O treino de ortostatismo (tilt training) aumenta a reserva vasoconstritora em doentes com síncope reflexa neurocardiogénica

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resistência vascular periférica varia significativamente entre o início e o fim do treino, sendo o seu aumento um dos fatores implicados na ausência e/ou diminuição dos episódios sincopais." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA síncope definida como a perda transitória de consciência devida a hipoperfusão cerebral transitória e caracterizada por um início rápido, uma duração curta e recuperação espontânea completa é uma doença comum na população geral, com uma incidência estimada entre 18,1 e 39,7 eventos sincopais/1000 pessoas ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Esta situação clínica que condiciona um marcado impacto na qualidade de vida dos doentes, estando associada a uma elevada morbilidade, risco de lesões físicas e absentismo laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. A síncope reflexa (SNc) é a sua forma mais comum, apresentando uma maior incidência em adultos jovens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.A patofisiologia da síncope reflexa é ainda pouco conhecida, não obstante, está já demonstrado que a reatividade alterada do sistema nervoso autónomo a estímulos geradores de stress, como o ortostatismo ativo, está envolvida no desencadear da resposta sincopal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Várias opções terapêuticas têm sido propostas ao longo dos anos como tratamento da síncope reflexa. Estas vão desde medidas comportamentais até ao pacing cardíaco, passando por várias opções de terapêutica farmacológica. No entanto, todas se revelaram apenas parcialmente eficazes nos indivíduos selecionados.Em 1998, foi proposta uma nova alternativa terapêutica não farmacológica para a síncope reflexa: o treino de ortostatismo (Tilt training- TTr). De facto, Ector et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> mostraram que a exposição repetida e prolongada do sistema cardiovascular a estímulos ortostáticos proporcionava um efeito terapêutico em doentes com síncope reflexa. A eficácia do tilt training tem sido avaliada em vários estudos observacionais, não aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8-10</a>, mas os resultados obtidos têm sido contraditórios, dependendo muito do protocolo de treino e, essencialmente, da adesão dos doentes. Os seus mecanismos de ação são globalmente desconhecidos, pensando-se que possam estar envolvidos não só a dessensibilização dos recetores cardiopulmonares ao ortostatismo mas, também, mecanismos de remodelagem autonómia e da atividade barorreflexa.Assim, é objetivo do presente trabalho contribuir para a clarificação dos mecanismos de ação do Tilt training (TTr), mais especificamente, a caracterização da resposta hemodinâmica e autonómica em doentes com SNc refratária às medidas convencionais e aos quais foi aplicado um programa de TTr. Parte deste trabalho recebeu o Prémio de melhor comunicação apresentada ao Congresso Português de Cardiologia em 2010.População e métodosPopulaçãoEntre 2007 e 2010 foram incluídos no presente estudo 28 doentes (50% do sexo masculino, 41±14 anos), com mais de dois episódios sincopais nos 6 meses precedentes. Todos os doentes tinham SNc refratária às medidas convencionais (meias de contenção elásticas; midrodrine; paroxetina; manobras de contrapulsão) e documentada em teste de tilt diagnóstico, de acordo com o protocolo padrão adotado pelo nosso centro. De uma forma breve, após um período de repouso em posição supina, o doente era sujeito a uma fase de teste de tilt passivo durante 20min/70° no final da qual, caso não tivesse ocorrido síncope espontânea, lhe eram administrados nitratos sublinguais na dose de 375μg. A prova terminava com a ocorrência de resposta positiva ou, caso esta não se observasse, 20 minutos após a administração dos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Definiu-se como uma resposta positiva ao teste de tilt diagnóstico a reprodução de síncope associada a bradicardia (com diminuição da frequência cardíaca > 30% do valor máximo observado em ortostatismo), a hipotensão (com diminuição da pressão arterial sistólica > 50% do valor máximo observado em ortostatismo), ou a ambas, e classificada de acordo com a classificação VASIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) presença de cardiopatia estrutural ou alteração do ritmo cardíaco; 2) causa neurológica para a síncope, incluindo hipotensão ortostática clássica ou tardia; 3) resposta exagerada aos nitratos; 4) recusa em fornecer consentimento informado; 5) incapacidade física de permanecer 30min em posição ortostática; 6) impossibilidade de descontinuar temporariamente medicação cardiovascular que pudesse interferir nas avaliações do sistema nervoso autónomo; 7) gravidez.Este estudo cumpre os requisitos da Declaração de Helsínquia, tendo sido obtido o consentimento informado de todos os doentes.Programa de Tilt TrainingO protocolo de TTr possui dois componentes que decorrem em simultâneo: o primeiro, realizado em meio hospitalar, é constituído por nove sessões de treino ortostático, de periodicidade trissemanal, sempre no período da manhã, após um pequeno-almoço ligeiro, sem ingestão de cafeína ou outras xantinas. O TTr foi realizado num laboratório dedicado à avaliação autonómica, em ambiente calmo com temperatura e humidade controladas. Após um período de 15 minutos de repouso em posição supina (0°), os doentes foram colocados numa mesa basculante, com apoio para os pés, seguros com amarras de imobilização, para impedir quedas, na eventualidade da ocorrência de síncope. Nas duas primeiras semanas os doentes foram submetidos durante 30 minutos a TTr com inclinação da mesa basculante a 60°, a qual passou, na terceira semana, a uma inclinação de 70°. Durante o TTr, os doentes foram monitorizados através do registo contínuo e não invasivo da pressão arterial, do eletrocardiograma (ECG) e da impedância torácica (Task Force Monitor, CNSystems, Austria), sendo o teste interrompido sempre que se verificasse sintomatologia. As sessões hospitalares foram complementadas com treino diário no domicílio, com o doente durante 20 minutos em posição ortostática a 60° contra superfície vertical plana e os pés afastados (a cerca de 15cm da parede) e elevação da cabeceira a 10° durante o sono. Os doentes estavam instruídos para interromperem a manobra ortostática diária, em qualquer momento, se pressentissem o início de sintomas. Todos os doentes foram reavaliados clinicamente no 1.° mês e a cada 6 meses, num período máximo de 36 meses.Aquisição e análise de dadosOs intervalos RR (RRI) e os sinais de pressão arterial sistólica (PAS) foram registados de forma contínua, batimento-a-batimento (Task Force Monitor, CNSystems, Graz, Austria). Os restantes parâmetros hemodinâmicos frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (MAP), volume sistólico (VS), débito cardíaco (DC) e resistência vascular periférica (RVP) foram calculados com base no sinal de impedância torácica (Task Force Monitor, CNSystems, Graz, Austria).A análise de dados foi realizada recorrendo a uma interface programada em Matlab (MathWorks, USA). Para o efeito, foi implementada uma rotina de modo a detetar os picos de pressão arterial sistólica (PAs) e os pontos fiduciais das ondas R de cada complexo eletrocardiográfico, batimento-a-batimento, e de forma que fosse possível a reconstrução de uma curva de evolução temporal da pressão arterial (sistograma) e da frequência cardíaca (FC; tacograma). Os sinais reconstruídos foram utilizados para o cálculo da variabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial e para o cálculo da sensibilidade do barorreflexo.Variabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólicaNeste estudo, a técnica de autorregressão foi utilizada para extração das características dos sinais cardiovasculares: frequência cardíaca e pressão arterial. O período de tempo total da manobra foi segmentado em intervalos de 5 minutos, não só para facilitar a computação mas, principalmente, para melhor se visualizar a dinâmica das alterações cardiovasculares que decorreram durante toda a manobra. Para cada um dos intervalos analisados obteve-se um espetro de potência de frequências, tendo sido isoladas duas bandas principais: alta frequência (HF; 0,15-0,4Hz), marcadora da atividade parassimpática; baixa frequência (LF; 0,04-0,15Hz), indicadora da atividade simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Sensibilidade e efetividade do barorreflexoA sensibilidade do barorreflexo permite elucidar acerca da resposta final global decorrente da ativação do reflexo barorrecetor através da avaliação das alterações de frequência cardíaca em relação às