Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Redução da pressão arterial e do colesterol em indivíduos sem doença cardiovascular»
Comment on “Blood‐Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease”
Rui Baptista
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Lowering both should reduce the risk of cardiovascular events substantially.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> In a trial with 2‐by‐2 factorial design, we randomly assigned 12,705 participants at intermediate risk who did not have cardiovascular disease to rosuvastatin (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) or placebo and to candesartan (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) plus hydrochlorothiazide (12.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) or placebo. In the analyses reported here, we compared the 3180 participants assigned to combined therapy (with rosuvastatin and the two antihypertensive agents) with the 3168 participants assigned to dual placebo. The first coprimary outcome was the composite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke, and the second coprimary outcome additionally included heart failure, cardiac arrest, or revascularization. The median follow‐up was 5.6 years.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> The decrease in the LDL cholesterol level was 33.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per deciliter (0.87 mmol per liter) greater in the combined‐therapy group than in the dual‐placebo group, and the decrease in systolic blood pressure was 6.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg greater with combined therapy than with dual placebo. The first coprimary outcome occurred in 113 participants (3.6%) in the combined‐therapy group and in 157 (5.0%) in the dual‐placebo group (hazard ratio, 0.71; 95% confidence interval [<span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>], 0.56 to 0.90; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.005). The second coprimary outcome occurred in 136 participants (4.3%) and 187 participants (5.9%), respectively (hazard ratio, 0.72; 95% CI, 0.57 to 0.89; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003). Muscle weakness and dizziness were more common in the combined‐therapy group than in the dual‐placebo group, but the overall rate of discontinuation of the trial regimen was similar in the two groups.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> The combination of rosuvastatin (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day), candesartan (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day), and hydrochlorothiazide (12.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per day) was associated with a significantly lower rate of cardiovascular events than dual placebo among persons at intermediate risk who did not have cardiovascular disease. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and AstraZeneca; ClinicalTrials.gov number, NCT00468923.)</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É hoje aceite sem reservas pela comunidade científica que a redução farmacológica do colesterol (low‐density lipoprotein) LDL (C‐LDL) e da pressão arterial (PA) diminui a probabilidade de sofrer um evento cardiovascular (CV) no futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No entanto, até à publicação do estudo HOPE‐3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, não era claro se o início da terapêutica deveria ser desencadeado por um determinado valor de C‐LDL ou de PA ou, pelo contrário, por uma estimativa individualizada do risco CV (RCV), nomeadamente em indivíduos de risco intermédio e sem evidência de doença CV (DCV) estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Com apenas um desenho experimental, Salim Yusuf et al. testaram duas hipóteses: uma <span class="elsevierStyleItalic">terapêutica</span> – se tratamentos dirigidos à redução da PA e do C‐LDL, isoladamente ou em combinação, reduziriam os eventos CV em indivíduos de risco intermédio, independentemente dos valores basais dos fatores de risco; e outra <span class="elsevierStyleItalic">conceptual</span> – se o conceito de <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> em prevenção primária, implicando a utilização de uma estatina e de uma combinação de anti‐hipertensores num ambiente de recursos médicos limitados, seria segura e eficaz.