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Comment on ‘‘Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves’’
Comentário a «Prognóstico materno e fetal em grávidas anticoaguladas e portadores de próteses valvulares mecânicas»
Ana Galrinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Each regimen has drawbacks with regard to maternal or fetal risk.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Objectives:</span> This meta‐analysis sought to estimate and compare the risk of adverse maternal and fetal outcomes in pregnant women with mechanical heart valves who received different methods of anticoagulation.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> Studies were identified using a Medline search including all publications up to June 5, 2016. Study inclusion required reporting of maternal death, thromboembolism, and valve failure, and/or fetal spontaneous abortion, death, and congenital defects in pregnant women treated with any of the following: 1) a vitamin K antagonist (VKA) throughout pregnancy; 2) low‐molecular‐weight heparin (LMWH) throughout pregnancy; 3) LMWH for the first trimester, followed by a VKA (LMWH and VKA); or 4) unfractionated heparin for the first trimester, followed by a VKA (UFH and VKA).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> A total of 800 pregnancies from 18 publications were included. Composite maternal risk was lowest with VKA (5%), compared with LMWH (16%; ratio of averaged risk [RAR]: 3.2; 95% confidence interval [CI]: 1.5 to 7.5), LMWH and VKA (16%; RAR: 3.1; 95% CI: 1.2 to 7.5), or UFH and VKA (16%; RAR: 3.1; 95% CI: 1.5 to 7.1). Composite fetal risk was lowest with LMWH (13%; RAR: 0.3; 95% CI: 0.1 to 0.8), compared with VKA (39%), LMWH and VKA (23%), or UFH and VKA (34%). No significant difference in fetal risk was observed between women taking ≤5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg daily warfarin and those with an LMWH regimen (RAR: 0.9; 95% CI: 0.3 to 2.4).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> VKA treatment was associated with the lowest risk of adverse maternal outcomes, whereas the use of LMWH throughout pregnancy was associated with the lowest risk of adverse fetal outcomes. Fetal risk was similar between women taking ≤5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg warfarin daily and women treated with LMWH.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao escolher o artigo de Steinberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, publicado no J Am Coll Cardiol, veio‐me à memória a expressão «no fio da navalha», porque o tema gravidez, terapêutica anticoagulante e próteses mecânicas continua a ser polémico, a acarretar decisões clínicas difíceis e de grande risco, qualquer que seja a opção terapêutica escolhida. Pessoalmente, como cardiologista, já vivi esta angústia, já presenciei casos sem complicações e casos de insucesso; tanto de perda fetal como casos de trombose de prótese, dois deles fatais, e foi nisso que baseei a minha escolha. O tema tem levado a várias meta‐análises recentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sendo um problema transversal a várias especialidades, também sinto que cada uma delas valoriza mais a sua parte: a cardiologia foca‐se sobretudo no aspeto da funcionalidade da prótese e a obstetrícia/medicina geral e familiar talvez mais a morbilidade/mortalidade fetal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre este tema não existem grandes estudos comparativos. É através destas meta‐análises que as recomendações têm sido efetuadas, no entanto, sobre as decisões mais difíceis, como seja a da interrupção da anticoagulação oral pelo risco de embriopatia e substituição por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) entre a 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> e a 12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semanas, as recomendações são classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a, nível de evidência C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo <span class="elsevierStyleItalic">Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease</span> (ROPAC), a probabilidade de uma gravidez não complicada e sucesso fetal foi calculada em apenas 58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Neste estudo, que incluiu 212 mulheres, a taxa de trombose protésica foi de 4,7%, ocorreu em metade dos casos no primeiro trimestre e, nesses casos, esteve sempre associada ao <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> de anticoagulação oral para qualquer tipo de heparina.