Artigo Recomendado do Mês
Comentário a: «The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood‐Pressure Control»
Comment on: “The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood‐Pressure Control”
António Vaz Carneiro
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia, Portugal
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We randomly assigned 9361 persons with a systolic blood pressure of 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg or higher and an increased cardiovascular risk, but without diabetes, to a systolic blood‐pressure target of less than 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg (intensive treatment) or a target of less than 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg (standard treatment). The primary composite outcome was myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular causes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RESULTS. At 1 year, the mean systolic blood pressure was 121.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg in the intensive treatment group and 136.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg in the standard‐treatment group. The intervention was stopped early after a median follow‐up of 3.26 years owing to a significantly lower rate of the primary composite outcome in the intensive‐treatment group than in the standard‐treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year; hazard ratio with intensive treatment, 0.75; 95% confidence interval [<span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>], 0.64 to 0.89; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). All‐cause mortality was also significantly lower in the intensive treatment group (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.60 to 0.90; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003). Rates of serious adverse events of hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and acute kidney injury or failure, but not of injurious falls, were higher in the intensive treatment group than in the standard‐treatment group.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CONCLUSIONS. Among patients at high risk for cardiovascular events but without diabetes, targeting a systolic blood pressure of less than 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, as compared with less than 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, resulted in lower rates of fatal and nonfatal major cardiovascular events and death from any cause, although significantly higher rates of some adverse events were observed in the intensive‐treatment group.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das poucas áreas incontroversas em medicina é a que nos diz que a hipertensão arterial é um dos fatores de risco cardiovasculares mais importantes e que o seu tratamento eficaz reduz a incidência de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease Study</span>, por exemplo, a HTA foi o mais importante fator de risco a nível global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, um resultado até inesperado mas importante deste estudo epidemiológico. Por esta razão, pareceu‐nos que a seleção do ensaio SPRINT para Artigo Recomendado do Mês poderia ser particularmente útil, dado até o impacto extraordinário que teve na comunidade clínica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo SPRINT foi um ensaio clínico aleatorizado e controlado que comparou – em 9361 doentes, com idade igual ou superior a 50 anos, e com tensão arterial sistólica (TAS) entre 130‐180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, e um risco cardiovascular (CV) aumentado (mas excluindo doentes com diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> ou acidente vascular cerebral prévio) – dois esquemas de terapêutica anti‐hipertensiva: um intensivo (TAS alvo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e um padrão (TAS alvo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Utilizaram‐se todas as classes de anti‐hipertensores, priorizando‐se a utilização de clortalidona como agente de primeira linha, diuréticos de ansa (para participantes com doença renal crónica) e betabloqueantes (para indivíduos com doença coronária), combinados com modificação no estilo de vida. Os <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> (resultados) primários foram um resultado combinado definido como primeira ocorrência de qualquer um dos seguintes eventos CV: mortalidade CV; doença coronária (sem enfarte do miocárdio ou outra síndrome coronária aguda); acidente vascular cerebral; insuficiência cardíaca aguda descompensada (por não serem relevantes para esta análise, não comentaremos os <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> secundários, exceto os que têm a ver com a segurança). Durante o tempo mediano de seguimento (3,26 anos), a TAS média no grupo submetido a terapêutica intensiva foi de 121,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, enquanto no grupo submetido a terapêutica padrão foi de 134,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. O estudo foi interrompido quando o <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> primário foi atingido em 5,2% dos doentes no grupo experimental e em 6,8% dos doentes no grupo de controlo (redução do risco absoluto de 1,6%, relativo de 24% e número necessário tratar de 63). O número médio de fármacos necessários para atingir a TAS alvo foi de 2,8 no primeiro grupo e de 1,8 no segundo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi massivamente divulgado entre a comunidade médica, tendo havido diversas sugestões que estes resultados deveriam entrar imediatamente nas Normas de Orientação Clínica do tratamento da hipertensão arterial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas será, de facto, assim?