Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Tratamento cirúrgico da regurgitação mitral isquémica moderada»
Comment on “Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation”
Miguel Sousa‐Uva
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Squares indicate males, circles indicate females, solid black symbols indicate individuals diagnosed with Fabry disease; symbols with a diagonal line denote deceased individuals. Asterisks indicate a clinical or pedigree-based diagnosis of Fabry disease. Diamonds indicate healthy sibs of different genders, with their number specified by the cardinal inside the symbol. The arrow indicates the patient presented in our paper. Question-marks indicate individuals who have not been clinically or genetically assessed for Fabry disease. The two diagonal vertical lines originating from the same point indicate dizygotic twins. Year of birth is indicated by “b.”; age at death, in full years (“y”), is indicated by “d.”. Patient I-2 was reported to have died from “kidney disease”; patient II-1 was reported to have died from “cerebrovascular disease”, nine years after receiving a kidney transplant; patient II-5 had type 2 diabetes mellitus and died from acute stroke. All the affected males presented with the classical phenotype of Fabry disease. Patient II-3, who is followed at another hospital, started hemodialysis at age 35 and received a kidney transplant about two years later. Patients II-11 and III-9 live abroad and are also followed elsewhere. Patients II-2, II-10 and III-2, who are under our clinical care, started enzyme replacement therapy in 2005, 2002 and 2003, respectively. Neither of the two younger sisters of the proband's mother has yet presented any major cardiac or cerebrovascular complications of Fabry disease. 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For surgical patients with moderate regurgitation, the benefits of adding mitral‐ valve repair to coronary‐artery bypass grafting (CABG) are uncertain.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> We randomly assigned 301 patients with moderate ischemic mitral regurgitation to CABG alone or CABG plus mitral‐valve repair (combined procedure). The primary end point was the left ventricular end‐systolic volume index (LVESVI), a measure of left ventricular remodeling, at 1 year. This end point was assessed with the use of a Wilcoxon rank‐sum test in which deaths were categorized as the lowest LVESVI rank.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> At 1 year, the mean LVESVI among surviving patients was 46.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml per square meter of body‐surface area in the CABG‐alone group and 49.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml per square meter in the combined‐procedure group (mean change from baseline, −9.4 and −9.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml per square meter, respectively). The rate of death was 6.7% in the combined‐procedure group and 7.3% in the CABG‐alone group (hazard ratio with mitral‐valve repair, 0.90; 95% confidence interval, 0.38 to 2.12; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.81). The rank‐based assessment of LVESVI at 1 year (incorporating deaths) showed no significant between‐group difference (z score, 0.50; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.61). The addition of mitral‐valve repair was associated with a longer bypass time (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001), a longer hospital stay after surgery (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.002), and more neurologic events (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.03). Moderate or severe mitral regurgitation was less common in the combined‐procedure group than in the CABG‐alone group (11.2% vs. 31.0%, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). There were no significant between‐group differences in major adverse cardiac or cerebrovascular events, deaths, readmissions, functional status, or quality of life at 1 year.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> In patients with moderate ischemic mitral regurgitation, the addition of mitral‐valve repair to CABG did not result in a higher degree of left ventricular reverse remodeling. Mitral‐valve repair was associated with a reduced prevalence of moderate or severe mitral regurgitation but an increased number of untoward events. Thus, at 1 year, this trial did not show a clinically meaningful advantage of adding mitral‐valve repair to CABG. Longer‐term follow‐up may determine whether the lower prevalence of mitral regurgitation translates into a net clinical benefit. (Funded by the National Institutes of Health and the Canadian Institutes of Health Research; ClinicalTrials.gov number, NCT00806988.)</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introdução</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insuficiência mitral isquémica (IMI) é a consequência de alterações da contractilidade e/ou do <span class="elsevierStyleItalic">remodeling</span> do ventrículo esquerdo (VE) após enfarte do miocárdio e a regurgitação é provocada pela deslocação lateral e apical dos músculos papilares que impedem o normal encerramento da válvula, enquanto o aparelho valvular é morfologicamente normal. Sabe‐se que a IMI está associada a um prognóstico desfavorável e que este impacto negativo aparece mesmo quando a IMI é moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Enquanto na IMI severa o debate é sobre se se deve realizar a reparação ou a substituição valvular e foi recentemente alvo de um estudo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, na IMI moderada a questão que se coloca é saber se à cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) se deve ou não associar a plastia da válvula mitral.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os proponentes da CABG isolada defendem que a revascularização melhora a contractilidade regional, diminui a dilatação do VE, eliminando as forças de retração que se exercem sobre a válvula mitral, permitindo restabelecer a competência da mesma e que a associação de um gesto de reparação mitral aumenta o risco perioperatório<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Os proponentes da associação CABG e intervenção na mitral argumentam que a revascularização isolada não elimina, numa percentagem elevada de casos, a IMI e que a sua correção diminui o risco de remodelagem adversa do VE e de insuficiência cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">O artigo do mês</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dezembro de 2014, Smith et al. publicaram este importante estudo aleatorizado, no <span class="elsevierStyleItalic">The New England Journal of Medicine</span>, que tenta responder a esta controvérsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. O estudo inclui doentes com doença coronária multivasos e IMI moderada definida por pelo menos dois de três critérios: orifício efetivo regurgitante 0,2‐0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, vena contracta de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e um rácio da área do jato/área auricular esquerda 20‐40%. Trezentos e um doentes foram aleatorizados para CABG isolada com CEC ou CABG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plastia mitral com anel rígido e <span class="elsevierStyleItalic">downsizing</span> de dois tamanhos do anel relativo às dimensões do folheto anterior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> primário foi o volume telessitólico do ventrículo esquerdo indexado (VTSVEI),12 meses após a cirurgia. Os <span class="elsevierStyleItalic">end points</span> secundários foram um índice de eventos adversos composto (morte, AVC, reintervenção mitral, hospitalização por insuficiência cardíaca ou aumento de pelo menos uma classe NYHA), mortalidade, eventos adversos sérios, IM residual, estado funcional e qualidade de vida.