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Comment on “Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral‐valve surgery”
Comentário a «Ablação cirúrgica de fibrilhação auricular, durante cirurgia da válvula mitral»
Diogo Magalhães Cavaco
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Surgical ablation of atrial fibrillation has been widely adopted, but evidence regarding its safety and effectiveness is limited.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> We randomly assigned 260 patients with persistent or long‐standing persistent atrial fibrillation who required mitral‐valve surgery to undergo either surgical ablation (ablation group) or no ablation (control group) during the mitral‐valve operation. Patients in the ablation group underwent further randomization to pulmonary vein isolation or a biatrial maze procedure. All patients underwent closure of the left atrial appendage. The primary end point was freedom from atrial fibrillation at both 6 months and 12 months (as assessed by means of 3‐day Holter monitoring).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> More patients in the ablation group than in the control group were free from atrial fibrillation at both 6 and 12 months (63.2% vs. 29.4%, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). There was no significant difference in the rate of freedom from atrial fibrillation between patients who underwent pulmonar vein isolation and those who underwent the biatrial maze procedure (61.0% and 66.0%, respectively; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.60). One‐year mortality was 6.8% in the ablation group and 8.7% in the control group (hazard ratio with ablation, 0.76; 95% confidence interval, 0.32 to 1.84; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.55). Ablation was associated with more implantations of a permanent pacemaker than was no ablation (21.5 vs. 8.1 per 100 patient‐years, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.01). There were no significant between‐group differences in major cardiac or cerebrovascular adverse events, overall serious adverse events, or hospital readmissions.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span>: The addition of atrial fibrillation ablation to mitral‐valve surgery significantly increased the rate of freedom from atrial fibrillation at 1 year among patients with persistent or long‐standing persistent atrial fibrillation, but the risk of implantation of a permanent pacemaker was also increased.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia mais prevalente na prática clínica. É também muito comum em doentes com doença da válvula mitral e é sabido que a associação das duas confere pior prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ablação percutânea de fibrilhação auricular, com isolamento das veias pulmonares, provou ser mais eficaz que a terapêutica farmacológica na manutenção de ritmo sinusal e, atualmente, é uma indicação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ablação cirúrgica de fibrilhação auricular começou na década de 90 do século <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span>, antes até da ablação percutânea, e os avanços iniciais na última devem‐se ao trabalho pioneiro de muitos cirurgiões. A ablação cirúrgica está também presente nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, sobretudo quando existe outra cirurgia cardíaca concomitante.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não é claro qual a técnica mais adequada para ablação cirúrgica da fibrilhação auricular. A cirurgia proposta inicialmente foi a cirurgia de MAZE, pelo grupo do Prof. Cox. A cirurgia de MAZE consiste numa série de lesões na aurícula esquerda e direita, envolvendo as veias pulmonares, a parede posterior e linhas para a válvula mitral, assim como lesões lineares na aurícula direita. Esta técnica cirúrgica veio a sofrer alterações ao longo dos anos (tanto na localização das várias linhas, como na forma de fazer as lesões – inicialmente lesões cirúrgicas, efetuadas com bisturi/sutura e, atualmente, energia de RF unipolar ou bipolar e crioenergia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Os resultados deste grupo mostraram uma elevada taxa de sucesso em várias populações de doentes, tanto a curto como a longo prazo, embora de forma não reprodutível quando a técnica era efetuada por outros autores. O isolamento cirúrgico das veias pulmonares foi proposto pelo Prof. João Queirós e Melo, a trabalhar no Hospital de Santa Cruz, como uma forma de simplificação da cirurgia de MAZE. Os trabalhos iniciais deste grupo mostraram consistentemente taxas de sucesso mais baixas que as do grupo de Cox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, embora mais reprodutíveis por outros.