 | 5 | 20 |
| 2024 Outubro | 181 | 35 | 216 |
| 2024 Setembro | 120 | 40 | 160 |
| 2024 Agosto | 107 | 28 | 135 |
| 2024 Julho | 76 | 44 | 120 |
| 2024 Junho | 92 | 19 | 111 |
| 2024 Maio | 78 | 32 | 110 |
| 2024 Abril | 79 | 33 | 112 |
| 2024 Maro | 90 | 30 | 120 |
| 2024 Fevereiro | 85 | 31 | 116 |
| 2024 Janeiro | 137 | 37 | 174 |
| 2023 Dezembro | 74 | 29 | 103 |
| 2023 Novembro | 84 | 31 | 115 |
| 2023 Outubro | 86 | 17 | 103 |
| 2023 Setembro | 75 | 19 | 94 |
| 2023 Agosto | 68 | 20 | 88 |
| 2023 Julho | 80 | 14 | 94 |
| 2023 Junho | 85 | 18 | 103 |
| 2023 Maio | 105 | 31 | 136 |
| 2023 Abril | 66 | 15 | 81 |
| 2023 Maro | 109 | 29 | 138 |
| 2023 Fevereiro | 112 | 29 | 141 |
| 2023 Janeiro | 79 | 33 | 112 |
| 2022 Dezembro | 84 | 29 | 113 |
| 2022 Novembro | 139 | 51 | 190 |
| 2022 Outubro | 94 | 13 | 107 |
| 2022 Setembro | 113 | 31 | 144 |
| 2022 Agosto | 112 | 35 | 147 |
| 2022 Julho | 91 | 29 | 120 |
| 2022 Junho | 112 | 33 | 145 |
| 2022 Maio | 81 | 39 | 120 |
| 2022 Abril | 79 | 27 | 106 |
| 2022 Maro | 60 | 22 | 82 |
| 2022 Fevereiro | 55 | 46 | 101 |
| 2022 Janeiro | 103 | 51 | 154 |
| 2021 Dezembro | 57 | 31 | 88 |
| 2021 Novembro | 56 | 30 | 86 |
| 2021 Outubro | 81 | 38 | 119 |
| 2021 Setembro | 64 | 23 | 87 |
| 2021 Agosto | 47 | 24 | 71 |
| 2021 Julho | 59 | 25 | 84 |
| 2021 Junho | 78 | 24 | 102 |
| 2021 Maio | 99 | 40 | 139 |
| 2021 Abril | 135 | 44 | 179 |
| 2021 Maro | 116 | 20 | 136 |
| 2021 Fevereiro | 119 | 18 | 137 |
| 2021 Janeiro | 66 | 19 | 85 |
| 2020 Dezembro | 81 | 15 | 96 |
| 2020 Novembro | 89 | 17 | 106 |
| 2020 Outubro | 100 | 12 | 112 |
| 2020 Setembro | 94 | 16 | 110 |
| 2020 Agosto | 76 | 16 | 92 |
| 2020 Julho | 110 | 22 | 132 |
| 2020 Junho | 143 | 34 | 177 |
| 2020 Maio | 89 | 25 | 114 |
| 2020 Abril | 105 | 32 | 137 |
| 2020 Maro | 147 | 44 | 191 |
| 2020 Fevereiro | 174 | 101 | 275 |
| 2020 Janeiro | 126 | 31 | 157 |
| 2019 Dezembro | 87 | 28 | 115 |
| 2019 Novembro | 99 | 32 | 131 |
| 2019 Outubro | 126 | 22 | 148 |
| 2019 Setembro | 151 | 27 | 178 |
| 2019 Agosto | 94 | 28 | 122 |
| 2019 Julho | 69 | 27 | 96 |
| 2019 Junho | 91 | 28 | 119 |
| 2019 Maio | 71 | 23 | 94 |
| 2019 Abril | 83 | 29 | 112 |
| 2019 Maro | 113 | 30 | 143 |
| 2019 Fevereiro | 73 | 25 | 98 |
| 2019 Janeiro | 54 | 31 | 85 |
| 2018 Dezembro | 116 | 41 | 157 |
| 2018 Novembro | 154 | 46 | 200 |
| 2018 Outubro | 319 | 15 | 334 |
| 2018 Setembro | 54 | 10 | 64 |
| 2018 Agosto | 41 | 12 | 53 |
| 2018 Julho | 67 | 12 | 79 |
| 2018 Junho | 101 | 13 | 114 |
| 2018 Maio | 118 | 18 | 136 |
| 2018 Abril | 140 | 13 | 153 |
| 2018 Maro | 181 | 12 | 193 |
| 2018 Fevereiro | 63 | 6 | 69 |
| 2018 Janeiro | 72 | 8 | 80 |
| 2017 Dezembro | 73 | 11 | 84 |
| 2017 Novembro | 92 | 12 | 104 |
| 2017 Outubro | 68 | 24 | 92 |
| 2017 Setembro | 59 | 15 | 74 |
| 2017 Agosto | 44 | 21 | 65 |
| 2017 Julho | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Junho | 53 | 13 | 66 |
| 2017 Maio | 70 | 17 | 87 |
| 2017 Abril | 44 | 7 | 51 |
| 2017 Maro | 53 | 15 | 68 |
| 2017 Fevereiro | 72 | 9 | 81 |
| 2017 Janeiro | 44 | 12 | 56 |
| 2016 Dezembro | 58 | 17 | 75 |
| 2016 Novembro | 75 | 18 | 93 |
| 2016 Outubro | 185 | 27 | 212 |
| 2016 Setembro | 135 | 62 | 197 |
| 2016 Agosto | 53 | 59 | 112 |
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