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tendo recorrido por estes motivos ao servi&#231;o de urg&#234;ncia do hospital da sua &#225;rea de resid&#234;ncia&#46; Na admiss&#227;o apresentava pulso arr&#237;tmico a 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm e ECG com BAV de 2&#58;1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Analiticamente n&#227;o tinha altera&#231;&#245;es i&#243;nicas ou da fun&#231;&#227;o tiroideia e n&#227;o havia refer&#234;ncia &#224; utiliza&#231;&#227;o de f&#225;rmacos que interferissem com a condu&#231;&#227;o auriculoventricular&#46; No exame objetivo era de salientar a presen&#231;a de extensa circula&#231;&#227;o venosa superficial&#44; tanto ao n&#237;vel da parede abdominal como tor&#225;cica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tentativa de implanta&#231;&#227;o de PMD utilizando os acessos venosos convencionais n&#227;o foi conseguida&#44; tendo&#8208;se documentado oclus&#227;o extensa de ambas as veias subcl&#225;vias com exuberante rede venosa vicariante superficial e profunda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com vista &#224; realiza&#231;&#227;o do procedimento por outra abordagem&#44; a doente foi submetida a avalia&#231;&#227;o cardiol&#243;gica complementar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ecocardiograma transtor&#225;cico h&#225; a destacar sinais de fisiologia constritiva&#44; nomeadamente movimento protodiast&#243;lico do septo com <span class="elsevierStyleItalic">notch</span> para o ventr&#237;culo esquerdo e variabilidade dos fluxos transtrisc&#250;spide superior a 25&#37; com a respira&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TAC tor&#225;cica de alta resolu&#231;&#227;o com contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41; mostrou marcada colateralidade venosa&#44; aspeto que se deve &#224; interrup&#231;&#227;o da veia cava superior por obstru&#231;&#227;o&#44; associando&#8208;se a marcada fibrose pulmonar apical &#224; direita e desvio do mediastino para o mesmo lado&#46; Apresentava m&#237;nimo espa&#231;o entre a face posterior do esterno e as estruturas vasculares&#44; nomeadamente ao n&#237;vel da emerg&#234;ncia dos troncos supra&#8208;a&#243;rticos onde n&#227;o excedia os 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; estando em contacto a n&#237;vel da janela aorto&#8208;pulmonar e ao n&#237;vel da parede livre do ventr&#237;culo direito&#46; A regi&#227;o subxifoideia apresentava&#8208;se em contacto com a face anterior do lobo esquerdo hep&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A resson&#226;ncia magn&#233;tica nuclear card&#237;aca confirmou a fisiologia de constri&#231;&#227;o e excluiu espessamento peric&#225;rdico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em fun&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es detetadas nos exames efetuados&#44; nomeadamente as altera&#231;&#245;es fibr&#243;ticas difusas ao n&#237;vel do t&#243;rax&#44; foi exclu&#237;da em reuni&#227;o m&#233;dico&#8208;cir&#250;rgica a possibilidade de implanta&#231;&#227;o de el&#233;trodo epic&#225;rdico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s se ter confirmado por TAC a permeabilidade dos acessos vasculares inferiores &#40;veia cava inferior&#41;&#44; decidiu&#8208;se realizar a implanta&#231;&#227;o do PMD por via femoral direita&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas as caracter&#237;sticas intermitentes do BAV&#44; o risco emb&#243;lico inerente &#224; presen&#231;a de dois cateteres intravasculares num territ&#243;rio extenso &#40;da veia femoral &#224; veia cava inferior e cavidades direitas&#41; num doente com predisposi&#231;&#227;o potencial para tromboembolismo venoso&#44; bem como o reconhecimento do risco de deslocamento do el&#233;trodo auricular&#44; optou&#8208;se por implantar um PMD monocameral&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Procedimento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o foi realizada sob anestesia geral tendo&#8208;se abordado a veia femoral direita imediatamente abaixo do ligamento inguinal&#46; Foi feita uma incis&#227;o longitudinal sobre a veia femoral ao n&#237;vel da virilha direita&#44; alguns cent&#237;metros abaixo do ligamento inguinal&#44; permitindo assim a sua visualiza&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; A veia foi puncionada utilizando a t&#233;cnica de Seldinger&#46; Um fio&#8208;guia foi inserido no espa&#231;o intravascular de forma a permitir a inser&#231;&#227;o de um introdutor 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medtronic</span> Inc&#46;&#44; Minneapolis&#44; Minnesota&#44; EUA&#41;&#46; O el&#233;trodo bipolar CapSureFix&#174; Novus &#40;4076&#8208;85&#41; &#40;Medtronic