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo, aleatorizado e multicêntrico, pretende comparar três grupos de doentes com doença mitral e fibrilhação auricular. Todos os doentes tinham doença mitral com indicação cirúrgica e fibrilhação auricular persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídos 260 doentes. Os doentes elegíveis foram aleatorizados (1:1) para efetuarem ou não ablação cirúrgica da FA, no mesmo tempo operatório da cirurgia mitral. Os doentes do grupo da ablação foram aleatorizados para cirurgia de MAZE biauricular ou para isolamento das veias pulmonares. A aleatorização para estes três grupos foi efetuada na fase anestésica, após exclusão de trombos com ETE intraoperatório.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 260 doentes incluídos, 133 efetuaram cirurgia valvular com ablação (67 isolamento de veias pulmonares e 66 MAZE biauricular). Os restantes efetuaram apenas cirurgia valvular.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os grupos eram bem balanceados: 45,8% dos doentes tinha FA persistente e os restantes FA persistente de longa duração. A maioria dos doentes (55,6%) fez plastia mitral. O apêndice auricular esquerdo foi excisado em todos os doentes. A duração da CEC foi cerca de 15 minutos maior no grupo da ablação. Em 61,4% dos doentes, foi efetuada cirurgia adicional, além da da válvula mitral (cirurgia de revascularização, ou outra cirurgia valvular).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O número de doentes em ritmo sinusal, aos 6 e 12 meses, no grupo da ablação era francamente superior ao do grupo controlo (63,2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 29,4%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Não houve diferença significativa na taxa de manutenção de ritmo sinusal para os dois tipos de cirurgia. Não se encontraram diferenças entre grupos para o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> primário de segurança (morte, hemorragia, reinternamentos). No entanto, os doentes dos grupos da ablação tiveram mais frequentemente necessidade de implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo é muito importante ao confirmar, de forma inequívoca, num ensaio clínico, multicêntrico e aleatorizado, que existe vantagem na ablação cirúrgica de FA concomitante a cirurgia da válvula mitral. Não se demonstraram diferenças nas taxas de manutenção de ritmo sinusal entre os dois tipos de cirurgia. Existe um risco acrescido para os doentes da ablação que é o de uma maior probabilidade de necessidade de implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A limitação principal do estudo prende‐se com o baixo número de doentes incluídos e também com o curto tempo de seguimento, o que não permitiu encontrar diferenças no que diz respeito a prognóstico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicts of interest</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Marc Gillinov, Annetine C. Gelijns, Michael K. Parides, Joseph J. DeRose, Jr., Alan J. Moskowitz, Pierre Voisine, Gorav Ailawadi, M.D., Denis Bouchard, M.D., Peter K. Smith, Michael J. Mack, M.D., Michael A. Acker, M.D., John C. Mullen, Eric A. Rose, M.D., Helena L. Chang, M.S., John D. Puskas, Jean‐Philippe Couderc, Ph.D., Timothy J. Gardner, M.D., Robin Varghese, Keith A. Horvath, Steven F. Bolling, Robert E. Michler, Nancy L. Geller, Deborah D. Ascheim, Marissa A. Miller, Emilia Bagiella, Ellen G. Moquete, Paula Williams, Wendy C. Taddei‐Peters, Patrick T. O’Gara, Eugene H. Blackstone and Michael Argenziano, for the CTSN Investigators</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long‐term outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "F. Grigioni" 1 => "J.F. Avierinos" 2 => "L.H. Ling" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol." 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| 2018 September | 28 | 11 | 39 |
| 2018 August | 31 | 6 | 37 |
| 2018 July | 20 | 5 | 25 |
| 2018 June | 16 | 4 | 20 |
| 2018 May | 33 | 4 | 37 |
| 2018 April | 29 | 5 | 34 |
| 2018 March | 45 | 5 | 50 |
| 2018 February | 20 | 6 | 26 |
| 2018 January | 30 | 10 | 40 |
| 2017 December | 45 | 11 | 56 |
| 2017 November | 16 | 9 | 25 |
| 2017 October | 22 | 10 | 32 |
| 2017 September | 12 | 5 | 17 |
| 2017 August | 21 | 9 | 30 |
| 2017 July | 25 | 15 | 40 |
| 2017 June | 25 | 6 | 31 |
| 2017 May | 30 | 6 | 36 |
| 2017 April | 12 | 6 | 18 |
| 2017 March | 24 | 26 | 50 |
| 2017 February | 22 | 2 | 24 |
| 2017 January | 12 | 2 | 14 |
| 2016 December | 20 | 4 | 24 |
| 2016 November | 17 | 3 | 20 |
| 2016 October | 24 | 7 | 31 |
| 2016 September | 14 | 6 | 20 |
| 2016 August | 6 | 2 | 8 |
| 2016 July | 14 | 8 | 22 |
| 2016 June | 12 | 12 | 24 |
| 2016 May | 15 | 31 | 46 |
| 2016 April | 7 | 5 | 12 |
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