alterações simultâneas de pressão arterial. No presente trabalho, a sensibilidade do barorreflexo foi estimada segundo o método sequencial. Em resumo: o sinal de pressão arterial sistólica foi analisado com o objetivo de identificar as rampas de três ou mais batimentos cardíacos consecutivos com um aumento progressivo (up-ramp), ou diminuição (down-ramp), de pelo menos 1mmHg de pressão arterial. O algoritmo identificou as sequências espontâneas de barorreflexo, definidas como rampas de pressão arterial sistólica (PAs) seguidas por variações concomitantes e concordantes de RRI ≥ a 5ms, variações essas que são analisadas em três desfasamentos (lags) temporais: de −0, −1 e −2 batimentos cardíacos. Cada sequência é incluída apenas uma vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Para cada sequência espontânea foi calculado o declive da relação linear entre a PAs e os valores de RRI. Foram analisados apenas os períodos com valores de coeficiente de correlação > 0,8.Para cada período selecionado para análise foi calculado o índice de efetividade do barorreflexo (BEI). O BEI é definido como a razão entre o número total de sequências de barorreflexo detetadas e o número total de rampas de PAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Quanto maior o valor de BEI, maior o número de rampas de PAs que são seguidas de alterações de RRI, ou seja, maior a eficácia do reflexo barorrecetor na adaptação cardiovascular que é exigida.Análise estatísticaPara análise estatística (SPSS, Vs 18), cada sessão de treino foi dividida em sete períodos de 5 minutos, o primeiro correspondendo ao período basal, os restantes após elevação da mesa basculante.As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. A assumção de normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi analisada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Foram analisados e comparados os resultados da primeira e da nona sessão de TTr utilizando o teste t-student para dados emparelhados. Foi considerada significância estatística para valores de p<0,05.ResultadosForam incluídos neste estudo 28 doentes, 14 dos quais do sexo masculino, com idade de 41±14 anos. O número médio de recorrências de síncope, antes do início do programa de TTr, foi de 4,0±3,2 episódios sincopais/ano/doente (ver resumo na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Variação de parâmetros hemodinâmicosFrequência cardíaca: quando se comparam os resultados da primeira sessão de TTr com os da nona sessão, observa-se uma tendência para a diminuição dos valores de FC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pressão arterial média (PAM) e volume sistólico (VS): os valores de PAM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) e os de VS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) aumentam não significativamente quando se comparam os resultados da primeira com os da nona sessão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Débito cardíaco (DC): no caso do DC não se observam alterações entre os resultados da primeira com os da última sessão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).Resistência vascular periférica (RVP): em relação à RVP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>e 2), observa-se um aumento estatisticamente significativo dos seus valores entre a primeira e a última sessão (1485±225 versus 1591±187 dyne*s/cm−5, p<0,05), o que também é evidenciado pelas modificações observadas nos seus desvios-padrão (206±60 versus 150±42, p<0,05), os quais traduzem uma tendência para o alcançar de um valor de equilíbrio dinâmico mais baixo, como pode ser observado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Função autonómica cardiovascularEm relação à avaliação do comportamento do sistema nervoso autónomo para o coração ao longo das diferentes sessões, os estudos de variabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial utilizando a técnica de autorregressão evidenciam um aumento do tónus simpático, que se traduz, durante o TTr, num aumento progressivo da atividade autonómica global (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>) e no aumento significativo dos índices de variabilidade nas bandas das LF (sistema nervoso simpático) e das HF (sistema nervoso parassimpático). Este aumento da atividade autonómica pode, igualmente, ser observado, ainda que não com significado estatístico através das modificações do índice de efetividade do barorreflexo – BEI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Avaliação e seguimento dos doentesNos doentes submetidos ao programa de TTr verificou-se uma redução significativa do número de episódios sincopais, de 4,0±3,2/doente nos 12 meses antes do treino para 1,3±0,8/doente após o treino ortostático (p<0,05). Em cinco doentes (17%) não se observaram alterações no padrão dos episódios sincopais. Apesar de todos os doentes terem cumprido a totalidade das sessões hospitalares, observou-se, ao fim de um ano, que 11 destes doentes (39%) deixaram de efetuar o treino domiciliário por sentirem melhoria da sua sintomatologia.DiscussãoTanto quanto é do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que combina a avaliação simultânea das alterações cardiocirculatórias, da atividade autonómica para o sistema cardiovascular e da sensibilidade do barorreflexo, induzidas pelo TTr em doentes com SNc refratária às medidas convencionais. Mostramos o aumento significativo da reserva vasoconstritora nestes doentes após nove sessões de treino. Verificamos, igualmente, um aumento significativo da sensibilidade do barorreflexo determinada pelo método sequencial, bem como dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca (LF e HF) calculados através da técnica da autorregressão. Os nossos resultados mostram que o TTr aumenta o tónus autonómico, com um aumento significativo da atividade simpática e parassimpática, bem como da sensibilidade do barorreflexo, após três semanas de treino. Estas respostas, que, em nossa opinião, se devem principalmente a uma remodelagem da atividade autonómica para a periferia, em particular para o sistema cardiovascular, foram benéficas para os doentes ao reduzirem significativamente o número de episódios sincopais, confirmam o TTr como uma modalidade terapêutica a ser usada como complemento às medidas terapêuticas convencionais.A SNc é a mais frequente causa de perda transitória de consciência, podendo ser desencadeada por vários estímulos de natureza variada como, por exemplo, a exposição a stress emocional, calor ou permanência prolongada em posição ortostática. Apesar de o prognóstico ser globalmente benigno, é acompanhado de uma marcada diminuição da qualidade de vida dos doentes, seja por risco acrescido de trauma físico ou pela diminuição da autoconfiança associada ao receio de novos episódios de síncope.As opções terapêuticas para este grupo de doentes são limitadas. De facto, o objetivo nestes doentes traduz-se na prevenção de novas recorrências e dos danos físicos a elas associados e na melhoria geral da sua qualidade de vida. Assim, as medidas mais comuns incluem o apoio educacional a fim de evitar possíveis causas desencadeantes, o reconhecimento de pródromos e a execução de manobras/gestos que possam abortar o episódio sincopal. Em alguns doentes, a terapêutica farmacológica pode complementar estas medidas, enquanto que o pacing cardíaco se encontra reservado a grupos específicos de indivíduos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Até ao momento, alguns estudos têm indicado o treino de ortostatismo como uma medida terapêutica com algumas limitações, sendo a principal a necessidade de adesão do doente a um tratamento de longa duração<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>). De facto, a adesão ao TTr pode tornar-se problemática, principalmente nos doentes que, após algumas sessões, se tornam assintomáticos, sendo, por isso, importante o reforço educacional e da motivação para o treino.De igual modo, as guidelines 1 sobre síncope indicam a não existência de estudos não aleatorizados que provem a utilidade do treino de ortostatismo como fator para que esta modalidade terapêutica não seja amplamente usada. De facto, ao compararmos o nosso trabalho com esses estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a> verificamos algumas diferenças que poderão ser importantes para as conclusões que são extraídas, nomeadamente, os critérios de inclusão dos doentes, o desenho do protocolo de treino mas, principalmente, o end point que é, de facto, diverso e leva, consequentemente, a diferenças na interpretação de resultados e na avaliação da eficácia do treino. Assim, enquanto, no nosso estudo, pretendemos saber qual a eficácia do TTr, complementado com as manobras no domicílio, sobre a diminuição do número de episódios sincopais e, por isso, na