Artigo recomendado do mês
Comentário a «Abordagem cirúrgica inicial versus estratégia conservadora no tratamento da estenose aórtica grave assintomática»
Comment on “Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis”
Ana Galrinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose aórtica degenerativa é a patologia valvular mais frequente, cuja incidência tem vindo a crescer à medida que a longevidade aumenta. A progressão natural da estenose aórtica é lenta, em média 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, existindo normalmente um grande período de latência, de ausência de sintomas, em que o ventrículo esquerdo se adapta às condições de sobrecarga de pressão através de hipertrofia ventricular esquerda. Estudos observacionais definiram que o aparecimento de sintomatologia determinava o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> cirúrgico, pois a taxa de mortalidade era elevada, cerca de 50% aos dois anos para a estenose aórtica grave sintomática (Braunwald)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este conceito tem‐se mantido até hoje. Estudos mais recentes vieram demonstrar que a estenose aórtica assintomática tem um risco de mortalidade baixo. Otto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> seguiu 123 doentes com estenose aórtica grave durante 2,5 anos, sem qualquer caso de morte súbita nos doentes assintomáticos. Os seis que faleceram tinham desenvolvido sintomas e estavam em lista de espera para cirurgia, ou tinham recusado a mesma. Rosenhek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> seguiu igualmente 116 doentes com estenose aórtica grave (V max<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s) e apenas teve um doente com morte súbita nos doentes assintomáticos. Nestes dois estudos, os eventos ocorridos estão relacionados com o aparecimento de sintomatologia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes trabalhos atrás referidos contrastam fortemente com o artigo de Taniguchi, que compara doentes com estenose aórtica grave assintomática submetidos a cirurgia de substituição valvular (definida como V máx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s, gradiente médio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área valvular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) com um grupo de doentes com estenose aórtica grave assintomática não operados (atitude conservadora). A mortalidade a cinco anos foi significativamente maior no grupo dos doentes não operados (15,4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 26,4%). Também o internamento por insuficiência cardíaca fez parte do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> deste trabalho e foi diferente neste dois grupos (3,8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19,9%), sendo que o internamento por insuficiência cardíaca significou que a estenose aórtica passou a sintomática. No grupo de atitude conservadora, 41% destes doentes vieram a necessitar de substituição valvular a breve prazo (dois anos) por se terem tornado sintomáticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho de Taniguchi foca aspetos muito importantes, que contradizem o que está atualmente aceite, e penso que irá ser objeto de muitas reflexões futuras. Alguns aspetos merecem algumas considerações:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definição de sintomático/assintomático</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A definição de sintomático torna‐se difícil à medida que a idade avança. O descondicionamento físico, a limitação da atividade física pela idade e outras comorbilidades associadas (artrite, doença pulmonar obstrutiva, acidente vascular cerebral prévio, fibrilhação auricular, sedentarismo, entre outros) torna de difícil definição o «estar assintomático».