O nosso ponto de vista
Monitorização à distância no seguimento de portadores de dispositivos cardíacos implantados
Remote monitoring for follow-up of patients with implantable cardiac devices
Mário Oliveira
, Pedro Silva Cunha, Nogueira da Silva
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal
Lido
10671
Vezesque se leu este artigo
2654
Total PDF
8017
Total HTML
Compartilhar estatísticas
array:24 [ "pii" => "S0870255112003071" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.08.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-03-01" "aid" => "203" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2013;32:185-90" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5786 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 147 "HTML" => 4384 "PDF" => 1255 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:20 [ "pii" => "S2174204913000500" "issn" => "21742049" "doi" => "10.1016/j.repce.2012.08.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-03-01" "aid" => "203" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2013;32:185-90" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5898 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 135 "HTML" => 4929 "PDF" => 834 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Our point of view</span>" "titulo" => "Remote monitoring for follow-up of patients with implantable cardiac devices" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "pt" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "190" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Monitorização à distância no seguimento de portadores de dispositivos cardíacos implantados" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mário Oliveira, Pedro Silva Cunha, Nogueira da Silva" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mário" "apellidos" => "Oliveira" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Silva Cunha" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nogueira" "apellidos" => "da Silva" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S0870255112003071" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.08.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112003071?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204913000500?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/21742049/0000003200000003/v1_201305171232/S2174204913000500/v1_201305171232/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S087025511200306X" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.08.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-03-01" "aid" => "202" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2013;32:191-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8529 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 180 "HTML" => 6576 "PDF" => 1773 ] ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>" "titulo" => "Efeitos a longo prazo de um programa de reabilitação cardíaca no controlo dos fatores de risco cardiovasculares" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "pt" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "191" "paginaFinal" => "199" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Long-term effects of a cardiac rehabilitation program in the control of cardiovascular risk factors" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "pt" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sandra Magalhães, Sofia Viamonte, Maria Miguel Ribeiro, Ana Barreira, Preza Fernandes, Severo Torres, José Lopes Gomes" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Magalhães" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sofia" "apellidos" => "Viamonte" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Maria" "apellidos" => "Miguel Ribeiro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Barreira" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Preza" "apellidos" => "Fernandes" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Severo" "apellidos" => "Torres" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Lopes Gomes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204913000512" "doi" => "10.1016/j.repce.2013.03.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204913000512?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S087025511200306X?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003200000003/v1_201308021313/S087025511200306X/v1_201308021313/pt/main.assets" ] "pt" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">O nosso ponto de vista</span>" "titulo" => "Monitorização à distância no seguimento de portadores de dispositivos cardíacos implantados" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "190" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Mário Oliveira, Pedro Silva Cunha, Nogueira da Silva" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Mário" "apellidos" => "Oliveira" "email" => array:1 [ 0 => "m.martinsoliveira@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Silva Cunha" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nogueira" "apellidos" => "da Silva" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Remote monitoring for follow-up of patients with implantable cardiac devices" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benefícios demonstrados em diferentes estudos multicêntricos com a utilização clínica de cardioversores-desfibrilhadores (CDI) e sistemas de ressincronização cardíaca (TRC-D) em doentes selecionados têm contribuído para o aumento muito significativo e progressivo do número de implantações destes dispositivos cardíacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. No período de 1990 a 2002, o número de CDI nos Estados Unidos da América (EUA) aumentou 10 vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Na última década, o número de sistemas implantados em Portugal aumentou também cerca de 10 vezes, atingindo 98 dispositivos por milhão de habitantes em 2009, o que permitiu encurtar a distância relativamente à média europeia (150 por milhão de habitantes em 2009)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Esta evolução, no entanto, condiciona problemas reais associados ao seguimento, necessariamente especializado, dos doentes portadores deste tipo de dispositivos. Os recursos humanos e logísticos disponibilizados para prestar os cuidados