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Comment on “Ultrasound of extravascular lung water: a new standard for pulmonary congestion”
Comentário a «Ultrassonografia para avaliação de água extravascular pulmonar: um novo standard de congestão pulmonar»
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Lung imaging has been traditionally considered off‐limits for ultrasound techniques due to the acoustic barrier of high‐impedance air wall. In pulmonary congestion however, the presence of both air and water creates a peculiar echo fingerprint. Lung ultrasound shows B‐lines, comet‐like signals arising from a hyper‐echoic pleural line with a to‐and‐fro movement synchronized with respiration. Increasing EVLW accumulation changes the normal, no‐echo signal (black lung, no EVLW) into a black‐and‐white pattern (interstitial sub‐pleural oedema with multiple B‐lines) or a white lung pattern (alveolar pulmonary oedema) with coalescing B‐lines. The number and spatial extent of B‐lines on the antero‐lateral chest allows a semi‐quantitative estimation of EVLW (from absent, ≤5, to severe pulmonary oedema, >30 B‐lines). Wet B‐lines are made by water and decreased by diuretics, which cannot modify dry B‐lines made by connective tissue. B‐lines can be evaluated anywhere (including extreme environmental conditions with pocket size instruments to detect high‐altitude pulmonary oedema), anytime (during dialysis to titrate intervention), by anyone (even a novice sonographer after 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h training), and on anybody (since the chest acoustic window usually remains patent when echocardiography is not feasible). Cardiologists can achieve much diagnostic gain with little investment of technology, training, and time. B‐lines represent <span class="elsevierStyleItalic">‘the shape of lung water’</span>. They allow non‐invasive detection, in real time, of even sub‐clinical forms of pulmonary oedema with a low cost, radiation‐free approach.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A existência de congestão pulmonar caracteriza a grande maioria das situações de insuficiência cardíaca (IC) que necessitam de hospitalização, independentemente da fração de ejeção estar reduzida ou preservada. O diagnóstico precoce da presença de congestão – a qual pode ser de instalação gradual, precedendo vários dias ou até semanas a sua evidência clínica – e o tratamento eficaz da mesma, são fatores‐chave no doente com IC, com impacto favorável no prognóstico da síndrome, evitando (re)hospitalizações e diminuindo a mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação, por ultrassonografia pulmonar (USP), da presença/acumulação de água no espaço extravascular pulmonar – identificando e quantificando as chamadas linhas B – é um método de diagnóstico da presença de congestão, alternativo aos já existentes (e que incluem na prática clínica mais frequentemente a auscultação cardíaca e a radiografia do tórax)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O diagnóstico de congestão pulmonar por USP, em diversos cenários clínicos, aporta várias vantagens: é sensível, preciso e aplicável praticamente em todos os indivíduos e contextos, quer em ambiente hospitalar, quer fora dele. Associadamente, é de fácil aprendizagem e de rápida execução, é económico e não implica radiações. No entanto, as vantagens inerentes ao seu uso terão de ter em conta o contexto clínico, as possibilidades existentes, o que se pretende diagnosticar e/ou monitorizar e o conhecimento das limitações do método.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Eugenio Picano e Patricia Pellikka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, objeto deste comentário, é uma revisão interessante e muito objetiva sobre esta técnica, a qual, na última década, foi adquirindo um lugar de relevo, quer em situações comuns, quer em contextos invulgares.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No doente com dispneia aguda, o exame é útil para a identificação da origem cardíaca da mesma, tendo mostrado sensibilidade e especificidade elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A USP pode assim complementar o <span class="elsevierStyleItalic">work‐up</span> inicial de diagnóstico no doente com suspeita de IC aguda, constituindo uma extensão útil ao ecocardiograma transtorácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Da mesma forma que o valor dos peptídeos natriuréticos é particularmente importante como teste de <span class="elsevierStyleItalic">rule‐out</span> no diagnóstico de IC, na minha perspetiva a presença de linhas B em número suficiente poderá eventualmente no futuro ser considerada um critério de <span class="elsevierStyleItalic">rule‐in</span> em termos de diagnóstico de IC, naturalmente em contexto clínico adequado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, apesar da sua utilidade no diagnóstico de «congestão», a técnica tem limitações reconhecidas, sendo a maior a baixa especificidade das linhas B, visto que as mesmas não são específicas de «edema», podendo também traduzir outros fenómenos intersticiais como inflamação ou fibrose, sendo então o diagnóstico diferencial mais difícil e muito dependente do doente em causa, do contexto clínico e da presença de comorbilidades.