Caso Clínico
Tratamento de taquicardia supraventricular sincopal durante a gestação sem uso de raios‐X: relato de caso
Supraventricular tachycardia and syncope during pregnancy: A case for catheter ablation without fluoroscopy
Tiago Luiz Luz Leiria
, Leonardo Martins Pires, Marcelo Lapa Kruse, Gustavo Glotz de Lima
Autor para correspondência
Serviço de Eletrofisiologia Cardíaca, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Brasil
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A primary cardiac lymphoma (asterisks, a, b) extends through the atrioventricular groove, the right atrial chamber and interatrial septum (asterisks). The patency of the right coronary artery (arrow, a) is preserved. A mild pericardial effusion is present (arrowhead, a) and superficial collateral circulation is shown (curved arrows, a). Coronal reconstructed images better illustrate the sparing of the aortic root (arrow, b) and obstruction of the superior vena cava (arrowhead, b).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "António P. Matos, João Palas, Constantinos Doulaptsis, Miguel Ramalho, Sérgio Duarte, Jan Bogaert" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "António P." 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A geometria demonstrada pertence ao átrio direito, ventrículo direito e seio coronariano. As esferas vermelhas são a região onde RF terminou a condução pelo feixe acessório.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arritmias sustentadas são relativamente raras durante o período da gestação (2‐3 por 1.000 casos); quando presentes, as formas supraventriculares são as mais frequentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) apresenta uma alta taxa de recorrência nessa situação, ocorrendo em 20% daquelas que apresentam história prévia de taquiarritmias. Em algumas situações, em decorrência das modificações fisiológicas ocasionadas pela gestação (aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular), taquicardias supraventriculares podem ser mal toleradas pela gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aparecimento de arritmias na gestação gera um dilema para o médico que assiste a paciente. A maioria das drogas antiarrítmicas possuem indicação classe C durante a gestação (à exceção de sotalol classe B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todas drogas dessa classe cruzam a barreira placentária podendo levar a algum efeito adverso ao feto. Ablação por cateter é o procedimento de escolha para casos de arritmias mal toleradas pela gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Contudo, a visualização de cateteres no interior do coração é feita com o uso de radiação ionizante (raios‐X). Sabemos que a radiação é teratogênica e que seu efeito é cumulativo. A exposição em um estudo eletrofisiológico é aproximadamente de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m Gray (Gy)/min, em média de 0,07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. O potencial teratogênico inicia com 0,10‐0,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, muito próximo do utilizado durante uma hora de fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aqui fazemos o relato de mulher na gestação que apresentou TSV, sincopal, refratária ao tratamento a qual foi submetida a ablação por cateter sem o uso de fluoroscopia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 33 anos com 26 semanas de sua 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> gestação, sem patologias prévias conhecidas ou história de morte súbita em sua família, vem transferida para o nosso serviço após internação por quadro de síncope decorrente de TSVP. Paciente relata uso prévio de propranolol e sotalol que foram iniciados durante a gestação após primeiro episódio de TSVP. Em razão da severidade da apresentação clínica e refratariedade dos sintomas a terapia antiarrítmica, incluindo drogas classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">III,</span> optou‐se pelo manejo invasivo de sua arritmia. Foram discutido riscos e benefícios do procedimento com a paciente e optou‐se por adotar uma postura de radiação ZERO para manejo do caso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Descrição do procedimento</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente trazida em jejum para o laboratório de eletrofisiologia sendo então submetida a sedação com propofol e fentanil. Seu eletrocardiograma de base apresentava ritmo sinusal com condução AV normal sem presença de pré‐excitação ventricular. Foi realizada durante o procedimento ecocardiografia fetal para monitorização em tempo real dos efeitos da sedação, bem como da taquiarritmia na dinâmica fetal. Após preparação foram realizadas três punções venosas com colocação de bainhas introdutoras. Com uso do sistema NAVx‐ENSITE (St. Jude Medical, EUA) foi realizada a ascensão dos cateteres desde a região femoral até o interior do átrio direito. Sob visualização apenas do sistema tridimensional foram cateterizados o seio coronariano, o ventrículo direito e um outro cateter foi posicionado na região do feixe de His – local no qual realizamos diversas sombras do cateter para assegurar a segurança da região do nodo atrioventricular. Estimulação atrial programada com ciclos basais de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms com extraestímulo a 340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms foi induzida de maneira reprodutível taquicardia supraventricular com ativação atrial retrograda excêntrica com maior precocidade em polos distais do seio coronariano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). A introdução de extrassi¿stole ventricular no His refratário terminou de maneira reproduti¿vel a TSVP sem a ocorrência de atividade atrial, comprovando que se tratava de taquicardia por reentrada átrio‐ventricular por feixe acesso¿rio lateral esquerdo. Com isso procedeu‐se com punção arterial femoral e um cateter de ablação 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foi introduzido no interior do ventrículo esquerdo sob visualização de todo seu trajeto, desde a femoral até à câmara de interesse com uso do sistema tridimensional NAVX‐Ensite (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Não foi necessária criação da geometria do ventrículo esquerdo pois a sombra do seio coronariano foi utilizada para definição do ânulo mitral. Sob estimulação ventricular foi realizada aplicação de radiofrequência em região com maior precocidade atrial; após um segundo de aplicação observou‐se dissociação VA comprovando‐se a extinção da condução pelo feixe acessório (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 e 4</a>). Manobras foram realizadas após a ablação sem aparecimento da TSVP. O tempo total de procedimento foi de 140 minutos e o tempo de fluoroscopia foi de ZERO minutos. Ecocardiograma realizado após procedimento confirmou a ausência de complicações na mãe e no feto.