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Comentário a «Durabilidade a longo prazo de válvulas aórticas biológicas: implicações a partir de 12569 implantes»
Comment on “Long‐term durability of bioprosthetic aortic valves: implications from 12,569 implants”
Paulo Pinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia, Portugal
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This study evaluates risk factors associated with explantation for structural valve deterioration (SVD) in a long‐term series of Carpentier‐Edwards PERIMOUNT aortic valves (AV).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> From June 1982 to January 2011, 12,569 patients underwent AV replacement with Edwards Lifesciences Carpentier‐Edwards PERIMOUNT stented bovine pericardial prostheses, models 2700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PM (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>310) or 2700 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,259). Mean age was 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 years (range, 18 to 98 years). 93% had native AV disease, 48% underwent concomitant coronary artery bypass grafting, and 26% had additional valve surgery. There were 81,706 patient‐years of systematic follow‐up data available for analysis. Demographics, intraoperative variables, and 27,386 echocardiographic records were used to identify risks for explant for SVD and assess longitudinal changes in transprosthesis gradients using time‐varying covariable analyses.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> Three hundred fifty‐four explants were performed, with 41% related to endocarditis and 44% to SVD. Actuarial estimates of explant for SVD at 10 and 20 years were 1.9% and 15% overall, respectively, and in patients younger than 60 years, 5.6% and 46%, respectively. Younger age (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.0001), lipid‐lowering drugs (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.002), prosthesis‐ patient mismatch (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001), and higher postoperative peak and mean AV gradients were associated with explant for SVD (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.0001). The effect of gradient on SVD was greatest in patients younger than 60 years.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> Durability of the Carpentier‐Edwards PERIMOUNT aortic valve is excellent even in younger patients. Explant for SVD is related to gradient at implantation, especially in younger patients. Strategies to reduce early postoperative AV gradients, such as root enlargement or more efficient prostheses, should be considered.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crescente utilização de próteses biológicas, predominantemente de pericárdio, na cirurgia de substituição da válvula aórtica nos doentes não idosos com idade superior a 60 anos é considerada uma opção razoável nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da ESC/EACTS (2012), STS (2013) e ACC/AHA de 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. O desejo do doente de não ser hipocoagulado, a diminuição do risco cirúrgico associado à reoperação valvular e a disponibilidade das novas técnicas transcateter de inserção de válvula em válvula que evitem uma nova cirurgia são algumas das razões que conduziram a este crescimento exponencial do uso das próteses biológicas em grupos etários que anteriormente tinham uma indicação formal para a colocação de próteses mecânicas reconhecidas pela sua durabilidade e <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> hemodinâmica. A esperada melhoria nestes vetores, durabilidade e <span class="elsevierStyleItalic">performance</span>, das novas gerações de próteses biológicas de pericárdio face às próteses biológicas porcinas e à primeira geração de próteses pericárdicas (Ionescu Shiley), também contribuíram para o alargamento das suas indicações<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos dados estão disponíveis no que se refere aos fatores de risco, além da idade, para a durabilidade das próteses biológicas traduzida em necessidade de explantação por degenerescência estrutural valvular (DEV). Este estudo, o maior estudo de longo prazo duma bioprótese cardíaca aórtica com 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>569 implantes realizados num período de 30 anos (1982‐2011) no mesmo centro cirúrgico, teve como objetivo a identificação dos fatores de risco