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Comentário a «O miocárdio hibernante: conceitos atuais, dilemas diagnósticos e desafios clínicos na era pós-STICH»
Comment on “The hibernating myocardium: current concepts, diagnostic dilemmas, and clinical challenges in the post-STICH era”
Jorge Mimoso
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Contemporary cardiological practice has embraced this standard of practice, as many centres worldwide place great emphasis upon the results of viability testing by non-invasive imaging techniques in determining the need for coronary revascularization. This practice has been challenged by the recent results of the Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure (STICH) trial, which suggested both lack of mortality benefit from revascularization and also from viability testing. In this review article, we have summarized the pathophysiology of hibernating myocardium, briefly discussed each of the non-invasive imaging modalities used in contemporary practice for detecting myocardial hibernation before critically appraising the prospective studies in this field, most importantly the main STICH trial and viability sub-study. STICH was clearly a complex trial but has not ended the question over the benefit of revascularization in ischaemic heart failure. Finally, we have suggested a possible methodology for an ‘ideal trial’ designed to evaluate the role of revascularization in such patients and also explored how viability testing should be used in clinical practice in the post-STICH era.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o envelhecimento populacional, a admissão de doentes com insuficiência cardíaca com disfunção ventricular esquerda tem vindo a aumentar progressivamente. A principal etiologia é a cardiopatia isquémica e a sua doença coronária concomitante. Quando doentes são submetidos a coronariografia e têm doença coronária suscetível de revascularização coloca-se a dúvida sobre o benefício da revascularização sobre a terapêutica médica otimizada (OTM). Ao longo dos anos, estudos observacionais sugeriam que os doentes com viabilidade miocárdica em testes não invasivos, tinham uma maior sobrevida após revascularização, enquanto a ausência de viabilidade não demostrava benefício da revascularização sobre a OTM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que o papel da cirurgia de revascularização coronária (CABG) no tratamento de doentes com doença coronária e insuficiência cardíaca ainda não estava claramente estabelecido, foi realizado o estudo prospetivo STICH - <span class="elsevierStyleItalic">the Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, no qual, entre 2002-2007, 1212 doentes com fração de ejeção ≤ a 35% e doença coronária suscetível de CABG, foram aleatorizados para um braço de OTM (602 doentes) e outro de OTM + CABG (610 doentes). Num seguimento a cinco anos, o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> primário foi morte de qualquer causa e o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> secundário foi morte ou hospitalização de causas cardiovasculares. Não houve diferenças significativas no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> primário, mas houve benefício da CABG no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> secundário.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um subestudo do STICH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> envolvendo 601 doentes que foram submetidos a testes de viabilidade miocárdica (cintigrafia ou eco de sobrecarga) antes da aleatorização, demonstrou que os doentes com viabilidade miocárdica tinham uma maior sobrevida independentemente da estratégia terapêutica, concluindo que a avaliação da viabilidade miocárdica não permite identificar os doentes que têm benefício de sobrevivência em realizar CABG sobre OTM. Assim, não devemos excluir aqueles doentes em que não há viabilidade nos testes não invasivos de um eventual benefício da revascularização por CABG.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da viabilidade miocárdica sofreu um duro revés após a publicação do estudo STICH, levando à necessidade de uma melhor interpretação dos métodos existentes e à procura de novos métodos de seleção dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo recomendado do mês<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, clarifica as definições de miocárdio atordoado, hibernante e viabilidade, faz uma revisão dos mecanismos fisiopatológicos do miocárdio hibernante, dos métodos não invasivos para a sua avaliação e discute as várias definições possíveis de resposta à terapêutica na cardiomiopatia isquémica do ponto de vista imagiológico e clínico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Faz uma avaliação da evidência científica da revascularização na cardiomiopatia isquémica, fazendo uma abordagem do estudo STICH, em particular uma análise crítica do subestudo de viabilidade, salientando as suas limitações metodológicas, e propõe um protocolo para um estudo prospetivo, destinado a esclarecer se a revascularização de pacientes com miocárdio hibernante é benéfica em comparação com OMT isolada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propõe um algoritmo que sugere como integrar os testes de viabilidade e isquemia na prática clínica contemporânea, de acordo com as manifestações clínicas (dispneia ou angina) e as comorbilidades e riscos de revascularização, tentando definir quais os doentes que deverão ser submetidos a revascularização após OMT.