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responder a estas questões, os autores conduziram um ensaio clínico multicêntrico, aleatorizado e de dupla ocultação, com um desenho fatorial 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Os cerca de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 doentes foram aleatorizados para um de quatro braços: a) redução de PA com uma associação fixa de candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e hidroclorotiazida 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, b) redução de C‐LDL com rosuvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, c) uma combinação destas duas intervenções ou d) duplo placebo. Independentemente dos valores basais de C‐LDL ou PA, foram incluídos homens com mais de 55 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular (índice cintura‐anca aumentado, fumadores, níveis baixos de C‐HDL, disglicemia, doença renal crónica ou história familiar de doença coronária prematura) ou mulheres com mais de 60 anos com dois ou mais fatores de risco. Apesar de não ter sido utilizado um limiar de risco de doença aterosclerótica CV (ASCVD) para a inclusão dos doentes no estudo, este foi aproximadamente de 10% a dez anos, dentro do intervalo considerado «risco intermédio». Além disso, os investigadores do estudo HOPE‐3 orgulham‐se de terem seguido durante cerca de seis anos uma coorte verdadeiramente multiétnica, já que apenas 20% dos indivíduos eram caucasianos. Outro dos aspetos a salientar foi o <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo</span> do desenho do ensaio, no fundo uma tentativa de aproximação à prática clínica do dia‐a‐dia: minimização de critérios de inclusão e exclusão, sem necessidade de análises laboratoriais de seguimento e limitação do número de visitas de seguimento ao centro de ensaios clínicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais resultados encontram‐se resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>. Os efeitos secundários foram na sua maioria ligeiros. De forma relevante, não se assistiu a um aumento dos casos de diabetes, hepatite ou de rabdomiólise nos doentes tratados com estatina. Relativamente à terapêutica anti‐hipertensiva, esta apenas reduziu eventos em doentes com PA acima de 143,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; os doentes sofreram mais tonturas, mas não se registou um aumento da síncope ou das quedas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados do estudo HOPE‐3 reforçam o conceito já presente nas recomendações de prevenção cardiovascular da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: a abordagem ao doente deve ser baseada no RCV e este deve constituir a base da decisão para o início (ou não) de estatina; o risco intermédio constitui o limiar para essa decisão, independentemente dos níveis de C‐LDL basais, como já salientado nos estudos JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, AFCAPS/TexCAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e MEGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sabendo‐se que a veiculação de notícias negativas sobre estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encontra‐se associada a um aumento da mortalidade CV em 18% e da incidência de enfarte em 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, e que é variável a proporção de doentes que após a suspensão da toma de estatinas a reinicia posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, é fundamental que a comunidade cardiovascular consiga transmitir à população os inegáveis benefícios de uma abordagem científica à estratificação do RCV.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dos objetivos do estudo HOPE‐3 foi a análise da <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> de uma <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> em prevenção primária. O conceito de <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span>, desde há muito defendido pelo investigador principal do HOPE‐3, baseia‐se na assunção de que os ganhos obtidos pela administração conjunta de vários fármacos com evidência isolada na prevenção CV têm vantagens a nível da adesão terapêutica e dos custos de distribuição, quando administrada numa população não selecionada de indivíduos em risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Além disso, a hipótese de que não é necessário utilizar análises laboratoriais para selecionar os doentes candidatos à <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> nem consultas de seguimento, tornando a terapêutica mais acessível em países com menores recursos económicos, mas também uma das formas mais eficazes de fazer frente aos crescentes custos em saúde, ainda não tinha sido testada formalmente em contexto de prevenção primária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tais vantagens compensariam os riscos de dar um fármaco a quem dele não precisa e de expor uma população saudável a uma intervenção potencialmente arriscada. O HOPE‐3 responde a essas questões. A <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span> incluindo dois anti‐hipertensores e uma estatina não é adequada para doentes sem hipertensão arterial, pois estes apenas beneficiam do componente estatina. No entanto, para indivíduos em prevenção secundária, onde o conceito já havia sido testado com sucesso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, ou com hipertensão arterial, como vimos no HOPE‐3, a utilização de uma combinação de anti‐hipertensores e estatina é eficaz e segura. Se a combinação