Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Anuloplastia tricúspide preventiva em doentes com anel tricúspide dilatado submetidos a cirurgia da válvula mitral»
Paulo Pinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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We tested the hypothesis that concomitant tricuspid valve annuloplasty in patients with tricuspid annulus dilatation (≥ 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) prevents tricuspid regurgitation progression after mitral valve surgery.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Methods: We enrolled 44 patients undergoing mitral valve surgery (both repair or replacement) showing less than moderate (≤ + 2) tricuspid regurgitation and dilated tricuspid annulus (≥ 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) at preoperative echocardiography. They were randomized to receive (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22) or not receive (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22) concomitant tricuspid annuloplasty (Cosgrove–Edwards annuloplasty ring; Edwards Lifesciences, Irvine, Calif) at the time of mitral valve surgery. Clinical and echocardiographic follow-up was 100% completed at 12 months after surgery.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Results: Preoperative clinical and echocardiographic characteristics were comparable in the 2 groups. Operative mortality was 4.4% (1 death in each group). At 12 months follow-up, tricuspid regurgitation was absent in 71% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) versus 19% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) of patients in the treatment and control groups, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). Moderate to severe tricuspid regurgitation (≥ + 3) was present in 0% versus 28% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) of patients in the treatment and control groups, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.02). Pulmonary artery systolic pressure significantly decreased from baseline in all cases (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">.</span>001) and was comparable in the 2 groups (41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg vs 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.4). Right ventricular reverse remodeling was marked in the treatment group (right ventricular long axis: 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.01; short axis: 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001) but only minimal in the control group (right ventricular long axis: 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.08; short axis: 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.1). The 6-minute walk test improved from baseline in both groups (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">.</span>001), but this improvement was greater in the treatment group (+115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 m from baseline vs +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 m; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.008).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusions: Prophylactic tricuspid valve annuloplasty in patients with dilated tricuspid annulus undergoing mitral valve surgery was associated with a reduced rate of tricuspid regurgitation progression, improved right ventricular remodeling, and better functional outcomes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolha deste artigo como <span class="elsevierStyleItalic">Artigo Recomendado do Mês</span> é, acima de tudo, uma insistência. Uma insistência que julgo compartilhada pelos cirurgiões, pelos cardiologistas clínicos e pelos ecocardiografistas. Recorrentemente, nos últimos anos, se vem chamando a atenção para a necessidade da correta avaliação da válvula tricúspide (VT), quer funcional (grau de insuficiência) quer anatómica (tamanho do anel) sempre que estudamos doentes com patologia cirúrgica mitral ou aórtica, em particular se associada a hipertensão pulmonar significativa e/ou fibrilação auricular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de insuficiência tricúspide (IT) implica geralmente a dilatação do anel tricúspide, mas a presença de IT está dependente das condições de carga e função do VD. A dilatação anular é passível, por outro lado, de ocorrer sem IT, se existir dilatação do VD. Aquando da decisão cirúrgica inicial, e dependendo