melhoria da qualidade de vida do doente, Foglia et al. apresentam como end point o desencadear ou não de síncope durante um teste de tilt efetuado um mês após o fim do treino de ortostatismo. Neste caso, pode-se discutir se o objetivo do treino é a capacidade de induzir alterações que permitam ao indivíduo efetuar, com melhorias significativas, as suas rotinas diárias ou se, pelo contrário, é uma manobra que quer preparar o indivíduo para reagir a estímulos intensos como uma mudança abrupta para a posição ortostática. É nossa opinião, depois de avaliarmos os nossos doentes, que a escolha do end point deverá incidir sobre a primeira opção e, nestas circunstâncias, o treino de ortostatismo mostra-se eficaz.Na mesma linha das nossas conclusões encontram-se os trabalhos de Abe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a> e os de Reybrouck<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. De facto, Abe et al., com um protocolo de treino ortostático semelhante ao nosso, observaram a não existência de episódios sincopais espontâneos e não conseguiram induzir síncope com teste de stress ortostático. Estas observações foram confirmadas também por Reybrouck et al., que reportaram um número significativamente inferior de episódios sincopais nos doentes após o treino de ortostatismo complementado com manobras no domicílio. Estes autores reportaram, ainda, que os doentes que abandonaram o treino ortostático sem o completar não tiveram nenhum episódio sincopal até um ano após o abandono, o que sugere uma restauração da atividade autonómica reflexa nestes doentes.No entanto, apesar da demonstração da eficácia do treino, os mecanismos fisiológicos subjacentes à melhoria do estado geral apresentado pelos doentes ainda não estão bem determinados. Estudos anteriores apontaram para a possibilidade do envolvimento de mecanismos humorais sistema renina-angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, alterações barorreflexas e modificações autonómicas gerais nas respostas observadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21-24</a>. Em particular, Ector et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> observaram o aumento da reserva vasoconstritora sem alterações simultâneas do barorreflexo ou do tónus autonómico. Por seu lado, Pin Tan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, documentam um aumento das altas (HF) e baixas frequências (LF), indicadores de aumento do tónus autonómico. O presente trabalho é o primeiro a relacionar alterações hemodinâmicas com modificações do tónus autonómico efetuada pela avaliação da sensibilidade do barorreflexo e da avaliação da variabilidade da pressão arterial e da frequência cardíaca. Assim, os nossos resultados mostram um aumento significativo da RVP juntamente com o aumento significativo de LF e HF e da sensibilidade ao barorreflexo sem alterações significativas das outras variáveis. Estas variações permitem dizer que o aumento da RVP se deve preferencialmente a um aumento da atividade simpática para os vasos, permitindo a manutenção da pressão arterial sem grandes variações durante a alteração postural. Por outro lado, observa-se uma tendência para o aumento ligeiro da pressão arterial média que é acompanhado, como seria esperado, pela diminuição da resposta cronotrópica, o que é traduzido no aumento da altas frequências e pelo ligeiro aumento, não significativo, da sensibilidade ao barorreflexo e da sua eficácia na adaptação às alterações de postura. Para além destas variações de RVP, há ainda a salientar a diminuição da variabilidade dos desvios-padrão da RVP que traduz, no nosso entender, uma remodelagem simpática periférica e somática. De facto, a menor variabilidade dos desvios-padrão da RVP indica que o indivíduo passou de uma posição de grande oscilação em torno de um valor médio de equilíbrio para uma posição de menor oscilação que lhe permite adaptar melhor, ou seja, adaptar com menos variações durante as alterações posturais. Por outro lado, embora não avaliado no presente trabalho, o TTr poderá igualmente induzir um aumento do tónus muscular dos membros inferiores que coadjuvará o aumento da RVP, permitindo uma melhor adaptação postural.Em conclusão, nos doentes com síncope reflexa refratária, o nosso protocolo de treino mostrou ser uma opção terapêutica eficaz, com benefícios a longo prazo, permitindo uma melhor tolerância ao ortostatismo através de três mecanismos principais: aumento da reserva vasoconstritora e da sua menor variabilidade; aumento global do tónus autonómico e alteração da atividade barorreflexa e sugerindo uma melhoria na qualidade de vida dos doentes.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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As diferentes opções terapêuticas são controversas e de eficácia limitada. O treino de ortostatismo (TTr) tem-se mostrado uma alternativa prometedora no tratamento destes doentes (D). No entanto, permanece por esclarecer o seu mecanismo de ação e o impacto clínico numa população com SNc recorrente. ObjectivoCaracterizar a resposta hemodinâmica e autonómica durante um programa de TTr em doentes com SNc refratária às medidas convencionais. População e métodosForam estudados 28D (50% do sexo masculino, 41±14 anos), sem evidência de cardiopatia, com SNc documentada em teste de ortostatismo passivo. O TTr incluiu 9 sessões hospitalares (3x/semana, 30 minutos) com monitorização contínua de pressão arterial e frequência cardíaca (60° - 6 sessões - 70° - 3 sessões), complementadas com treino diário no domicílio e elevação da cabeceira a 10° durante o sono. O volume sistólico, o débito cardíaco, a resistência vascular periférica, a sensibilidade do barorreflexo e a variabilidade da frequência cardíaca foram calculados. Todos os doentes foram reavaliados no fim do 1.° mês e no final de cada 6 meses num período máximo de 36 meses (follow-up 24±12 meses). ResultadosAo longo das sessões de TTr verificou-se um aumento significativo e consistente da resistência total periférica (1485±225 vs. 1591±187 dyne*s/cm−5, p<0,05) associado a uma diminuição do seu desvio-padrão (206±60 vs. 150±42, p<0,05). Durante o período de follow-up, houve recorrência de síncope em 5D (19%), com redução significativa do numero de síncopes (4,0±3,2/D nos 12 meses pre-TTr vs. 1,4±0,8/D pos-TTr, p<0,05). ConclusãoEm doentes com SNc refratária, o TTr mostrou ser uma opção terapêutica eficaz, com beneficio a longo prazo. A melhor tolerância ao ortostatismo parece resultar do aumento da reserva vasoconstritora e da sua menor variabilidade." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Neurocardiogenic syncope (NCS) is a common clinical entity resulting from an excessive reflex autonomic response, particularly during orthostatism. Treatment options are controversial and of limited effectiveness. Tilt training (TT) is a promising option to treat these patients. However, its mechanism of action and clinical impact remain unclear. ObjectiveTo characterize hemodynamic and autonomic responses during a TT program in patients with NCS refractory to conventional measures. MethodsWe studied 28 patients (50% male, mean age 41±14 years) without structural heart disease, with NCS documented by tilt testing. The TT program included 9 tilt sessions (3 times a week, 30min) (60° – 6 sessions, 70° – 3 sessions), under ECG and blood pressure monitoring combined with home orthostatic self-training and 10° head-up during sleep. Systolic volume, cardiac output, total peripheral resistance, baroreflex sensitivity and heart-rate variability were computed. Patients were reassessed at 1 month and every 6 months for a maximum of 36 months (24±12 months). ResultsOver the course of the TT program there was a significant increase in total peripheral resistance (1485±225 vs. 1591±187 dyn·s·cm−5, p<0.05), with a decrease in standard deviation (206±60 vs. 150±42, p<0.05). During follow-up, syncope recurred in five patients (19%), with a significant reduction in the number of episodes (4.0±3.2/patient in the 12 months before TT vs. 1.4±0.8/patient post-TT, p<0.05). ConclusionIn refractory NCS, TT may be an effective therapeutic option, with long-term benefits. These results appear to be due to an increase in vasoconstrictor reserve combined with a reduction in its variance." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2792 "Ancho" => 2493 "Tamanyo" => 300212 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Nesta figura mostra-se a evolução das variáveis hemodinâmicas ao longo do tempo, entre a primeira e a última sessão de treino de ortostatismo. 