adequados, particularmente no que se refere à consulta regular dos parâmetros técnicos dos diferentes equipamentos, à deteção e resolução de problemas, identificação e tratamento de arritmias via CDI, garantia de estimulação biventricular, com vista à otimização da ressincronização cardíaca, e cuidados clínicos diferenciados a uma população que, frequentemente, apresenta envolvimento multiorgânico, implicam o funcionamento de uma equipa hospitalar, treinada e agilizada para poder desenvolver uma tarefa cada vez mais complexa e ambiciosa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na última década, a possibilidade de utilizar sistemas de telemedicina para monitorização à distância deste tipo de dispositivos tornou-se uma realidade com aplicação clínica crescente, permitindo implementar modificações no seguimento especializado desta população, com benefícios e níveis de segurança bem documentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Na realidade, o acompanhamento regular deste tipo de doentes envolve a participação de uma equipa de técnicos de saúde, com visitas hospitalares de frequência variável, de acordo com realidades locais, que dependem da experiência dos diferentes centros e da capacidade das equipas. Na maioria dos casos, as consultas são programadas com intervalos de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. A consequência natural da expansão da população portadora de um dispositivo eletrónico implantado é o acréscimo exponencial do número de consultas de seguimento, sobrecarregando as estruturas de saúde e a atividade assistencial, que, no que respeita a recursos humanos e qualificação diferenciada nesta área da atividade cardiológica, são relativamente escassos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Neste contexto, a possibilidade de intensificar o recurso a sistemas de monitorização à distância é uma das temáticas cuja discussão se reveste de maior entusiasmo na atualidade, mercê das inúmeras questões que implica equacionar, e que envolvem não só os aspetos clínicos e tecnológicos (duma modalidade que terá de manter elevados níveis de desempenho a longo prazo), mas também a metodologia de implementação, gestão e organização, aspetos legais, proteção de dados, e reembolso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vantagens dos sistemas de monitorização à distância</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos princípios da monitorização de dispositivos cardíacos implantados é o da deteção de anomalias no funcionamento destes com a maior precocidade possível<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Tem sido reconhecido que as complicações mais frequentes dependem de problemas com os elétrodos intravitários, com incidências que variam entre 2 e 15% aos 5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Além disso, a ocorrência de «alertas» <span class="elsevierStyleItalic">(recalls)</span>, apesar de rara, pode ter um impacto importante nas decisões relacionadas com a frequência das consultas e orientação clínica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na realidade, as anomalias eletrónicas destes dispositivos complexos são imprevisíveis, podendo não ser detetadas nas consultas de seguimento convencionais, já que as deteções inapropriadas, a não aplicação de terapêutica quando necessária ou os problemas relacionados com os vários parâmetros de funcionamento do elétrodo e/ou gerador são situações que podem ocorrer no período que decorre entre as visitas hospitalares programadas. Nesta perspetiva, os sistemas de monitorização à distância permitem uma avaliação regular das condições técnicas de vários componentes do dispositivo implantado, a deteção e caracterização de arritmias, o tratamento efetuado, ou mesmo a identificação de variáveis que se podem associar ao risco de hospitalização por descompensação cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido sugerido por diferentes autores que esta modalidade de seguimento pode permitir reduzir substancialmente o número de consultas presenciais, dando assim possibilidade de atendimento a outros doentes e de desenvolver funções noutros setores da atividade hospitalar. No estudo TRUST, com mais de 1300 doentes, a monitorização à distância reduziu o número de visitas clínicas em mais de 40%, mantendo níveis de segurança semelhantes aos do grupo com <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. O estudo CONNECT, que incluiu 1997 doentes em 136 centros dos EUA, mostrou que, num <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> de 15 meses, o número de consultas médio foi de 3,92 para os doentes em monitorização à distância e de 6,27 para os doentes em seguimento convencional, sendo a mediana do tempo decorrido entre um evento e a decisão clínica significativamente inferior no grupo da monitorização à distância (4,6 dias <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 22 dias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. No mesmo estudo, os doentes no grupo de monitorização à distância tiveram uma redução de 18% na duração das hospitalizações (traduzida numa poupança de 1659 dólares por internamento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando as funcionalidades disponíveis, a monitorização à distância pode desempenhar um papel de importância crescente no que respeita à segurança e qualidade dos cuidados médicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentemente, estão disponíveis diferentes sistemas desenvolvidos e implementados pela indústria associada à produção de dispositivos cardíacos implantáveis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). A interrogação do gerador pode ser manual, através de uma pá de telemetria incorporada no transmissor que fica no domicílio do doente (habitualmente, na proximidade da cama do doente), ou automática (apenas nos sistemas <span class="elsevierStyleItalic">wireless</span>), que permite programar o envio regular de dados sem interferência do doente, de acordo com os intervalos de tempo definidos pela equipa. Em qualquer das modalidades há lugar para envio de dados quando as circunstâncias clínicas o justificarem, mediante acordo prévio entre a equipa hospitalar e o doente. A transmissão é efetuada para uma central de informação, sendo