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Comment on “Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis”
Comentário a «Abordagem cirúrgica inicialversus estratégia conservadora no tratamento da estenose aórtica grave assintomática»
Ana Galrinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose aórtica degenerativa é a patologia valvular mais frequente, cuja incidência tem vindo a crescer à medida que a longevidade aumenta. A progressão natural da estenose aórtica é lenta, em média 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, existindo normalmente um grande período de latência, de ausência de sintomas, em que o ventrículo esquerdo se adapta às condições de sobrecarga de pressão através de hipertrofia ventricular esquerda. Estudos observacionais definiram que o aparecimento de sintomatologia determinava o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> cirúrgico, pois a taxa de mortalidade era elevada, cerca de 50% aos dois anos para a estenose aórtica grave sintomática (Braunwald)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este conceito tem-se mantido até hoje. Estudos mais recentes vieram demonstrar que a estenose aórtica assintomática tem um risco de mortalidade baixo. Otto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> seguiu 123 doentes com estenose aórtica grave durante 2,5 anos, sem qualquer caso de morte súbita nos doentes assintomáticos. Os seis que faleceram tinham desenvolvido sintomas e estavam em lista de espera para cirurgia, ou tinham recusado a mesma. Rosenhek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> seguiu igualmente 116 doentes com estenose aórtica grave (V max<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s) e apenas teve um doente com morte súbita nos doentes assintomáticos. Nestes dois estudos, os eventos ocorridos estão relacionados com o aparecimento de sintomatologia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes trabalhos atrás referidos contrastam fortemente com o artigo de Taniguchi, que compara doentes com estenose aórtica grave assintomática submetidos a cirurgia de substituição valvular (definida como V máx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s, gradiente médio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área valvular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) com um grupo de doentes com estenose aórtica grave assintomática não operados (atitude conservadora). A mortalidade a cinco anos foi significativamente maior no grupo dos doentes não operados (15,4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 26,4%). Também o internamento por insuficiência cardíaca fez parte do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> deste trabalho e foi diferente neste dois grupos (3,8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19,9%), sendo que o internamento por insuficiência cardíaca significou que a estenose aórtica passou a sintomática. No grupo de atitude conservadora, 41% destes doentes vieram a necessitar de substituição valvular a breve prazo (dois anos) por se terem tornado sintomáticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho de Taniguchi foca aspetos muito importantes, que contradizem o que está atualmente aceite, e penso que irá ser objeto de muitas reflexões futuras. Alguns aspetos merecem algumas considerações:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definição de sintomático/assintomático</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A definição de sintomático torna-se difícil à medida que a idade avança. O descondicionamento físico, a limitação da atividade física pela idade e outras comorbilidades associadas (artrite, doença pulmonar obstrutiva, acidente vascular cerebral prévio, fibrilhação auricular, sedentarismo, entre outros) torna de difícil definição o «estar assintomático».