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Comment on “Baroreflex Activation Therapy for the Treatment of Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction”
Comentário a «Terapêutica de ativação do barorreflexo no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção diminuída»
Mário Oliveira
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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class="elsevierStyleBold">Background:</span> Increased sympathetic and decreased parasympathetic activity contribute to HF symptoms and disease progression. BAT results in centrally mediated reduction of sympathetic outflow and increased parasympathetic activity.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> Patients with New York Heart Association (NYHA) functional class <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> HF and ejection fractions <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35% on chronic stable guideline‐directed medical therapy (GDMT) were enrolled at 45 centers in the United States, Canada, and Europe. They were randomly assigned to receive ongoing GDMT alone (control group) or ongoing GDMT plus BAT (treatment group) for 6 months. The primary safety end point was system‐ and procedure‐related major adverse neurological and cardiovascular events. The primary efficacy end points were changes in NYHA functional class, quality‐of‐life score, and 6‐minute hall walk distance.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> One hundred forty‐six patients were randomized, 70 to control and 76 to treatment. The major adverse neurological and cardiovascular event–free rate was 97.2% (lower 95% confidence bound 91.4%). Patients assigned to BAT, compared with control group patients, experienced improvements in the distance walked in 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (59.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m vs. 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.004), quality‐of‐life score (–17.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.8 points vs. 2.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.1 points; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001), and NYHA functional class ranking (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.002 for change in distribution). BAT significantly reduced N‐terminal pro–brain natriuretic peptide (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.02) and was associated with a trend toward fewer days hospitalized for HF (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.08).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> BAT is safe and improves functional status, quality of life, exercise capacity, N‐terminal pro–brain natriuretic peptide, and possibly the burden of heart failure hospitalizations in patients with GDMT‐treated NYHA functional class <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> HF.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insuficiência cardíaca crónica (IC) representa um problema crescente de saúde pública que afeta 1‐2% da população adulta nos países desenvolvidos (aumenta para ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% nas pessoas com idade superior a 70 anos), associando‐se não só a elevados custos, relacionados com limitações no desempenho da atividade profissional, hospitalizações recorrentes e utilização dos recursos clínicos, mas também a elevada mortalidade e compromisso da qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da evolução favorável dos resultados obtidos com as opções farmacológicas e de dispositivos implantáveis no tratamento da IC com função sistólica diminuída, e do cumprimento da sua implementação nas recomendações internacionais, 25‐35% dos doentes mantêm‐se muito sintomáticos, com limitações importantes da sua capacidade funcional, apresentando um impacto negativo na qualidade de vida com taxas significativas de hospitalizações e mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este contexto epidemiológico constitui um desafio para a investigação no sentido da melhor compreensão dos mecanismos subjacentes à etiologia e dinâmica da história natural da IC, mas também à possibilidade de novas abordagens terapêuticas, complementares às estratégias atualmente disponíveis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia da IC é caracterizada por sinais cardiovasculares de aumento da atividade simpática e diminuição da atividade parassimpática, com repercussões adversas a nível cardíaco, vascular e renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este desequilíbrio do sistema nervoso autónomo (SNA) e a disfunção do barorreflexo a que se associa são considerados marcadores independentes de pior prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e representam hoje um interessante alvo terapêutico na IC numa perspetiva de modulação da ativação autonómica, por forma a corrigir a disfunção do sistema obtendo benefícios clínicos desejáveis (com níveis de segurança adequados).