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lá da sua aplicação em ambiente controlado hospitalar – mais frequentemente no apoio ao manejo do equilíbrio volémico no doente com IC ou choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> –, a USP tem outras potencialidades de aplicação em contextos diversos e até invulgares. Em ambiente exterior – e recolhendo‐se informação das linhas B com dispositivos de bolso em apenas quatro regiões da parede anterior do tórax –, pode avaliar‐se o aparecimento de congestão pulmonar (em repouso ou com o exercício) em situações de extremos fisiológicos (ex. altitudes elevadas ou atividade de mergulho profundo em apneia), mantendo‐se em aberto um vasto horizonte de aplicação da técnica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As linhas B, usadas por profissionais treinados (sendo o treino fácil) e principalmente «avisados» – em termos de enquadramento clínico e do que se espera ou pretende obter deste sinal ultrassonográfico pulmonar –, são realmente, como referido por Picano E. e Pellikka PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, um grande ganho diagnóstico a muito baixo «custo» a todos os níveis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um artigo de revisão a merecer especial atenção.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autora declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eugenio Picano, Patricia A. 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| 2024 May | 32 | 23 | 55 |
| 2024 April | 26 | 21 | 47 |
| 2024 March | 31 | 22 | 53 |
| 2024 February | 23 | 24 | 47 |
| 2024 January | 25 | 20 | 45 |
| 2023 December | 15 | 13 | 28 |
| 2023 November | 30 | 29 | 59 |
| 2023 October | 29 | 12 | 41 |
| 2023 September | 17 | 25 | 42 |
| 2023 August | 22 | 24 | 46 |
| 2023 July | 26 | 8 | 34 |
| 2023 June | 20 | 10 | 30 |
| 2023 May | 31 | 24 | 55 |
| 2023 April | 14 | 8 | 22 |
| 2023 March | 33 | 24 | 57 |
| 2023 February | 25 | 17 | 42 |
| 2023 January | 14 | 18 | 32 |
| 2022 December | 30 | 22 | 52 |
| 2022 November | 40 | 31 | 71 |
| 2022 October | 28 | 16 | 44 |
| 2022 September | 20 | 24 | 44 |
| 2022 August | 23 | 32 | 55 |
| 2022 July | 26 | 30 | 56 |
| 2022 June | 17 | 26 | 43 |
| 2022 May | 20 | 37 | 57 |
| 2022 April | 20 | 19 | 39 |
| 2022 March | 19 | 39 | 58 |
| 2022 February | 22 | 25 | 47 |
| 2022 January | 19 | 27 | 46 |
| 2021 December | 17 | 28 | 45 |
| 2021 November | 35 | 40 | 75 |
| 2021 October | 31 | 47 | 78 |
| 2021 September | 17 | 24 | 41 |
| 2021 August | 20 | 26 | 46 |
| 2021 July | 12 | 21 | 33 |
| 2021 June | 27 | 17 | 44 |
| 2021 May | 21 | 32 | 53 |
| 2021 April | 14 | 43 | 57 |
| 2021 March | 40 | 13 | 53 |
| 2021 February | 54 | 18 | 72 |
| 2021 January | 36 | 10 | 46 |
| 2020 December | 40 | 5 | 45 |
| 2020 November | 31 | 16 | 47 |
| 2020 October | 17 | 16 | 33 |
| 2020 September | 30 | 15 | 45 |
| 2020 August | 10 | 7 | 17 |
| 2020 July | 37 | 9 | 46 |
| 2020 June | 27 | 9 | 36 |
| 2020 May | 37 | 5 | 42 |
| 2020 April | 24 | 9 | 33 |
| 2020 March | 27 | 9 | 36 |
| 2020 February | 31 | 45 | 76 |
| 2020 January | 29 | 7 | 36 |
| 2019 December | 27 | 5 | 32 |
| 2019 November | 19 | 5 | 24 |
| 2019 October | 31 | 6 | 37 |
| 2019 September | 21 | 4 | 25 |
| 2019 August | 24 | 6 | 30 |
| 2019 July | 30 | 12 | 42 |
| 2019 June | 21 | 13 | 34 |
| 2019 May | 38 | 9 | 47 |
| 2019 April | 18 | 11 | 29 |
| 2019 March | 64 | 7 | 71 |
| 2019 February | 117 | 11 | 128 |
| 2019 January | 64 | 7 | 71 |
| 2018 December | 33 | 13 | 46 |
| 2018 November | 91 | 9 | 100 |
| 2018 October | 191 | 8 | 199 |
| 2018 September | 39 | 13 | 52 |
| 2018 August | 39 | 5 | 44 |
| 2018 July | 27 | 5 | 32 |
| 2018 June | 49 | 8 | 57 |
| 2018 May | 40 | 9 | 49 |
| 2018 April | 54 | 9 | 63 |
| 2018 March | 89 | 7 | 96 |
| 2018 February | 37 | 2 | 39 |
| 2018 January | 59 | 8 | 67 |
| 2017 December | 64 | 3 | 67 |
| 2017 November | 55 | 14 | 69 |
| 2017 October | 42 | 18 | 60 |
| 2017 September | 32 | 16 | 48 |
| 2017 August | 45 | 13 | 58 |
| 2017 July | 35 | 9 | 44 |
| 2017 June | 44 | 11 | 55 |
| 2017 May | 62 | 20 | 82 |
| 2017 April | 21 | 10 | 31 |
| 2017 March | 42 | 40 | 82 |
| 2017 February | 39 | 8 | 47 |
| 2017 January | 26 | 9 | 35 |
| 2016 December | 82 | 26 | 108 |
| 2016 November | 47 | 16 | 63 |
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