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, os testes de viabilidade à luz dos conhecimentos atuais continuam a ter um papel na avaliação dos doentes com cardiomiopatia isquémica. Como nenhum dos testes mostrou superioridade significativa sobre os restantes para o diagnóstico de miocárdio hibernante, serão a experiência de cada local, a relação custo-efetividade e a disponibilidade dos testes que deverão ditar a técnica a utilizar, até que os resultados de estudos similares ao STICH provoquem uma mudança de paradigma na prática clínica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">The hibernating myocardium: Current concepts, diagnostic dilemmas, and clinical challenges in the post-STICH era</span>. Shah B, Khattar R, Senior R. Eur Heart J. 2013;34:1323–1334</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: A meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K.C. Allman" 1 => "L.J. Shaw" 2 => "R. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 5 | 12 |
| 2024 Outubro | 51 | 36 | 87 |
| 2024 Setembro | 64 | 26 | 90 |
| 2024 Agosto | 52 | 27 | 79 |
| 2024 Julho | 36 | 31 | 67 |
| 2024 Junho | 48 | 19 | 67 |
| 2024 Maio | 45 | 14 | 59 |
| 2024 Abril | 43 | 25 | 68 |
| 2024 Maro | 37 | 14 | 51 |
| 2024 Fevereiro | 38 | 26 | 64 |
| 2024 Janeiro | 40 | 28 | 68 |
| 2023 Dezembro | 30 | 15 | 45 |
| 2023 Novembro | 33 | 21 | 54 |
| 2023 Outubro | 39 | 21 | 60 |
| 2023 Setembro | 34 | 19 | 53 |
| 2023 Agosto | 35 | 18 | 53 |
| 2023 Julho | 29 | 10 | 39 |
| 2023 Junho | 34 | 12 | 46 |
| 2023 Maio | 25 | 27 | 52 |
| 2023 Abril | 13 | 7 | 20 |
| 2023 Maro | 18 | 19 | 37 |
| 2023 Fevereiro | 33 | 15 | 48 |
| 2023 Janeiro | 18 | 14 | 32 |
| 2022 Dezembro | 26 | 19 | 45 |
| 2022 Novembro | 25 | 16 | 41 |
| 2022 Outubro | 24 | 18 | 42 |
| 2022 Setembro | 23 | 25 | 48 |
| 2022 Agosto | 23 | 31 | 54 |
| 2022 Julho | 19 | 29 | 48 |
| 2022 Junho | 20 | 14 | 34 |
| 2022 Maio | 16 | 29 | 45 |
| 2022 Abril | 25 | 22 | 47 |
| 2022 Maro | 16 | 24 | 40 |
| 2022 Fevereiro | 13 | 19 | 32 |
| 2022 Janeiro | 21 | 23 | 44 |
| 2021 Dezembro | 19 | 16 | 35 |
| 2021 Novembro | 27 | 33 | 60 |
| 2021 Outubro | 38 | 35 | 73 |
| 2021 Setembro | 18 | 31 | 49 |
| 2021 Agosto | 21 | 35 | 56 |
| 2021 Julho | 13 | 17 | 30 |
| 2021 Junho | 22 | 26 | 48 |
| 2021 Maio | 20 | 25 | 45 |
| 2021 Abril | 23 | 29 | 52 |
| 2021 Maro | 47 | 15 | 62 |
| 2021 Fevereiro | 63 | 12 | 75 |
| 2021 Janeiro | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Dezembro | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Novembro | 20 | 5 | 25 |
| 2020 Outubro | 16 | 5 | 21 |
| 2020 Setembro | 31 | 7 | 38 |
| 2020 Agosto | 18 | 6 | 24 |
| 2020 Julho | 24 | 5 | 29 |
| 2020 Junho | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Maio | 20 | 2 | 22 |
| 2020 Abril | 17 | 6 | 23 |
| 2020 Maro | 27 | 3 | 30 |
| 2020 Fevereiro | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Janeiro | 18 | 6 | 24 |
| 2019 Dezembro | 32 | 7 | 39 |
| 2019 Novembro | 18 | 3 | 21 |
| 2019 Outubro | 27 | 5 | 32 |
| 2019 Setembro | 26 | 12 | 38 |
| 2019 Agosto | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Julho | 31 | 11 | 42 |
| 2019 Junho | 22 | 5 | 27 |
| 2019 Maio | 21 | 10 | 31 |
| 2019 Abril | 23 | 13 | 36 |
| 2019 Maro | 65 | 7 | 72 |
| 2019 Fevereiro | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Janeiro | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Dezembro | 32 | 6 | 38 |
| 2018 Novembro | 23 | 2 | 25 |
| 2018 Outubro | 47 | 11 | 58 |
| 2018 Setembro | 29 | 9 | 38 |
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| 2018 Julho | 52 | 36 | 88 |
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| 2018 Maio | 87 | 61 | 148 |
| 2018 Abril | 92 | 41 | 133 |
| 2018 Maro | 94 | 41 | 135 |
| 2018 Fevereiro | 53 | 32 | 85 |
| 2018 Janeiro | 59 | 35 | 94 |
| 2017 Dezembro | 55 | 20 | 75 |
| 2017 Novembro | 34 | 38 | 72 |
| 2017 Outubro | 57 | 43 | 100 |
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| 2016 Dezembro | 30 | 26 | 56 |
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| 2016 Abril | 64 | 2 | 66 |
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| 2016 Fevereiro | 104 | 89 | 193 |
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| 2015 Novembro | 63 | 53 | 116 |
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| 2015 Setembro | 87 | 57 | 144 |
| 2015 Agosto | 77 | 40 | 117 |
| 2015 Julho | 89 | 63 | 152 |
| 2015 Junho | 59 | 60 | 119 |
| 2015 Maio | 56 | 46 | 102 |
| 2015 Abril | 46 | 43 | 89 |
| 2015 Maro | 40 | 31 | 71 |
| 2015 Fevereiro | 48 | 26 | 74 |
| 2015 Janeiro | 42 | 18 | 60 |
| 2014 Dezembro | 47 | 20 | 67 |
| 2014 Novembro | 41 | 20 | 61 |
| 2014 Outubro | 41 | 15 | 56 |
| 2014 Setembro | 42 | 27 | 69 |
| 2014 Agosto | 35 | 13 | 48 |
| 2014 Julho | 47 | 14 | 61 |
| 2014 Junho | 39 | 17 | 56 |
| 2014 Maio | 36 | 17 | 53 |
| 2014 Abril | 41 | 28 | 69 |
| 2014 Maro | 69 | 29 | 98 |
| 2014 Fevereiro | 57 | 15 | 72 |
| 2014 Janeiro | 57 | 15 | 72 |
| 2013 Dezembro | 47 | 25 | 72 |
| 2013 Novembro | 65 | 15 | 80 |
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