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da AHA/ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> definem como recomendação para substituição valvular aórtica, classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a, a existência de estenose aórtica assintomática (V máx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s, gradiente médio ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) e uma diminuição da tolerância ao esforço ou queda tensional durante a prova de esforço. Neste trabalho, a idade média da população submetida a cirurgia valvular foi de 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,7 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 77,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,4 no grupo total dos doentes em seguimento (não operados). Comparando estes trabalhos com os trabalhos anteriormente citados, percebe‐se que a população de doentes é diferente, mais idosa. No trabalho de Otto a média de idade dos doentes foi de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 anos e no trabalho de Rosenhek de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 anos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com uma média de idades de 77,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,4 é difícil conseguir aplicar o critério definido pelas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> em relação ao exercício em <span class="elsevierStyleItalic">treadmill</span> (queda tensional ou diminuição da tolerância ao esforço) pela dificuldade inerente a exercitar os doentes ou da sua capacidade para a execução da prova de esforço. Provavelmente, outros critérios terão de ser incluídos para a avaliação da valvulopatia aórtica, como seja os biomarcadores (BNP ou outros) ou novos critérios ecocardiográficos, como a redução da deformação longitudinal em doentes com estenose aórtica assintomática e normal fração de ejeção<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redução da mortalidade na cirurgia de substituição valvular aórtica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de mortalidade na substituição valvular aórtica isolada é relativamente baixo (1,14%) na população em geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e pode ser individualizado usando os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> habituais (STS <span class="elsevierStyleItalic">risk calculator</span>, por exemplo). Neste trabalho, o risco de morte súbita foi de 1,5% por ano, mais elevado do que o estimado em trabalhos anteriores (na ordem de 1% por ano). Comparando estes índices e atendendo a que 41% dos doentes inicialmente não operados ficaram sintomáticos em dois anos, põe‐se um pouco a questão: esperar o quê e para quê? Também a taxa de mortalidade aos 30 dias pós‐substituição valvular aórtica foi mais elevada nos doentes do grupo com estratégia conservadora do que no grupo submetido a cirurgia precocemente (3,7 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1,2%), favorecendo a ideia de uma cirurgia mais precoce.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Válvulas aórticas percutâneas</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a possibilidade de tratamento da estenose aórtica grave por via percutânea (arterial) ou por via transapical nos doentes de risco cirúrgico elevado, creio que o tratamento da estenose aórtica passará por muitas mudanças nos anos próximos e que muitos estudos, com largo número de doentes, irão certamente surgir. Neste estudo de Taniguchi, 10% dos doentes no grupo conservador tinham cirurgia cardíaca prévia e em 6% dos casos existia cirurgia de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronário, o que torna esta técnica uma mais‐valia nestes doentes.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos mais aspetos poderão ser analisados neste artigo, como a própria definição de estenose aórtica grave, já que, para um fluxo normal, um gradiente médio superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg corresponde a uma área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Alguns doentes foram incluídos como estenose aórtica grave com base no critério de área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, o que poderia ter algum peso em termos de análise estatística.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O próprio artigo tem algumas limitações. É retrospetivo e, na procura de tornar a análise credível e de homogeneizar as populações, foi necessário recorrer ao <span class="elsevierStyleItalic">propensity score matching</span> que, contudo, não conseguiu eliminar completamente o efeito «idade» entre os dois grupos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, é um artigo interessante, com população do mundo «real», em termos de idade e de comorbilidades, que poderá ser o ponto de partida para estudos maiores, aleatorizados, que permitam tirar conclusões sobre a necessidade de intervenção mais precoce na estenose aórtica grave assintomática, ao invés de esperar pelo aparecimento de sintomas ou intolerância ao esforço/queda tensional na prova de esforço.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de Interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de Interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H et al., J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2827‐38. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.001. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 6 | 11 |
