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Comentário a «Tratamento da doença: fibrilhação auricular e monitorização em casa»
Comment on “Disease management: Atrial fibrillation and home monitoring”
Daniel Ferreira
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Potential benefits of remote monitoring are early arrhythmia detection and patient continuous monitoring. Several studies of device remote monitoring consistently demonstrated that AF represents the most common clinical alert and that detailed information on arrhythmia onset, duration, and burden as well as on the ventricular rate may be early available for clinical evaluation. Reaction time to AF alerts was very short in all series involving either pacemakers or defibrillators and action ability of AF alerts was very high. In the Home Guide Registry, in which 1650 patients were enrolled, AF was detected in 16.3% of patients and represented 36% of all cardiovascular events during the follow‐up. Timely anticoagulation introduction in asymptomatic patients may impact on the stroke rate. According to the results of repeated Monte Carlo simulations based on a real population of 166 patients, daily monitoring may reduce the 2‐year stroke risk by 9‐18% with an absolute reduction of 0.2‐0.6%, compared with conventional inter‐visit intervals of 6‐12 months. In the COMPAS trial, the incidence of hospitalizations for atrial arrhythmias and related stroke was significantly higher in the control group than in the remote monitoring group. Major questions will be addressed by the ongoing IMPACT trial in which a remote monitoring guided anticoagulation strategy based on AF detection will be compared with a physician‐directed standard strategy. In patients with heart failure, AF early detection combined with other indexes may help prevent hospitalizations.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste interessante artigo de Ricci<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, este autor faz uma revisão das mais recentes evidências que suportam a utilidade da deteção de episódios assintomáticos de fibrilhação auricular (FA) através da monitorização à distância dos doentes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> definitivos (PMD) e cardioversores/desfibrilhadores (CDI).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está hoje bem documentado que o risco de tromboembolismo secundário a FA (embolismo cerebral e periférico) pode ser significativo tanto em doentes com FA permanente como em doentes com FA persistente ou mesmo paroxística. Estes dados resultam de estudos epidemiológicos em doentes portadores de dispositivos implantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ou que foram monitorizados através de exames de Holter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco embólico é calculado com base em <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco (sendo o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>Vasc o recomendado nas orientações europeias) que englobam várias variáveis clínicas, mas com igual peso nos vários tipos de FA acima indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É hoje consensual que o diagnóstico da FA antes do primeiro evento embólico é uma prioridade na prevenção dos acidentes embólicos cerebrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Torna‐se assim muito relevante a documentação de episódios assintomáticos de FA que conduzam a uma mais precoce instituição de terapêutica anticoagulante nos doentes com <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco significativos (ex: CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>Vasc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A deteção destes episódios de FA assintomática torna‐se pouco provável se o seguimento dos doentes se limitar a 2‐3 consultas/ano nos casos de FA paroxística. Mesmo com o recurso a monitorizações do ECG através da realização de exames de Holter mais ou menos regulares ou de sistemas externos de deteção de eventos, a probabilidade de serem detetados os episódios de FA pode ser muito reduzida.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, as indicações para colocação de sistemas de deteção de eventos disrítmicos implantados sob a pele são ainda relativamente reduzidas e o seu custo elevado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de analisar os registos obtidos pelos dispositivos implantados por outras indicações (PMD e CDI) veio permitir uma maior probabilidade de deteção dos episódios de FA paroxística. No entanto, o facto de esta análise ser, tradicionalmente, efetuada apenas nas consultas «de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>», frequentemente apenas semestrais, faz com que o tempo médio «de resposta» entre a ocorrência dos episódios de FA e a instituição da terapêutica anticoagulante seja muito elevado com consequentes riscos para o doente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de tecnologias de transmissão à distância (a partir do domicílio dos doentes) dos registos da telemetria dos dispositivos implantados para os centros cardiológicos especializados, permite uma deteção mais rápida dos episódios de FA e, consequentemente, um tempo de resposta substancialmente mais curto como ficou bem demonstrado nos vários estudos, mencionados neste artigo de Ricci.