Comentário editorial
Scores de risco cardiovascular: utilidade e limitações
Cardiovascular risk scores: Usefulness and limitations
Evangelista Rocha
Serviço de Cardiologia, Hospital das Forças Armadas – Pólo de Lisboa, Lisboa, Portugal
Lido
17301
Vezesque se leu este artigo
2922
Total PDF
14379
Total HTML
Compartilhar estatísticas
array:26 [ "pii" => "S087025511500339X" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2015.11.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "751" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "copyrightAnyo" => "2015" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "dis" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2016;35:15-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5309 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 213 "HTML" => 4320 "PDF" => 776 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:20 [ "pii" => "S2174204915003037" "issn" => "21742049" "doi" => "10.1016/j.repce.2015.12.018" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "751" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "dis" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2016;35:15-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3094 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 150 "HTML" => 2333 "PDF" => 611 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial comment</span>" "titulo" => "Cardiovascular risk scores: Usefulness and limitations" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "18" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Scores</span> de risco cardiovascular: utilidade e limitações" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Evangelista Rocha" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Evangelista" "apellidos" => "Rocha" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S087025511500339X" "doi" => "10.1016/j.repc.2015.11.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S087025511500339X?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204915003037?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/21742049/0000003500000001/v2_201703220342/S2174204915003037/v2_201703220342/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S0870255115003121" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2015.10.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "733" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2016;35:19-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3693 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 174 "HTML" => 2631 "PDF" => 888 ] ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo original</span>" "titulo" => "Atividade física supervisionada melhora a modulação autonómica de participantes de reabilitação cardíaca" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "pt" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "19" "paginaFinal" => "24" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "pt" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1228 "Ancho" => 1629 "Tamanyo" => 60549 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de MET para os grupos nas fases pré e pós‐treinamento. ND: indivíduos sem diagnóstico de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>; D: indivíduos com diagnóstico de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>; <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm; ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm; a: diferença significativa entre pré<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pós; b: diferença significativa entre não diabéticos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diabéticos; c: diferença significativa entre grupos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pablo Marino Corrêa Nascimento, Marcelo Carvalho Vieira, Sandro Sperandei, Salvador Manoel Serra" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pablo Marino Corrêa" "apellidos" => "Nascimento" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marcelo Carvalho" "apellidos" => "Vieira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Sandro" "apellidos" => "Sperandei" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Salvador Manoel" "apellidos" => "Serra" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204915002676" "doi" => "10.1016/j.repce.2015.12.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204915002676?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255115003121?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003500000001/v2_201601300110/S0870255115003121/v2_201601300110/pt/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S0870255115003388" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2015.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "750" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2016;35:5-13" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3574 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 220 "HTML" => 2813 "PDF" => 541 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original Article</span>" "titulo" => "New approaches for improving cardiovascular risk assessment" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "pt" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "13" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Novas abordagens para a melhoria da avaliação do risco cardiovascular" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 490 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 29190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Naïve Bayes structure.