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face a estes resultados, a <span class="elsevierStyleItalic">million‐dollar question</span> é: será o <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> terapêutico entre a 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> e a 12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semanas com heparina (HBPM ou HNF) seguro e eficaz?</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mudança para heparina tem sido a única opção alternativa aos antagonistas da vitamina K (AVK) para minimizar o risco de embriopatia (situação relativamente rara). Os AVK são teratogénicos, atravessam a placenta e, por isso, a mudança para heparina durante toda a gravidez ou só no período de maior risco de embriopatia tem sido uma realidade. Atualmente, da revisão da literatura, o efeito teratogénico dos AVK parece ser dose‐dependente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, reduzindo‐se a probabilidade para doses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de varfarina/dia. No entanto, o seu efeito nocivo verifica‐se também no risco elevado de aborto espontâneo, morte fetal, hemorragia intracraniana fetal, micro‐hemorragia com alterações do sistema nervoso central, disfunção neurológica e relação provável com maior incidência de défice cognitivo (QI diminuído) em idade tardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No primeiro trimestre da gravidez existe um estado pró‐trombótico associado a aumento da produção de fatores pró‐coagulantes, diminuição de proteína S, aumento da resistência à proteína C e alterações da fibrinólise, o que torna essa fase particularmente vulnerável à ocorrência de patologia trombótica. Além disso, existe um aumento do volume circulante e também da filtração renal, que tornam difíceis os ajustes dos níveis de heparina – seja HBPM ou HNF, mas também a obtenção de níveis de <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> (INR) adequados (muitas vezes levando à necessidade de aumento da dose e consequentemente maiores riscos para o feto ou até à mudança para outros AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilização de HBPM adequada ao peso da doente (enoxaparina, dalteparina), devido a menores riscos para o feto, pois não passa a barreira placentar, surgiu como uma alternativa promissora. Contudo, o aumento de complicações trombóticas maternas (incluindo trombose de prótese) tornou essa opção uma escolha difícil. O doseamento dos níveis de antifator Xa em pico permitiu concluir que a maioria das doentes tem níveis subterapêuticos de HBPM em circulação, o que explica o risco aumentado de trombose de prótese<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Vários estudos demonstraram a importância de se monitorizar os níveis de antifator Xa, como forma de ajustar a dose de HBPM, mas a ocorrência de trombose protésica, em grávidas com níveis de pico terapêuticos, veio realçar a necessidade de se monitorizar os valores de vale e de pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doseamento do antifator Xa não é prática corrente na maioria dos centros, pois na meta‐análise de Steinberg et al., que selecionou 18 estudos, apenas em oito se fez este doseamento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Também numa revisão efetuada por Oran et al., a percentagem de casos de trombose de prótese foi de 9% (dez casos). Em nove desses casos, a dose de HBPM tinha sido fixa, em um tinha havido um controle irregular do antifator Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na seleção inicial dos estudos para esta meta‐análise, foram analisados vários tipos de terapêutica anticoagulante e verificou‐se que as grávidas sob varfarina, varfarina em baixa dose (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e HNF+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina provieram maioritariamente de países da Ásia, África e Médio Oriente, enquanto os estudos que envolviam HBPM eram sobretudo da Europa e da América do Norte.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco médio de eventos estimado para a grávida (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> composto), que incluía morte, falência protésica e tromboembolismo sistémico, foi de 5% para a manutenção de varfarina, 15,5% para HBPM, 15,9% para esquema de HBPM+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina e de 15,8% para HNF e varfarina.