inserida numa base de dados, cujo acesso se limita, para cada centro, aos respetivos doentes mediante código-chave numa página <span class="elsevierStyleItalic">web</span>. Para a transmissão, é utilizada uma linha telefónica fixa (custo de uma ligação normal) no caso dos sistemas CareLink™, Latitude™ ou Merlin™, ou através de rede GSM, para o sistema HomeMonitoring™ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Os membros da equipa hospitalar com acesso ao código-chave podem aceder à informação disponível via internet, por e-mail, SMS ou fax, sendo possível analisar os dados dinâmicos dos vários parâmetros nos diferentes dispositivos, dos episódios de arritmia detetados (com acesso a eletrogramas endocavitários) e da terapêutica efetuada pelo dispositivo (incluindo a percentagem dos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> nas diferentes modalidades e o tratamento de taquidisritmias). Os parâmetros disponíveis podem ser configurados de forma individualizada, definindo graus de alerta, de acordo com o potencial impacto clínico das diferentes alterações detetadas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com insuficiência cardíaca, pode ser útil a ativação de um algoritmo de monitorização da impedância torácica para deteção da acumulação de líquido a nível pulmonar. Esta função, combinada com outras variáveis, como o peso, o número de horas de atividade diária, a frequência cardíaca, a variabilidade da frequência cardíaca, ou a ocorrência (mesmo autolimitada) de arritmias auriculares e/ou ventriculares poderá vir a contribuir de forma importante para «antecipar» o diagnóstico de descompensação cardíaca e, consequentemente, programar, ou até mesmo evitar com intervenção farmacológica atempada, eventuais internamentos por insuficiência cardíaca.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a programação de dispositivos utilizando este recurso não esteja ainda disponível, trata-se de uma opção tecnicamente possível no futuro, que certamente implicará intensa discussão, nomeadamente no que se refere aos aspetos legais e de segurança.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Custo-benefício da monitorização à distância</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com dados da EUCOMED, o número de implantações de CDI e TRC-D na Europa aumentou 6% por ano entre 2003 e 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Em 2007, foram implantados cerca de um milhão de dispositivos cardíacos só nos EUA, que se associaram a, pelo menos, 4 milhões de consultas anuais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. O impacto deste crescimento no número de doentes tratados causará um aumento muito significativo da população em seguimento, com particular relevância em centros com maior volume de procedimentos. A implementação de um sistema de monitorização que permita otimizar a segurança e reduzir os custos com base nos atuais recursos humanos e logísticos representa, cada vez mais, uma estratégia de aplicação clínica urgente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diminuição das visitas hospitalares e dos internamentos, nomeadamente se associada a disfunção do dispositivo implantado, arritmias ou insuficiência cardíaca, pode resultar da utilização adequada da monitorização à distância, e ter repercussão importante na redução dos custos e no aumento da satisfação dos doentes. Está demonstrado que a transmissão dos dados referentes aos diferentes parâmetros dos dispositivos e a qualidade dos eletrogramas permitem uma análise detalhada do funcionamento do CDI ou TRC-D, bem como dos problemas arrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Na nossa experiência, num grupo de 55 doentes em programa de monitorização à distância (BIOTRONIK Home Monitoring<span class="elsevierStyleSup">®</span>), houve uma redução de 30% no número de consultas hospitalares no primeiro ano de seguimento, apesar de se registarem 14 visitas não programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Na população de portadores de TRC-D, que se espera necessitar de mais cuidados, mercê da maior complexidade da situação clínica e do sistema implantado, também se demonstrou que, nos primeiros 6 meses de seguimento, a necessidade de reprogramação de parâmetros do dispositivo era menos frequente nos doentes sob monitorização à distância, uma vez que uma percentagem considerável de interrogações após tratamento de arritmias não implica necessidade de consulta presencial e reprogramação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Deste modo, as avaliações de rotina poderão ser programadas para serem efetuadas por via remota, deixando para as visitas hospitalares situações clínicas ou tecnicamente mais complexas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do potencial para reduzir o número de consultas, a monitorização à distância não substitui o contacto direto com o médico, que se sabe ser valorizado por muitos doentes. Neste sentido, o documento de consensos da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span> e <span class="elsevierStyleItalic">da European Heart Rhythm Association</span> sugere que se efetuem visitas hospitalares 1x/ano para portadores de CDI ou TRC-D, desde que se obtenha o controlo por monitorização à distância cada 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Na verdade, a monitorização à distância consegue antecipar a transmissão da ocorrência de eventos, nomeadamente de disfunção do equipamento ou de arritmias (supraventriculares e ventriculares), permitindo um ganho temporal superior a 150 dias em doentes com <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> convencional semestral e de 64 d nos casos com <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> trimestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Deste modo, pode haver benefício na redução de choques inapropriados por disfunção do elétrodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> ou deteção precoce de fibrilhação auricular antecipando intervenções clínicas adequadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Num estudo recente, a análise de 5279 episódios de terapêutica com choque via CDI mostrou elevada concordância interobservador na interpretação dos eletrogramas transmitidos, quando