Caso Clínico
Estenose aórtica grave e choque cardiogénico: um desafio terapêutico
Severe aortic stenosis and cardiogenic shock: A therapeutic challenge
Francisca Caetano
, Inês Almeida, Luís Seca, Ana Botelho, Paula Mota, António Leitão Marques
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
Lido
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Caracteriza-se por uma elevada taxa de mortalidade quando se torna sintomática, sendo prioritária a referenciação para cirurgia de substituição valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O risco cirúrgico associado a esta intervenção é geralmente baixo, sendo os resultados a longo prazo excelentes, uma vez que a curva de sobrevivência se aproxima da população geral. Contudo, o prognóstico mantém-se reservado nos doentes com disfunção ventricular esquerda, nomeadamente naqueles que se apresentam com insuficiência cardíaca aguda (ICA). Estes doentes são frequentemente excluídos dos ensaios clínicos, tornando a evidência clínica nesta área muito parca, sendo as estratégias terapêuticas limitadas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A valvuloplastia aórtica percutânea (VAP) com balão foi descrita pela primeira vez em 1986 por Cribier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, como um tratamento alternativo à cirurgia. Apesar do entusiasmo inicial, os resultados a médio-longo prazo foram dececionantes, com uma elevada taxa de reestenose (> 70% após o primeiro ano), sem efeito benéfico no curso natural da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Atualmente, é encarada como uma terapêutica paliativa ou como ponte para um tratamento mais definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O levosimendan é um fármaco que alia o seu efeito inotrópico positivo à ação vasodilatadora, sem aumentar o consumo miocárdico de oxigénio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. O seu tempo de ação é promovido pelo seu metabolito ativo (OR1896), prolongando-se ao longo de 7 a 9 dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Tradicionalmente, os fármacos vasodilatadores estão contraindicados na EAo grave, tendo este conceito sido desafiado recentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores apresentam um caso clínico que pretende demonstrar o desafio terapêutico que constitui um doente com EAo grave e choque cardiogénico. A VAP e o levosimendan foram duas opções terapêuticas que se revelaram seguras e eficazes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 67 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 insulinotratado, hipertrigliceridemia, obesidade e síndrome de apneia obstrutiva do sono. Noção de mau cumprimento terapêutico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admitido no Serviço de Urgência por clínica dor torácica com características anginosas com cerca de seis meses de evolução e agravamento nas últimas duas semanas (classe CCS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>). Ao exame objetivo: hemodinamicamente estável (pressão arterial 107/43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frequência cardíaca 60 bpm); auscultação cardíaca com sopro sistólico grau <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii/vi</span>, mais audível no foco aórtico com irradiação carotídea, em crescendo-decrescendo; sem sinais de insuficiência cardíaca. Eletrocardiograma (ECG) em ritmo sinusal, com critérios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda, com alterações da repolarização da parede lateral (padrão de sobrecarga e/ou isquemia miocárdica) e deficiente progressão da onda R V1-V4. Analiticamente, discreta elevação isolada da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (0,071-0,102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi internado na Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos com o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, classe Killip-Kimball <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ecocardiograma transtorácico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) mostrou ventrículo esquerdo não dilatado, com ligeira hipertrofia do septo interventricular, com boa função sistólica global (FSG) e segmentar; válvula aórtica fibrocalcificada com gradiente transvalvular máximo de 74 e médio de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área calculada por equação de continuidade de 0,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A coronariografia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) revelou doença coronária de 2 vasos (lesão de 75% no segmento médio da descendente anterior e lesão de 90% na origem da descendente posterior). O estudo hemodinâmico determinou um gradiente transvalvular aórtico de 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante o diagnóstico de EAo grave e doença coronária de 2 