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,3±13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idade (anos)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Média±SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41±14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo etário \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eventos sincopais antes do treino (n/ano/doente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0±3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354772.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dados demográficos" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repouso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1455,1±287 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1625,5±316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1553,3±380 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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\t\t\t\t">1462,2±334 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1818,7±361<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1455,3±351 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1767,9±270<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1469,8±359 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1759,8±293<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1337,1±365 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1535,7±340<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354771.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "p<0,05." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "p<0,01." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Variação dos valores da RVP (dine*s/cm−5)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repouso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225,45±83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">184,52±80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159,33±63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132,05±36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">156,23±48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134,73±46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159,27±38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143,55±41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151,37±46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140,76±32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155,04±49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138,54±32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">226,70±93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">193,99±60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354769.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,05." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Variação dos desvio-padrão da RVP" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">20min</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">25min</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RRI (ms2)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500,87±106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">942,90±280<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">544,08±146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">914,64±225<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">712,91±288 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1063,4±216<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">217±74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">335,18±103* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182,06±54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">325,27±100* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">208,17±62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">524,6±120* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SBP (mmHg2)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,11±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,56±0,9* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,32±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,42±0,8* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,64±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,92±0,7* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62±0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,58±0,6* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,49±0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,45±0,6* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,05±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,95±0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354768.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,05." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Variação do efluxo autonómico para o sistema cardiovascular entre a primeira e a nona sessão" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sessão 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rest \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,971±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,13±18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,06±20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,69±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,631±13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,14±15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,771±15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,04±20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,21±18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,41±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,360±14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,95±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,73±14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,95±19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354770.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => 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Artigo Original

Tilt training increases vasoconstrictor reserve in patients with neurocardiogenic syncope

Sérgio Laranjoa,b,

Autor para correspondência

sergiolaranjo@gmail.com

Autor para correspondência.

, Mário Martins Oliveiraa,b, Cristiano Tavaresa,b, Vera Geraldesa,b, Sofia Santosc, Eunice Oliveirac, Rui Ferreirac, Isabel Rochaa,b

a Instituto de Fisiologia e Unidade de Sistema Nervoso Autónomo, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

b Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

c Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal

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A s&#237;ncope reflexa &#40;SNc&#41; &#233; a sua forma mais comum&#44; apresentando uma maior incid&#234;ncia em adultos jovens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patofisiologia da s&#237;ncope reflexa &#233; ainda pouco conhecida&#44; n&#227;o obstante&#44; est&#225; j&#225; demonstrado que a reatividade alterada do sistema nervoso aut&#243;nomo a est&#237;mulos geradores de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; como o ortostatismo ativo&#44; est&#225; envolvida no desencadear da resposta sincopal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias op&#231;&#245;es terap&#234;uticas t&#234;m sido propostas ao longo dos anos como tratamento da s&#237;ncope reflexa&#46; Estas v&#227;o desde medidas comportamentais at&#233; ao <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> card&#237;aco&#44; passando por v&#225;rias op&#231;&#245;es de terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#46; No entanto&#44; todas se revelaram apenas parcialmente eficazes nos indiv&#237;duos selecionados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1998&#44; foi proposta uma nova alternativa terap&#234;utica n&#227;o farmacol&#243;gica para a s&#237;ncope reflexa&#58; o treino de ortostatismo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tilt training</span>- TTr&#41;&#46; De facto&#44; Ector et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> mostraram que a exposi&#231;&#227;o repetida e prolongada do sistema cardiovascular a est&#237;mulos ortost&#225;ticos proporcionava um efeito terap&#234;utico em doentes com s&#237;ncope reflexa&#46; A efic&#225;cia do <span class="elsevierStyleItalic">tilt training</span> tem sido avaliada em v&#225;rios estudos observacionais&#44; n&#227;o aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; mas os resultados obtidos t&#234;m sido contradit&#243;rios&#44; dependendo muito do protocolo de treino e&#44; essencialmente&#44; da ades&#227;o dos doentes&#46; Os seus mecanismos de a&#231;&#227;o s&#227;o globalmente desconhecidos&#44; pensando-se que possam estar envolvidos n&#227;o s&#243; a dessensibiliza&#231;&#227;o dos recetores cardiopulmonares ao ortostatismo mas&#44; tamb&#233;m&#44; mecanismos de remodelagem auton&#243;mia e da atividade barorreflexa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; &#233; objetivo do presente trabalho contribuir para a clarifica&#231;&#227;o dos mecanismos de a&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">Tilt