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das alternativas recentemente propostas nesta nova modalidade de tratamento é a terapêutica de ativação do barorreflexo (TAB), que permite uma forma de modulação contínua do SNA com recurso a um sistema de eletroestimulação através dum dispositivo semelhante a um <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, com o gerador implantado em loca infraclavicular e o elétrodo (desenhado para o efeito) colocado sobre o seio carotídeo (área rica em barorrecetores) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Através da estimulação dos barorrecetores carotídeos obtém‐se redução do fluxo simpático central e aumento da atividade parassimpática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, são apresentados os resultados dum estudo clínico multinacional (Europa, Canadá e Estados Unidos da América), prospetivo, randomizado, controlado, para avaliar os efeitos da TAB em doentes com IC em fase avançada. Foi selecionada uma população em classe III da NYHA (isquémicos e não isquémicos), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para a inclusão no estudo, os doentes deveriam estar sob terapêutica crónica estável, seguindo as recomendações internacionais, sendo excluídas situações de instabilidade clínica (ou classe IV da NYHA). Apenas os casos com características anatómicas vasculares adequadas para a implantação foram considerados para participar. Doentes com implantação de cardioversor‐desfibrilhador (CDI) nos 90 dias prévios ou sistema de ressincronização cardíaca (TRC) nos seis meses anteriores foram também excluídos. A população foi randomizada para terapêutica otimizada (grupo controlo) ou terapêutica otimizada <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> TAB. Após a implantação do dispositivo seguiu‐se a programação por etapas (<span class="elsevierStyleItalic">up‐titrated</span>) da intensidade de estimulação por forma a não obter efeitos indesejáveis, nomeadamente diminuição excessiva da frequência cardíaca ou da pressão arterial (PA).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram consideradas as seguintes variáveis: classe funcional NYHA, qualidade de vida (<span class="elsevierStyleItalic">Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire</span>), teste de marcha (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), dimensões e FEVE por ecocardiografia e péptido natriurético cerebral (NT‐proBNP), bem como a taxa de eventos adversos relacionada com o sistema e procedimento. Foram incluídos 146 doentes (70 no grupo controlo e 76 no grupo com TAB). A média de idades era de 65 anos, com FEVE de 25%, fibrilhação auricular em cerca de 45% dos casos, NT‐proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml e CDI em ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% ou TRC em ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% dos doentes. Uma amostra bem representativa da prática clínica no mundo real!</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao longo dos seis meses de seguimento, 97,2% da população esteve livre de eventos adversos relacionados com o sistema e procedimento (hematoma, bradicardia, hipotensão, pneumotórax ou cervicalgia).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto interessante refere‐se ao facto de nos 93% dos doentes com dispositivos previamente implantados (CDI ou TRC) não ter ocorrido interação com o desempenho de qualquer dos equipamentos. Além disso, a TAB foi bem tolerada (os doentes eram normotensos e não houve descida significativa da PA) e o limiar de estimulação, depois duma subida inicial, manteve‐se estável depois dos três meses.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando os dois grupos, os resultados mostraram benefícios estatisticamente significativos para a TAB no que respeita à classe funcional NYHA, qualidade de vida, teste de exercício, NT‐pro‐BNP (desceu no grupo TAB e aumentou no grupo controlo). A FEVE melhorou (estatisticamente não significativo) no grupo TAB e teve uma ligeira redução no grupo controlo. Finalmente, a comparação entre grupos na taxa de hospitalização por IC aos seis meses mostrou uma tendência para a diminuição (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08), com menos dias de internamento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), verificando‐se uma diminuição significativa dos internamentos na comparação pré <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> pós‐TAB, que não se registou no grupo controlo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados obtidos são estimulantes e abrem uma nova perspetiva no tratamento de doentes com IC grave e FEVE reduzida. Na realidade, os benefícios obtidos (embora não analisando a mortalidade e sem dimensão para <span class="elsevierStyleItalic">end‐points</span> de evolução clínica), com um perfil de segurança semelhante aos de outros dispositivos implantáveis, deixam antever a justificação para estudos de maior dimensão focados em objetivos clínicos <span class="elsevierStyleItalic">(hard‐points)</span>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As limitações desta publicação envolvem o facto de não haver um grupo <span class="elsevierStyleItalic">sham</span> (submetido a implantação, mas com dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">off</span>) – que não explicaria a diferença significativa no padrão de evolução do NT‐proBNP – e da amostra não ter sido seguida por mais de seis meses, nem ter sido dimensionada para avaliação do impacto no prognóstico. De qualquer modo, a população é bem representativa dos doentes que acompanhamos na prática clínica hospitalar e encontrava‐se sob tratamento otimizado de acordo com o estado da arte.