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O recurso a estas tecnologias de monitorização remota, apesar de útil como aqui demonstrado, está, no entanto, limitado aos doentes portadores de dispositivos que disponham desta tecnologia, deixando de fora todos os restantes doentes com FA paroxística não portadores destes dispositivos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A recente disseminação de dispositivos de registo e análise de curtas tiras de ritmo (através, por exemplo, de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> e aplicativos de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> dos mais recentes <span class="elsevierStyleItalic">smartphones</span>) veio permitir o registo de episódios de FA paroxística num crescente número de doentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns destes sistemas de análise de tiras de ECG foram já rigorosamente testados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o que levou à sua aprovação pelas entidades regulamentares apropriadas (p. ex.: do sistema AliveCor<span class="elsevierStyleSup">®</span> que foi já aprovado pela <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> nos EUA).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sendo expectável que vários outros sistemas semelhantes venham a ser aprovados num futuro próximo, os serviços de cardiologia terão de se adaptar a esta nova realidade, uma vez que o afluxo de dados a analisar será substancialmente maior. Este facto levará a que um maior número de doentes possa ser precocemente diagnosticado e tratado com fármacos anticoagulantes, com expectáveis e significativas reduções no número de eventos cardioembólicos secundários à FA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricci RP. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Outubro | 31 | 34 | 65 |
| 2024 Setembro | 40 | 24 | 64 |
| 2024 Agosto | 43 | 21 | 64 |
| 2024 Julho | 31 | 30 | 61 |
| 2024 Junho | 34 | 16 | 50 |
| 2024 Maio | 33 | 16 | 49 |
| 2024 Abril | 24 | 20 | 44 |
| 2024 Maro | 32 | 20 | 52 |
| 2024 Fevereiro | 25 | 43 | 68 |
| 2024 Janeiro | 20 | 38 | 58 |
| 2023 Dezembro | 30 | 23 | 53 |
| 2023 Novembro | 37 | 17 | 54 |
| 2023 Outubro | 14 | 16 | 30 |
| 2023 Setembro | 18 | 16 | 34 |
| 2023 Agosto | 24 | 17 | 41 |
| 2023 Julho | 28 | 12 | 40 |
| 2023 Junho | 15 | 12 | 27 |
| 2023 Maio | 33 | 27 | 60 |
| 2023 Abril | 13 | 6 | 19 |
| 2023 Maro | 15 | 21 | 36 |
| 2023 Fevereiro | 25 | 23 | 48 |
| 2023 Janeiro | 10 | 17 | 27 |
| 2022 Dezembro | 18 | 17 | 35 |
| 2022 Novembro | 30 | 22 | 52 |
| 2022 Outubro | 17 | 15 | 32 |
| 2022 Setembro | 17 | 23 | 40 |
| 2022 Agosto | 18 | 20 | 38 |
| 2022 Julho | 17 | 27 | 44 |
| 2022 Junho | 19 | 25 | 44 |
| 2022 Maio | 19 | 28 | 47 |
| 2022 Abril | 20 | 35 | 55 |
| 2022 Maro | 19 | 29 | 48 |
| 2022 Fevereiro | 17 | 22 | 39 |
| 2022 Janeiro | 13 | 28 | 41 |
| 2021 Dezembro | 13 | 27 | 40 |
| 2021 Novembro | 17 | 36 | 53 |
| 2021 Outubro | 20 | 37 | 57 |
| 2021 Setembro | 16 | 26 | 42 |
| 2021 Agosto | 22 | 25 | 47 |
| 2021 Julho | 24 | 26 | 50 |
| 2021 Junho | 35 | 16 | 51 |
| 2021 Maio | 29 | 22 | 51 |
| 2021 Abril | 43 | 23 | 66 |
| 2021 Maro | 41 | 11 | 52 |
| 2021 Fevereiro | 108 | 13 | 121 |
| 2021 Janeiro | 36 | 7 | 43 |
| 2020 Dezembro | 24 | 5 | 29 |
| 2020 Novembro | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Outubro | 11 | 4 | 15 |
| 2020 Setembro | 31 | 13 | 44 |
| 2020 Agosto | 18 | 1 | 19 |
| 2020 Julho | 19 | 6 | 25 |
| 2020 Junho | 45 | 8 | 53 |
| 2020 Maio | 10 | 1 | 11 |
| 2020 Abril | 21 | 14 | 35 |
| 2020 Maro | 35 | 6 | 41 |
| 2020 Fevereiro | 35 | 13 | 48 |
| 2020 Janeiro | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Dezembro | 18 | 9 | 27 |
| 2019 Novembro | 15 | 0 | 15 |
| 2019 Outubro | 35 | 5 | 40 |
| 2019 Setembro | 12 | 5 | 17 |
| 2019 Agosto | 14 | 5 | 19 |
| 2019 Julho | 26 | 12 | 38 |
| 2019 Junho | 29 | 5 | 34 |
| 2019 Maio | 16 | 14 | 30 |
| 2019 Abril | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Maro | 27 | 8 | 35 |
| 2019 Fevereiro | 31 | 10 | 41 |
| 2019 Janeiro | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Dezembro | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Novembro | 53 | 5 | 58 |
| 2018 Outubro | 92 | 16 | 108 |
| 2018 Setembro | 36 | 6 | 42 |
| 2018 Agosto | 24 | 6 | 30 |
| 2018 Julho | 46 | 7 | 53 |
| 2018 Junho | 74 | 4 | 78 |
| 2018 Maio | 77 | 8 | 85 |
| 2018 Abril | 77 | 14 | 91 |
| 2018 Maro | 75 | 6 | 81 |
| 2018 Fevereiro | 41 | 9 | 50 |
| 2018 Janeiro | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Dezembro | 71 | 16 | 87 |
| 2017 Novembro | 46 | 19 | 65 |
| 2017 Outubro | 34 | 15 | 49 |
| 2017 Setembro | 41 | 12 | 53 |
| 2017 Agosto | 39 | 12 | 51 |
| 2017 Julho | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Junho | 37 | 10 | 47 |
| 2017 Maio | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Maro | 25 | 18 | 43 |
| 2017 Fevereiro | 21 | 5 | 26 |
| 2017 Janeiro | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Dezembro | 18 | 4 | 22 |
| 2016 Novembro | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Outubro | 14 | 9 | 23 |
| 2016 Setembro | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Julho | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Junho | 8 | 17 | 25 |
| 2016 Maio | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Abril | 27 | 1 | 28 |
| 2016 Maro | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Fevereiro | 68 | 14 | 82 |
| 2016 Janeiro | 47 | 7 | 54 |
| 2015 Dezembro | 44 | 6 | 50 |
| 2015 Novembro | 32 | 12 | 44 |
| 2015 Outubro | 29 | 8 | 37 |
| 2015 Setembro | 40 | 10 | 50 |
| 2015 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2015 Julho | 39 | 11 | 50 |
| 2015 Junho | 28 | 6 | 34 |
| 2015 Maio | 41 | 6 | 47 |
| 2015 Abril | 45 | 13 | 58 |
| 2015 Maro | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Fevereiro | 33 | 11 | 44 |
| 2015 Janeiro | 25 | 12 | 37 |
| 2014 Dezembro | 29 | 18 | 47 |
| 2014 Novembro | 29 | 15 | 44 |
| 2014 Outubro | 46 | 32 | 78 |
| 2014 Setembro | 67 | 50 | 117 |
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