Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Incidência e preditores de miocardiopatia induzida por pacing ventricular direito em doentes com bloqueio auriculoventricular completo e função ventricular esquerda preservada»
Comment on “Incidence and predictors of right ventricular pacing‐induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular systolic function”
Diogo Cavaco
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Background:</span> Right ventricular (RV) pacing may worsen left ventricular cardiomyopathy in patients with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) and advanced atrioventricular block.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objective:</span> The objectives of this study were to calculate incidence and identify predictors of RV pacing‐induced cardiomyopathy (PICM) in complete heart block (CHB) with preserved LVEF and to describe outcomes of subsequent cardiac resynchronization therapy (CRT) upgrade.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> An analysis of consecutive patients receiving permanent pacemaker (PPM) from 2000 to 2014 for CHB with LVEF >50% was performed. PICM was defined as CRT upgrade or post‐PPM LVEF ≤40%. PICM association was determined via multivariable regression analysis. CRT response was defined by LVEF increase ≥10% or left ventricular end‐systolic volume decrease ≥15%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Of the 823 study patients, 101 (12.3%) developed PICM over the mean follow‐up of 4.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.9 years, with post‐PPM LVEF being 33.7%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.4% in patients with PICM vs 57.6%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6.1% in patients without PICM (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). In multivariable analysis, lower pre‐PPM LVEF (hazard ratio [HR] 1.047 per 1% LVEF decrease; 95% confidence interval [CI] 1.002–1.087; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.042) and RV pacing % both as a continuous (HR 1.011 per 1% RV pacing; 95% CI 1.002–1.02; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.021) and as a categorical (<20% or ≥20% RV pacing) (HR 6.76; 95% CI 2.08–22.0; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.002) variable were independently associated with PICM. Only 29 patients with PICM (28.7%) received CRT upgrade despite an 84% responder rate (LVEF increase 18.5%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8.1% and left ventricular end‐systolic volume decrease 45.1%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15.0% in responders). CRT upgrade was associated with greater post‐PPM LVEF decrease, lower post‐PPM LVEF, and post‐PPM LVEF ≤35% (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.006, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.004, and P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.004, respectively).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusion:</span> PICM is not uncommon in patients receiving PPM for CHB with preserved LVEF and is strongly associated with RV pacing burden >20%. CRT response rate is high in PICM, but is perhaps underutilized.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde há vários anos que está estabelecido que o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> apical direito agrava a função ventricular esquerda, em doentes com disfunção de base. Por esse motivo, as diretrizes atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam que, em doentes com disfunção ventricular esquerda, se houver necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> por bradicardia deve ser implantado um dispositivo de ressincronização.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns doentes submetidos a implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, mesmo com função ventricular basal normal, desenvolvem no seguimento insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda, sem outra causa aparente que não seja a elevada percentagem de estimulação cardíaca artificial – esta entidade foi denominada de miocardiopatia induzida pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> (MIP). Não é conhecida qual a sua real incidência, bem como os fatores de risco para a sua ocorrência.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo pretendeu avaliar a incidência de MIP numa população de doentes com função ventricular esquerda normal em quem foi implantado <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>. Trata‐se de um estudo retrospetivo, de centro único (<span class="elsevierStyleItalic">Cleveland Clinic</span>), de doentes que implantaram <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> (de novo) por bloqueio auriculoventricular completo entre 2000‐2014, com fração de ejeção (FE)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% (avaliada por ecocardiograma até seis meses antes da implantação). Foram excluídos doentes em que não existia quantificação da função ventricular esquerda, doentes sem dados de seguimento e doentes que implantaram dispositivos de ressincronização.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 1147 doentes identificados, 323 (28,2%) foram excluídos (por não haver dados de seguimento ou por não terem ecocardiograma pré‐implantação). A população do estudo consistiu assim em 823 doentes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do total da população, 12,3% vieram a desenvolver MIP (definida para este estudo como FE abaixo de 40% ou necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">upgrade</span> para dispositivo de ressincronização), num seguimento médio de 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,9 anos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A idade dos doentes, o sexo, os antecedentes de doença coronária, arritmias auriculares, HTA, diabetes, IRC ou a fração de ejeção pré‐procedimento não eram diferentes no grupo que não desenvolveu miocardiopatia quando comparado com os restantes. De referir ainda que também não houve diferenças significativas quanto ao local de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no VD (apical <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> não apical).