das condições hemodinâmicas, poderá não existir IT funcionalmente importante, embora a avaliação ecocardiográfica nos permita observar a presença de dilatação do anel da VT que, quando significativa, não é reversível<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em oposição aos conceitos iniciais desenvolvidos por Braunwald<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, é hoje consensual que a IT funcional pode não se resolver com a cirurgia valvular esquerda. Uma percentagem elevada de doentes operados mostra progressão ou aparecimento de novo de IT significativa no seguimento tardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sabemos também que a persistência, o agravamento ou o aparecimento tardio de IT sem lesões residuais ou de novo do coração esquerdo estão associados a uma classe funcional agravada com insuficiência cardíaca direita e a uma sobrevivência reduzida, bem como a um risco cirúrgico de reintervenção muito elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho seminal de Dreyfus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomendava que a decisão para realizar a anuloplastia tricúspide (AT), aquando da cirurgia da válvula mitral, devia ser baseada não no grau de regurgitação tricúspide mas sim no diâmetro do anel tricúspide medido intraoperatoriamente (> 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, equivalente a um diâmetro de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medido por ecocardiograma) e apresentava resultados superiores – melhoria da classe funcional e menor incidência de IT tardia. Mais recentemente, um trabalho do Grupo de <span class="elsevierStyleItalic">Leiden</span> conclui haver vantagens da AT nos doentes com dilatação do anel tricúspide, independentemente do grau de insuficiência tricúspide, com melhoria do resultado ecocardiográfico – remodelagem reversa do VD significativa e ausência de IT tardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetto et al., autores do <span class="elsevierStyleItalic">Artigo Recomendado do Mês</span>, contribuem de forma decisiva para a fundamentação dos conceitos atrás desenvolvidos num elegante estudo cirúrgico prospetivo e aleatorizado em doentes submetidos a cirurgia da válvula mitral (plastia ou substituição) e com IT menos que moderada (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) mas dilatação significativa do anel tricúspide (≥ 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Os doentes foram divididos em dois grupos, de acordo com a realização ou não de AT associada a cirurgia da válvula mitral. O grupo de doentes submetidos a cirurgia mitral associada a AT apresentou, aos 12 meses de seguimento, uma redução significativa da frequência e gravidade de IT, bem como uma significativa remodelagem reversa do VD e uma melhoria mais nítida da capacidade funcional.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas fortes mensagens nos são apresentadas neste estudo. Primeiro, a avaliação do coração direito, e em particular da válvula e anel tricúspide, é mandatória na avaliação pré-operatória do doente que vai ser submetido a cirurgia valvular do coração esquerdo. Segundo, a AT deve ser realizada sempre que exista uma dilatação significativa do anel tricúspide (> 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de acordo com o estudo apresentado, eventualmente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ou ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) de acordo com outros estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> mesmo sem evidência clínica de IT.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prophylactic tricuspid annuloplasty in patients with dilated tricuspid annulus undergoing mitral valve surgery</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetto U., Melina G., Angeloni E., et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:632–638</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Shiran" 1 => "A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 9 | 19 |
| 2024 Outubro | 55 | 27 | 82 |
| 2024 Setembro | 72 | 25 | 97 |
| 2024 Agosto | 61 | 41 | 102 |
| 2024 Julho | 50 | 40 | 90 |
| 2024 Junho | 42 | 12 | 54 |
| 2024 Maio | 53 | 25 | 78 |
| 2024 Abril | 60 | 35 | 95 |
| 2024 Maro | 47 | 31 | 78 |
| 2024 Fevereiro | 39 | 28 | 67 |
| 2024 Janeiro | 46 | 34 | 80 |
| 2023 Dezembro | 30 | 28 | 58 |
| 2023 Novembro | 51 | 46 | 97 |
| 2023 Outubro | 44 | 19 | 63 |