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Simão Paredes, Teresa Rocha, Diana Mendes, Paulo Carvalho, Jorge Henriques, João Morais, Jorge Ferreira, Miguel Mendes" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Simão" "apellidos" => "Paredes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Rocha" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "Mendes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paulo" "apellidos" => "Carvalho" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Henriques" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "João" "apellidos" => "Morais" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Ferreira" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Mendes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204915003025" "doi" => "10.1016/j.repce.2015.12.017" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204915003025?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255115003388?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003500000001/v2_201601300110/S0870255115003388/v2_201601300110/en/main.assets" ] "asociados" => array:1 [ 0 => array:20 [ "pii" => "S0870255115003388" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2015.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "750" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2016;35:5-13" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3574 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 220 "HTML" => 2813 "PDF" => 541 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original Article</span>" "titulo" => "New approaches for improving cardiovascular risk assessment" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "pt" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "13" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Novas abordagens para a melhoria da avaliação do risco cardiovascular" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 490 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 29190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Naïve Bayes structure.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Simão Paredes, Teresa Rocha, Diana Mendes, Paulo Carvalho, Jorge Henriques, João Morais, Jorge Ferreira, Miguel Mendes" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Simão" "apellidos" => "Paredes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Rocha" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "Mendes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paulo" "apellidos" => "Carvalho" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Henriques" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "João" "apellidos" => "Morais" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Ferreira" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Mendes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204915003025" "doi" => "10.1016/j.repce.2015.12.017" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204915003025?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255115003388?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003500000001/v2_201601300110/S0870255115003388/v2_201601300110/en/main.assets" ] ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Comentário editorial</span>" "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Scores</span> de risco cardiovascular: utilidade e limitações" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "18" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Evangelista Rocha" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Evangelista" "apellidos" => "Rocha" "email" => array:1 [ 0 => "evangelistarocha@hotmail.com" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Serviço de Cardiologia, Hospital das Forças Armadas – Pólo de Lisboa, Lisboa, Portugal" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cardiovascular risk scores: Usefulness and limitations" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A predição do risco cardiovascular (RCV) é um tópico da prevenção cardiovascular que tem tido desenvolvimentos importantes nas últimas décadas. O seu objetivo é identificar os principais fatores e marcadores de risco, potenciais alvos terapêuticos e apoiar a implementação de estratégias terapêuticas custo‐efetivas em prevenção primária e secundária (diagnóstico e prognóstico) das doenças cardiovasculares.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Paredes et al., no âmbito específico da estatística e da engenharia informática e de sistemas, é mais um elemento importante nos esforços para melhorar as estimativas de risco em prevenção secundária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pelas suas especificidades é demonstrativo da necessidade de interação entre estatistas e investigadores clínicos para desenvolver bem ou validar um modelo de predição de risco. Os participantes nesta investigação são doentes internados no Hospital de Santa Cruz, uma referência pela qualidade dos cuidados de intervenção (angiografia coronária e revascularização do miocárdio) que podia estar associada a um viés de seleção, mas a avaliar pelos dados publicados na validação de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco, inclui o espectro de síndromes coronárias agudas sem elevação persistente do ST (SCA‐NSTE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. As novas abordagens permitem lidar com fatores de risco em falta, uma opção para evitar a exclusão de casos, embora se reconheça que a imputação de resultados deva ser realizada atentamente. Outra questão importante é a frequência do desfecho <span class="elsevierStyleItalic">(endpoint)</span> que determina o tamanho da amostra (mais propriamente do que o número total de doentes), onde por um método simples e prático se requer pelo menos dez eventos por variável (EPV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>número de doentes com o evento de interesse/número de fatores preditores considerados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Neste aspeto, o número de eventos do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado foi pequeno (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33). As novas abordagens foram validadas com base na validação cruzada (<span class="elsevierStyleItalic">K‐fold</span>), uma técnica para avaliar a capacidade de generalização de um modelo, a partir de um conjunto de dados. No campo da inteligência artificial, os autores aplicaram também a otimização baseada em algoritmos genéticos que pertencem à classe maior de algoritmos evolucionários e que tem sido utilizada embora ainda sem repercussão nas ferramentas atuais de avaliação do RCV recomendadas pelas associações e sociedades científicas americanas e europeias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No âmbito da utilidade e limitações dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de RCV e da sua aplicação na prática clínica, em prevenção primária e secundária justifica‐se rever alguns dados para destacar algumas evidências e lacunas do conhecimento. Antes disso, as atitudes comportamentais saudáveis e que constituem medidas de baixo custo económico, quer numa estratégia populacional quer numa estratégia de alto risco, dispensam a necessidade de estratificar o RCV. Porém, é fundamental estimar o RCV no âmbito das decisões e intervenções clínicas, não só após os eventos cardiovasculares, mas também para prevenir a sua ocorrência nos indivíduos com risco alto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa perspetiva evolutiva, no <span class="elsevierStyleItalic">Framingham Heart Study</span>, iniciado há mais de seis décadas (1948), após o conceito de fator de risco (1961) definiram‐se equações de predição de risco de várias complicações cardiovasculares, o algoritmo com categorias (estratos) dos fatores de risco que permitiram a estimativa do risco da doença coronária em indivíduos sem manifestação clínica da doença (1998) e outros algoritmos para estimar o RCV global e o risco de eventos cardiovasculares (coronários, cerebrovasculares, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca), em 2008.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade de adequar as estimativas de RCV às populações diferentes da coorte de Framingham (5127 homens e mulheres com idade entre 30‐62 anos) deu origem ao desenvolvimento de outros sistemas de avaliação: <span class="elsevierStyleItalic">PROCAM</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">QRISK</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, Reynolds <span class="elsevierStyleItalic">risk score</span> (mulheres, homens)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Entre todos há diferenças que justificam as variações nas suas estimativas de risco, mas, desde 2003, o algoritmo recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) é o sistema <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. Desde então, Portugal está classificado como país de baixo risco. Como está definido um país de baixo risco? Os limites para classificar o risco são baseados na mortalidade por doença cardiovascular (DCV) mais diabetes calculada em 2008 para a faixa etária entre 45‐74 anos (220/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 homens e 160/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 mulheres). Contudo, os valores‐limite para classificar o RCV e recomendar a terapêutica comportam alguma arbitrariedade porque o risco é um <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>. Alguns autores detetaram menor <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span> nas populações estudadas, o que permite alguma controvérsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Com efeito, a estimativa de risco não é uma ciência exata. No modelo de riscos proporcionais de Cox, frequentemente utilizado, assume‐se que os coeficientes de regressão são constantes ao longo do tempo, sabendo‐se que não são conforme a pessoa envelhece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e no contexto de diferentes combinações de outros fatores de risco entre eles os predisponentes, aqueles que agravam os fatores independentes. As variáveis explicativas são consideradas atuar de modo multiplicativo na função de risco. Pelos efeitos assumidos e pelas diferentes combinações dos fatores de risco que podem interagir de modos complexos, difíceis de modelar, os modelos definidos e as estimativas são aproximações da realidade i.e. da «verdade»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. O sistema <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span> avalia o risco a dez anos do primeiro evento aterosclerótico fatal, quer seja um enfarte do miocárdio (EM), acidente