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Comment on “Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Systematic Review”
Comentário a «A prevenção do AVC em fibrilhação auricular – uma revisão sistemática»
Evangelista Rocha
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Strokes related to AF are associated with higher mortality, greater disability, longer hospital stays, and lower chance of being discharged home than strokes unrelated to AF.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objective:</span> To provide an overview of current concepts and recent developments in stroke prevention in AF, with suggestions for practical management.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evidence Review:</span> A comprehensive structured literature search was performed using MEDLINE for studies published through March 11, 2015, that reported on AF and stroke, bleeding risk factors, and stroke prevention.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Findings:</span> The risk of stroke in AF is reduced by anticoagulant therapy. Thromboprophylaxis can be obtained with vitamin K antagonists (VKA, eg, warfarin) or a non-VKA oral anticoagulant (NOAC). Major guidelines emphasize the important role of oral anticoagulation (OAC) for effective stroke prevention in AF. Initially, clinicians should identify low-risk AF patients who do not require antithrombotic therapy (ie, CHA2DS2-VASc score, 0 for men; 1 for women). Subsequently, patients with at least 1 stroke risk factor (except when the only risk is being a woman) should be offered OAC. A patient's individual risk of bleeding from antithrombotic therapy should be assessed, and modifiable risk factors for bleeding should be addressed (blood pressure control, discontinuing unnecessary medications such as aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs). The international normalized ratio should be tightly controlled for patients receiving VKAs.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions and relevance:</span> Stroke prevention is central to the management of AF, irrespective of a rate or rhythm control strategy. Following the initial focus on identifying low-risk patients, all others with 1 or more stroke risk factors should be offered OAC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia cardíaca supraventricular mantida mais frequente na prática clínica e que se caracteriza por uma carga crescente de cuidados de saúde em Portugal e no mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A prevalência da FA na população portuguesa com idade igual ou superior a 40 anos, no estudo FAMA, foi estimada em 2,5%, em ambos os sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Com base neste valor e na população residente, segundo a estimativa do INE no final de 2013, haverá cerca de 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600 doentes com FA na população portuguesa com 40 anos ou mais de idade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Porém, este número é com certeza inferior ao número total de doentes com FA permanente e/ou recorrente (paroxística ou persistente) na medida em que a maioria dos casos com FA recorrente não foram identificados no estudo FAMA, mas têm um risco potencial de acidente vascular cerebral (AVC) isquémico semelhante aos doentes com FA permanente. Por outro lado, as tendências definidas numa coorte de 9511 participantes com seguimento de 50 anos (estudo de Framingham) foram de aumento da incidência e prevalência da FA, provavelmente e em parte por aumento da vigilância, mas associadas a um efeito acrescido da obesidade e diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes que têm FA estão em mais risco de morte, insuficiência cardíaca, AVC e outros eventos de tromboembolismo sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A frequência de AVC embólico na FA anualmente varia entre 1-20%, dependente das comorbilidades e da história de eventos cerebrovasculares prévios, mas de acordo com a <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> cerca de 15% dos AVC ocorrem em doentes com FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevenção do AVC faz-se controlando diversos fatores de risco modificáveis e a FA é um dos fatores <span class="elsevierStyleItalic">major</span>. Pelas considerações feitas é muito importante detetar a FA. A sua deteção pode ser melhorada pela avaliação do pulso, um método fácil e imediato para suspeitar da presença de FA nos cuidados primários de saúde. Não se pode confiar na avaliação dos sinais vitais dos doentes baseada apenas na medição automatizada da pressão arterial e da frequência cardíaca quando pedida a um elemento da equipa de enfermagem que não esteja treinado para detetar batimentos irregulares, colocando dois dedos no pulso durante aproximadamente um minuto. É um procedimento recomendado e que obvia a necessidade de fazer rastreios sistemáticos na população. Acresce que nos últimos anos têm sido desenvolvidos estudos na área da estimativa e estratificação do risco e da otimização da terapêutica preventiva para fenómenos tromboembólicos, uma pedra angular na gestão do risco da FA, em que se baseiam as sucessivas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> para o seu tratamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Detetada a FA, é fundamental identificar os doentes de baixo risco que não precisam de fazer anticoagulação