vasos, planeou-se tratamento cirúrgico com implantação de prótese valvular aórtica e revascularização miocárdica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo, ao quarto dia de internamento, o doente apresentou episódio de angor em repouso, com dispneia e agitação associado a instabilidade hemodinâmica (pressão arterial 80/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; taquicardia sinusal e sinais de má perfusão periférica). Perante o diagnóstico de choque cardiogénico, foi iniciada terapêutica médica otimizada com ventilação mecânica e suporte aminérgico em doses elevadas (noradrenalina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/min e dobutamina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ECG evidenciou taquicardia sinusal, com acentuação do infradesnivelamento de ST (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) na parede lateral. O ecocardiograma revelou acinésia apical com compromisso moderado a grave da FSG, com gradiente valvular aórtico médio de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Analiticamente, verificou-se subida da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) e agravamento da função renal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo ao quadro de instabilidade hemodinâmica com choque cardiogénico, foi decidida a realização de valvuloplastia aórtica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>) com balão NUCLEUS 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sob ritmo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> a 220 bpm, verificando-se uma redução do gradiente de 97 para 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Ao mesmo tempo, foi feita revascularização miocárdica completa com colocação de dois <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> sem fármaco. A aortografia revelou insuficiência aórtica moderada, pelo que se optou pela não colocação de balão intra-aórtico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou-se melhoria clínica progressiva, com suspensão de suporte aminérgico às 48 h e extubação às 72 h. Analiticamente, o valor máximo de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> foi de 144 ng/mL, com descida progressiva; melhoria gradual da função renal e ausência de redução significativa da hemoglobina. O internamento foi prolongado por pneumonia nosocomial, sem agente identificado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente teve alta ao 24.° dia de internamento, em classe NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>. No ecocardiograma transtorácico à data de alta apresentava compromisso moderado a grave da FSG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>), gradiente valvular aórtico médio de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área valvular de 1,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Programou-se cirurgia cardíaca, após cumprimento de um mês de dupla antiagregação plaquetar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de um mês após a alta, o doente foi novamente admitido no Serviço de Urgência por quadro de edema agudo do pulmão, em provável relação com incumprimento terapêutico. Na Sala de Emergência, verificou-se paragem cardiorrespiratória em fibrilhação ventricular. Após 30 min de manobras de suporte avançado de vida, recuperou pulso, objetivando-se quadro de choque cardiogénico. O doente permaneceu sob ventilação mecânica e suporte aminérgico com noradrenalina. Dos exames complementares destaca-se: ECG e ecocardiograma sobreponíveis ao da alta e elevação da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) (valor máximo).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspensão de noradrenalina foi realizada em menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Contudo, o doente manteve quadro de ICA, dificultando o processo de extubação, com várias tentativas sem sucesso. Ao oitavo dia de internamento, foi decidida terapêutica com levosimendan em perfusão (sem dose de carga, dose de manutenção de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min), que decorreu sem intercorrências. Houve melhoria clínica significativa, com extubação cerca de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h depois. O ecocardiograma evidenciou melhoria da função ventricular esquerda (fração de ejeção de 40%), com gradiente valvular aórtico médio de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após estabilidade clínica e hemodinâmica, o doente foi transferido para o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, onde foi submetido a cirurgia de substituição valvular aórtica, com implantação de prótese biológica <span class="elsevierStyleItalic">Carpentier Edwards</span>. O ecocardiograma do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica revelou ventrículo esquerdo com compromisso moderado da FSG.