Inc&#46;&#44; Minneapolis&#44; Minnesota&#44; EUA&#41; de fixa&#231;&#227;o ativa&#44; com um di&#226;metro de 5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr e 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de comprimento foi introduzido atrav&#233;s do introdutor previamente posicionado em posi&#231;&#227;o septal apical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s posicionamento do el&#233;trodo em posi&#231;&#227;o apical&#44; a fixa&#231;&#227;o adequada foi verificada pela dete&#231;&#227;o de uma corrente de les&#227;o superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV ao n&#237;vel do eletrograma ventricular direito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtiveram&#8208;se limiares de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e de estimula&#231;&#227;o satisfat&#243;rios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV&#59; imped&#226;ncia 630&#59; limiar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; e foi removido o introdutor&#44; deixando ansa suficiente no el&#233;trodo&#44; por forma a evitar deslocamento por estiramento&#46; O el&#233;trodo foi fixado com fio de sutura n&#227;o reabsorv&#237;vel na f&#225;scia do m&#250;sculo subjacente&#44; usando as mangas de ancoragem&#46; A loca do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> foi constru&#237;da no tecido subcut&#226;neo&#44; sob o reto abdominal inferior&#44; do mesmo lado do abd&#243;men&#44; atrav&#233;s de uma segunda incis&#227;o suficientemente acima do ligamento inguinal&#44; de forma a evitar o desconforto local &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; O el&#233;trodo foi depois tunelizado por via subcut&#226;nea sobre o ligamento femoral partindo da incis&#227;o infrainguinal para a loca e posteriormente conectado ao gerador de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Adapta</span> &#8208; <span class="elsevierStyleItalic">Medtronic</span> Inc&#46;&#44; Minneapolis&#44; Minnesota&#44; EUA&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento decorreu sem complica&#231;&#245;es tendo a doente iniciado deambula&#231;&#227;o cerca de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h depois&#46; O PMD foi programado em VVIR com uma frequ&#234;ncia de base de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm apresentando com esta programa&#231;&#227;o 35&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular ap&#243;s dois anos de seguimento em consulta&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante um per&#237;odo de seguimento de dois anos em consulta de cardiologia e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> card&#237;aco&#44; o sistema manteve boas condi&#231;&#245;es de funcionamento e a doente manteve&#8208;se assintom&#225;tica relativamente &#224;s queixas de insufici&#234;ncia card&#237;aca previamente referidas&#46; Nunca referiu desconforto ou complica&#231;&#245;es no local do implante&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discuss&#227;o</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oclus&#227;o unilateral da veia subcl&#225;via ou inominada ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou desfibrilador n&#227;o &#233; rara e ocorre em cerca de 10&#37; dos implantes sem complica&#231;&#245;es&#46; Oclus&#227;o bilateral pode &#224;s vezes ser encontrada quando ambos os acessos subcl&#225;vios foram previamente utilizados para implanta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A abordagem epic&#225;rdica &#233; a forma alternativa habitualmente preconizada de estimula&#231;&#227;o card&#237;aca quando os acessos subcl&#225;vios est&#227;o oclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estimula&#231;&#227;o ventricular epic&#225;rdica pode ser institu&#237;da por meio de uma pequena incis&#227;o subxifoidal ou lateral esquerda&#44; quando a anatomia tor&#225;cica assim o permite&#46; A videotoracoescopia pode ser utilizada como aux&#237;lio durante a implanta&#231;&#227;o epic&#225;rdica permitindo assim realizar procedimentos minimamente invasivos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; uma toracotomia &#233; essencial para posicionar um el&#233;trodo auricular quando o objetivo &#233; manter a sincronia atrioventricular&#44; essencial em situa&#231;&#245;es em que se quer minimizar a possibilidade de desencadear s&#237;ndrome de portador de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A longevidade funcional de um el&#233;trodo epic&#225;rdico&#44; em m&#233;dia&#44; pode ser inferior &#224; de um el&#233;trodo endoc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa para a estimula&#231;&#227;o epic&#225;rdica&#44; a recanaliza&#231;&#227;o da veia subcl&#225;via em doentes com el&#233;trodos previamente implantados pode ser obtida