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperemos que esta etapa inovadora na abordagem da IC venha a ser consolidada em estudos de maior escala, por forma a podermos complementar com sucesso o tratamento de doentes com IC grave e disfunção sistólica ventricular.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 605 "Ancho" => 951 "Tamanyo" => 85378 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dispositivo de ativação do barorreflexo (<span class="elsevierStyleItalic">Barostim neo system, CVRx, Inc., Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos da América</span>) com gerador e elétrodo (desenhado para adaptação e estimulação a nível do seio carotídeo).</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">William Abraham, Michael Zile, Fred Weaver, Christian Butter, Anique Ducharme, Marcel Halbach, Didier Klug, Eric G. Lovett, Jochen Müller‐Ehmsen, Jill Schafer, Michele Senni, Vijay Swarup, Rolf Wachter, William Little. <span class="elsevierStyleItalic">Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure 2015 vol 3, n° 6: 487‐96</span></p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heart failure: an epidemic of the 21st century" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.G. Tsao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.hpc.0000146867.90558.ca" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Pathw Cardiol." 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 6 | 4 | 10 |
| 2024 October | 35 | 29 | 64 |
| 2024 September | 29 | 20 | 49 |
| 2024 August | 37 | 21 | 58 |
| 2024 July | 37 | 28 | 65 |
| 2024 June | 23 | 17 | 40 |
| 2024 May | 32 | 24 | 56 |
| 2024 April | 26 | 23 | 49 |
| 2024 March | 25 | 16 | 41 |
| 2024 February | 24 | 20 | 44 |
| 2024 January | 29 | 18 | 47 |
| 2023 December | 25 | 22 | 47 |
| 2023 November | 36 | 26 | 62 |
| 2023 October | 23 | 12 | 35 |
| 2023 September | 21 | 19 | 40 |
| 2023 August | 27 | 14 | 41 |
| 2023 July | 27 | 10 | 37 |
| 2023 June | 27 | 10 | 37 |
| 2023 May | 40 | 28 | 68 |
| 2023 April | 22 | 3 | 25 |
| 2023 March | 27 | 12 | 39 |
| 2023 February | 26 | 22 | 48 |
| 2023 January | 22 | 9 | 31 |
| 2022 December | 28 | 13 | 41 |
| 2022 November | 27 | 26 | 53 |
| 2022 October | 27 | 15 | 42 |
| 2022 September | 20 | 16 | 36 |
| 2022 August | 23 | 27 | 50 |
| 2022 July | 27 | 25 | 52 |
| 2022 June | 20 | 20 | 40 |
| 2022 May | 18 | 23 | 41 |
| 2022 April | 24 | 25 | 49 |
| 2022 March | 43 | 33 | 76 |
| 2022 February | 16 | 16 | 32 |
| 2022 January | 29 | 17 | 46 |
| 2021 December | 18 | 20 | 38 |
| 2021 November | 29 | 28 | 57 |
| 2021 October | 26 | 35 | 61 |
| 2021 September | 19 | 29 | 48 |
| 2021 August | 24 | 22 | 46 |
| 2021 July | 19 | 24 | 43 |
| 2021 June | 13 | 17 | 30 |
| 2021 May | 28 | 31 | 59 |
| 2021 April | 49 | 27 | 76 |
| 2021 March | 41 | 15 | 56 |
| 2021 February | 33 | 12 | 45 |
| 2021 January | 27 | 19 | 46 |
| 2020 December | 45 | 10 | 55 |
| 2020 November | 15 | 7 | 22 |
| 2020 October | 12 | 9 | 21 |
| 2020 September | 34 | 11 | 45 |
| 2020 August | 7 | 11 | 18 |
| 2020 July | 44 | 8 | 52 |
| 2020 June | 21 | 5 | 26 |
| 2020 May | 33 | 5 | 38 |
| 2020 April | 43 | 12 | 55 |
| 2020 March | 27 | 10 | 37 |
| 2020 February | 48 | 50 | 98 |
| 2020 January | 26 | 4 | 30 |
| 2019 December | 23 | 3 | 26 |
| 2019 November | 17 | 3 | 20 |
| 2019 October | 16 | 4 | 20 |
| 2019 September | 10 | 4 | 14 |
| 2019 August | 22 | 4 | 26 |
| 2019 July | 26 | 11 | 37 |
| 2019 June | 24 | 10 | 34 |
| 2019 May | 40 | 6 | 46 |
| 2019 April | 11 | 8 | 19 |
| 2019 March | 82 | 7 | 89 |
| 2019 February | 47 | 11 | 58 |
| 2019 January | 22 | 6 | 28 |
| 2018 December | 59 | 9 | 68 |
| 2018 November | 31 | 4 | 35 |
| 2018 October | 75 | 11 | 86 |
| 2018 September | 34 | 12 | 46 |
| 2018 August | 18 | 4 | 22 |
| 2018 July | 13 | 2 | 15 |
| 2018 June | 15 | 6 | 21 |
| 2018 May | 26 | 3 | 29 |
| 2018 April | 23 | 5 | 28 |
| 2018 March | 44 | 7 | 51 |
| 2018 February | 14 | 2 | 16 |
| 2018 January | 11 | 1 | 12 |
| 2017 December | 36 | 7 | 43 |
| 2017 November | 28 | 11 | 39 |
| 2017 October | 26 | 8 | 34 |
| 2017 September | 22 | 8 | 30 |
| 2017 August | 22 | 15 | 37 |
| 2017 July | 16 | 5 | 21 |
| 2017 June | 29 | 8 | 37 |
| 2017 May | 24 | 10 | 34 |
| 2017 April | 12 | 4 | 16 |
| 2017 March | 23 | 35 | 58 |
| 2017 February | 31 | 3 | 34 |
| 2017 January | 20 | 2 | 22 |
| 2016 December | 32 | 5 | 37 |
| 2016 November | 19 | 5 | 24 |
| 2016 October | 9 | 1 | 10 |
| 2016 September | 32 | 3 | 35 |
| 2016 August | 10 | 2 | 12 |
| 2016 July | 11 | 2 | 13 |
| 2016 June | 14 | 2 | 16 |
| 2016 May | 17 | 4 | 21 |
| 2016 April | 26 | 22 | 48 |
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| 2016 February | 39 | 41 | 80 |
| 2016 January | 88 | 38 | 126 |
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