avaliados por uma equipa que incluiu vários eletrofisiologistas de 4 centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As consultas hospitalares presenciais envolvem habitualmente deslocações que representam custos adicionais para o doente e para o sistema de saúde. Além disso, a frequente necessidade de um acompanhante pode ampliar os custos inerentes a estas visitas regulares, muitas vezes com gastos associados ao transporte, tempo de espera e perda de horas de produtividade laboral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além do impacto nos custos, as soluções da monitorização à distância podem proporcionar melhor acesso aos cuidados de saúde, ultrapassando as questões da distância e isolamento geográfico, e trazer benefícios no grau de satisfação dos doentes e das equipas hospitalares. Uma análise de qualidade de vida com o questionário SF-36 mostrou que 93 a 97% dos doentes se encontram satisfeitos com a conveniência e exequibilidade do sistema de monitorização à distância<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Diferentes estudos, em doentes com CDI ou com TRC-D, revelaram níveis de satisfação elevados quer nos doentes, que nos médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,28</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto interessante diz respeito ao tempo gasto pelo pessoal especializado na interrogação e análise completa dos dados do dispositivo quando comparado com o de uma visita de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> convencional, em que o tempo adicional para uma consulta presencial é 4 a 5 vezes superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,11</span></a>. Uma meta-análise baseada na avaliação de hospitalizações e custos numa população com insuficiência cardíaca desenvolvido na Alemanha, concluiu que os gastos hospitalares associados ao <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> de doentes com dispositivos cardíacos se reduziam em cerca de 60% na modalidade de monitorização à distância<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Em termos de custos, a utilização da monitorização à distância tem a capacidade de reduzir os gastos totais do seguimento em doentes com dispositivos cardíacos implantados com benefício na relação custo-efetividade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No entanto, o impacto económico desta modalidade de seguimento de portadores de dispositivos cardíacos pode não ser semelhante em todos os países, já que, no que respeita ao reembolso das denominadas consultas não presenciais, atribuição de subsídios de doença e aos custos indiretos (necessidade de acompanhante, tipo de transporte e distância ao hospital, falta ao emprego), que representam uma componente importante nesta matéria, há diferenças significativas entre os diferentes países, mesmo no âmbito europeu. Por outro lado, os custos associados à manutenção da base de dados, comunicações, suporte técnico e fornecimento do transmissor podem variar de acordo com a extensão dos serviços disponibilizados pelo fornecedor quando da aquisição do dispositivo cardíaco.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma questão ainda por resolver, com aplicações díspares na Europa e EUA, tem que ver com o reembolso relativo ao seguimento por monitorização à distância. Nos EUA, o Medicare e Medicaid alargaram o reembolso para a monitorização à distância a todos os estados desde 2006, embora com diferenças no valor atribuído às consultas remotas. Em Portugal, na Alemanha e em Inglaterra já estão em vigor decisões oficiais que incluem o pagamento deste tipo de serviço, mas também com diferenças relativamente à comparação com o custo de uma consulta presencial. Nesta vertente, a legislação portuguesa introduziu alterações em 2009, contemplando o valor e a forma de faturação das teleconsultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. No entanto, a maioria dos países europeus ainda não definiu o tipo de reembolso, dada a insuficiência de legislação que contemple esta área e os diferentes graus de complexidade que podem ser encontrados no seguimento de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> convencional, CDI ou TRC-D.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspetos legais e proteção de dados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com uma revisão recente de publicações dedicadas à monitorização à distância em portadores de dispositivos cardíacos, 38% dos estudos incluíram as questões legais e os aspetos técnicos nas desvantagens associadas a esta modalidade de seguimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na verdade, é preciso que haja uniformidade e consenso no esclarecimento sobre a obrigatoriedade (e capacidade) de resposta da equipa especializada à transmissão de alertas. Como lidar com a informação que chega fora das horas normais de serviço hospitalar? Como gerir os recursos humanos neste panorama e com que responsabilidade? Quais as implicações de não informar um doente sobre a possibilidade de optar pelo seguimento nesta modalidade? A par destas questões, muitas outras têm vindo a ser colocadas para as quais é necessário ampliar e aprofundar o debate num âmbito multidisciplinar, justificando-se necessariamente a realização de estudos focalizados nos aspetos mais relevantes para a prática clínica.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A informação ao doente na altura em que se propõe esta alternativa de seguimento do seu dispositivo cardíaco deve ser esclarecedora do modo de funcionamento, dos potenciais benefícios, das limitações, do facto de não substituir um serviço de urgência e, portanto, não implicar uma análise imediata dos dados transmitidos, devendo o doente e o médico assistente assinar um consentimento informado que contemple estes aspetos, bem como a autorização da transmissão, registo, análise e utilização de dados para fins clínicos e científicos, e o respeito pela privacidade e confidencialidade por parte da instituição hospitalar e indústria que assegura este serviço.