utilizada, incluindo hidroclorotiazida (que nunca demonstrou reduzir, nas doses utilizadas, eventos CV), foi a mais feliz, é controverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A utilização de outros diuréticos (como a clortalidona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> ou outras classes, como os bloqueadores dos canais de cálcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, poderia ter condicionado resultados diferentes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como o Dr. Valentin Fuster salientou na apresentação do HOPE‐3, no ACC’16, «o futuro da prevenção passa, sem sombra de dúvida, pela simplicidade». Numa era de medicina tecnológica, em que intervenções de alta complexidade e elevados custos lutam por demonstrar impacto prognóstico, a simples administração de uma estatina com reduzido seguimento dos doentes demonstrou reduzir a mortalidade CV de forma robusta, segura e eficaz. Será que estamos prontos para abraçar um novo conceito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>: a <span class="elsevierStyleItalic">simpler Medicine</span>?</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AHTA: terapêutica anti‐hipertensiva; AVC: acidente vascular cerebral; CV: cardiovascular; EAM: enfarte agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; NNT: número necessário para tratar; PCR: paragem cardiorrespiratória; RRA: redução de risco absoluto; RRR: redução de risco relativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">Co‐endpoints primários</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidade CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidade CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revascularização</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Article information
ISSN: 21742049Original language: Portuguese
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| 2024 October | 31 | 28 | 59 |
| 2024 September | 46 | 24 | 70 |
| 2024 August | 36 | 32 | 68 |
| 2024 July | 28 | 27 | 55 |
| 2024 June | 32 | 25 | 57 |
| 2024 May | 38 | 26 | 64 |
| 2024 April | 32 | 22 | 54 |
| 2024 March | 26 | 22 | 48 |
| 2024 February | 31 | 34 | 65 |
| 2024 January | 39 | 40 | 79 |
| 2023 December | 18 | 13 | 31 |
| 2023 November | 28 | 17 | 45 |
| 2023 October | 24 | 36 | 60 |
| 2023 September | 17 | 21 | 38 |
| 2023 August | 24 | 14 | 38 |
| 2023 July | 23 | 16 | 39 |
| 2023 June | 20 | 8 | 28 |
| 2023 May | 38 | 25 | 63 |
| 2023 April | 28 | 7 | 35 |
| 2023 March | 30 | 16 | 46 |
| 2023 February | 30 | 20 | 50 |
| 2023 January | 18 | 11 | 29 |
| 2022 December | 55 | 21 | 76 |
| 2022 November | 54 | 19 | 73 |
| 2022 October | 39 | 12 | 51 |
| 2022 September | 24 | 24 | 48 |
| 2022 August | 26 | 26 | 52 |
| 2022 July | 23 | 26 | 49 |
| 2022 June | 22 | 17 | 39 |
| 2022 May | 19 | 29 | 48 |
| 2022 April | 22 | 20 | 42 |
| 2022 March | 21 | 37 | 58 |
| 2022 February | 19 | 12 | 31 |
| 2022 January | 23 | 19 | 42 |
| 2021 December | 14 | 22 | 36 |
| 2021 November | 38 | 37 | 75 |
| 2021 October | 92 | 33 | 125 |
| 2021 September | 36 | 24 | 60 |
| 2021 August | 30 | 32 | 62 |
| 2021 July | 24 | 15 | 39 |
| 2021 June | 33 | 20 | 53 |
| 2021 May | 26 | 35 | 61 |
| 2021 April | 44 | 35 | 79 |
| 2021 March | 44 | 18 | 62 |
| 2021 February | 62 | 10 | 72 |
| 2021 January | 33 | 10 | 43 |
| 2020 December | 33 | 15 | 48 |
| 2020 November | 13 | 8 | 21 |
| 2020 October | 34 | 24 | 58 |
| 2020 September | 33 | 10 | 43 |
| 2020 August | 20 | 7 | 27 |
| 2020 July | 30 | 11 | 41 |
| 2020 June | 24 | 12 | 36 |
| 2020 May | 28 | 4 | 32 |
| 2020 April | 34 | 12 | 46 |
| 2020 March | 25 | 11 | 36 |
| 2020 February | 49 | 23 | 72 |
| 2020 January | 17 | 5 | 22 |
| 2019 December | 21 | 2 | 23 |
| 2019 November | 13 | 2 | 15 |
| 2019 October | 48 | 7 | 55 |
| 2019 September | 14 | 14 | 28 |
| 2019 August | 21 | 4 | 25 |
| 2019 July | 29 | 6 | 35 |
| 2019 June | 17 | 11 | 28 |
| 2019 May | 31 | 8 | 39 |
| 2019 April | 15 | 13 | 28 |
| 2019 March | 34 | 9 | 43 |
| 2019 February | 58 | 7 | 65 |
| 2019 January | 31 | 8 | 39 |
| 2018 December | 50 | 11 | 61 |
| 2018 November | 52 | 8 | 60 |
| 2018 October | 59 | 6 | 65 |
| 2018 September | 24 | 8 | 32 |
| 2018 August | 14 | 13 | 27 |
| 2018 July | 17 | 12 | 29 |
| 2018 June | 25 | 11 | 36 |
| 2018 May | 53 | 12 | 65 |
| 2018 April | 56 | 10 | 66 |
| 2018 March | 83 | 6 | 89 |
| 2018 February | 75 | 5 | 80 |
| 2018 January | 87 | 7 | 94 |
| 2017 December | 127 | 7 | 134 |
| 2017 November | 37 | 14 | 51 |
| 2017 October | 31 | 15 | 46 |
| 2017 September | 21 | 13 | 34 |
| 2017 August | 29 | 15 | 44 |
| 2017 July | 15 | 6 | 21 |
| 2017 June | 17 | 14 | 31 |
| 2017 May | 28 | 11 | 39 |
| 2017 April | 14 | 1 | 15 |
| 2017 March | 26 | 32 | 58 |
| 2017 February | 29 | 5 | 34 |
| 2017 January | 15 | 7 | 22 |
| 2016 December | 29 | 9 | 38 |
| 2016 November | 38 | 14 | 52 |
| 2016 October | 51 | 18 | 69 |
| 2016 September | 58 | 25 | 83 |
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