vascular cerebral (AVC), aneurisma da aorta, ou outro. A escolha da mortalidade por DCV em detrimento dos eventos globais (fatais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>não fatais) foi deliberada. A razão é porque as taxas de eventos não fatais, muito dependentes das definições e métodos utilizados na sua deteção, são difíceis de calcular com rigor, especialmente quando se trata de diferentes estudos de coorte com <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> longo. Por outro lado, a utilização da mortalidade permite que a recalibração tenha em conta as tendências ao longo do tempo da mortalidade por DCV. Qualquer sistema de avaliação de risco fará uma sobrestimativa em países em que a mortalidade tiver diminuído e uma subestimativa naqueles em que tiver aumentado. A recalibração, portanto, deve ser efetuada se houver dados disponíveis e atualizados de boa qualidade sobre a mortalidade e prevalência dos fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Todavia, não deixa de ser uma limitação a incapacidade deste sistema distinguir o risco de evento fatal por doença isquémica cardíaca e por AVC a dez anos, nos indivíduos entre os 40‐65 anos de idade, tal como nos idosos, sendo diferente o perfil de risco do AVC e da doença isquémica cardíaca. Para os mais jovens, em que o risco absoluto é baixo, aplica‐se a tabela do risco relativo como elemento de motivação para adotarem um estilo de vida saudável.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente foi publicado o <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span> O.P.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, o primeiro sistema de estimativa de RCV que foi desenvolvido especificamente para os idosos (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos), homens e mulheres. Caracteriza‐se por uma boa discriminação, diminuindo a taxa de falsos positivos, <span class="elsevierStyleItalic">i.e.</span>, pode permitir a redução do uso excessivo de medicação na população idosa sem história prévia de eventos cardiovasculares. Na metodologia destaca‐se a exclusão dos que tinham «<span class="elsevierStyleItalic">missing data</span>» em qualquer das covariáveis necessárias, mas para avaliar a capacidade de generalização do modelo, a função de risco aos dez anos, foi utilizada a validação cruzada na validação externa simulada. O próximo passo, para comprovar o poder discriminativo da validação externa simulada, será alargar o processo de validação com conjuntos de dados externos, antes do acesso ao formato eletrónico e da sua eventual inclusão nas recomendações da SEC para a prevenção cardiovascular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na perspetiva do futuro, em prevenção primária, entre as opções para melhorar a estimativa de RCV, depois de algumas tentativas sem sucesso, não é provável identificar um novo fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">major</span> que preencha os critérios de causalidade nem que o portfólio de polimorfismos resolva a lacuna na predição do risco. O desafio é utilizar de modo adequado o <span class="elsevierStyleItalic">HeartScore</span> (versão eletrónica do <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span>, acesso: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.escardio.org/">www.escardio.org</a>). Em alternativa, seria necessário calibrar (a capacidade do modelo de estimativa de risco predizer com fiabilidade o nível de risco absoluto que subsequentemente é observado) o <span class="elsevierStyleItalic">SCORE</span>, como fizeram alguns países.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No âmbito da prevenção secundária, o número de publicações em que se avaliam os modelos de estratificação do risco das SCA demonstra o interesse nesta área. Um dos objetivos dos modelos de predição clínica é estimar a probabilidade de ocorrência de um evento após o diagnóstico da doença (prognóstico) em doentes individuais e facilitar a tomada da decisão clínica. Algumas destas síndromes requerem um diagnóstico rápido e decisões terapêuticas críticas por profissionais com diferentes conhecimentos e níveis de experiência com recursos limitados. Neste sentido, diversos métodos na definição dos modelos de risco e na quantificação dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> foram desenvolvidos para distinguir os doentes nos serviços de urgência ou unidades coronárias com SCA que mais podem beneficiar de terapêuticas invasivas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco mais validados foram definidos em diferentes populações, em ensaios clínicos, o <span class="elsevierStyleItalic">TIMI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">PURSUIT</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, ou registos, o <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> 2.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Nas SCA‐NSTE o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> proporciona a melhor estratificação de risco isquémico na admissão e na alta hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2,21</span></a>. Por isso, tal como o calculador <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> 2.