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não tenhamos dúvida de que a implementação deste tipo de programa na atividade hospitalar obriga à reorganização das funções dos membros da equipa de arritmologia, com análise mediante escala dos dados transmitidos (que implica acesso aos servidores das diferentes companhias que prestam este serviço) e tomada de decisões no que respeita à gestão de receção de «alertas», ao estabelecimento de contacto telefónico com os doentes e tipo de informação disponibilizada, à solicitação de consultas não programadas, à possibilidade de intensificação da monitorização, à orientação para reprogramação ou revisão do equipamento.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As questões relativas à segurança dos dados são também de maior importância e têm justificado o envolvimento no processo de comissões de proteção de dados que asseguram, mediante rigorosa submissão e respetiva aprovação, as componentes do sistema que salvaguardam os aspetos médico-legais e de confidencialidade. A vulnerabilidade ao acesso de «piratas da informática» das bases contendo toda a informação dos vários servidores é um problema potencial, que, apesar de não ter sido relatado até hoje, obriga a uma metodologia constante de controlo e segurança, testando os sistemas para avaliação da sua capacidade de resistência a presumíveis «ataques» informáticos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crescimento esperado para a população de portadores de dispositivos cardíacos implantáveis, associado aos benefícios na satisfação, custos, otimização de recursos e segurança demonstrados com o recurso à monitorização à distância, fazem prever que, no futuro, esta modalidade de seguimento será cada vez mais aplicada na prática clínica. Esta metodologia de seguimento está hoje amplamente divulgada, havendo evidência em diversos estudos multicêntricos das vantagens da sua utilização neste tipo de doentes. Tratando-se de uma nova opção tecnológica, persistem por esclarecer aspetos complexos relacionados com a melhor gestão de recursos, custos totais, reembolso, aspetos legais e proteção de dados. A possibilidade de assegurar a monitorização adequada do funcionamento de dispositivos cardíacos implantáveis, mantendo um elevado nível de satisfação do médico e doente, representa um potencial acrescido para a melhoria do desempenho nesta área de atividade clínica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. Oliveira prestou serviços de consultor e orador para Medtronic, Sorin e Boston Scientific.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250667" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238234" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250666" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238233" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Vantagens dos sistemas de monitorização à distância" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Custo-benefício da monitorização à distância" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aspetos legais e proteção de dados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusões" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-07" "fechaAceptado" => "2012-08-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238234" "palabras" => array:4 [ 0 => "Monitorização à distância" 1 => "Cardioversor-desfibrilhador implantável" 2 => "Terapêutica de ressincronização cardíaca" 3 => "Telemedicina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238233" "palabras" => array:4 [ 0 => "Remote monitoring" 1 => "Implantable cardioverter-defibrillator" 2 => "Cardiac resynchronization therapy" 3 => "Telemedicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O aumento significativo registado nas implantações de dispositivos cardíacos, sobretudo como consequência dos benefícios demonstrados com a utilização de cardioversores-desfibrilhadores e sistemas de ressincronização cardíaca na redução da mortalidade, trouxe para a prática clínica hospitalar o problema da gestão de recursos para responder ao crescimento exponencial do número de doentes em consultas regulares de seguimento especializado. A era das tecnologias da comunicação permitiu desenvolver sistemas de monitorização à distância, que são hoje uma realidade em franca expansão na Europa e nos Estados Unidos, com diversas vantagens e níveis de eficácia e segurança bem documentados. A sua utilização tem permitido obter um elevado grau de satisfação para o doente e médico, reduzindo o número de visitas hospitalares e os custos inerentes ao seguimento desta população. Os resultados dos diferentes estudos têm mostrado elevada capacidade na deteção mais precoce de problemas clínicos, arrítmicos ou de descompensação da insuficiência cardíaca, e de anomalias no funcionamento do dispositivo implantado. Apesar da experiência favorável com o recurso a esta metodologia de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>, são necessários estudos para avaliar o seu impacto clínico a longo prazo, em comparação com as consultas convencionais, bem como a introdução e adaptação da legislação referente a este tipo de evolução tecnológica aplicada à saúde. No presente artigo, revimos os aspetos técnicos e a evidência recente da relevância clínica da monitorização à distância em portadores de dispositivos cardíacos implantados.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With a widening of indications for cardiac devices, especially in view of the clinical benefits of implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy, the number of patients with such devices is growing steadily. However, the resources required, and the need for long-term regular interrogation in dedicated clinics, represent a significant burden for already overstretched electrophysiology teams and hospital services. Remote telemonitoring is increasingly used for such follow-up, as it is a safe and effective alternative to conventional follow-up programs in outpatient clinics. This technology has been shown to be technically reliable, enabling early identification of device malfunction, arrhythmic events and heart failure decompensation, while reducing the risk of under-reporting, the number of outpatient clinic visits and hospitalizations due to cardiac events, and healthcare costs. Further studies are needed to determine how best to implement this new technology in a cost-effective manner, and what new legislation governing the use of remote monitoring in clinical practice may be required. In this article, we describe current systems, review the technical and clinical evidence in the literature regarding remote monitoring of implantable cardiac devices, and expand on outstanding questions.