training</span> &#40;TTr&#41;&#44; mais especificamente&#44; a caracteriza&#231;&#227;o da resposta hemodin&#226;mica e auton&#243;mica em doentes com SNc refrat&#225;ria &#224;s medidas convencionais e aos quais foi aplicado um programa de TTr&#46; Parte deste trabalho recebeu o Pr&#233;mio de melhor comunica&#231;&#227;o apresentada ao Congresso Portugu&#234;s de Cardiologia em 2010&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Popula&#231;&#227;o e m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Popula&#231;&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2007 e 2010 foram inclu&#237;dos no presente estudo 28 doentes &#40;50&#37; do sexo masculino&#44; 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 anos&#41;&#44; com mais de dois epis&#243;dios sincopais nos 6 meses precedentes&#46; Todos os doentes tinham SNc refrat&#225;ria &#224;s medidas convencionais &#40;meias de conten&#231;&#227;o el&#225;sticas&#59; midrodrine&#59; paroxetina&#59; manobras de contrapuls&#227;o&#41; e documentada em teste de <span class="elsevierStyleItalic">tilt</span> diagn&#243;stico&#44; de acordo com o protocolo padr&#227;o adotado pelo nosso centro&#46; De uma forma breve&#44; ap&#243;s um per&#237;odo de repouso em posi&#231;&#227;o supina&#44; o doente era sujeito a uma fase de teste de <span class="elsevierStyleItalic">tilt</span> passivo durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;70&#176; no final da qual&#44; caso n&#227;o tivesse ocorrido s&#237;ncope espont&#226;nea&#44; lhe eram administrados nitratos sublinguais na dose de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; A prova terminava com a ocorr&#234;ncia de resposta positiva ou&#44; caso esta n&#227;o se observasse&#44; 20 minutos ap&#243;s a administra&#231;&#227;o dos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Definiu-se como uma resposta positiva ao teste de <span class="elsevierStyleItalic">tilt</span> diagn&#243;stico a reprodu&#231;&#227;o de s&#237;ncope associada a bradicardia &#40;com diminui&#231;&#227;o da frequ&#234;ncia card&#237;aca &#62; 30&#37; do valor m&#225;ximo observado em ortostatismo&#41;&#44; a hipotens&#227;o &#40;com diminui&#231;&#227;o da press&#227;o arterial sist&#243;lica &#62; 50&#37; do valor m&#225;ximo observado em ortostatismo&#41;&#44; ou a ambas&#44; e classificada de acordo com a classifica&#231;&#227;o VASIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram os seguintes&#58; 1&#41; presen&#231;a de cardiopatia estrutural ou altera&#231;&#227;o do ritmo card&#237;aco&#59; 2&#41; causa neurol&#243;gica para a s&#237;ncope&#44; incluindo hipotens&#227;o ortost&#225;tica cl&#225;ssica ou tardia&#59; 3&#41; resposta exagerada aos nitratos&#59; 4&#41; recusa em fornecer consentimento informado&#59; 5&#41; incapacidade f&#237;sica de permanecer 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em posi&#231;&#227;o ortost&#225;tica&#59; 6&#41; impossibilidade de descontinuar temporariamente medica&#231;&#227;o cardiovascular que pudesse interferir nas avalia&#231;&#245;es do sistema nervoso aut&#243;nomo&#59; 7&#41; gravidez&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo cumpre os requisitos da Declara&#231;&#227;o de Hels&#237;nquia&#44; tendo sido obtido o consentimento informado de todos os doentes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programa de <span class="elsevierStyleItalic">Tilt Training</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo de TTr possui dois componentes que decorrem em simult&#226;neo&#58; o primeiro&#44; realizado em meio hospitalar&#44; &#233; constitu&#237;do por nove sess&#245;es de treino ortost&#225;tico&#44; de periodicidade trissemanal&#44; sempre no per&#237;odo da manh&#227;&#44; ap&#243;s um pequeno-almo&#231;o ligeiro&#44; sem ingest&#227;o de cafe&#237;na ou outras xantinas&#46; O TTr foi realizado num laborat&#243;rio dedicado &#224; avalia&#231;&#227;o auton&#243;mica&#44; em ambiente calmo com temperatura e humidade controladas&#46; Ap&#243;s um per&#237;odo de 15 minutos de repouso em posi&#231;&#227;o supina &#40;0&#176;&#41;&#44; os doentes foram colocados numa mesa basculante&#44; com apoio para os p&#233;s&#44; seguros com amarras de imobiliza&#231;&#227;o&#44; para impedir quedas&#44; na eventualidade da ocorr&#234;ncia de s&#237;ncope&#46; Nas duas primeiras semanas os doentes foram submetidos durante 30 minutos a TTr com inclina&#231;&#227;o da mesa basculante a 60&#176;&#44; a qual passou&#44; na terceira semana&#44; a uma inclina&#231;&#227;o de 70&#176;&#46; Durante o TTr&#44; os doentes foram monitorizados atrav&#233;s do registo cont&#237;nuo e n&#227;o invasivo da press&#227;o arterial&#44; do eletrocardiograma &#40;ECG&#41; e da imped&#226;ncia tor&#225;cica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Task Force Monitor</span>&#44; CNSystems&#44; Austria&#41;&#44; sendo o teste interrompido sempre que se verificasse sintomatologia&#46; As sess&#245;es hospitalares foram complementadas com treino di&#225;rio no domic&#237;lio&#44; com o doente durante 20 minutos em posi&#231;&#227;o ortost&#225;tica a 60&#176; contra superf&#237;cie vertical plana e os p&#233;s afastados &#40;a cerca de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm da parede&#41; e eleva&#231;&#227;o da cabeceira a 10&#176; durante o sono&#46; Os doentes estavam instru&#237;dos para interromperem a manobra ortost&#225;tica di&#225;ria&#44; em qualquer momento&#44; se pressentissem o in&#237;cio de sintomas&#46; Todos os doentes foram reavaliados clinicamente no 1&#46;&#176; m&#234;s e a cada 6 meses&#44; num per&#237;odo m&#225;ximo de 36 meses&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aquisi&#231;&#227;o e an&#225;lise de dados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os intervalos RR &#40;RRI&#41; e os sinais de press&#227;o arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; foram registados de forma cont&#237;nua&#44; batimento-a-batimento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Task Force Monitor</span>&#44; CNSystems&#44; Graz&#44; Austria&#41;&#46; Os restantes par&#226;metros hemodin&#226;micos frequ&#234;ncia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; press&#227;o arterial m&#233;dia &#40;MAP&#41;&#44; volume sist&#243;lico &#40;VS&#41;&#44; d&#233;bito card&#237;aco &#40;DC&#41; e resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica &#40;RVP&#41; foram calculados com base no sinal de imped&#226;ncia tor&#225;cica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Task Force Monitor</span>&#44; CNSystems&#44; Graz&#44; Austria&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise de dados foi realizada recorrendo a uma interface programada em Matlab &#40;MathWorks&#44; USA&#41;&#46; Para o efeito&#44; foi implementada uma rotina de modo a detetar os picos de press&#227;o arterial sist&#243;lica &#40;PAs&#41; e os pontos fiduciais das ondas R de cada complexo eletrocardiogr&#225;fico&#44; batimento-a-batimento&#44; e de forma que fosse poss&#237;vel a reconstru&#231;&#227;o de uma curva de evolu&#231;&#227;o temporal da press&#227;o arterial &#40;sistograma&#41; e da frequ&#234;ncia card&#237;aca &#40;FC&#59; tacograma&#41;&#46; Os sinais reconstru&#237;dos foram utilizados para o c&#225;lculo da variabilidade da frequ&#234;ncia card&#237;aca e da press&#227;o arterial e para o c&#225;lculo da sensibilidade do barorreflexo&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidade da frequ&#234;ncia card&#237;aca e da press&#227;o arterial sist&#243;lica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; a t&#233;cnica de autorregress&#227;o foi utilizada para extra&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas dos sinais cardiovasculares&#58; frequ&#234;ncia card&#237;aca e press&#227;o arterial&#46; O per&#237;odo de tempo total da manobra foi segmentado em intervalos de 5 minutos&#44; n&#227;o s&#243; para facilitar a computa&#231;&#227;o mas&#44; principalmente&#44; para melhor se visualizar a din&#226;mica das altera&#231;&#245;es cardiovasculares que decorreram durante toda a manobra&#46; Para cada um dos intervalos analisados obteve-se um espetro de pot&#234;ncia de frequ&#234;ncias&#44; tendo sido isoladas duas bandas principais&#58; alta frequ&#234;ncia &#40;HF&#59; 0&#44;15-0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; marcadora da atividade parassimp&#225;tica&#59; baixa frequ&#234;ncia &#40;LF&#59; 0&#44;04-0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; indicadora da atividade simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sensibilidade e efetividade do barorreflexo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sensibilidade do barorreflexo permite elucidar acerca da resposta final global decorrente da