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliado ao terceiro mês após a cirurgia: o doente apresenta insuficiência cardíaca classe NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, sem queixas de angor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ICA em contexto de EAo grave e compromisso grave da FSG tem um prognóstico reservado, com opções terapêuticas limitadas e pouca evidência clínica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico descrito destaca-se o recurso à valvuloplastia aórtica com balão e ao levosimendan.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A VAP surgiu na década de 80 como uma alternativa ao tratamento cirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Apesar do entusiasmo inicial com um aumento da área valvular e da redução do gradiente aórtico, com melhoria da função ventricular esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, os resultados a longo prazo foram insatisfatórios, sendo o procedimento abandonado em muitas instituições<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A taxa de complicações agudas também não era desprezável (3% de mortalidade, 25% de complicações hemodinâmicas ou arrítmicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdução da implantação próteses valvulares aórticas percutâneas veio reavivar o papel da VAP.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associadamente houve também uma melhoria da técnica no que respeita ao tipo de balão utilizado com a necessidade de introdutores de menores dimensões com menos complicações vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, e o recurso ao <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular rápido (180-220 bpm) com um eletrocateter temporário. Wrizke et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, avaliaram a segurança e eficácia deste último, demonstrando que permite um posicionamento mais preciso e estável do balão, embora com menor aumento da área valvular.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, atualmente a VAP pode ser considerada uma ponte para uma intervenção mais definitiva (substituição valvular cirúrgica ou percutânea) ou um tratamento paliativo em doentes de elevado risco cirúrgico ou sem acesso/indicação para colocação de prótese percutânea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A instabilidade hemodinâmica é também uma indicação para a utilização de VAP, contudo com um baixo nível de recomendação (<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b) e evidência (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, devendo ser encarada como um procedimento eventualmente <span class="elsevierStyleItalic">life-saving</span>, com uma morbimortalidade não desprezável<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos maiores registos encontrados na literatura do recurso à VAP em doentes em choque cardiogénico pertence a Moreno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, com 21 doentes. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 43% (n = 9): 2 durante o procedimento, 2 por ICA refratária e 5 por comorbilidades.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buchwald et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> avaliaram 14 doentes submetidos a VAP por EAo grave complicada de choque cardiogénico. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi elevada (71%; n = 10). Em análise multivariada, apenas um intervalo de tempo superior a 48 h entre o início do choque e a VAP esteva associado a um desfecho fatal. Todos os doentes tratados nas primeiras 24 h estavam vivos no primeiro ano de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>, independentemente de terem realizado ou não cirurgia de substituição valvular.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico apresentado, o facto de o doente ter sido submetido a VAP nas primeiras 24 h, com uma área valvular final de cerca de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> poderá ter contribuído favoravelmente para o prognóstico.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe alguma informação na literatura sugerindo que o tratamento combinado com VAP e angioplastia coronária em doentes que recusam cirurgia ou com elevado risco operatório pode ser realizado de um modo seguro e eficaz. McKay et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> descreveram 9 doentes com doença coronária de um vaso e EAo severa submetidos a procedimento combinado. Aos 6 meses, 7 dos 9 doentes mantinham melhoria clínica.