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Home Monitoring™ (Biotronik, Berlin, Germany) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- CareLink Network™ (Medtronic, Inc., MN, USA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Latitude Patient Management system™ (Boston Scientific, St Paul, USA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Merlin.net™ (St Jude Medical, Sylmar, USA). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354868.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistemas de monitorização à distância de dispositivos cardíacos implantáveis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. Moss" 1 => "W. Zareba" 2 => "W.J. Hall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa013474" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "877" "paginaFinal" => "883" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11907286" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G.H. Bardy" 1 => "K.L. Lee" 2 => "D.B. Mark" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa043399" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "237" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659722" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.G. Cleland" 1 => "J.C. Daubert" 2 => "E. Erdmann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa050496" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "1539" "paginaFinal" => "1549" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15753115" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.R. Bristow" 1 => "L.A. Saxon" 2 => "J. Boehmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa032423" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "2140" "paginaFinal" => "2150" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15152059" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The follow-up of cardiac devices: what to expect for the future?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Stellbrink" 1 => "H.J. Trappe" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J Suppl" "fecha" => "2007" "volumen" => "9" "numero" => "Suppl I" "paginaInicial" => "I113" "paginaFinal" => "I115" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "W.H. Maisel" 1 => "M. Moynahan" 2 => "B.D. Zuckerman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.295.16.1901" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2006" "volumen" => "295" "paginaInicial" => "1901" "paginaFinal" => "1906" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16639048" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Registo Nacional de Electrofisiologia Cardíaca 2009" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Ventura" 1 => "J. Primo" 2 => "D. Cavaco" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "347" "paginaFinal" => "359" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21638993" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European utilization of the implantable defibrillator: has 10 years changed the ‘enigma’?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. John Camm" 1 => "S. Nisam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/europace/euq282" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2010" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1063" "paginaFinal" => "1069" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20663786" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B.L. Wilkoff" 1 => "A. Auricchio" 2 => "J. Brugada" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart Rhythm" "fecha" => "2008" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "907" "paginaFinal" => "925" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18551743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of efficacy and safety of remote monitoring for ICD follow-up: the TRUST trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. Varma" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "American Heart Association 2008 Scientific Sessions; November 11, 2008" "conferencia" => "New Orleans, LA. New Trials in Electrophysiology and Pacing" "serieFecha" => "2008" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.J. Raatikainen" 1 => "P. Uusimaa" 2 => "M.M. van Ginneken" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/europace/eun203" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1145" "paginaFinal" => "1151" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18703585" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What is the «optimal» follow-up schedule for ICD patients?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.C. Senges-Becker" 1 => "M. Klostermann" 2 => "R. Becker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.eupc.2005.02.117" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2005" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "326" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15944090" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the implantation and follow-up of automatic cardioverter defibrillators" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Chauvin" 1 => "R. Frank" 2 => "J.Y. Le Heuzey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Mal Coeur Vaiss" "fecha" => "2004" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "915" "paginaFinal" => "919" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15521486" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Mário Oliveira. Recomendações sobre dispositivos implantáveis (CRT/CDI) na insuficiência cardíaca. Impacto na realidade nacional. Ciclo de formação avançada em Cardiologia: as recomendações internacionais e a realidade nacional. Fevereiro 2011. (comunicação pessoal)." ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Necessity for surgical revision of defibrillator leads implanted long-term: causes and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Eckstein" 1 => "M.T. Koller" 2 => "M. Zabel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.107.740670" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2008" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "2727" "paginaFinal" => "2733" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18490526" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remote monitoring for advisories: automatic early detection of silent lead failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. Varma" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2009.02314.