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> integra as recomendações da SEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Um <span class="elsevierStyleItalic">score GRACE</span> ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140 (alto risco) recomenda uma estratégia invasiva (coronariografia e revascularização) em <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 horas, enquanto o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109 e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140 (risco intermédio) a recomenda em <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72 horas. No <span class="elsevierStyleItalic">score GRACE</span> original, validado para as SCA (com e sem elevação ST), o <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> foi de seis meses, tendo sido identificados oito fatores de risco independentes (<span class="elsevierStyleItalic">score</span> máximo 372). O <span class="elsevierStyleItalic">score PURSUIT</span> prediz o risco de morte aos 30 dias após a admissão e o composto de mortalidade/EM). O <span class="elsevierStyleItalic">score TIMI</span> é determinado por sete fatores preditores de complicações graves (mortalidade por todas as causas, EM novo ou recorrente e isquemia grave que requer revascularização urgente) nos 14 dias após a admissão. Tem as limitações de outros ensaios clínicos baseados em <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> incluindo a exclusão de doentes de alto risco, mas o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> demonstrou boa capacidade de prognóstico. No entanto, tal como no <span class="elsevierStyleItalic">PURSUIT</span> (angina instável/EM‐NSTE), em que foram identificados apenas cinco fatores, estes <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>, numa patologia multifatorial como a aterosclerose, são em grande parte determinados pela idade do doente, tornando difícil que o médico interprete o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por outro lado, estas investigações foram desenhadas com um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> curto, o que limita a análise de sobrevivência e das suas implicações. Só recentemente é que o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco do <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> atualizado (2.0) permite estimar o risco de morte/EM dos doentes com SCA desde a fase aguda (intra‐hospitalar), aos seis meses, ao ano e aos três anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Na metodologia da nova versão justificam destaque a dimensão das coortes: 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>037 doentes do registo GRACE incluídos entre janeiro de 2002 e dezembro de 2007 em que foram avaliados os desfechos ao ano um; 1274 doentes da coorte do Reino Unido para caraterizar o <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de três anos. O algoritmo (modelos de regressão de Cox) integrou os mesmos preditores independentes do efeito (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span>) da versão original, mas foram incorporadas associações não lineares das variáveis contínuas (pressão arterial sistólica, pulso, idade, creatinina) que permitiram melhorar a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do modelo em relação ao <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> original. Além disso, foram utilizadas substituições de duas variáveis em falta, dos valores da creatinina e da classe de Killip, respetivamente pela história de disfunção renal e terapêutica com diurético (desempenhando quase tão bem), o que simplificou a versão do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco e que permitiu aos profissionais dos cuidados de saúde avaliar o risco num espectro mais completo de doentes com SCA.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análises de custo‐efetividade podem eventualmente orientar‐nos para saber se um aumento na <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> é suficientemente importante para medir um marcador adicional na prática clínica. Nos últimos anos, apesar de muitos preditores potenciais estudados, não se identificaram novos preditores com dimensão de efeito capaz de identificar aqueles com ou sem o desfecho (<span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span>). Resultado que não é improvável porque na validação do <span class="elsevierStyleItalic">GRACE</span> o modelo de oito fatores exprime mais de 90% da capacidade preditiva do modelo completo multifatorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se o valor dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco como ferramentas de avaliação do prognóstico é indiscutível, o impacto da implementação do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco nos desfechos dos doentes não foi investigado de um modo adequado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. A utilidade dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco está bem estabelecida, o seu cálculo é simples, utilizando formatos eletrónicos acessíveis na <span class="elsevierStyleItalic">web</span> ou os programas para dispositivos portáteis. No entanto, com base na literatura internacional, os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco não são sistematicamente aplicados para a gestão do risco das SCA, apesar da evidência e das recomendações. As razões serão diversas, incluindo a perceção errada de que a avaliação clínica e o uso de indicadores de risco individuais são suficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21,27,28</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lacunas de evidência, em prevenção primária e secundária, em relação ao risco de eventos cardiovasculares a curto e longo prazo em minorias étnicas, nos diversos grupos etários, em ambos os sexos, significam a existência de espaço para melhorar. Uma interação estruturada entre estatistas, epidemiologistas e outros investigadores clínicos (cardiologistas, internistas, etc.) reforçará o rigor das metodologias e a qualidade dos modelos de predição de risco em investigação cardiovascular.