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com ICA secundária a EAo grave com compromisso da função ventricular esquerda representam um desafio, exigindo simultaneamente o tratamento da ICA e a estabilização perioperatória. Na ausência de tratamento cirúrgico, o prognóstico destes doentes é sombrio; contudo, a intervenção associa-se a elevada taxa de morbimortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico evoca ainda, e de um modo pertinente, a questão do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> ideal para a cirurgia de substituição valvular aórtica após a realização da VAP num doente com disfunção ventricular esquerda. A resposta mais consensual é o mais brevemente possível após estabilização clínica do doente. Contudo, nesta situação específica,– doente com choque cardiogénico complicado de pneumonia nosocomial, que ficou com compromisso moderado da FSG – houve a opção de não acrescentar o risco hemorrágico dado pela dupla antiagregação plaquetar, protelando a intervenção cirúrgica em quatro semanas.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O levosimendan é um sensibilizador dos canais de cálcio, caracterizando-se pelo seu efeito inotrópico positivo (sem aumento do consumo miocárdico de oxigénio) e vasodilatador arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Está bem documentado o seu efeito benéfico no tratamento da ICA com compromisso da FSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Os doentes com EAo grave foram excluídos destes ensaios clínicos, uma vez que tradicionalmente, o uso de vasodilatadores na EAo grave está contraindicado, pelo receio de hipotensão. Recentemente, este conceito foi desafiado por estudos que mostraram a segurança aliada a um efeito hemodinâmico benéfico do nitroprussiato de sódio em doentes com ICA e EAo grave com compromisso da FSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, explicado pelo efeito de redução da pós-carga à qual o ventrículo esquerdo é particularmente sensível.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe pouca evidência clínica relativa ao uso de levosimendan nesta população<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, contudo, os resultados são sobreponíveis e apontam para um adequado perfil de segurança e eficácia, com melhoria clínica. Estes mesmos estudos apontam para um efeito benéfico do uso do levosimendan no pré e pós-operatório de doentes de elevado risco, contribuindo para a melhoria da FSG, através do recrutamento de miocárdio hibernante, permitindo assim uma recuperação mais rápida.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipotética ação benéfica do levosimendan nos doentes com EAo grave e compromisso da FSG poderá ser explicada pela redução da pré e da pós-carga, aliada à melhoria do fluxo coronário e função cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>. Na presença de disfunção sistólica, o ventrículo esquerdo é particularmente sensível ao aumento da pós-carga e, assim, a redução das resistências vasculares periféricas poderá proporcionar um aumento do débito cardíaco, sem uma redução significativa da pressão arterial.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base no mecanismo de ação do fármaco, alguns artigos publicados extrapolam que o uso de levosimendan poderá permitir a avaliação de reserva contrátil nestes doentes, com um menor risco de isquemia miocárdica em comparação com a dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo semelhante, também é escassa a literatura relativa ao recurso ao levosimendan no processo de extubação de doentes com disfunção ventricular esquerda e dependentes do ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sterba et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> avaliaram 12 doentes considerados dependentes do ventilador e com compromisso da FSG a quem foi realizada perfusão de levosimendan durante 24 h. Verificaram uma melhoria da FSG e da insuficiência respiratória, conseguindo extubar 7 dos 12 doentes após o tratamento.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente, Ouanes-Besbes et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fizeram um estudo sobre os efeitos hemodinâmicos do levosimendan e da dobutamina em 10 doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica dependentes do ventilador e com aumento das pressões de enchimento ventricular. Constataram que ambos os fármacos reduziram a pressão de encravamento capilar pulmonar, contudo, com um efeito mais acentuado observado com o levosimendan.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico descrito, o levosimendan foi introduzido perante várias tentativas de extubação sem sucesso, num doente com ICA refratária. O seu efeito inotrópico positivo e vasodilatador poderá ter contribuído para o sucesso da extubação e melhoria da função sistólica global. Não se registaram intercorrências durante a administração do fármaco, nomeadamente hipotensão ou disritmia ventricular complexa.