ativa&#231;&#227;o do reflexo barorrecetor atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es de frequ&#234;ncia card&#237;aca em rela&#231;&#227;o &#224;s altera&#231;&#245;es simult&#226;neas de press&#227;o arterial&#46; No presente trabalho&#44; a sensibilidade do barorreflexo foi estimada segundo o m&#233;todo sequencial&#46; Em resumo&#58; o sinal de press&#227;o arterial sist&#243;lica foi analisado com o objetivo de identificar as rampas de tr&#234;s ou mais batimentos card&#237;acos consecutivos com um aumento progressivo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;up-ramp&#41;</span>&#44; ou diminui&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;down-ramp&#41;</span>&#44; de pelo menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de press&#227;o arterial&#46; O algoritmo identificou as sequ&#234;ncias espont&#226;neas de barorreflexo&#44; definidas como rampas de press&#227;o arterial sist&#243;lica &#40;PAs&#41; seguidas por varia&#231;&#245;es concomitantes e concordantes de RRI &#8805; a 5ms&#44; varia&#231;&#245;es essas que s&#227;o analisadas em tr&#234;s desfasamentos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lags&#41;</span> temporais&#58; de &#8722;0&#44; &#8722;1 e &#8722;2 batimentos card&#237;acos&#46; Cada sequ&#234;ncia &#233; inclu&#237;da apenas uma vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para cada sequ&#234;ncia espont&#226;nea foi calculado o declive da rela&#231;&#227;o linear entre a PAs e os valores de RRI&#46; Foram analisados apenas os per&#237;odos com valores de coeficiente de correla&#231;&#227;o &#62; 0&#44;8&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada per&#237;odo selecionado para an&#225;lise foi calculado o &#237;ndice de efetividade do barorreflexo &#40;BEI&#41;&#46; O BEI &#233; definido como a raz&#227;o entre o n&#250;mero total de sequ&#234;ncias de barorreflexo detetadas e o n&#250;mero total de rampas de PAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Quanto maior o valor de BEI&#44; maior o n&#250;mero de rampas de PAs que s&#227;o seguidas de altera&#231;&#245;es de RRI&#44; ou seja&#44; maior a efic&#225;cia do reflexo barorrecetor na adapta&#231;&#227;o cardiovascular que &#233; exigida&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para an&#225;lise estat&#237;stica &#40;SPSS&#44; Vs 18&#41;&#44; cada sess&#227;o de treino foi dividida em sete per&#237;odos de 5 minutos&#44; o primeiro correspondendo ao per&#237;odo basal&#44; os restantes ap&#243;s eleva&#231;&#227;o da mesa basculante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis cont&#237;nuas s&#227;o apresentadas como m&#233;dia &#177; desvio padr&#227;o&#46; A assum&#231;&#227;o de normalidade da distribui&#231;&#227;o das vari&#225;veis cont&#237;nuas foi analisada com o teste de Kolmogorov-Smirnov&#46; Foram analisados e comparados os resultados da primeira e da nona sess&#227;o de TTr utilizando o teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span>-student para dados emparelhados&#46; Foi considerada signific&#226;ncia estat&#237;stica para valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos neste estudo 28 doentes&#44; 14 dos quais do sexo masculino&#44; com idade de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 anos&#46; O n&#250;mero m&#233;dio de recorr&#234;ncias de s&#237;ncope&#44; antes do in&#237;cio do programa de TTr&#44; foi de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 epis&#243;dios sincopais&#47;ano&#47;doente &#40;ver resumo na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Varia&#231;&#227;o de par&#226;metros hemodin&#226;micos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frequ&#234;ncia card&#237;aca&#58;</span> quando se comparam os resultados da primeira sess&#227;o de TTr com os da nona sess&#227;o&#44; observa-se uma tend&#234;ncia para a diminui&#231;&#227;o dos valores de FC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Press&#227;o arterial m&#233;dia &#40;PAM&#41; e volume sist&#243;lico &#40;VS&#41;</span>&#58; os valores de PAM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; e os de VS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; aumentam n&#227;o significativamente quando se comparam os resultados da primeira com os da nona sess&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;bito card&#237;aco &#40;DC&#41;</span>&#58; no caso do DC n&#227;o se observam altera&#231;&#245;es entre os resultados da primeira com os da &#250;ltima sess&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica &#40;RVP&#41;&#58;</span> em rela&#231;&#227;o &#224; RVP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>e 2&#41;&#44; observa-se um aumento estatisticamente significativo dos seus valores entre a primeira e a &#250;ltima sess&#227;o &#40;1485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1591<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>187 dyne&#42;s&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; o que tamb&#233;m &#233; evidenciado pelas modifica&#231;&#245;es observadas nos seus desvios-padr&#227;o &#40;206<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; os quais traduzem uma tend&#234;ncia para o alcan&#231;ar de um valor de equil&#237;brio din&#226;mico mais baixo&#44; como pode ser observado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fun&#231;&#227;o auton&#243;mica cardiovascular</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; avalia&#231;&#227;o do comportamento do sistema nervoso aut&#243;nomo para o cora&#231;&#227;o ao longo das diferentes sess&#245;es&#44; os estudos de variabilidade da frequ&#234;ncia card&#237;aca e da press&#227;o arterial utilizando a t&#233;cnica de autorregress&#227;o evidenciam um aumento do t&#243;nus simp&#225;tico&#44; que se traduz&#44; durante o TTr&#44; num aumento progressivo da atividade auton&#243;mica global &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41; e no aumento significativo dos &#237;ndices de variabilidade nas bandas das LF &#40;sistema nervoso simp&#225;tico&#41; e das HF &#40;sistema nervoso parassimp&#225;tico&#41;&#46; Este aumento da atividade auton&#243;mica pode&#44; igualmente&#44; ser observado&#44; ainda que n&#227;o com significado estat&#237;stico atrav&#233;s das modifica&#231;&#245;es do &#237;ndice de efetividade do barorreflexo &#8211; BEI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Avalia&#231;&#227;o e seguimento dos doentes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes submetidos ao programa de TTr verificou-se uma redu&#231;&#227;o significativa do n&#250;mero de epis&#243;dios sincopais&#44; de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#47;doente nos 12 meses antes do treino para 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#47;doente ap&#243;s o treino ortost&#225;tico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Em cinco doentes &#40;17&#37;&#41; n&#227;o se observaram altera&#231;&#245;es no padr&#227;o dos epis&#243;dios sincopais&#46; Apesar de todos os doentes terem cumprido a totalidade das sess&#245;es hospitalares&#44; observou-se&#44; ao fim de um ano&#44; que 11 destes doentes &#40;39&#37;&#41; deixaram de efetuar o treino domicili&#225;rio por sentirem melhoria da sua sintomatologia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto quanto &#233; do nosso conhecimento&#44; este &#233; o primeiro estudo que combina a avalia&#231;&#227;o simult&#226;nea das altera&#231;&#245;es cardiocirculat&#243;rias&#44; da atividade auton&#243;mica para o sistema cardiovascular e da sensibilidade do barorreflexo&#44; induzidas pelo TTr em doentes com SNc refrat&#225;ria &#224;s medidas convencionais&#46; Mostramos o aumento significativo da reserva vasoconstritora nestes doentes ap&#243;s nove sess&#245;es de treino&#46; Verificamos&#44; igualmente&#44; um aumento significativo da sensibilidade do barorreflexo determinada pelo m&#233;todo sequencial&#44; bem como dos par&#226;metros da variabilidade da frequ&#234;ncia card&#237;aca &#40;LF e HF&#41; calculados atrav&#233;s da t&#233;cnica da autorregress&#227;o&#46; Os nossos resultados mostram que o TTr aumenta o t&#243;nus auton&#243;mico&#44; com um aumento significativo da atividade simp&#225;tica e parassimp&#225;tica&#44; bem como da sensibilidade do barorreflexo&#44; ap&#243;s tr&#234;s semanas de treino&#46; Estas respostas&#44; que&#44; em nossa opini&#227;o&#44; se devem principalmente a uma remodelagem da atividade auton&#243;mica para a periferia&#44; em particular para o sistema cardiovascular&#44; foram ben&#233;ficas para os doentes ao reduzirem significativamente o n&#250;mero de epis&#243;dios sincopais&#44; confirmam o TTr como uma modalidade terap&#234;utica a ser usada como complemento &#224;s medidas terap&#234;uticas