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New approaches for improving cardiovascular risk assessment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. Paredes" 1 => "T. Rocha" 2 => "D. Mendes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.repc.2015.10.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol." "fecha" => "2016" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26738960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE‐ACS" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P. Araújo Gonçalves" 1 => "J. Ferreira" 2 => "C. Aguiar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi187" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "865" "paginaFinal" => "872" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15764619" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prognostic modeling with logistic regression analysis: in search of a sensible strategy in small data sets" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "E.W. Steyerberg" 1 => "M.J. Eijkemans" 2 => "F.E. Harrell Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Decis Making" "fecha" => "2001" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11206946" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10‐year follow‐up of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Assmann" 1 => "P. Cullen" 2 => "H. Schulte" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2002" "volumen" => "105" "numero" => "3" "paginaInicial" => "310" "paginaFinal" => "315" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11804985" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estimation of ten‐year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R.M. Conroy" 1 => "K. Pyörälä" 2 => "A.P. Fitzgerald" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2003" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "987" "paginaFinal" => "1003" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788299" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Hippisley-Cox" 1 => "C. Coupland" 2 => "Y. Vinogradova" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.39261.471806.55" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ." "fecha" => "2007" "volumen" => "335" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "147" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17615182" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Hippisley-Cox" 1 => "C. Coupland" 2 => "Y. Vinogradova" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.39609.449676.25" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2008" "volumen" => "336" "paginaInicial" => "1475" "paginaFinal" => "1482" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18573856" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds risk score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P.M. Ridker" 1 => "J.E. Buring" 2 => "N. Rifai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.297.6.611" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2007" "volumen" => "297" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "619" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17299196" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "SCORE performance in Central and Eastern Europe and former Soviet Union: MONICA and HAPIEE results" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "O. Vikhireva" 1 => "A. Pajak" 2 => "G. Broda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/eht189" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2014" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "571" "paginaFinal" => "577" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23786858" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The high‐density lipoprotein‐adjusted SCORE model worsens SCORE‐based risk classification in a contemporary population of 30 824 Europeans: the Copenhagen General Population Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.B. Mortensen" 1 => "S. Afzal" 2 => "B.G. Nordestgaard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehv251" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2015" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "2446" "paginaFinal" => "2453" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082084" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "C‐reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the Reynolds risk score for men" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P.M. Ridker" 1 => "N.P. Paynter" 2 => "N. Rifai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.108.814251" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2008" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "2243" "paginaFinal" => "2251" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997194" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G. De Backer" 1 => "E. Ambrosionie" 2 => "K. Borch-Johnsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2003" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1601" "paginaFinal" => "1610" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12964575" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for clinicians" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.T. Cooney" 1 => "A.L. Dudina" 2 => "I.M. Graham" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.07.