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "525" "paginaFinal" => "527" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19335863" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remote control of implanted devices through Home Monitoring technology improves detection and clinical management of atrial fibrillation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.P. Ricci" 1 => "L. Morichelli" 2 => "M. Santini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/europace/eun303" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2009" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "54" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19011260" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Monitoring intrathoracic impedance with an implantable defibrillator reduces hospitalizations in patients with heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. Catanzariti" 1 => "M. Lunati" 2 => "M. Landolina" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2008.02245.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "363" "paginaFinal" => "370" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19272067" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "CONNECT Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G.H. Crossley" 1 => "A. Boyle" 2 => "H. Vitense" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2010.12.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "1181" "paginaFinal" => "1189" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21255955" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The European Medical Technology Industry Association (EUCOMED) 2007." ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Potential role of remote monitoring for scheduled and unscheduled evaluations of patients with an implantable defibrillator" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "H. Heidbüchel" 1 => "P. Lioen" 2 => "S. Foulon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/europace/eun010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "357" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245771" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eficácia da monitorização à distância no seguimento de portadores de cardioversor-desfibrilhador" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P. Silva Cunha" 1 => "M. Oliveira" 2 => "Nogueira da Silva M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "28" "numero" => "Suppl I" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Follow-up of CRT-ICD: implications for the use of remote follow-up systems. Data from the InSync ICD Italian Registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "InSync ICD Italian Registry Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Lunati" 1 => "M. Gasparini" 2 => "M. Santini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2007.00923.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "38" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18181908" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remote, wireless, ambulatory monitoring of implantable pacemakers, cardioverter defibrillators, and cardiac resynchronization therapy systems: analysis of a worldwide database" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Lazarus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2007.00595.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2007" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "S2" "paginaFinal" => "S12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17302706" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Potential role of home monitoring to reduce inappropriate shocks in implantable cardioverter-defibrillator patients due to lead failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. Spencker" 1 => "N. Coban" 2 => "L. Koch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/europace/eun350" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Europace" "fecha" => "2009" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "483" "paginaFinal" => "488" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19103654" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Implantable cardioverter defibrillator electrogram adjudication for device registries: methodology and observations from ALTITUDE" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B.D. Powell" 1 => "Y.M. Cha" 2 => "S.J. Asirvatham" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2011.03093.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "1003" "paginaFinal" => "1012" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453341" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of a remote monitoring system for implantable cardioverter defibrillators" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "C. Masella" 1 => "P. Zanaboni" 2 => "F. di Stasi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1258/jtt.2008.080202" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Telemed Telecare" "fecha" => "2008" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "294" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18776073" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remote monitoring of CRT–ICD: the multicenter Italian CareLink evaluation—ease of use, acceptance, and organizational implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Marzegalli" 1 => "M. Lunati" 2 => "M. Landolina" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2008.01175.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1259" "paginaFinal" => "1264" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18811805" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Potential cost savings by telemedicine-assisted long-term care of implantable cardioverter defibrillator recipients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "L. Fauchier" 1 => "N. Sadoul" 2 => "C. Kouakam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8159.2005.00071.