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Comment on “Disease management: Atrial fibrillation and home monitoring”
Comentário a «Tratamento da doença: fibrilhação auricular e monitorização em casa»
Daniel Ferreira
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Potential benefits of remote monitoring are early arrhythmia detection and patient continuous monitoring. Several studies of device remote monitoring consistently demonstrated that AF represents the most common clinical alert and that detailed information on arrhythmia onset, duration, and burden as well as on the ventricular rate may be early available for clinical evaluation. Reaction time to AF alerts was very short in all series involving either pacemakers or defibrillators and action ability of AF alerts was very high. In the Home Guide Registry, in which 1650 patients were enrolled, AF was detected in 16.3% of patients and represented 36% of all cardiovascular events during the follow-up. Timely anticoagulation introduction in asymptomatic patients may impact on the stroke rate. According to the results of repeated Monte Carlo simulations based on a real population of 166 patients, daily monitoring may reduce the 2-year stroke risk by 9-18% with an absolute reduction of 0.2-0.6%, compared with conventional inter-visit intervals of 6-12 months. In the COMPAS trial, the incidence of hospitalizations for atrial arrhythmias and related stroke was significantly higher in the control group than in the remote monitoring group. Major questions will be addressed by the ongoing IMPACT trial in which a remote monitoring guided anticoagulation strategy based on AF detection will be compared with a physician-directed standard strategy. In patients with heart failure, AF early detection combined with other indexes may help prevent hospitalizations.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste interessante artigo de Ricci<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, este autor faz uma revisão das mais recentes evidências que suportam a utilidade da deteção de episódios assintomáticos de fibrilhação auricular (FA) através da monitorização à distância dos doentes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> definitivos (PMD) e cardioversores/desfibrilhadores (CDI).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está hoje bem documentado que o risco de tromboembolismo secundário a FA (embolismo cerebral e periférico) pode ser significativo tanto em doentes com FA permanente como em doentes com FA persistente ou mesmo paroxística. Estes dados resultam de estudos epidemiológicos em doentes portadores de dispositivos implantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ou que foram monitorizados através de exames de Holter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco embólico é calculado com base em <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco (sendo o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>Vasc o recomendado nas orientações europeias) que englobam várias variáveis clínicas, mas com igual peso nos vários tipos de FA acima indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É hoje consensual que o diagnóstico da FA antes do primeiro evento embólico é uma prioridade na prevenção dos acidentes embólicos cerebrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Torna-se assim muito relevante a documentação de episódios assintomáticos de FA que conduzam a uma mais precoce instituição de terapêutica anticoagulante nos doentes com <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco significativos (ex: CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>Vasc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A deteção destes episódios de FA assintomática torna-se pouco provável se o seguimento dos doentes se limitar a 2-3 consultas/ano nos casos de FA paroxística. Mesmo com o recurso a monitorizações do ECG através da realização de exames de Holter mais ou menos regulares ou de sistemas externos de deteção de eventos, a probabilidade de serem detetados os episódios de FA pode ser muito reduzida.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, as indicações para colocação de sistemas de deteção de eventos disrítmicos implantados sob a pele são ainda relativamente reduzidas e o seu custo elevado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de analisar os registos obtidos pelos dispositivos implantados por outras indicações (PMD e CDI) veio permitir uma maior probabilidade de deteção dos episódios de FA paroxística. No entanto, o facto de esta análise ser, tradicionalmente, efetuada apenas nas consultas «de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>», frequentemente apenas semestrais, faz com que o tempo médio «de resposta» entre a ocorrência dos episódios de FA e a instituição da terapêutica anticoagulante seja muito elevado com consequentes riscos para o doente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de tecnologias de transmissão à distância (a partir do domicílio dos doentes) dos registos da telemetria dos dispositivos implantados para os centros cardiológicos especializados, permite uma deteção mais rápida dos episódios de FA e, consequentemente, um tempo de resposta substancialmente mais curto como ficou bem demonstrado nos vários estudos, mencionados neste artigo de Ricci.