associados com a explantação por DEV após 30 anos de experiência com a prótese C‐E Perimount, uma prótese biológica de pericárdio de segunda geração, e em particular no grupo de doentes com idade inferior a 60 anos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o seguimento (tempo médio de 5,8 anos), o número total de explantações protésicas foi relativamente baixo (2,8%), sendo causas principais a DEV e a endocardite protésica (44 e 41% dos casos, respetivamente). A idade menos avançada (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 anos) esteve associada a um risco aumentado de explantação por DEV de 5,6, 20 e 46%, respetivamente aos 10, 15 e 20 anos, comparativamente com um risco de 1,5, 5,1 e 8,1% nos doentes com 60‐80 anos. Embora o tamanho da válvula <span class="elsevierStyleItalic">per si</span> não tenha sido fator de risco para DEV (38% dos doentes receberam uma prótese 19 ou 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), a presença de <span class="elsevierStyleItalic">prosthesis‐patient mismatch</span> (PPM) e, ainda mais significativa, a presença de gradientes valvulares aórticos pós‐operatórios máximo e médio elevados estiveram igualmente associadas a um maior risco de DEV, predominantemente nos doentes mais jovens – por exemplo, uma diferença de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no gradiente pico pós‐operatório esteve associado à duplicação do risco de explantação por DEV aos 20 anos de seguimento nos doentes com idade inferior a 60 anos. Igualmente foi observada uma interação do risco de DEV com o uso de antidislipidémicos, embora também com um impacto menos significativo que o gradiente transvalvular.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo, suportado por uma análise estatística irrepreensível, apresenta, no entanto, algumas limitações de que destacaria as seguintes. O grupo de doentes estudados tem uma idade média de 71 anos, 74% foram submetidos a procedimentos concomitantes e 26% tiveram cirurgia cardíaca prévia. O risco geral de DEV será, portanto, relativamente baixo já que é dominado pelo risco de morte tardia nos doentes mais idosos ou com expetativa de sobrevida limitada. Embora a maioria dos doentes tenha um registo ecocardiográfico antes da alta (81%), o seguimento ecocardiográfico regular esteve limitado aos 5379 doentes observados periodicamente na instituição.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As implicações clínicas deste estudo serão, contudo, da maior importância devido aos seguintes achados:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a durabilidade das biopróteses, mesmo nos doentes mais jovens (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 anos), é bem superior ao esperado (46% de DEV aos 20 anos de seguimento), o que contraria o mau senso comum existente de que «as próteses biológicas duram dez anos» e suporta as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> atuais;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a durabilidade das biopróteses está relacionada, e isto é um achado novo, com os gradientes transvalvulares à data da alta e, em menor grau, com o PMM pós‐operatório, sendo estes fatores tanto mais importantes quanto mais jovem ou ativo for o doente;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">existirá uma correlação positiva entre o risco de DEV e o risco cardiovascular, embora muito mais ténue que a idade, os gradientes e o PMM pós‐operatórios.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Será assim possível definir «estratégias de durabilidade» que interessam aos doentes mais jovens, como alternativa às próteses mecânicas, mas também aos doentes mais velhos com uma boa expetativa de sobrevida, e aos doentes assintomáticos com estenose aórtica grave em que a necessidade de hipocoagulação seja uma barreira à intervenção precoce. São ferramentas dessas estratégias o controlo dos fatores de risco cardiovascular, a vigilância ecocardiográfica regular, um risco cirúrgico de reoperação baixo, a viabilidade de um procedimento transcateter, a utilização de biopróteses pericárdicas de 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> geração com suposta melhor hemodinâmica e o potencial impacto positivo do alargamento da raiz da aorta quer no PMM quer nos gradientes valvulares residuais em grupos específicos de doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Long‐term durability of bioprosthetic aortic valves: implications from 12,569 implants. Johnston DR, Soltesz EG, Vakil N, Rajeswaran J, Roselli EE, Sabik JF 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd, Smedira NG, Svensson LG, Lytle BW, Blackstone EH. Ann Thorac Surg. 2015;99:1239‐47</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The joint task force on the management of valvular heart disease of the ESC and EACTS" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Vahanian" 1 => "O. Alfieri" 2 => "F. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 25 | 10 | 35 |