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da AHA/ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> definem como recomendação para substituição valvular aórtica, classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a, a existência de estenose aórtica assintomática (V máx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s, gradiente médio ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) e uma diminuição da tolerância ao esforço ou queda tensional durante a prova de esforço. Neste trabalho, a idade média da população submetida a cirurgia valvular foi de 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,7 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 77,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,4 no grupo total dos doentes em seguimento (não operados). Comparando estes trabalhos com os trabalhos anteriormente citados, percebe-se que a população de doentes é diferente, mais idosa. No trabalho de Otto a média de idade dos doentes foi de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 anos e no trabalho de Rosenhek de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 anos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com uma média de idades de 77,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,4 é difícil conseguir aplicar o critério definido pelas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> em relação ao exercício em <span class="elsevierStyleItalic">treadmill</span> (queda tensional ou diminuição da tolerância ao esforço) pela dificuldade inerente a exercitar os doentes ou da sua capacidade para a execução da prova de esforço. Provavelmente, outros critérios terão de ser incluídos para a avaliação da valvulopatia aórtica, como seja os biomarcadores (BNP ou outros) ou novos critérios ecocardiográficos, como a redução da deformação longitudinal em doentes com estenose aórtica assintomática e normal fração de ejeção<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redução da mortalidade na cirurgia de substituição valvular aórtica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de mortalidade na substituição valvular aórtica isolada é relativamente baixo (1,14%) na população em geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e pode ser individualizado usando os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> habituais (STS <span class="elsevierStyleItalic">risk calculator</span>, por exemplo). Neste trabalho, o risco de morte súbita foi de 1,5% por ano, mais elevado do que o estimado em trabalhos anteriores (na ordem de 1% por ano). Comparando estes índices e atendendo a que 41% dos doentes inicialmente não operados ficaram sintomáticos em dois anos, põe-se um pouco a questão: esperar o quê e para quê? Também a taxa de mortalidade aos 30 dias pós-substituição valvular aórtica foi mais elevada nos doentes do grupo com estratégia conservadora do que no grupo submetido a cirurgia precocemente (3,7 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1,2%), favorecendo a ideia de uma cirurgia mais precoce.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Válvulas aórticas percutâneas</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a possibilidade de tratamento da estenose aórtica grave por via percutânea (arterial) ou por via transapical nos doentes de risco cirúrgico elevado, creio que o tratamento da estenose aórtica passará por muitas mudanças nos anos próximos e que muitos estudos, com largo número de doentes, irão certamente surgir. Neste estudo de Taniguchi, 10% dos doentes no grupo conservador tinham cirurgia cardíaca prévia e em 6% dos casos existia cirurgia de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronário, o que torna esta técnica uma mais-valia nestes doentes.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos mais aspetos poderão ser analisados neste artigo, como a própria definição de estenose aórtica grave, já que, para um fluxo normal, um gradiente médio superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg corresponde a uma área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Alguns doentes foram incluídos como estenose aórtica grave com base no critério de área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, o que poderia ter algum peso em termos de análise estatística.