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusões</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso pretende destacar o desafio clínico que constitui tratar o doente com EAo grave e doença coronária, nomeadamente quando esta se acompanha de disfunção ventricular esquerda. A utilização de valvulotomia aórtica percutânea com balão e levosimendan revelaram-se duas opções terapêuticas seguras e eficazes como ponte para a cirurgia, o tratamento definitivo que urge nestes doentes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres276684" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258638" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres276683" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258637" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusões" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-18" "fechaAceptado" => "2012-12-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec258638" "palabras" => array:4 [ 0 => "Estenose aórtica grave" 1 => "Choque cardiogénico" 2 => "Valvuloplastia aórtica com balão" 3 => "Levosimendan" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec258637" "palabras" => array:4 [ 0 => "Severe aortic stenosis" 1 => "Cardiogenic shock" 2 => "Aortic balloon valvuloplasty" 3 => "Levosimendan" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A insuficiência cardíaca aguda na estenose aórtica grave com compromisso da função sistólica global tem um prognóstico reservado, com opções terapêuticas limitadas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso clínico de um doente admitido por enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, no qual o estudo complementar revelou estenose aórtica grave, com boa função ventricular esquerda, e doença coronária de 2 vasos. O desenvolvimento de choque cardiogénico, com compromisso grave da função sistólica global, ao quarto dia de internamento, alterou a estratégia terapêutica, optando-se por realizar valvuloplastia aórtica com balão e revascularização miocárdica percutânea completa, com vista a posterior referenciação para cirurgia valvular. Após a alta, apresentou novo quadro de choque cardiogénico em contexto de insuficiência cardíaca aguda e paragem cardiorrespiratória. Por dificuldade na extubação, iniciou perfusão de levosimendan, com franca melhoria clínica e ecocardiográfica. Posteriormente, o doente foi submetido com sucesso a implantação de prótese valvular aórtica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este caso demonstra o desafio que caracteriza a estabilização e o tratamento destes doentes. A valvuloplastia aórtica com balão e o levosimendan foram eficazes e seguros no tratamento da insuficiência cardíaca aguda e permitiram estabelecer a ponte para a cirurgia.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute heart failure in patients with severe aortic stenosis and left ventricular systolic dysfunction is well known for its dire prognosis and limited therapeutic options.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors describe the case of a man admitted for non-ST-elevation myocardial infarction. Diagnostic exams revealed severe aortic stenosis, with good left ventricular systolic function, and two-vessel coronary artery disease. The development of cardiogenic shock with left ventricular systolic dysfunction on day four led to changes in the therapeutic strategy. Percutaneous aortic balloon valvuloplasty coupled with complete myocardial revascularization was performed with a view to future surgical intervention. After discharge, the patient was readmitted with acute pulmonary edema, cardiogenic shock and cardiopulmonary arrest. Ventilator weaning was not possible due to acute heart failure and so it was decided to administer levosimendan, which resulted in substantial clinical and echocardiographic improvement. The patient subsequently underwent successful aortic valve replacement.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This case highlights the challenge that characterizes the management of patients with concomitant coronary artery disease, left ventricular systolic dysfunction and severe aortic stenosis. Percutaneous aortic balloon valvuloplasty and levosimendan were safe and effective in the treatment of acute heart failure, acting as a bridge to surgery.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 158882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico: ventrículo esquerdo não dilatado, com ligeira hipertrofia do septo interventricular, com boa função sistólica global; gradiente transvalvular aórtico máximo de 74 e médio de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 564 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 63684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coronariografia: doença coronária de 2 vasos: lesão de 75% no segmento médio da descendente anterior e lesão de 90% na origem da descendente posterior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 791 "Ancho" => 825 "Tamanyo" => 56871 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valvuloplastia aórtica com balão NUCLEUS 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sob ritmo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> a 220 bpm.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 126447 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico: ventrículo esquerdo com compromisso moderado a grave da função sistólica global; gradiente transvalvular aórtico médio de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 44 | 7 | 51 |