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O recurso a estas tecnologias de monitorização remota, apesar de útil como aqui demonstrado, está, no entanto, limitado aos doentes portadores de dispositivos que disponham desta tecnologia, deixando de fora todos os restantes doentes com FA paroxística não portadores destes dispositivos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A recente disseminação de dispositivos de registo e análise de curtas tiras de ritmo (através, por exemplo, de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> e aplicativos de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> dos mais recentes <span class="elsevierStyleItalic">smartphones</span>) veio permitir o registo de episódios de FA paroxística num crescente número de doentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns destes sistemas de análise de tiras de ECG foram já rigorosamente testados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o que levou à sua aprovação pelas entidades regulamentares apropriadas (p. ex.: do sistema AliveCor<span class="elsevierStyleSup">®</span> que foi já aprovado pela <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> nos EUA).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sendo expectável que vários outros sistemas semelhantes venham a ser aprovados num futuro próximo, os serviços de cardiologia terão de se adaptar a esta nova realidade, uma vez que o afluxo de dados a analisar será substancialmente maior. Este facto levará a que um maior número de doentes possa ser precocemente diagnosticado e tratado com fármacos anticoagulantes, com expectáveis e significativas reduções no número de eventos cardioembólicos secundários à FA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricci RP. 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| 2024 October | 28 | 27 | 55 |
| 2024 September | 40 | 21 | 61 |
| 2024 August | 47 | 25 | 72 |
| 2024 July | 29 | 30 | 59 |
| 2024 June | 23 | 21 | 44 |
| 2024 May | 28 | 20 | 48 |
| 2024 April | 26 | 20 | 46 |
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| 2024 January | 16 | 30 | 46 |
| 2023 December | 29 | 21 | 50 |
| 2023 November | 37 | 22 | 59 |
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| 2023 August | 18 | 21 | 39 |
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| 2022 December | 24 | 21 | 45 |
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| 2021 June | 12 | 13 | 25 |
| 2021 May | 16 | 28 | 44 |
| 2021 April | 29 | 11 | 40 |
| 2021 March | 63 | 10 | 73 |
| 2021 February | 52 | 10 | 62 |
| 2021 January | 24 | 12 | 36 |
| 2020 December | 30 | 4 | 34 |
| 2020 November | 20 | 6 | 26 |
| 2020 October | 13 | 3 | 16 |
| 2020 September | 51 | 13 | 64 |
| 2020 August | 12 | 1 | 13 |
| 2020 July | 43 | 6 | 49 |
| 2020 June | 30 | 3 | 33 |
| 2020 May | 31 | 3 | 34 |
| 2020 April | 30 | 6 | 36 |
| 2020 March | 37 | 8 | 45 |
| 2020 February | 28 | 15 | 43 |
| 2020 January | 29 | 5 | 34 |
| 2019 December | 22 | 9 | 31 |
| 2019 November | 25 | 2 | 27 |
| 2019 October | 27 | 7 | 34 |
| 2019 September | 24 | 6 | 30 |
| 2019 August | 24 | 3 | 27 |
| 2019 July | 30 | 9 | 39 |
| 2019 June | 11 | 9 | 20 |
| 2019 May | 32 | 6 | 38 |
| 2019 April | 15 | 10 | 25 |
| 2019 March | 12 | 6 | 18 |
| 2019 February | 53 | 13 | 66 |
| 2019 January | 25 | 6 | 31 |
| 2018 December | 28 | 11 | 39 |
| 2018 November | 43 | 6 | 49 |
| 2018 October | 91 | 18 | 109 |
| 2018 September | 54 | 14 | 68 |
| 2018 August | 34 | 41 | 75 |
| 2018 July | 27 | 8 | 35 |
| 2018 June | 46 | 8 | 54 |
| 2018 May | 66 | 6 | 72 |
| 2018 April | 51 | 8 | 59 |
| 2018 March | 55 | 4 | 59 |
| 2018 February | 35 | 0 | 35 |
| 2018 January | 58 | 7 | 65 |
| 2017 December | 71 | 7 | 78 |
| 2017 November | 46 | 11 | 57 |
| 2017 October | 25 | 13 | 38 |
| 2017 September | 40 | 12 | 52 |
| 2017 August | 36 | 15 | 51 |
| 2017 July | 21 | 9 | 30 |
| 2017 June | 32 | 13 | 45 |
| 2017 May | 35 | 5 | 40 |
| 2017 April | 30 | 0 | 30 |
| 2017 March | 36 | 33 | 69 |
| 2017 February | 18 | 4 | 22 |
| 2017 January | 27 | 2 | 29 |
| 2016 December | 18 | 11 | 29 |
| 2016 November | 6 | 0 | 6 |
| 2016 October | 14 | 2 | 16 |
| 2016 September | 13 | 2 | 15 |
| 2016 August | 1 | 2 | 3 |
| 2016 July | 6 | 2 | 8 |
| 2016 June | 16 | 8 | 24 |
| 2016 May | 10 | 4 | 14 |
| 2016 April | 31 | 6 | 37 |
| 2016 March | 40 | 9 | 49 |
| 2016 February | 52 | 22 | 74 |
| 2016 January | 47 | 9 | 56 |
| 2015 December | 52 | 14 | 66 |
| 2015 November | 35 | 9 | 44 |
| 2015 October | 63 | 10 | 73 |
| 2015 September | 37 | 11 | 48 |
| 2015 August | 21 | 6 | 27 |
| 2015 July | 25 | 11 | 36 |
| 2015 June | 13 | 4 | 17 |
| 2015 May | 15 | 6 | 21 |
| 2015 April | 33 | 13 | 46 |
| 2015 March | 17 | 6 | 23 |
| 2015 February | 24 | 7 | 31 |
| 2015 January | 22 | 10 | 32 |
| 2014 December | 47 | 24 | 71 |
| 2014 November | 24 | 11 | 35 |
| 2014 October | 50 | 21 | 71 |
| 2014 September | 74 | 28 | 102 |
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