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Pacing Clin Electrophysiol" "fecha" => "2005" "volumen" => "28" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "S255" "paginaFinal" => "S259" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15683509" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Diário da República, 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> série - N.° 21-30 de janeiro de 2009, Artigo 15.°, p. 664." ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review on remote monitoring technology applied to implantable electronic cardiovascular devices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P.D. Costa" 1 => "P.P. Rodrigues" 2 => "A.H. Reis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/tmj.2010.0082" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Telemed J E Health" "fecha" => "2010" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1042" "paginaFinal" => "1050" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21070132" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "url" => "/08702551/0000003200000003/v1_201308021313/S0870255112003071/v1_201308021313/pt/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "18107" "tipo" => "SECCION" "pt" => array:2 [ "titulo" => "O Nosso Ponto de Vista" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "pt" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08702551/0000003200000003/v1_201308021313/S0870255112003071/v1_201308021313/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://revportcardiol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112003071?idApp=UINPBA00004E" ]
| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 23 | 6 | 29 |
| 2024 Outubro | 104 | 45 | 149 |
| 2024 Setembro | 113 | 27 | 140 |
| 2024 Agosto | 61 | 34 | 95 |
| 2024 Julho | 54 | 33 | 87 |
| 2024 Junho | 99 | 26 | 125 |
| 2024 Maio | 75 | 23 | 98 |
| 2024 Abril | 44 | 26 | 70 |
| 2024 Maro | 56 | 20 | 76 |
| 2024 Fevereiro | 41 | 22 | 63 |
| 2024 Janeiro | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Dezembro | 46 | 28 | 74 |
| 2023 Novembro | 85 | 33 | 118 |
| 2023 Outubro | 46 | 23 | 69 |
| 2023 Setembro | 43 | 31 | 74 |
| 2023 Agosto | 44 | 22 | 66 |
| 2023 Julho | 56 | 17 | 73 |
| 2023 Junho | 65 | 15 | 80 |
| 2023 Maio | 101 | 30 | 131 |
| 2023 Abril | 76 | 16 | 92 |
| 2023 Maro | 103 | 30 | 133 |
| 2023 Fevereiro | 49 | 22 | 71 |
| 2023 Janeiro | 54 | 20 | 74 |
| 2022 Dezembro | 65 | 30 | 95 |
| 2022 Novembro | 97 | 28 | 125 |
| 2022 Outubro | 78 | 30 | 108 |
| 2022 Setembro | 121 | 51 | 172 |
| 2022 Agosto | 88 | 29 | 117 |
| 2022 Julho | 79 | 47 | 126 |
| 2022 Junho | 47 | 37 | 84 |
| 2022 Maio | 47 | 41 | 88 |
| 2022 Abril | 52 | 31 | 83 |
| 2022 Maro | 40 | 39 | 79 |
| 2022 Fevereiro | 40 | 24 | 64 |
| 2022 Janeiro | 70 | 33 | 103 |
| 2021 Dezembro | 44 | 31 | 75 |
| 2021 Novembro | 69 | 35 | 104 |
| 2021 Outubro | 112 | 44 | 156 |
| 2021 Setembro | 45 | 30 | 75 |
| 2021 Agosto | 59 | 30 | 89 |
| 2021 Julho | 61 | 28 | 89 |
| 2021 Junho | 52 | 25 | 77 |
| 2021 Maio | 47 | 23 | 70 |
| 2021 Abril | 80 | 15 | 95 |
| 2021 Maro | 77 | 11 | 88 |
| 2021 Fevereiro | 92 | 12 | 104 |
| 2021 Janeiro | 62 | 15 | 77 |
| 2020 Dezembro | 38 | 8 | 46 |
| 2020 Novembro | 72 | 17 | 89 |
| 2020 Outubro | 42 | 14 | 56 |
| 2020 Setembro | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Agosto | 25 | 7 | 32 |
| 2020 Julho | 49 | 14 | 63 |
| 2020 Junho | 50 | 9 | 59 |
| 2020 Maio | 67 | 5 | 72 |
| 2020 Abril | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Maro | 65 | 6 | 71 |
| 2020 Fevereiro | 109 | 31 | 140 |
| 2020 Janeiro | 51 | 7 | 58 |
| 2019 Dezembro | 54 | 8 | 62 |
| 2019 Novembro | 25 | 5 | 30 |
| 2019 Outubro | 43 | 5 | 48 |
| 2019 Setembro | 35 | 10 | 45 |
| 2019 Agosto | 34 | 4 | 38 |
| 2019 Julho | 45 | 8 | 53 |
| 2019 Junho | 36 | 4 | 40 |
| 2019 Maio | 26 | 6 | 32 |
| 2019 Abril | 26 | 7 | 33 |
| 2019 Maro | 22 | 8 | 30 |
| 2019 Fevereiro | 20 | 9 | 29 |
| 2019 Janeiro | 16 | 8 | 24 |
| 2018 Dezembro | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Novembro | 38 | 8 | 46 |
| 2018 Outubro | 88 | 14 | 102 |
| 2018 Setembro | 27 | 13 | 40 |
| 2018 Agosto | 17 | 7 | 24 |
| 2018 Julho | 29 | 14 | 43 |
| 2018 Junho | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Maio | 29 | 13 | 42 |
| 2018 Abril | 50 | 5 | 55 |
| 2018 Maro | 72 | 8 | 80 |
| 2018 Fevereiro | 68 | 6 | 74 |
| 2018 Janeiro | 47 | 7 | 54 |
| 2017 Dezembro | 51 | 8 | 59 |
| 2017 Novembro | 37 | 13 | 50 |
| 2017 Outubro | 57 | 17 | 74 |
| 2017 Setembro | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Agosto | 48 | 14 | 62 |
| 2017 Julho | 28 | 12 | 40 |
| 2017 Junho | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Maio | 40 | 19 | 59 |
| 2017 Abril | 30 | 32 | 62 |
| 2017 Maro | 53 | 71 | 124 |
| 2017 Fevereiro | 56 | 11 | 67 |
| 2017 Janeiro | 62 | 6 | 68 |
| 2016 Dezembro | 21 | 13 | 34 |
| 2016 Novembro | 40 | 11 | 51 |
| 2016 Outubro | 38 | 7 | 45 |
| 2016 Setembro | 63 | 10 | 73 |
| 2016 Agosto | 38 | 13 | 51 |
| 2016 Julho | 22 | 6 | 28 |
| 2016 Junho | 3 | 9 | 12 |
| 2016 Maio | 26 | 5 | 31 |
| 2016 Abril | 39 | 2 | 41 |
| 2016 Maro | 66 | 19 | 85 |
| 2016 Fevereiro | 79 | 23 | 102 |
| 2016 Janeiro | 57 | 15 | 72 |
| 2015 Dezembro | 56 | 18 | 74 |
| 2015 Novembro | 58 | 16 | 74 |
| 2015 Outubro | 59 | 20 | 79 |
| 2015 Setembro | 47 | 17 | 64 |
| 2015 Agosto | 50 | 17 | 67 |
| 2015 Julho | 51 | 16 | 67 |
| 2015 Junho | 60 | 5 | 65 |
| 2015 Maio | 55 | 12 | 67 |
| 2015 Abril | 66 | 14 | 80 |
| 2015 Maro | 54 | 12 | 66 |
| 2015 Fevereiro | 50 | 6 | 56 |
| 2015 Janeiro | 51 | 11 | 62 |
| 2014 Dezembro | 52 | 13 | 65 |
| 2014 Novembro | 52 | 15 | 67 |
| 2014 Outubro | 55 | 15 | 70 |
| 2014 Setembro | 59 | 12 | 71 |
| 2014 Agosto | 45 | 28 | 73 |
| 2014 Julho | 68 | 16 | 84 |
| 2014 Junho | 58 | 15 | 73 |
| 2014 Maio | 71 | 17 | 88 |
| 2014 Abril | 77 | 26 | 103 |
| 2014 Maro | 73 | 17 | 90 |
| 2014 Fevereiro | 87 | 24 | 111 |
| 2014 Janeiro | 67 | 22 | 89 |
| 2013 Dezembro | 79 | 18 | 97 |
| 2013 Novembro | 75 | 18 | 93 |
| 2013 Outubro | 77 | 18 | 95 |
| 2013 Setembro | 68 | 17 | 85 |
| 2013 Agosto | 60 | 22 | 82 |
| 2013 Julho | 74 | 22 | 96 |
| 2013 Junho | 82 | 15 | 97 |
| 2013 Maio | 111 | 33 | 144 |
| 2013 Abril | 196 | 89 | 285 |
| 2013 Maro | 71 | 33 | 104 |
Mostrar tudo