| 2024 Outubro | 197 | 23 | 220 |
| 2024 Setembro | 169 | 25 | 194 |
| 2024 Agosto | 165 | 30 | 195 |
| 2024 Julho | 149 | 28 | 177 |
| 2024 Junho | 129 | 26 | 155 |
| 2024 Maio | 123 | 23 | 146 |
| 2024 Abril | 126 | 23 | 149 |
| 2024 Maro | 114 | 27 | 141 |
| 2024 Fevereiro | 128 | 47 | 175 |
| 2024 Janeiro | 136 | 39 | 175 |
| 2023 Dezembro | 111 | 12 | 123 |
| 2023 Novembro | 145 | 17 | 162 |
| 2023 Outubro | 137 | 18 | 155 |
| 2023 Setembro | 140 | 23 | 163 |
| 2023 Agosto | 117 | 15 | 132 |
| 2023 Julho | 142 | 14 | 156 |
| 2023 Junho | 90 | 10 | 100 |
| 2023 Maio | 127 | 18 | 145 |
| 2023 Abril | 90 | 10 | 100 |
| 2023 Maro | 121 | 21 | 142 |
| 2023 Fevereiro | 83 | 20 | 103 |
| 2023 Janeiro | 80 | 6 | 86 |
| 2022 Dezembro | 60 | 17 | 77 |
| 2022 Novembro | 94 | 26 | 120 |
| 2022 Outubro | 87 | 14 | 101 |
| 2022 Setembro | 100 | 23 | 123 |
| 2022 Agosto | 105 | 28 | 133 |
| 2022 Julho | 102 | 35 | 137 |
| 2022 Junho | 76 | 14 | 90 |
| 2022 Maio | 83 | 30 | 113 |
| 2022 Abril | 76 | 22 | 98 |
| 2022 Maro | 89 | 23 | 112 |
| 2022 Fevereiro | 73 | 19 | 92 |
| 2022 Janeiro | 93 | 23 | 116 |
| 2021 Dezembro | 57 | 27 | 84 |
| 2021 Novembro | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Outubro | 104 | 37 | 141 |
| 2021 Setembro | 101 | 29 | 130 |
| 2021 Agosto | 101 | 32 | 133 |
| 2021 Julho | 84 | 22 | 106 |
| 2021 Junho | 89 | 16 | 105 |
| 2021 Maio | 78 | 33 | 111 |
| 2021 Abril | 137 | 24 | 161 |
| 2021 Maro | 109 | 13 | 122 |
| 2021 Fevereiro | 121 | 10 | 131 |
| 2021 Janeiro | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Dezembro | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Novembro | 88 | 9 | 97 |
| 2020 Outubro | 93 | 7 | 100 |
| 2020 Setembro | 64 | 16 | 80 |
| 2020 Agosto | 68 | 8 | 76 |
| 2020 Julho | 91 | 10 | 101 |
| 2020 Junho | 80 | 10 | 90 |
| 2020 Maio | 96 | 5 | 101 |
| 2020 Abril | 94 | 16 | 110 |
| 2020 Maro | 126 | 5 | 131 |
| 2020 Fevereiro | 256 | 21 | 277 |
| 2020 Janeiro | 118 | 10 | 128 |
| 2019 Dezembro | 134 | 8 | 142 |
| 2019 Novembro | 123 | 22 | 145 |
| 2019 Outubro | 113 | 13 | 126 |
| 2019 Setembro | 175 | 14 | 189 |
| 2019 Agosto | 40 | 6 | 46 |
| 2019 Julho | 23 | 11 | 34 |
| 2019 Junho | 35 | 6 | 41 |
| 2019 Maio | 26 | 4 | 30 |
| 2019 Abril | 89 | 16 | 105 |
| 2019 Maro | 169 | 10 | 179 |
| 2019 Fevereiro | 135 | 11 | 146 |
| 2019 Janeiro | 104 | 3 | 107 |
| 2018 Dezembro | 129 | 10 | 139 |
| 2018 Novembro | 135 | 8 | 143 |
| 2018 Outubro | 134 | 16 | 150 |
| 2018 Setembro | 91 | 8 | 99 |
| 2018 Agosto | 96 | 7 | 103 |
| 2018 Julho | 89 | 9 | 98 |
| 2018 Junho | 104 | 5 | 109 |
| 2018 Maio | 98 | 11 | 109 |
| 2018 Abril | 75 | 7 | 82 |
| 2018 Maro | 88 | 7 | 95 |
| 2018 Fevereiro | 47 | 11 | 58 |
| 2018 Janeiro | 67 | 3 | 70 |
| 2017 Dezembro | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Novembro | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Outubro | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Setembro | 35 | 13 | 48 |
| 2017 Agosto | 39 | 13 | 52 |
| 2017 Julho | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Junho | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Maio | 38 | 14 | 52 |
| 2017 Abril | 19 | 19 | 38 |
| 2017 Maro | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Fevereiro | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Janeiro | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Dezembro | 16 | 7 | 23 |
| 2016 Novembro | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Outubro | 17 | 3 | 20 |
| 2016 Setembro | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Julho | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Junho | 1 | 9 | 10 |
| 2016 Maio | 13 | 0 | 13 |
| 2016 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Maro | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Fevereiro | 34 | 13 | 47 |
| 2016 Janeiro | 16 | 10 | 26 |
| 2015 Dezembro | 22 | 10 | 32 |
| 2015 Novembro | 22 | 20 | 42 |
| 2015 Outubro | 78 | 43 | 121 |
| 2015 Setembro | 84 | 64 | 148 |
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