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">São raros os casos descritos na literatura sobre ablação de taquiarritmias durante a gestação sem o uso de raios‐X. A maioria dos casos ou séries utiliza em algum momento do procedimento fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Contudo, com o advento de sistemas de mapeamento não fluoroscópicos abriu‐se o leque de possibilidades de submeter essas pacientes a procedimentos invasivos sem a necessidade do risco de exposição radiológica. Em nosso serviço recentemente publicamos nossa experiência com uma postura de ZERO radiação, não havendo nessa série inicial a inclusão de nenhuma gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, porém, a metodologia de realização do procedimento foi exatamente a previamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Embora os sistemas de mapeamento facilitem, não isentam a gestante das possíveis complicações relacionadas ao procedimento. Em nosso caso a postura tomada foi decorrente da severidade da apresentação clínica (síncope) e das múltiplas admissões em emergência realizadas pela paciente durante o período pré‐ablação. Revisão recente, de especialistas, sobre o assunto está de acordo com essa postura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse caso foi o primeiro caso realizado, em gestante, em nosso serviço aonde a postura de ZERO radiação foi utilizada. O posicionamento dos cateteres e o mapeamento tridimensional das geometrias das cavidades cardíacas foi inteiramente realizado com o sistema NAVx‐Ensite, para otimizar a segurança do procedimento para o binômio mãe‐feto.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção dos seres humanos e animais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres390369" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec368540" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres390370" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec368539" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Descrição do procedimento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção dos seres humanos e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-24" "fechaAceptado" => "2014-07-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec368540" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gestação" 1 => "Ablação" 2 => "Taquiarritmias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec368539" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pregnancy" 1 => "Ablation" 2 => "Supraventricular tachycardia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As arritmias na gestação geram um dilema para o médico que assiste o paciente. A maioria das drogas antiarrítmicas possuem indicação classe C durante a gestação. Aqui fazemos o relato de mulher na gestação que apresentou TSV, sincopal, refratária ao tratamento ao qual foi submetida a ablação por cateter sem o uso de fluoroscopia.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arrhythmias during pregnancy pose a dilemma for the treating physician. Most antiarrhythmic drugs are classified as category C in the FDA labeling system during pregnancy. We describe the case of a pregnant woman who presented syncope due to drug‐refractory supraventricular tachycardia who underwent catheter ablation without the use of fluoroscopy.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1448 "Ancho" => 2657 "Tamanyo" => 260555 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TSVP com ativação retrograda excêntrica com atividade atrial mais precoce em polos distais do seio coronariano (CS). 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Os pontos vermelhos são os locais onde se obteve melhor precocidade para aplicação de radiofrequência.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2076 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 407637 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cateter de ablação posicionado em região lateral esquerda, observa‐se que após o início da radiofrequência houve término da condução ventrículo‐atrial. A geometria demonstrada pertence ao átrio direito, ventrículo direito e seio coronariano. As esferas vermelhas são a região onde RF terminou a condução pelo feixe acessório.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1268 "Ancho" => 2322 "Tamanyo" => 303545 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimulação ventricular no ventrículo direito demonstra dissociação ventrículo atrial ao final do procedimento demonstrando ausência de condução retrograda pelo feixe acessório.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S.H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 14 | 10 | 24 |
| 2024 Outubro | 71 | 33 | 104 |
| 2024 Setembro | 83 | 23 | 106 |
| 2024 Agosto | 65 | 33 | 98 |
| 2024 Julho | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Junho | 72 | 29 | 101 |
| 2024 Maio | 77 | 20 | 97 |
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| 2024 Maro | 44 | 26 | 70 |
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| 2023 Dezembro | 63 | 22 | 85 |
| 2023 Novembro | 81 | 25 | 106 |
| 2023 Outubro | 73 | 24 | 97 |
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| 2021 Dezembro | 62 | 24 | 86 |
| 2021 Novembro | 60 | 37 | 97 |
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| 2020 Abril | 113 | 7 | 120 |
| 2020 Maro | 128 | 8 | 136 |
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| 2020 Janeiro | 95 | 10 | 105 |
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| 2019 Novembro | 154 | 22 | 176 |
| 2019 Outubro | 117 | 6 | 123 |
| 2019 Setembro | 134 | 13 | 147 |
| 2019 Agosto | 57 | 6 | 63 |
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| 2018 Dezembro | 39 | 10 | 49 |
| 2018 Novembro | 29 | 8 | 37 |
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| 2018 Setembro | 68 | 11 | 79 |
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| 2017 Novembro | 36 | 13 | 49 |
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