durante a extra&#231;&#227;o de el&#233;trodos com os m&#233;todos de dilata&#231;&#227;o mec&#226;nica ou <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#44; servindo o el&#233;trodo n&#227;o funcionante de guia&#44; permitindo a manuten&#231;&#227;o do acesso venoso cl&#225;ssico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; No entanto&#44; os riscos de perfura&#231;&#227;o venosa ou avuls&#227;o poder&#227;o ser elevados quando se trata de uma oclus&#227;o em territ&#243;rios submetidos a radioterapia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; cerca de 33 anos&#44; El Gamal e Van Gelder descreveram pela primeira vez o acesso venoso femoral utilizando o el&#233;trodo Helifix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para estimula&#231;&#227;o atrial&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso descrito utiliz&#225;mos o acesso direto &#224; veia femoral e inserimos o el&#233;trodo claramente abaixo da prega inguinal de forma a evitar o desconforto da cicatriz&#46; Cri&#225;mos uma loca ao n&#237;vel da parede abdominal&#44; separada da zona de inser&#231;&#227;o&#44; evitando assim o desconforto do gerador na vizinhan&#231;a da zona de flex&#227;o da coxa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ellestad et al&#46; utilizaram igualmente uma loca ao n&#237;vel da parede abdominal n&#227;o tendo sido detetadas quaisquer complica&#231;&#245;es em 95 implantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Mathur et al&#46; utilizaram uma incis&#227;o ao n&#237;vel da prega inguinal para introduzir os el&#233;trodos na veia femoral formando depois a loca cranial a essa incis&#227;o&#46; Contudo&#44; nesta s&#233;rie foram relatadas eros&#245;es da pele em dois dos 27 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a necessidade de formar um &#226;ngulo agudo no el&#233;trodo entre o local do acesso venoso e a loca seria de esperar um aumento da incid&#234;ncia de fraturas do mesmo el&#233;trodo&#46; No entanto&#44; esta complica&#231;&#227;o n&#227;o tem sido mencionada na literatura&#46; A regi&#227;o inguinal &#233; provavelmente uma &#225;rea menos m&#243;vel do que a &#225;rea subpeitoral&#44; principalmente em pacientes idosos&#44; tendo como vantagem o facto de n&#227;o ocorrerem les&#245;es por esmagamento como acontece ao n&#237;vel do peitoral com a clav&#237;cula&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O deslocamento de el&#233;trodos auriculares &#233; uma preocupa&#231;&#227;o real e uma das raz&#245;es pela qual nesta doente se optou por um <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> monocamaral&#46; Ellestad et al&#46; e Mathur et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> relataram&#44; apesar da utiliza&#231;&#227;o de el&#233;trodos de fixa&#231;&#227;o ativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; uma taxa de deslocamento de 21 e 20&#37;&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade exerce um papel importante em todo o comprimento do el&#233;trodo que &#233; inicialmente suspenso apenas a partir do seu ponto de fixa&#231;&#227;o no mioc&#225;rdio&#44; ao contr&#225;rio do que acontece quando &#233; inserido a partir da zona peitoral&#46; &#201; por isso importante um correto posicionamento do el&#233;trodo&#46; El&#233;trodos de fixa&#231;&#227;o ativa s&#243; devem ser considerados fixos de uma forma segura ap&#243;s se verificar a presen&#231;a de uma corrente de les&#227;o adequada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A op&#231;&#227;o tomada relativamente ao posicionamento do eletrocateter em posi&#231;&#227;o septal apical teve como principal objetivo aumentar a por&#231;&#227;o de el&#233;trodo alojado na cavidade ventricular de forma a aumentar a sua sustenta&#231;&#227;o e maximizar a &#225;rea pass&#237;vel de posteriores ader&#234;ncias tornando assim o el&#233;trodo mais est&#225;vel a longo prazo e reduzindo o risco de deslocamento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; a via femoral constitui uma boa alternativa quando os acessos vasculares subcl&#225;vios n&#227;o est&#227;o dispon&#237;veis&#46; Tem uma baixa morbilidade e &#233; uma t&#233;cnica relativamente f&#225;cil de implementar em compara&#231;&#227;o com outras abordagens alternativas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prote&#231;&#227;o dos seres humanos e animais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respons&#225;veis da Comiss&#227;o de Investiga&#231;&#227;o Cl&#237;nica e &#201;tica e de acordo com os da Associa&#231;&#227;o M&#233;dica Mundial e da Declara&#231;&#227;o de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47; ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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