| 2023 Setembro | 25 | 30 | 55 |
| 2023 Agosto | 36 | 14 | 50 |
| 2023 Julho | 51 | 14 | 65 |
| 2023 Junho | 35 | 16 | 51 |
| 2023 Maio | 64 | 33 | 97 |
| 2023 Abril | 38 | 14 | 52 |
| 2023 Maro | 53 | 27 | 80 |
| 2023 Fevereiro | 39 | 32 | 71 |
| 2023 Janeiro | 45 | 14 | 59 |
| 2022 Dezembro | 36 | 21 | 57 |
| 2022 Novembro | 50 | 27 | 77 |
| 2022 Outubro | 51 | 22 | 73 |
| 2022 Setembro | 41 | 34 | 75 |
| 2022 Agosto | 34 | 33 | 67 |
| 2022 Julho | 50 | 32 | 82 |
| 2022 Junho | 31 | 26 | 57 |
| 2022 Maio | 35 | 31 | 66 |
| 2022 Abril | 50 | 44 | 94 |
| 2022 Maro | 64 | 37 | 101 |
| 2022 Fevereiro | 32 | 22 | 54 |
| 2022 Janeiro | 48 | 25 | 73 |
| 2021 Dezembro | 33 | 27 | 60 |
| 2021 Novembro | 48 | 33 | 81 |
| 2021 Outubro | 62 | 39 | 101 |
| 2021 Setembro | 42 | 19 | 61 |
| 2021 Agosto | 45 | 31 | 76 |
| 2021 Julho | 47 | 31 | 78 |
| 2021 Junho | 54 | 26 | 80 |
| 2021 Maio | 49 | 37 | 86 |
| 2021 Abril | 46 | 27 | 73 |
| 2021 Maro | 59 | 21 | 80 |
| 2021 Fevereiro | 54 | 12 | 66 |
| 2021 Janeiro | 36 | 13 | 49 |
| 2020 Dezembro | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Novembro | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Outubro | 44 | 9 | 53 |
| 2020 Setembro | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Agosto | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Julho | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Junho | 52 | 8 | 60 |
| 2020 Maio | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Abril | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Maro | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Fevereiro | 111 | 20 | 131 |
| 2020 Janeiro | 51 | 17 | 68 |
| 2019 Dezembro | 25 | 9 | 34 |
| 2019 Novembro | 30 | 6 | 36 |
| 2019 Outubro | 40 | 8 | 48 |
| 2019 Setembro | 36 | 14 | 50 |
| 2019 Agosto | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Julho | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Junho | 29 | 17 | 46 |
| 2019 Maio | 29 | 43 | 72 |
| 2019 Abril | 11 | 24 | 35 |
| 2019 Maro | 38 | 29 | 67 |
| 2019 Fevereiro | 45 | 13 | 58 |
| 2019 Janeiro | 31 | 9 | 40 |
| 2018 Dezembro | 34 | 19 | 53 |
| 2018 Novembro | 45 | 18 | 63 |
| 2018 Outubro | 55 | 21 | 76 |
| 2018 Setembro | 23 | 9 | 32 |
| 2018 Agosto | 39 | 5 | 44 |
| 2018 Julho | 45 | 7 | 52 |
| 2018 Junho | 57 | 5 | 62 |
| 2018 Maio | 67 | 5 | 72 |
| 2018 Abril | 57 | 9 | 66 |
| 2018 Maro | 64 | 8 | 72 |
| 2018 Fevereiro | 33 | 5 | 38 |
| 2018 Janeiro | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Dezembro | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Novembro | 40 | 17 | 57 |
| 2017 Outubro | 29 | 9 | 38 |
| 2017 Setembro | 24 | 14 | 38 |
| 2017 Agosto | 32 | 13 | 45 |
| 2017 Julho | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Junho | 32 | 9 | 41 |
| 2017 Maio | 33 | 6 | 39 |
| 2017 Abril | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Maro | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Fevereiro | 44 | 24 | 68 |
| 2017 Janeiro | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Dezembro | 26 | 10 | 36 |
| 2016 Novembro | 18 | 14 | 32 |
| 2016 Outubro | 17 | 15 | 32 |
| 2016 Setembro | 29 | 7 | 36 |
| 2016 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Julho | 10 | 5 | 15 |
| 2016 Junho | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Maio | 11 | 6 | 17 |
| 2016 Abril | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Maro | 40 | 17 | 57 |
| 2016 Fevereiro | 50 | 19 | 69 |
| 2016 Janeiro | 44 | 17 | 61 |
| 2015 Dezembro | 43 | 12 | 55 |
| 2015 Novembro | 41 | 13 | 54 |
| 2015 Outubro | 43 | 15 | 58 |
| 2015 Setembro | 39 | 16 | 55 |
| 2015 Agosto | 44 | 14 | 58 |
| 2015 Julho | 36 | 8 | 44 |
| 2015 Junho | 26 | 3 | 29 |
| 2015 Maio | 36 | 6 | 42 |
| 2015 Abril | 35 | 13 | 48 |
| 2015 Maro | 26 | 7 | 33 |
| 2015 Fevereiro | 32 | 8 | 40 |
| 2015 Janeiro | 23 | 8 | 31 |
| 2014 Dezembro | 27 | 9 | 36 |
| 2014 Novembro | 33 | 10 | 43 |
| 2014 Outubro | 34 | 10 | 44 |
| 2014 Setembro | 23 | 17 | 40 |
| 2014 Agosto | 31 | 9 | 40 |
| 2014 Julho | 30 | 14 | 44 |
| 2014 Junho | 29 | 11 | 40 |
| 2014 Maio | 33 | 7 | 40 |
| 2014 Abril | 24 | 14 | 38 |
| 2014 Maro | 29 | 17 | 46 |
| 2014 Fevereiro | 45 | 20 | 65 |
| 2014 Janeiro | 43 | 36 | 79 |
| 2013 Dezembro | 45 | 12 | 57 |
| 2013 Novembro | 41 | 13 | 54 |
| 2013 Outubro | 32 | 18 | 50 |
| 2013 Setembro | 42 | 18 | 60 |
| 2013 Agosto | 64 | 30 | 94 |
| 2013 Julho | 60 | 44 | 104 |
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