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O próprio artigo tem algumas limitações. É retrospetivo e, na procura de tornar a análise credível e de homogeneizar as populações, foi necessário recorrer ao <span class="elsevierStyleItalic">propensity score matching</span> que, contudo, não conseguiu eliminar completamente o efeito «idade» entre os dois grupos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, é um artigo interessante, com população do mundo «real», em termos de idade e de comorbilidades, que poderá ser o ponto de partida para estudos maiores, aleatorizados, que permitam tirar conclusões sobre a necessidade de intervenção mais precoce na estenose aórtica grave assintomática, ao invés de esperar pelo aparecimento de sintomas ou intolerância ao esforço/queda tensional na prova de esforço.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicts of interest</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "T. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 7 | 4 | 11 |
| 2024 October | 27 | 28 | 55 |
| 2024 September | 40 | 17 | 57 |
| 2024 August | 37 | 26 | 63 |
| 2024 July | 30 | 28 | 58 |
| 2024 June | 26 | 29 | 55 |
| 2024 May | 22 | 14 | 36 |
| 2024 April | 21 | 22 | 43 |
| 2024 March | 64 | 26 | 90 |
| 2024 February | 24 | 20 | 44 |
| 2024 January | 21 | 22 | 43 |
| 2023 December | 14 | 20 | 34 |
| 2023 November | 25 | 22 | 47 |
| 2023 October | 22 | 15 | 37 |
| 2023 September | 19 | 24 | 43 |
| 2023 August | 18 | 14 | 32 |
| 2023 July | 18 | 7 | 25 |
| 2023 June | 19 | 7 | 26 |
| 2023 May | 29 | 21 | 50 |
| 2023 April | 15 | 5 | 20 |
| 2023 March | 19 | 21 | 40 |
| 2023 February | 12 | 14 | 26 |
| 2023 January | 11 | 15 | 26 |
| 2022 December | 15 | 22 | 37 |
| 2022 November | 22 | 24 | 46 |
| 2022 October | 17 | 19 | 36 |
| 2022 September | 16 | 27 | 43 |
| 2022 August | 30 | 29 | 59 |
| 2022 July | 23 | 14 | 37 |
| 2022 June | 12 | 15 | 27 |
| 2022 May | 17 | 18 | 35 |
| 2022 April | 20 | 24 | 44 |
| 2022 March | 17 | 27 | 44 |
| 2022 February | 16 | 11 | 27 |
| 2022 January | 22 | 9 | 31 |
| 2021 December | 13 | 27 | 40 |
| 2021 November | 27 | 30 | 57 |
| 2021 October | 19 | 32 | 51 |
| 2021 September | 14 | 25 | 39 |
| 2021 August | 25 | 29 | 54 |
| 2021 July | 13 | 28 | 41 |
| 2021 June | 19 | 15 | 34 |
| 2021 May | 23 | 30 | 53 |
| 2021 April | 55 | 28 | 83 |
| 2021 March | 36 | 12 | 48 |
| 2021 February | 53 | 10 | 63 |
| 2021 January | 21 | 11 | 32 |
| 2020 December | 32 | 4 | 36 |
| 2020 November | 24 | 13 | 37 |
| 2020 October | 11 | 5 | 16 |
| 2020 September | 42 | 12 | 54 |
| 2020 August | 20 | 9 | 29 |
| 2020 July | 34 | 4 | 38 |
| 2020 June | 25 | 12 | 37 |
| 2020 May | 22 | 5 | 27 |
| 2020 April | 27 | 14 | 41 |
| 2020 March | 34 | 9 | 43 |
| 2020 February | 30 | 20 | 50 |
| 2020 January | 22 | 6 | 28 |
| 2019 December | 20 | 6 | 26 |
| 2019 November | 13 | 3 | 16 |
| 2019 October | 24 | 10 | 34 |
| 2019 September | 9 | 4 | 13 |
| 2019 August | 24 | 8 | 32 |
| 2019 July | 27 | 12 | 39 |
| 2019 June | 14 | 8 | 22 |
| 2019 May | 31 | 5 | 36 |
| 2019 April | 12 | 18 | 30 |
| 2019 March | 16 | 11 | 27 |
| 2019 February | 32 | 6 | 38 |
| 2019 January | 18 | 6 | 24 |
| 2018 December | 29 | 10 | 39 |
| 2018 November | 52 | 7 | 59 |
| 2018 October | 64 | 12 | 76 |
| 2018 September | 35 | 14 | 49 |
| 2018 August | 21 | 3 | 24 |
| 2018 July | 11 | 5 | 16 |
| 2018 June | 24 | 1 | 25 |
| 2018 May | 27 | 9 | 36 |
| 2018 April | 36 | 6 | 42 |
| 2018 March | 41 | 4 | 45 |
| 2018 February | 15 | 8 | 23 |
| 2018 January | 16 | 6 | 22 |
| 2017 December | 49 | 9 | 58 |
| 2017 November | 24 | 10 | 34 |
| 2017 October | 24 | 13 | 37 |
| 2017 September | 26 | 10 | 36 |
| 2017 August | 31 | 12 | 43 |
| 2017 July | 28 | 10 | 38 |
| 2017 June | 28 | 15 | 43 |
| 2017 May | 21 | 4 | 25 |
| 2017 April | 20 | 3 | 23 |
| 2017 March | 33 | 33 | 66 |
| 2017 February | 20 | 5 | 25 |
| 2017 January | 13 | 1 | 14 |
| 2016 December | 32 | 4 | 36 |
| 2016 November | 20 | 8 | 28 |
| 2016 October | 27 | 3 | 30 |
| 2016 September | 18 | 5 | 23 |
| 2016 August | 5 | 0 | 5 |
| 2016 July | 16 | 4 | 20 |
| 2016 June | 11 | 3 | 14 |
| 2016 May | 8 | 10 | 18 |
| 2016 April | 40 | 2 | 42 |
| 2016 March | 100 | 42 | 142 |
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