| 2024 Outubro | 37 | 26 | 63 |
| 2024 Setembro | 41 | 29 | 70 |
| 2024 Agosto | 38 | 31 | 69 |
| 2024 Julho | 36 | 28 | 64 |
| 2024 Junho | 19 | 23 | 42 |
| 2024 Maio | 32 | 22 | 54 |
| 2024 Abril | 25 | 19 | 44 |
| 2024 Maro | 25 | 26 | 51 |
| 2024 Fevereiro | 19 | 48 | 67 |
| 2024 Janeiro | 27 | 42 | 69 |
| 2023 Dezembro | 19 | 15 | 34 |
| 2023 Novembro | 20 | 19 | 39 |
| 2023 Outubro | 15 | 14 | 29 |
| 2023 Setembro | 16 | 20 | 36 |
| 2023 Agosto | 20 | 26 | 46 |
| 2023 Julho | 22 | 7 | 29 |
| 2023 Junho | 16 | 13 | 29 |
| 2023 Maio | 29 | 21 | 50 |
| 2023 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2023 Maro | 18 | 19 | 37 |
| 2023 Fevereiro | 16 | 18 | 34 |
| 2023 Janeiro | 16 | 8 | 24 |
| 2022 Dezembro | 17 | 19 | 36 |
| 2022 Novembro | 20 | 28 | 48 |
| 2022 Outubro | 23 | 12 | 35 |
| 2022 Setembro | 13 | 30 | 43 |
| 2022 Agosto | 20 | 32 | 52 |
| 2022 Julho | 19 | 24 | 43 |
| 2022 Junho | 12 | 20 | 32 |
| 2022 Maio | 16 | 25 | 41 |
| 2022 Abril | 13 | 28 | 41 |
| 2022 Maro | 16 | 27 | 43 |
| 2022 Fevereiro | 12 | 19 | 31 |
| 2022 Janeiro | 21 | 14 | 35 |
| 2021 Dezembro | 13 | 24 | 37 |
| 2021 Novembro | 15 | 27 | 42 |
| 2021 Outubro | 17 | 41 | 58 |
| 2021 Setembro | 23 | 31 | 54 |
| 2021 Agosto | 16 | 31 | 47 |
| 2021 Julho | 23 | 26 | 49 |
| 2021 Junho | 11 | 18 | 29 |
| 2021 Maio | 23 | 31 | 54 |
| 2021 Abril | 42 | 39 | 81 |
| 2021 Maro | 34 | 22 | 56 |
| 2021 Fevereiro | 82 | 11 | 93 |
| 2021 Janeiro | 22 | 13 | 35 |
| 2020 Dezembro | 23 | 16 | 39 |
| 2020 Novembro | 21 | 11 | 32 |
| 2020 Outubro | 10 | 12 | 22 |
| 2020 Setembro | 53 | 11 | 64 |
| 2020 Agosto | 16 | 5 | 21 |
| 2020 Julho | 25 | 9 | 34 |
| 2020 Junho | 39 | 10 | 49 |
| 2020 Maio | 13 | 4 | 17 |
| 2020 Abril | 18 | 19 | 37 |
| 2020 Maro | 30 | 8 | 38 |
| 2020 Fevereiro | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Janeiro | 23 | 11 | 34 |
| 2019 Dezembro | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Novembro | 16 | 5 | 21 |
| 2019 Outubro | 46 | 5 | 51 |
| 2019 Setembro | 14 | 8 | 22 |
| 2019 Agosto | 12 | 7 | 19 |
| 2019 Julho | 32 | 6 | 38 |
| 2019 Junho | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Maio | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Abril | 13 | 8 | 21 |
| 2019 Maro | 24 | 24 | 48 |
| 2019 Fevereiro | 30 | 12 | 42 |
| 2019 Janeiro | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Dezembro | 17 | 11 | 28 |
| 2018 Novembro | 51 | 7 | 58 |
| 2018 Outubro | 60 | 11 | 71 |
| 2018 Setembro | 20 | 7 | 27 |
| 2018 Agosto | 20 | 34 | 54 |
| 2018 Julho | 15 | 13 | 28 |
| 2018 Junho | 20 | 7 | 27 |
| 2018 Maio | 35 | 12 | 47 |
| 2018 Abril | 45 | 4 | 49 |
| 2018 Maro | 53 | 12 | 65 |
| 2018 Fevereiro | 30 | 3 | 33 |
| 2018 Janeiro | 41 | 7 | 48 |
| 2017 Dezembro | 58 | 5 | 63 |
| 2017 Novembro | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Outubro | 33 | 16 | 49 |
| 2017 Setembro | 27 | 9 | 36 |
| 2017 Agosto | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Julho | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Junho | 28 | 15 | 43 |
| 2017 Maio | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Abril | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Maro | 22 | 38 | 60 |
| 2017 Fevereiro | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Janeiro | 15 | 7 | 22 |
| 2016 Dezembro | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Novembro | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Outubro | 10 | 9 | 19 |
| 2016 Setembro | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Agosto | 7 | 7 | 14 |
| 2016 Julho | 14 | 11 | 25 |
| 2016 Junho | 3 | 15 | 18 |
| 2016 Maio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 61 | 6 | 67 |
| 2016 Maro | 101 | 59 | 160 |
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