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doze meses após a cirurgia o VTSVEI foi de 46,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no grupo CABG‐isolada e 49,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no grupo CABG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plastia mitral (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,61). A taxa de mortalidade foi de 7,3 e 6,7% no grupo isolado e combinado, respetivamente. A proporção de doentes com IMI residual (moderada ou severa) foi significativamente maior no grupo CABG isolada do que no grupo CABG‐plastia mitral (31% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 11%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Dois doentes do grupo combinado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> zero no grupo CABG isolado necessitaram reoperação mitral (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tempos de clampagem e de CEC, assim como o tempo de UCI e de internamento, foram superiores no grupo CABG‐plastia mitral. Doze meses após a cirurgia não houve diferença significativa entre os dois grupos na taxa de eventos adversos cumulados nem em nenhum dos seus componentes isolados. No entanto, a taxa de eventos adversos neurológicos (AVC, AIT, encefalopatia metabólica) foi significativamente maior no grupo combinado (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), assim como a taxa de arritmias supraventriculares (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03). Não se observou nenhuma diferença significativa na qualidade de vida entre os dois grupos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Que lições podemos tirar deste estudo?</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em primeiro lugar, não se observou diferença significativa no <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> primário (volume telessistólico VTSVEI), apesar de um grau de IM residual significativamente inferior nos doentes submetidos a CABG e plastia mitral. Também não houve diferenças significativas, tanto nos MACCE, mortalidade, como no estado funcional e qualidade de vida, 12 meses após a cirurgia. No entanto, isto não significa que com um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> mais alargado esta diferença não se venha a materializar.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em segundo lugar, a proporção de doentes com enfarte do miocárdio prévio foi de cerca de 65% nos dois grupos. Isto significa que, em 35% dos doentes, a IMI era provocada por isquemia reversível e não por <span class="elsevierStyleItalic">remodelling</span> adverso, o que pode explicar porque a CABG isolada permitiu corrigir a disfunção contráctil, o que não aconteceria se a disfunção fosse devida a necrose do miocárdio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em terceiro lugar, dois estudos aleatorizados, mais pequenos, mostraram melhores resultados da associação CABG‐plastia mitral comparativamente com CABG isolada, em termos de <span class="elsevierStyleItalic">reverse remodelling</span> e outros <span class="elsevierStyleItalic">surrogate end points.</span> É possível que estas diferenças tenham a ver com o tipo de <span class="elsevierStyleItalic">end points</span> escolhidos, metodologia de quantificação da IMI, tempo entre início da IMI e inclusão e diferenças na proporção de doentes com enfarte prévio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, tratar um problema ventricular, como é o caso da IMI, moderada ou severa, com uma solução a nível anular mitral, com colocação de um anel restritivo, não parece ser o Santo Graal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. No entanto, o debate não está encerrado e este estudo, assim como o que compara plastia <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> substituição na IMI severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, prevêem reportar resultados com <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> alargado. Até lá, a decisão quanto a CABG isolada ou com plastia mitral associada, nos doentes com IMI moderada, deve ser baseada numa avaliação multidisciplinar. Os elementos de decisão incluem a análise quantitativa rigorosa da IMI e do seu impacto, a deteção de isquemia reversível e a análise das comorbilidades e esperança e qualidade de vida do doente.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "O artigo do mês" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Que lições podemos tirar deste estudo?" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peter K. Smith, M.D., John D. Puskas, M.D., Deborah D. Ascheim, M.D., Pierre Voisine, M.D., Annetine C. Gelijns, Ph.D., Alan J. Moskowitz, M.D., Judy W. Hung, M.D., Michael K. Parides, Ph.D., Gorav Ailawadi, M.D., Louis P. Perrault, M.D., Michael A. Acker, M.D., Michael Argenziano, M.D., Vinod Thourani, M.D., James S. Gammie, M.D., Marissa A. Miller, D.V.M., Pierre Pagé, M.D., Jessica R. Overbey, M.S., Emilia Bagiella, Ph.D., François Dagenais, M.D., Eugene H. Blackstone, M.D., Irving L. Kron, M.D., Daniel J. Goldstein, M.D., Eric A. Rose, M.D., Ellen G. Moquete, R.N., Neal Jeffries, Ph.D., Timothy J. Gardner, M.D., Patrick T. O’Gara, M.D., John H. Alexander, M.D., and Robert E. 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Article information
ISSN: 21742049Original language: Portuguese
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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 4 | 5 | 9 |
| 2024 October | 42 | 30 | 72 |
| 2024 September | 36 | 21 | 57 |
| 2024 August | 36 | 24 | 60 |
| 2024 July | 33 | 27 | 60 |
| 2024 June | 29 | 23 | 52 |
| 2024 May | 33 | 19 | 52 |
| 2024 April | 39 | 20 | 59 |
| 2024 March | 43 | 20 | 63 |
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| 2024 January | 30 | 26 | 56 |
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| 2023 November | 40 | 21 | 61 |
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| 2020 November | 22 | 6 | 28 |
| 2020 October | 20 | 6 | 26 |
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| 2017 November | 18 | 10 | 28 |
| 2017 October | 28 | 15 | 43 |
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| 2015 May | 21 | 8 | 29 |
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