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JACC" "fecha" => "2009" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "1209" "paginaFinal" => "1227" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19778661" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risks in estimating risk" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I.M. Graham" 1 => "M.T. Cooney" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/eht286" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2014" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "537" "paginaFinal" => "539" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24204012" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Perk" 1 => "G. de Backer" 2 => "H. Gohlke" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehs092" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2012" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "1635" "paginaFinal" => "1701" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22555213" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular risk estimation in older persons: SCORE O.P." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.T. Cooney" 1 => "R. Selmer" 2 => "A. Lindman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Eur J Prev Cardiol" "fecha" => "2015" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The TIMI risk score for unstable angina/non‐ST elevation MI" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "E.M. Antman" 1 => "M. Cohen" 2 => "P.J.L.M. Bernink" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2000" "volumen" => "284" "paginaInicial" => "835" "paginaFinal" => "842" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10938172" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "for the PURSUIT Investigators. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST‐segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "E. Boersma" 1 => "K.S. Pieper" 2 => "E.W. Steyerberg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2000" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "2557" "paginaFinal" => "2567" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840005" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "C.B. Granger" 1 => "R.J. Goldberg" 2 => "O.H. Dabbous" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinte.163.19.2345" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "2345" "paginaFinal" => "2353" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14581255" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K.G. Aragam" 1 => "U.U. Tamhane" 2 => "E. Kline-Rogers" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0007947" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS One" "fecha" => "2009" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "e7947" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19956773" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K.A. Fox" 1 => "G. Fitzgerald" 2 => "E. Puymirat" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmjopen-2013-004425" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ Open" "fecha" => "2014" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "e004425" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24561498" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‐segment elevation:The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST‐segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "C.W. Hamm" 1 => "J.P. Bassand" 2 => "S. Agewall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehr236" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2011" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "2999" "paginaFinal" => "3054" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21873419" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‐segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST‐Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Roffi" 1 => "C. Patrono" 2 => "J.-P. Collet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehv320" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2015" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755006" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk scores for patients with chest pain: Evaluation in the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B.E. Bakus" 1 => "A.J. Six" 2 => "J.H. Kelder" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2174/157340311795677662" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Curr Cardiol Rev." "fecha" => "2011" "volumen" => "7" "numero" => "1" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22294968" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K.A. Fox" 1 => "F.A. Anderson Jr." 2 => "O.H. Dabbous" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/hrt.2005.084830" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart" "fecha" => "2007" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "182" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757543" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk scores in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention: a review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. Bawamia" 1 => "R. Mehran" 2 => "W. Qiu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2012.12.