oral (ACO) e, deste modo, os outros, isto é, os que a devem fazer de acordo com as recomendações. O artigo referenciado enquadra-se nesta abordagem. Trata-se de uma revisão de conceitos e da evidência da prevenção do AVC em doentes com FA não valvular. Corresponde a uma pesquisa recente na MEDLINE de estudos sobre FA em que foram analisados artigos de investigação originais e revisões sistemáticas, ensaios clínicos e estudos observacionais de coorte. A revisão incidiu sobre fatores de risco do AVC, estratificação do risco (CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>, CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc, outros <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco), risco hemorrágico (HAS-BLED <span class="elsevierStyleItalic">score</span>), benefício clínico dos anticoagulantes orais (varfarina, dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban), um resumo de recomendações para o tratamento da FA (ESC, ACCP, AHA/ACC/HRS, NICE, CCS) e considerações no contexto de condições clínicas específicas (insuficiência renal crónica, síndromes coronárias agudas e intervenções coronárias percutâneas, <span class="elsevierStyleItalic">bridging</span>, oclusão do apêndice auricular esquerdo, cardioversão).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho tem a vantagem de abordar os avanços recentes na área da prevenção do AVC na FA e as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de sociedades científicas/associações/entidades europeias e norte-americanas sobre o controlo da FA na prática clínica. A abordagem preconizada torna a decisão clínica mais simples e prática, sem necessidade de investigações complexas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicts of interest</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The authors have no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lip GYH, Lane DA. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 4 | 3 | 7 |
| 2024 October | 33 | 31 | 64 |
| 2024 September | 33 | 20 | 53 |
| 2024 August | 81 | 24 | 105 |
| 2024 July | 47 | 24 | 71 |
| 2024 June | 22 | 21 | 43 |
| 2024 May | 30 | 22 | 52 |
| 2024 April | 19 | 19 | 38 |
| 2024 March | 30 | 17 | 47 |
| 2024 February | 26 | 17 | 43 |
| 2024 January | 21 | 23 | 44 |
| 2023 December | 16 | 20 | 36 |
| 2023 November | 23 | 17 | 40 |
| 2023 October | 19 | 15 | 34 |
| 2023 September | 20 | 21 | 41 |
| 2023 August | 18 | 18 | 36 |
| 2023 July | 17 | 9 | 26 |
| 2023 June | 21 | 9 | 30 |
| 2023 May | 25 | 24 | 49 |
| 2023 April | 12 | 1 | 13 |
| 2023 March | 17 | 20 | 37 |
| 2023 February | 13 | 18 | 31 |
| 2023 January | 10 | 13 | 23 |
| 2022 December | 23 | 18 | 41 |
| 2022 November | 24 | 21 | 45 |
| 2022 October | 21 | 11 | 32 |
| 2022 September | 12 | 36 | 48 |
| 2022 August | 8 | 19 | 27 |
| 2022 July | 26 | 31 | 57 |
| 2022 June | 14 | 18 | 32 |
| 2022 May | 14 | 28 | 42 |
| 2022 April | 29 | 23 | 52 |
| 2022 March | 18 | 25 | 43 |
| 2022 February | 23 | 14 | 37 |
| 2022 January | 19 | 20 | 39 |
| 2021 December | 16 | 24 | 40 |
| 2021 November | 28 | 23 | 51 |
| 2021 October | 21 | 27 | 48 |
| 2021 September | 17 | 34 | 51 |
| 2021 August | 21 | 19 | 40 |
| 2021 July | 16 | 20 | 36 |
| 2021 June | 16 | 20 | 36 |
| 2021 May | 22 | 31 | 53 |
| 2021 April | 51 | 36 | 87 |
| 2021 March | 57 | 16 | 73 |
| 2021 February | 35 | 12 | 47 |
| 2021 January | 27 | 6 | 33 |
| 2020 December | 24 | 5 | 29 |
| 2020 November | 24 | 12 | 36 |
| 2020 October | 19 | 4 | 23 |
| 2020 September | 28 | 7 | 35 |
| 2020 August | 9 | 6 | 15 |
| 2020 July | 41 | 8 | 49 |
| 2020 June | 23 | 9 | 32 |
| 2020 May | 24 | 3 | 27 |
| 2020 April | 24 | 7 | 31 |
| 2020 March | 39 | 7 | 46 |
| 2020 February | 34 | 16 | 50 |
| 2020 January | 19 | 10 | 29 |
| 2019 December | 42 | 9 | 51 |
| 2019 November | 34 | 8 | 42 |
| 2019 October | 18 | 5 | 23 |
| 2019 September | 23 | 7 | 30 |
| 2019 August | 26 | 5 | 31 |
| 2019 July | 30 | 7 | 37 |
| 2019 June | 24 | 15 | 39 |
| 2019 May | 23 | 5 | 28 |
| 2019 April | 21 | 12 | 33 |
| 2019 March | 24 | 7 | 31 |
| 2019 February | 29 | 10 | 39 |
| 2019 January | 15 | 5 | 20 |
| 2018 December | 33 | 8 | 41 |
| 2018 November | 63 | 6 | 69 |
| 2018 October | 137 | 19 | 156 |
| 2018 September | 48 | 10 | 58 |
| 2018 August | 24 | 6 | 30 |
| 2018 July | 27 | 5 | 32 |
| 2018 June | 48 | 5 | 53 |
| 2018 May | 47 | 9 | 56 |
| 2018 April | 61 | 5 | 66 |
| 2018 March | 57 | 7 | 64 |
| 2018 February | 17 | 3 | 20 |
| 2018 January | 48 | 9 | 57 |
| 2017 December | 43 | 5 | 48 |
| 2017 November | 27 | 5 | 32 |
| 2017 October | 34 | 13 | 47 |
| 2017 September | 30 | 16 | 46 |
| 2017 August | 38 | 14 | 52 |
| 2017 July | 26 | 15 | 41 |
| 2017 June | 35 | 6 | 41 |
| 2017 May | 27 | 11 | 38 |
| 2017 April | 15 | 1 | 16 |
| 2017 March | 36 | 47 | 83 |
| 2017 February | 30 | 2 | 32 |
| 2017 January | 22 | 6 | 28 |
| 2016 December | 33 | 5 | 38 |
| 2016 November | 25 | 5 | 30 |
| 2016 October | 45 | 10 | 55 |
| 2016 September | 30 | 6 | 36 |
| 2016 August | 15 | 4 | 19 |
| 2016 July | 14 | 4 | 18 |
| 2016 June | 16 | 5 | 21 |
| 2016 May | 26 | 6 | 32 |
| 2016 April | 29 | 1 | 30 |
| 2016 March | 49 | 21 | 70 |
| 2016 February | 49 | 35 | 84 |
| 2016 January | 39 | 26 | 65 |
| 2015 December | 46 | 19 | 65 |
| 2015 November | 46 | 18 | 64 |
| 2015 October | 40 | 29 | 69 |
| 2015 September | 109 | 32 | 141 |
| 2015 August | 216 | 91 | 307 |
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