convencionais&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A SNc &#233; a mais frequente causa de perda transit&#243;ria de consci&#234;ncia&#44; podendo ser desencadeada por v&#225;rios est&#237;mulos de natureza variada como&#44; por exemplo&#44; a exposi&#231;&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional&#44; calor ou perman&#234;ncia prolongada em posi&#231;&#227;o ortost&#225;tica&#46; Apesar de o progn&#243;stico ser globalmente benigno&#44; &#233; acompanhado de uma marcada diminui&#231;&#227;o da qualidade de vida dos doentes&#44; seja por risco acrescido de trauma f&#237;sico ou pela diminui&#231;&#227;o da autoconfian&#231;a associada ao receio de novos epis&#243;dios de s&#237;ncope&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para este grupo de doentes s&#227;o limitadas&#46; De facto&#44; o objetivo nestes doentes traduz-se na preven&#231;&#227;o de novas recorr&#234;ncias e dos danos f&#237;sicos a elas associados e na melhoria geral da sua qualidade de vida&#46; Assim&#44; as medidas mais comuns incluem o apoio educacional a fim de evitar poss&#237;veis causas desencadeantes&#44; o reconhecimento de pr&#243;dromos e a execu&#231;&#227;o de manobras&#47;gestos que possam abortar o epis&#243;dio sincopal&#46; Em alguns doentes&#44; a terap&#234;utica farmacol&#243;gica pode complementar estas medidas&#44; enquanto que o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> card&#237;aco se encontra reservado a grupos espec&#237;ficos de indiv&#237;duos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; ao momento&#44; alguns estudos t&#234;m indicado o treino de ortostatismo como uma medida terap&#234;utica com algumas limita&#231;&#245;es&#44; sendo a principal a necessidade de ades&#227;o do doente a um tratamento de longa dura&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#41;&#46; De facto&#44; a ades&#227;o ao TTr pode tornar-se problem&#225;tica&#44; principalmente nos doentes que&#44; ap&#243;s algumas sess&#245;es&#44; se tornam assintom&#225;ticos&#44; sendo&#44; por isso&#44; importante o refor&#231;o educacional e da motiva&#231;&#227;o para o treino&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> 1 sobre s&#237;ncope indicam a n&#227;o exist&#234;ncia de estudos n&#227;o aleatorizados que provem a utilidade do treino de ortostatismo como fator para que esta modalidade terap&#234;utica n&#227;o seja amplamente usada&#46; De facto&#44; ao compararmos o nosso trabalho com esses estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> verificamos algumas diferen&#231;as que poder&#227;o ser importantes para as conclus&#245;es que s&#227;o extra&#237;das&#44; nomeadamente&#44; os crit&#233;rios de inclus&#227;o dos doentes&#44; o desenho do protocolo de treino mas&#44; principalmente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> que &#233;&#44; de facto&#44; diverso e leva&#44; consequentemente&#44; a diferen&#231;as na interpreta&#231;&#227;o de resultados e na avalia&#231;&#227;o da efic&#225;cia do treino&#46; Assim&#44; enquanto&#44; no nosso estudo&#44; pretendemos saber qual a efic&#225;cia do TTr&#44; complementado com as manobras no domic&#237;lio&#44; sobre a diminui&#231;&#227;o do n&#250;mero de epis&#243;dios sincopais e&#44; por isso&#44; na melhoria da qualidade de vida do doente&#44; Foglia et al&#46; apresentam como <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> o desencadear ou n&#227;o de s&#237;ncope durante um teste de <span class="elsevierStyleItalic">tilt</span> efetuado um m&#234;s ap&#243;s o fim do treino de ortostatismo&#46; Neste caso&#44; pode-se discutir se o objetivo do treino &#233; a capacidade de induzir altera&#231;&#245;es que permitam ao indiv&#237;duo efetuar&#44; com melhorias significativas&#44; as suas rotinas di&#225;rias ou se&#44; pelo contr&#225;rio&#44; &#233; uma manobra que quer preparar o indiv&#237;duo para reagir a est&#237;mulos intensos como uma mudan&#231;a abrupta para a posi&#231;&#227;o ortost&#225;tica&#46; &#201; nossa opini&#227;o&#44; depois de avaliarmos os nossos doentes&#44; que a escolha do <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> dever&#225; incidir sobre a primeira op&#231;&#227;o e&#44; nestas circunst&#226;ncias&#44; o treino de ortostatismo mostra-se eficaz&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na mesma linha das nossas conclus&#245;es encontram-se os trabalhos de Abe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> e os de Reybrouck<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; De facto&#44; Abe et al&#46;&#44; com um protocolo de treino ortost&#225;tico semelhante ao nosso&#44; observaram a n&#227;o exist&#234;ncia de epis&#243;dios sincopais espont&#226;neos e n&#227;o conseguiram induzir s&#237;ncope com teste de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ortost&#225;tico&#46; Estas observa&#231;&#245;es foram confirmadas tamb&#233;m por Reybrouck et al&#46;&#44; que reportaram um n&#250;mero significativamente inferior de epis&#243;dios sincopais nos doentes ap&#243;s o treino de ortostatismo complementado com manobras no domic&#237;lio&#46; Estes autores reportaram&#44; ainda&#44; que os doentes que abandonaram o treino ortost&#225;tico sem o completar n&#227;o tiveram nenhum epis&#243;dio sincopal at&#233; um ano ap&#243;s o abandono&#44; o que sugere uma restaura&#231;&#227;o da atividade auton&#243;mica reflexa nestes doentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; apesar da demonstra&#231;&#227;o da efic&#225;cia do treino&#44; os mecanismos fisiol&#243;gicos subjacentes &#224; melhoria do estado geral apresentado pelos doentes ainda n&#227;o est&#227;o bem determinados&#46; Estudos anteriores apontaram para a possibilidade do envolvimento de mecanismos humorais sistema renina-angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; altera&#231;&#245;es barorreflexas e modifica&#231;&#245;es auton&#243;micas gerais nas respostas observadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>&#46; Em particular&#44; Ector et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> observaram o aumento da reserva vasoconstritora sem altera&#231;&#245;es simult&#226;neas do barorreflexo ou do t&#243;nus auton&#243;mico&#46; Por seu lado&#44; Pin Tan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; documentam um aumento das altas &#40;HF&#41; e baixas frequ&#234;ncias &#40;LF&#41;&#44; indicadores de aumento do t&#243;nus auton&#243;mico&#46; O presente trabalho &#233; o primeiro a relacionar altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas com modifica&#231;&#245;es do t&#243;nus auton&#243;mico efetuada pela avalia&#231;&#227;o da sensibilidade do barorreflexo e da avalia&#231;&#227;o da variabilidade da press&#227;o arterial e da frequ&#234;ncia card&#237;aca&#46; Assim&#44; os nossos resultados mostram um aumento significativo da RVP juntamente com o aumento significativo de LF e HF e da sensibilidade ao barorreflexo sem altera&#231;&#245;es significativas das outras vari&#225;veis&#46; Estas varia&#231;&#245;es permitem dizer que o aumento da RVP se deve preferencialmente a um aumento da atividade simp&#225;tica para os vasos&#44; permitindo a manuten&#231;&#227;o da press&#227;o arterial sem grandes varia&#231;&#245;es durante a altera&#231;&#227;o postural&#46; Por outro lado&#44; observa-se uma tend&#234;ncia para o aumento ligeiro da press&#227;o arterial m&#233;dia que &#233; acompanhado&#44; como seria esperado&#44; pela diminui&#231;&#227;o da resposta cronotr&#243;pica&#44; o que &#233; traduzido no aumento da altas frequ&#234;ncias e pelo ligeiro aumento&#44; n&#227;o significativo&#44; da sensibilidade ao barorreflexo e da sua efic&#225;cia na adapta&#231;&#227;o &#224;s altera&#231;&#245;es de postura&#46; Para al&#233;m destas varia&#231;&#245;es de RVP&#44; h&#225; ainda a salientar a diminui&#231;&#227;o da variabilidade dos desvios-padr&#227;o da RVP que traduz&#44; no nosso entender&#44; uma remodelagem simp&#225;tica perif&#233;rica e som&#225;tica&#46; De facto&#44; a menor variabilidade dos desvios-padr&#227;o da RVP indica que o indiv&#237;duo passou de uma posi&#231;&#227;o de grande oscila&#231;&#227;o em torno de um valor m&#233;dio de equil&#237;brio para uma posi&#231;&#227;o de menor oscila&#231;&#227;o que lhe permite adaptar melhor&#44; ou seja&#44; adaptar com menos varia&#231;&#245;es durante as altera&#231;&#245;es posturais&#46; Por outro lado&#44; embora n&#227;o avaliado no presente trabalho&#44; o TTr poder&#225; igualmente induzir um aumento do t&#243;nus muscular dos membros inferiores que coadjuvar&#225; o aumento da RVP&#44; permitindo uma melhor adapta&#231;&#227;o postural&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; nos doentes com s&#237;ncope reflexa refrat&#225;ria&#44; o