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2013" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "450" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23537960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Unstable angina and NSTEMI: the early management of unstable angina and non‐ST‐segment‐elevation myocardial infarction. NICE guideline 94 March 2010 [accessed 8 Nov 2015]. <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nice.co.uk/guidance/CG94">http://www.nice.co.uk/guidance/CG94</a>" ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk stratification in non‐ST‐segment elevation acute coronary syndromes: troponin is not enough" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.G. Steg" 1 => "G. FitzGerald" 2 => "K.A.A. Fox" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjmed.2008.07.029" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "107" "paginaFinal" => "108" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19185082" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "url" => "/08702551/0000003500000001/v2_201601300110/S087025511500339X/v2_201601300110/pt/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "358" "tipo" => "SECCION" "pt" => array:2 [ "titulo" => "Artigos originais" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "pt" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08702551/0000003500000001/v2_201601300110/S087025511500339X/v2_201601300110/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://revportcardiol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S087025511500339X?idApp=UINPBA00004E" ]
| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 61 | 7 | 68 |
| 2024 Outubro | 473 | 54 | 527 |
| 2024 Setembro | 294 | 34 | 328 |
| 2024 Agosto | 210 | 28 | 238 |
| 2024 Julho | 215 | 44 | 259 |
| 2024 Junho | 212 | 36 | 248 |
| 2024 Maio | 285 | 42 | 327 |
| 2024 Abril | 142 | 42 | 184 |
| 2024 Maro | 217 | 26 | 243 |
| 2024 Fevereiro | 172 | 36 | 208 |
| 2024 Janeiro | 244 | 55 | 299 |
| 2023 Dezembro | 108 | 28 | 136 |
| 2023 Novembro | 196 | 74 | 270 |
| 2023 Outubro | 162 | 55 | 217 |
| 2023 Setembro | 118 | 32 | 150 |
| 2023 Agosto | 133 | 18 | 151 |
| 2023 Julho | 125 | 30 | 155 |
| 2023 Junho | 178 | 24 | 202 |
| 2023 Maio | 243 | 40 | 283 |
| 2023 Abril | 197 | 35 | 232 |
| 2023 Maro | 196 | 37 | 233 |
| 2023 Fevereiro | 146 | 42 | 188 |
| 2023 Janeiro | 161 | 23 | 184 |
| 2022 Dezembro | 181 | 41 | 222 |
| 2022 Novembro | 212 | 54 | 266 |
| 2022 Outubro | 164 | 24 | 188 |
| 2022 Setembro | 154 | 59 | 213 |
| 2022 Agosto | 180 | 33 | 213 |
| 2022 Julho | 193 | 46 | 239 |
| 2022 Junho | 205 | 39 | 244 |
| 2022 Maio | 178 | 52 | 230 |
| 2022 Abril | 127 | 32 | 159 |
| 2022 Maro | 155 | 45 | 200 |
| 2022 Fevereiro | 157 | 29 | 186 |
| 2022 Janeiro | 163 | 41 | 204 |
| 2021 Dezembro | 110 | 37 | 147 |
| 2021 Novembro | 160 | 46 | 206 |
| 2021 Outubro | 154 | 53 | 207 |
| 2021 Setembro | 145 | 49 | 194 |
| 2021 Agosto | 148 | 53 | 201 |
| 2021 Julho | 133 | 43 | 176 |
| 2021 Junho | 112 | 37 | 149 |
| 2021 Maio | 191 | 45 | 236 |
| 2021 Abril | 339 | 79 | 418 |
| 2021 Maro | 260 | 41 | 301 |
| 2021 Fevereiro | 210 | 39 | 249 |
| 2021 Janeiro | 140 | 26 | 166 |
| 2020 Dezembro | 175 | 33 | 208 |
| 2020 Novembro | 159 | 31 | 190 |
| 2020 Outubro | 114 | 22 | 136 |
| 2020 Setembro | 157 | 24 | 181 |
| 2020 Agosto | 108 | 11 | 119 |
| 2020 Julho | 121 | 21 | 142 |
| 2020 Junho | 139 | 35 | 174 |
| 2020 Maio | 101 | 9 | 110 |
| 2020 Abril | 122 | 35 | 157 |
| 2020 Maro | 145 | 22 | 167 |
| 2020 Fevereiro | 205 | 43 | 248 |
| 2020 Janeiro | 145 | 20 | 165 |
| 2019 Dezembro | 123 | 20 | 143 |
| 2019 Novembro | 169 | 21 | 190 |
| 2019 Outubro | 157 | 25 | 182 |
| 2019 Setembro | 118 | 13 | 131 |
| 2019 Agosto | 70 | 19 | 89 |
| 2019 Julho | 69 | 21 | 90 |
| 2019 Junho | 93 | 21 | 114 |
| 2019 Maio | 75 | 11 | 86 |
| 2019 Abril | 78 | 13 | 91 |
| 2019 Maro | 107 | 15 | 122 |
| 2019 Fevereiro | 120 | 16 | 136 |
| 2019 Janeiro | 144 | 8 | 152 |
| 2018 Dezembro | 114 | 10 | 124 |
| 2018 Novembro | 119 | 8 | 127 |
| 2018 Outubro | 298 | 28 | 326 |
| 2018 Setembro | 110 | 9 | 119 |
| 2018 Agosto | 117 | 10 | 127 |
| 2018 Julho | 53 | 5 | 58 |
| 2018 Junho | 89 | 14 | 103 |
| 2018 Maio | 122 | 9 | 131 |
| 2018 Abril | 146 | 5 | 151 |
| 2018 Maro | 142 | 12 | 154 |
| 2018 Fevereiro | 70 | 15 | 85 |
| 2018 Janeiro | 93 | 9 | 102 |
| 2017 Dezembro | 78 | 22 | 100 |
| 2017 Novembro | 41 | 21 | 62 |
| 2017 Outubro | 54 | 24 | 78 |
| 2017 Setembro | 45 | 14 | 59 |
| 2017 Agosto | 51 | 10 | 61 |
| 2017 Julho | 43 | 5 | 48 |
| 2017 Junho | 45 | 14 | 59 |
| 2017 Maio | 72 | 11 | 83 |
| 2017 Abril | 51 | 9 | 60 |
| 2017 Maro | 81 | 34 | 115 |
| 2017 Fevereiro | 74 | 8 | 82 |
| 2017 Janeiro | 73 | 6 | 79 |
| 2016 Dezembro | 43 | 14 | 57 |
| 2016 Novembro | 35 | 11 | 46 |
| 2016 Outubro | 40 | 8 | 48 |
| 2016 Setembro | 88 | 13 | 101 |
| 2016 Agosto | 29 | 10 | 39 |
| 2016 Julho | 27 | 10 | 37 |
| 2016 Junho | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Maio | 2 | 19 | 21 |
| 2016 Abril | 35 | 28 | 63 |
| 2016 Maro | 52 | 18 | 70 |
| 2016 Fevereiro | 104 | 56 | 160 |
| 2016 Janeiro | 66 | 29 | 95 |
Mostrar tudo