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A carga de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular foi diferente nos dois grupos: os doentes que desenvolveram miocardiopatia tinham percentagens de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> superiores.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num modelo de análise multivariada, uma carga de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> superior a 20%, assim como uma fração de ejeção ventricular mais baixa (mas acima de 50%) na data do implante foram preditores da ocorrência de MIP (as variáveis incluíam ainda a idade no implante, o sexo, a presença de arritmias auriculares, a localização do elétrodo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> e a duração do QRS).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A carga de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> de 20% é até inferior à descrita noutros estudos de MIP (habitualmente é referido o valor de 40%). As curvas de sobrevivência para os dois grupos de cargas de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%) começam a divergir a partir dos dois anos de seguimento.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A percentagem de doentes com MIP que foi submetida a <span class="elsevierStyleItalic">upgrade</span> para CRT foi baixa (30%). A taxa de resposta à ressincronização foi elevada (84%), de alguma forma comprovando que o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> estava na génese do agravamento da função ventricular esquerda.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, a incidência de MIP é elevada (12% nesta coorte de doentes). O fator de risco principal para o agravamento da função ventricular esquerda é uma carga de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> superior a 20%. O tempo de seguimento também é importante, uma vez que é a partir do segundo ano que o risco é maior. As implicações dos resultados e conclusões deste estudo no seguimento de doentes com <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> são: (1) logo desde a data da implantação, tudo deve ser feito de forma a diminuir as percentagens de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular (por exemplo, com aumento do intervalo AV ou com ativação dos algoritmos de minimização de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>); (2) é sensato o seguimento com ecocardiografia seriada após implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, por períodos prolongados de tempo: a diminuição da função ventricular esquerda deve levar a <span class="elsevierStyleItalic">upgrade</span> para sistema de ressincronização, que apresenta uma elevada taxa de resposta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erich L. 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ISSN: 21742049Original language: Portuguese
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| 2023 January | 14 | 12 | 26 |
| 2022 December | 22 | 30 | 52 |
| 2022 November | 28 | 22 | 50 |
| 2022 October | 17 | 18 | 35 |
| 2022 September | 18 | 16 | 34 |
| 2022 August | 36 | 30 | 66 |
| 2022 July | 43 | 27 | 70 |
| 2022 June | 17 | 24 | 41 |
| 2022 May | 54 | 26 | 80 |
| 2022 April | 26 | 25 | 51 |
| 2022 March | 17 | 38 | 55 |
| 2022 February | 22 | 28 | 50 |
| 2022 January | 20 | 19 | 39 |
| 2021 December | 21 | 34 | 55 |
| 2021 November | 21 | 31 | 52 |
| 2021 October | 28 | 48 | 76 |
| 2021 September | 25 | 24 | 49 |
| 2021 August | 18 | 34 | 52 |
| 2021 July | 13 | 32 | 45 |
| 2021 June | 26 | 15 | 41 |
| 2021 May | 29 | 41 | 70 |
| 2021 April | 29 | 41 | 70 |
| 2021 March | 40 | 24 | 64 |
| 2021 February | 36 | 15 | 51 |
| 2021 January | 42 | 21 | 63 |
| 2020 December | 22 | 11 | 33 |
| 2020 November | 30 | 11 | 41 |
| 2020 October | 20 | 15 | 35 |
| 2020 September | 19 | 5 | 24 |
| 2020 August | 25 | 10 | 35 |
| 2020 July | 25 | 10 | 35 |
| 2020 June | 25 | 6 | 31 |
| 2020 May | 21 | 11 | 32 |
| 2020 April | 19 | 13 | 32 |
| 2020 March | 22 | 5 | 27 |
| 2020 February | 18 | 34 | 52 |
| 2020 January | 17 | 6 | 23 |
| 2019 December | 26 | 6 | 32 |
| 2019 November | 21 | 8 | 29 |
| 2019 October | 13 | 4 | 17 |
| 2019 September | 37 | 4 | 41 |
| 2019 August | 18 | 6 | 24 |
| 2019 July | 12 | 7 | 19 |
| 2019 June | 34 | 17 | 51 |
| 2019 May | 22 | 4 | 26 |
| 2019 April | 19 | 18 | 37 |
| 2019 March | 57 | 19 | 76 |
| 2019 February | 22 | 7 | 29 |
| 2019 January | 32 | 8 | 40 |
| 2018 December | 17 | 15 | 32 |
| 2018 November | 21 | 5 | 26 |
| 2018 October | 48 | 26 | 74 |
| 2018 September | 15 | 7 | 22 |
| 2018 August | 6 | 4 | 10 |
| 2018 July | 14 | 3 | 17 |
| 2018 June | 21 | 7 | 28 |
| 2018 May | 25 | 12 | 37 |
| 2018 April | 37 | 8 | 45 |
| 2018 March | 40 | 10 | 50 |
| 2018 February | 25 | 5 | 30 |
| 2018 January | 35 | 10 | 45 |
| 2017 December | 37 | 13 | 50 |
| 2017 November | 37 | 9 | 46 |
| 2017 October | 26 | 16 | 42 |
| 2017 September | 31 | 16 | 47 |
| 2017 August | 23 | 10 | 33 |
| 2017 July | 21 | 11 | 32 |
| 2017 June | 29 | 9 | 38 |
| 2017 May | 35 | 11 | 46 |
| 2017 April | 31 | 13 | 44 |
| 2017 March | 18 | 5 | 23 |
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