</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma primeira reflexão sobre estes resultados alerta que, apresentados de outra maneira, eles são de facto muito modestos: de 1000 doentes tratados durante 2,3 anos, quando baixamos a TAS de 140 para 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, uma média de 16 pessoas beneficia, 22 serão lesadas e 962 ficarão na mesma. Ou seja, durante um período de 2,3 anos, 98% dos doentes não têm qualquer benefício! Esta situação é explicada pela dimensão do efeito: como o estudo estava desenhado para detetar diferenças muito pequenas – 20% numa taxa basal de 2,2% – o significado estatístico, ainda que presente, pode não ter significado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma segunda reflexão incide sobre a iatrogenia: se olharmos para os números globais, verificamos que eventos adversos graves ocorreram mais frequentemente no grupo de terapêutica intensiva do que no grupo de controlo (4,7 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2,5%). Este fenómeno é absolutamente lógico, já que para atingir os valores tensionais alvo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), os doentes do grupo intensivo tiveram que fazer um fármaco extra, a juntar aos quase dois que em média já faziam anteriormente. Um importante dado é que menos de metade dos doentes do grupo de tratamento intensivo atingiu uma pressão sistólica inferior ao alvo pré‐determinado (o que nos dá uma pista do que poderá acontecer na prática clínica…). Para sublinhar os problemas deste estudo, numa publicação ulterior para análise do subgrupo de doentes com mais de 75 anos e sem diabetes, os autores sugerem não haver iatrogenia aumentada no grupo intensivo, baseando‐se na taxa global de efeitos adversos (48,4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 48,3%), ainda que cada uma das taxas absolutas dos efeitos adversos individuais fosse sempre mais alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>!</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de estudos, em que se sugerem generalizações abusivas, são perigosos e podem induzir mais iatrogenia do que benefício, pelo que os resultados do ensaio SPRINT devem, na nossa opinião, ser ignorados na prática clínica de doentes idosos hipertensos. Temos de ter enorme cuidado em generalizar resultados positivos provenientes de uma percentagem pequena de doentes de alto risco, a doentes de baixo risco (em que nem sequer estão provados os benefícios de tratamento agressivo da TA). Esta é uma situação em que se terá de falar com os doentes e apresentar o previsível impacto de modo compreensível, definindo a abordagem em base individual.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The SPRINT Research Group. 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| 2024 September | 43 | 22 | 65 |
| 2024 August | 47 | 24 | 71 |
| 2024 July | 28 | 29 | 57 |
| 2024 June | 34 | 28 | 62 |
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| 2021 August | 26 | 28 | 54 |
| 2021 July | 15 | 22 | 37 |
| 2021 June | 18 | 24 | 42 |
| 2021 May | 27 | 33 | 60 |
| 2021 April | 38 | 17 | 55 |
| 2021 March | 43 | 21 | 64 |
| 2021 February | 86 | 14 | 100 |
| 2021 January | 36 | 16 | 52 |
| 2020 December | 27 | 3 | 30 |
| 2020 November | 23 | 16 | 39 |
| 2020 October | 19 | 13 | 32 |
| 2020 September | 44 | 8 | 52 |
| 2020 August | 17 | 9 | 26 |
| 2020 July | 31 | 11 | 42 |
| 2020 June | 31 | 5 | 36 |
| 2020 May | 37 | 6 | 43 |
| 2020 April | 26 | 8 | 34 |
| 2020 March | 30 | 9 | 39 |
| 2020 February | 58 | 11 | 69 |
| 2020 January | 24 | 7 | 31 |
| 2019 December | 24 | 7 | 31 |
| 2019 November | 26 | 9 | 35 |
| 2019 October | 27 | 6 | 33 |
| 2019 September | 16 | 7 | 23 |
| 2019 August | 26 | 4 | 30 |
| 2019 July | 24 | 12 | 36 |
| 2019 June | 27 | 9 | 36 |
| 2019 May | 39 | 5 | 44 |
| 2019 April | 16 | 14 | 30 |
| 2019 March | 17 | 10 | 27 |
| 2019 February | 20 | 10 | 30 |
| 2019 January | 23 | 9 | 32 |
| 2018 December | 28 | 8 | 36 |
| 2018 November | 26 | 5 | 31 |
| 2018 October | 34 | 10 | 44 |
| 2018 September | 37 | 14 | 51 |
| 2018 August | 29 | 6 | 35 |
| 2018 July | 14 | 4 | 18 |
| 2018 June | 27 | 2 | 29 |
| 2018 May | 49 | 7 | 56 |
| 2018 April | 33 | 6 | 39 |
| 2018 March | 63 | 5 | 68 |
| 2018 February | 26 | 5 | 31 |
| 2018 January | 35 | 6 | 41 |
| 2017 December | 33 | 8 | 41 |
| 2017 November | 41 | 8 | 49 |
| 2017 October | 36 | 15 | 51 |
| 2017 September | 21 | 13 | 34 |
| 2017 August | 37 | 9 | 46 |
| 2017 July | 25 | 6 | 31 |
| 2017 June | 26 | 9 | 35 |
| 2017 May | 31 | 7 | 38 |
| 2017 April | 14 | 5 | 19 |
| 2017 March | 24 | 4 | 28 |
| 2017 February | 41 | 10 | 51 |
| 2017 January | 30 | 9 | 39 |
| 2016 December | 38 | 15 | 53 |
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