nosso protocolo de treino mostrou ser uma op&#231;&#227;o terap&#234;utica eficaz&#44; com benef&#237;cios a longo prazo&#44; permitindo uma melhor toler&#226;ncia ao ortostatismo atrav&#233;s de tr&#234;s mecanismos principais&#58; aumento da reserva vasoconstritora e da sua menor variabilidade&#59; aumento global do t&#243;nus auton&#243;mico e altera&#231;&#227;o da atividade barorreflexa e sugerindo uma melhoria na qualidade de vida dos doentes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neurocardiogenic syncope &#40;NCS&#41; is a common clinical entity resulting from an excessive reflex autonomic response&#44; particularly during orthostatism&#46; Treatment options are controversial and of limited effectiveness&#46; Tilt training &#40;TT&#41; is a promising option to treat these patients&#46; However&#44; its mechanism of action and clinical impact remain unclear&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To characterize hemodynamic and autonomic responses during a TT program in patients with NCS refractory to conventional measures&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 28 patients &#40;50&#37; male&#44; mean age 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 years&#41; without structural heart disease&#44; with NCS documented by tilt testing&#46; The TT program included 9 tilt sessions &#40;3 times a week&#44; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; &#40;60&#176; &#8211; 6 sessions&#44; 70&#176; &#8211; 3 sessions&#41;&#44; under ECG and blood pressure monitoring combined with home orthostatic self-training and 10&#176; head-up during sleep&#46; Systolic volume&#44; cardiac output&#44; total peripheral resistance&#44; baroreflex sensitivity and heart-rate variability were computed&#46; Patients were reassessed at 1 month and every 6 months for a maximum of 36 months &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 months&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Over the course of the TT program there was a significant increase in total peripheral resistance &#40;1485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225 vs&#46; 1591<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>187 dyn&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41;&#44; with a decrease in standard deviation &#40;206<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 vs&#46; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41;&#46; During follow-up&#44; syncope recurred in five patients &#40;19&#37;&#41;&#44; with a significant reduction in the number of episodes &#40;4&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;2&#47;patient in the 12 months before TT vs&#46; 1&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;8&#47;patient post-TT&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In refractory NCS&#44; TT may be an effective therapeutic option&#44; with long-term benefits&#46; These results appear to be due to an increase in vasoconstrictor reserve combined with a reduction in its variance&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Doentes do sexo masculino &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altura &#40;cm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1668&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;anos&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervalo et&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22-71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eventos sincopais antes do treino &#40;n&#47;ano&#47;doente&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Repouso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1455&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>287&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1625&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1553&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>380&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1781&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>330<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1790&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>323<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1462&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>334&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1818&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>361<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1455&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>351&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1767&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>270<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1469&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>359&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1759&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>293<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1337&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>365&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1535&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>340<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Repouso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">225&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">184&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">156&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">134&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">151&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">140&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">226&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">193&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">20min</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">25min</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RRI &#40;ms</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">942&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>280<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">544&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">914&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1063&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>216<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">217<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">208&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">524&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SBP &#40;mmHg</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sess&#227;o 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;971<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">65&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;631<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">65&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2012.05.004

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	48	5	53
2024 Outubro	436	33	469
2024 Setembro	402	44	446
2024 Agosto	358	55	413
2024 Julho	417	51	468
2024 Junho	255	37	292
2024 Maio	262	39	301
2024 Abril	285	58	343
2024 Mar�o	310	35	345
2024 Fevereiro	276	26	302
2024 Janeiro	248	33	281
2023 Dezembro	232	28	260
2023 Novembro	308	25	333
2023 Outubro	232	25	257
2023 Setembro	215	43	258
2023 Agosto	283	23	306
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2023 Junho	245	17	262
2023 Maio	244	31	275
2023 Abril	192	18	210
2023 Mar�o	292	36	328
2023 Fevereiro	314	33	347
2023 Janeiro	158	31	189
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2022 Novembro	238	22	260
2022 Outubro	267	38	305
2022 Setembro	326	35	361
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2021 Novembro	208	53	261
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2021 Setembro	175	44	219
2021 Agosto	207	44	251
2021 Julho	180	45	225
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2020 Janeiro	192	18	210
2019 Dezembro	197	20	217
2019 Novembro	205	17	222
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2018 Dezembro	129	16	145
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2017 Mar�o	100	19	119
2017 Fevereiro	183	10	193
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2016 Dezembro	60	18	78
2016 Novembro	74	19	93
2016 Outubro	100	21	121
2016 Setembro	140	12	152
2016 Agosto	88	11	99
2016 Julho	45	7	52
2016 Junho	11	9	20
2016 Maio	4	6	10
2016 Abril	85	4	89
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2016 Fevereiro	102	30	132
2016 Janeiro	131	26	157
2015 Dezembro	84	16	100
2015 Novembro	103	24	127
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2014 Novembro	107	13	120
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2014 Janeiro	145	29	174
2013 Dezembro	127	17	144
2013 Novembro	150	21	171
2013 Outubro	120	20	140
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2013 Janeiro	80	32	112
2012 Dezembro	70	23	93
2012 Novembro	84	33	117
2012 Outubro	54	34	88
2012 Setembro	30	22	52
2012 Janeiro	94	0	94

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