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco fetal (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> composto) que incluía aborto espontâneo, morte fetal e ocorrência de malformação congénita, foi de 39,2%: 13,9% para HBPM, 16,4% para os esquemas de HBPM+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina e 33,6% para os esquemas de HNF+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina. No entanto, na análise isolada de baixa dose de varfarina (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o risco fetal foi de 4,8%. Quanto à presença de malformação congénita, o risco foi nulo nesta meta‐análise, o que reforça a ideia de que a embriopatia dos anticoagulantes é rara, ocorrendo muito esporadicamente. Na meta‐análise de D'Souza publicada recentemente, esta incidência foi de 2% (entre 0,3‐3,7%). O risco fetal foi devido, sobretudo, a aborto espontâneo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isso levou os autores a concluir que a manutenção de varfarina é o procedimento mais seguro para as grávidas portadoras de prótese mecânica, desde que tenham valores de INR adequados, com doses inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de varfarina.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados estão em acordo com as recomendações do ACC, do AHA e da ESC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para as doentes que necessitem de doses maiores, ou que tenham próteses mais antigas, mais trombogénicas, tipo Starr Edwards, as recomendações da ESC sugerem a interrupção da anticoagulação oral entre a 6<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª e a 12<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª semanas, início de administração de HBPM com monitorização cuidadosa dos níveis do anti‐Xa, e, nos casos mais complicados, o início de HNF de forma contínua, com aPTT 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">x</span> o valor recomendado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De qualquer forma, em qualquer das situações, é sempre necessário um bom aconselhamento e apoio à grávida com prótese valvular mecânica, explicando todos os riscos possíveis, a necessidade de maior vigilância clínica, mantendo um «alerta» para sintomas de insuficiência cardíaca, ensino na monitorização ambulatória do INR (se for o caso) e o envolvimento de uma equipa multidisciplinar, atendendo a que são situações de risco maternofetal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zachary L. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 8 | 6 | 14 |
| 2024 October | 31 | 27 | 58 |
| 2024 September | 38 | 28 | 66 |
| 2024 August | 32 | 27 | 59 |
| 2024 July | 30 | 34 | 64 |
| 2024 June | 26 | 20 | 46 |
| 2024 May | 22 | 12 | 34 |
| 2024 April | 30 | 25 | 55 |
| 2024 March | 24 | 24 | 48 |
| 2024 February | 29 | 19 | 48 |
| 2024 January | 16 | 22 | 38 |
| 2023 December | 32 | 25 | 57 |
| 2023 November | 31 | 24 | 55 |
| 2023 October | 14 | 17 | 31 |
| 2023 September | 15 | 18 | 33 |
| 2023 August | 25 | 10 | 35 |
| 2023 July | 19 | 9 | 28 |
| 2023 June | 25 | 12 | 37 |
| 2023 May | 39 | 29 | 68 |
| 2023 April | 14 | 5 | 19 |
| 2023 March | 49 | 13 | 62 |
| 2023 February | 25 | 27 | 52 |
| 2023 January | 16 | 16 | 32 |
| 2022 December | 40 | 30 | 70 |
| 2022 November | 51 | 32 | 83 |
| 2022 October | 29 | 12 | 41 |
| 2022 September | 23 | 24 | 47 |
| 2022 August | 23 | 29 | 52 |
| 2022 July | 29 | 37 | 66 |
| 2022 June | 21 | 23 | 44 |
| 2022 May | 18 | 24 | 42 |
| 2022 April | 27 | 34 | 61 |
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| 2022 February | 28 | 29 | 57 |
| 2022 January | 21 | 31 | 52 |
| 2021 December | 20 | 35 | 55 |
| 2021 November | 44 | 43 | 87 |
| 2021 October | 50 | 48 | 98 |
| 2021 September | 15 | 26 | 41 |
| 2021 August | 30 | 35 | 65 |
| 2021 July | 14 | 21 | 35 |
| 2021 June | 24 | 21 | 45 |
| 2021 May | 23 | 37 | 60 |
| 2021 April | 53 | 19 | 72 |
| 2021 March | 42 | 17 | 59 |
| 2021 February | 35 | 18 | 53 |
| 2021 January | 27 | 12 | 39 |
| 2020 December | 29 | 14 | 43 |
| 2020 November | 30 | 14 | 44 |
| 2020 October | 12 | 11 | 23 |
| 2020 September | 29 | 20 | 49 |
| 2020 August | 10 | 6 | 16 |
| 2020 July | 45 | 10 | 55 |
| 2020 June | 33 | 6 | 39 |
| 2020 May | 19 | 8 | 27 |
| 2020 April | 23 | 14 | 37 |
| 2020 March | 33 | 12 | 45 |
| 2020 February | 43 | 24 | 67 |
| 2020 January | 17 | 8 | 25 |
| 2019 December | 23 | 6 | 29 |
| 2019 November | 28 | 7 | 35 |
| 2019 October | 21 | 6 | 27 |
| 2019 September | 33 | 6 | 39 |
| 2019 August | 25 | 5 | 30 |
| 2019 July | 15 | 10 | 25 |
| 2019 June | 20 | 8 | 28 |
| 2019 May | 32 | 7 | 39 |
| 2019 April | 13 | 13 | 26 |
| 2019 March | 23 | 8 | 31 |
| 2019 February | 30 | 8 | 38 |
| 2019 January | 19 | 6 | 25 |
| 2018 December | 30 | 9 | 39 |
| 2018 November | 50 | 7 | 57 |
| 2018 October | 127 | 14 | 141 |
| 2018 September | 50 | 13 | 63 |
| 2018 August | 35 | 5 | 40 |
| 2018 July | 14 | 6 | 20 |
| 2018 June | 30 | 9 | 39 |
| 2018 May | 35 | 5 | 40 |
| 2018 April | 44 | 5 | 49 |
| 2018 March | 36 | 7 | 43 |
| 2018 February | 18 | 3 | 21 |
| 2018 January | 28 | 9 | 37 |
| 2017 December | 46 | 13 | 59 |
| 2017 November | 53 | 18 | 71 |
| 2017 October | 74 | 22 | 96 |
| 2017 September | 7 | 4 | 11 |
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