| 2024 Outubro | 380 | 50 | 430 |
| 2024 Setembro | 276 | 35 | 311 |
| 2024 Agosto | 259 | 48 | 307 |
| 2024 Julho | 207 | 35 | 242 |
| 2024 Junho | 178 | 27 | 205 |
| 2024 Maio | 231 | 39 | 270 |
| 2024 Abril | 186 | 31 | 217 |
| 2024 Maro | 206 | 42 | 248 |
| 2024 Fevereiro | 149 | 25 | 174 |
| 2024 Janeiro | 223 | 34 | 257 |
| 2023 Dezembro | 156 | 29 | 185 |
| 2023 Novembro | 228 | 38 | 266 |
| 2023 Outubro | 204 | 21 | 225 |
| 2023 Setembro | 144 | 30 | 174 |
| 2023 Agosto | 158 | 26 | 184 |
| 2023 Julho | 191 | 16 | 207 |
| 2023 Junho | 185 | 23 | 208 |
| 2023 Maio | 265 | 41 | 306 |
| 2023 Abril | 148 | 12 | 160 |
| 2023 Maro | 184 | 29 | 213 |
| 2023 Fevereiro | 147 | 18 | 165 |
| 2023 Janeiro | 120 | 14 | 134 |
| 2022 Dezembro | 101 | 32 | 133 |
| 2022 Novembro | 119 | 20 | 139 |
| 2022 Outubro | 109 | 21 | 130 |
| 2022 Setembro | 123 | 28 | 151 |
| 2022 Agosto | 99 | 23 | 122 |
| 2022 Julho | 124 | 34 | 158 |
| 2022 Junho | 109 | 32 | 141 |
| 2022 Maio | 80 | 33 | 113 |
| 2022 Abril | 78 | 28 | 106 |
| 2022 Maro | 118 | 33 | 151 |
| 2022 Fevereiro | 84 | 24 | 108 |
| 2022 Janeiro | 129 | 25 | 154 |
| 2021 Dezembro | 91 | 29 | 120 |
| 2021 Novembro | 90 | 53 | 143 |
| 2021 Outubro | 111 | 45 | 156 |
| 2021 Setembro | 130 | 46 | 176 |
| 2021 Agosto | 110 | 37 | 147 |
| 2021 Julho | 112 | 37 | 149 |
| 2021 Junho | 141 | 37 | 178 |
| 2021 Maio | 109 | 46 | 155 |
| 2021 Abril | 199 | 33 | 232 |
| 2021 Maro | 164 | 23 | 187 |
| 2021 Fevereiro | 158 | 26 | 184 |
| 2021 Janeiro | 113 | 18 | 131 |
| 2020 Dezembro | 119 | 23 | 142 |
| 2020 Novembro | 109 | 17 | 126 |
| 2020 Outubro | 115 | 22 | 137 |
| 2020 Setembro | 111 | 11 | 122 |
| 2020 Agosto | 111 | 7 | 118 |
| 2020 Julho | 126 | 13 | 139 |
| 2020 Junho | 129 | 17 | 146 |
| 2020 Maio | 99 | 10 | 109 |
| 2020 Abril | 145 | 11 | 156 |
| 2020 Maro | 161 | 20 | 181 |
| 2020 Fevereiro | 281 | 50 | 331 |
| 2020 Janeiro | 139 | 17 | 156 |
| 2019 Dezembro | 494 | 40 | 534 |
| 2019 Novembro | 213 | 18 | 231 |
| 2019 Outubro | 102 | 10 | 112 |
| 2019 Setembro | 186 | 18 | 204 |
| 2019 Agosto | 95 | 11 | 106 |
| 2019 Julho | 74 | 22 | 96 |
| 2019 Junho | 109 | 8 | 117 |
| 2019 Maio | 57 | 9 | 66 |
| 2019 Abril | 125 | 17 | 142 |
| 2019 Maro | 219 | 16 | 235 |
| 2019 Fevereiro | 150 | 22 | 172 |
| 2019 Janeiro | 194 | 12 | 206 |
| 2018 Dezembro | 182 | 20 | 202 |
| 2018 Novembro | 183 | 25 | 208 |
| 2018 Outubro | 154 | 19 | 173 |
| 2018 Setembro | 154 | 19 | 173 |
| 2018 Agosto | 217 | 20 | 237 |
| 2018 Julho | 162 | 25 | 187 |
| 2018 Junho | 155 | 18 | 173 |
| 2018 Maio | 271 | 23 | 294 |
| 2018 Abril | 189 | 13 | 202 |
| 2018 Maro | 139 | 26 | 165 |
| 2018 Fevereiro | 75 | 10 | 85 |
| 2018 Janeiro | 71 | 6 | 77 |
| 2017 Dezembro | 84 | 19 | 103 |
| 2017 Novembro | 95 | 14 | 109 |
| 2017 Outubro | 75 | 20 | 95 |
| 2017 Setembro | 102 | 18 | 120 |
| 2017 Agosto | 52 | 27 | 79 |
| 2017 Julho | 67 | 19 | 86 |
| 2017 Junho | 138 | 23 | 161 |
| 2017 Maio | 140 | 16 | 156 |
| 2017 Abril | 81 | 11 | 92 |
| 2017 Maro | 118 | 11 | 129 |
| 2017 Fevereiro | 181 | 16 | 197 |
| 2017 Janeiro | 112 | 14 | 126 |
| 2016 Dezembro | 82 | 8 | 90 |
| 2016 Novembro | 92 | 6 | 98 |
| 2016 Outubro | 132 | 9 | 141 |
| 2016 Setembro | 175 | 16 | 191 |
| 2016 Agosto | 94 | 10 | 104 |
| 2016 Julho | 38 | 15 | 53 |
| 2016 Junho | 3 | 18 | 21 |
| 2016 Maio | 13 | 14 | 27 |
| 2016 Abril | 73 | 3 | 76 |
| 2016 Maro | 112 | 36 | 148 |
| 2016 Fevereiro | 116 | 36 | 152 |
| 2016 Janeiro | 104 | 34 | 138 |
| 2015 Dezembro | 91 | 28 | 119 |
| 2015 Novembro | 82 | 20 | 102 |
| 2015 Outubro | 110 | 40 | 150 |
| 2015 Setembro | 113 | 20 | 133 |
| 2015 Agosto | 101 | 18 | 119 |
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| 2015 Junho | 109 | 11 | 120 |
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| 2015 Maro | 96 | 24 | 120 |
| 2015 Fevereiro | 54 | 11 | 65 |
| 2015 Janeiro | 74 | 20 | 94 |
| 2014 Dezembro | 69 | 10 | 79 |
| 2014 Novembro | 72 | 17 | 89 |
| 2014 Outubro | 69 | 16 | 85 |
| 2014 Setembro | 66 | 15 | 81 |
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| 2014 Maro | 240 | 30 | 270 |
| 2014 Fevereiro | 249 | 24 | 273 |
| 2014 Janeiro | 258 | 40 | 298 |
| 2013 Dezembro | 146 | 29 | 175 |
| 2013 Novembro | 154 | 35 | 189 |
| 2013 Outubro | 175 | 58 | 233 |
| 2013 Setembro | 10 | 5 | 15 |
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