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Comment on “Haemodynamic and anatomic progression of aortic stenosis”
Progresso hemodinâmico e anatómico da estenose aórtica
Filipe Macedo
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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B, diastole) and the left ventricle (C, diastole); 3D TEE confirms two-dimensional findings and improves anatomical characterization of the thrombosed bioprosthesis; (D–F) control 3D TEE after two months of antithrombotic treatment demonstrating normal prosthetic function, with normal opening of the three leaflets.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan Caro-Codón, Teresa López-Fernández, Zorba Blázquez Bermejo, Jose Ruiz Cantador, Inés Ponz de Antonio, Mar Moreno Yangüela" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Caro-Codón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "López-Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Zorba" "apellidos" => "Blázquez Bermejo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jose" "apellidos" => "Ruiz Cantador" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Inés" "apellidos" => "Ponz de Antonio" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mar" "apellidos" => "Moreno Yangüela" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204916000337?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/21742049/0000003500000002/v2_201703220311/S2174204916000337/v2_201703220311/en/main.assets" ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Recommended Article of The Month</span>" "titulo" => "Comment on “Haemodynamic and anatomic progression of aortic stenosis”" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "132" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Filipe Macedo" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Filipe" "apellidos" => "Macedo" "email" => array:1 [ 0 => "filipevpmacedo@gmail.com" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Progresso hemodinâmico e anatómico da estenose aórtica" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Abstract</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Background</span>: Aortic valve stenosis (AS) is a progressive disease, but the impact of baseline AS haemodynamic or anatomic severity on AS progression remains unclear.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods</span>: In 149 patients (104 mild AS, 36 moderate AS and 9 severe AS) enrolled in 2 ongoing prospective cohorts (COFRASA/GENERAC), we evaluated AS haemodynamic severity at baseline and yearly, thereafter, using echocardiography (mean pressure gradient (MPG)) and AS anatomic severity using CT (degree of aortic valve calcification (AVC)).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results</span>: After a mean follow‐up of 2.9±1.0 years, mean MGP increased from 22±11 to 30±16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg (+3±3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year), and mean AVC from 1108±891 to 1640±1251<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU (arbitrary units) (+188±176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year). Progression of AS was strongly related to baseline haemodynamic severity (+2±3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in mild AS,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+4±3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in moderate AS and +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5±5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in severe AS (p=0.01)), and baseline haemodynamic severity was an independent predictor of haemodynamic progression (p=0.0003). Annualised haemodynamic and anatomic progression rates were significantly correlated (r=0.55, p<0.0001), but AVC progression rate was also significantly associated with baseline haemodynamic severity (+141±133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in mild AS,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+279±189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in moderate AS and<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+361±293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in severe AS, p<0.0001), and both baseline MPG and baseline AVC were independent determinants of AVC progression (p<0.0001).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span>: AS progressed faster with increasing haemodynamic or anatomic severity. Our results suggest that a medical strategy aimed at preventing AVC progression may be useful in all subsets of patients with AS including those with severe AS and support the recommended closer follow‐up of patients with AS as AS severity increases.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Clinical Trial Registration</span>: COFRASA (clinicalTrial.gov number NCT00338676) and GENERAC (clinicalTrial.gov number NCT00647088).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose aórtica é a patologia valvular mais frequente: na atualidade, afeta 2‐7% dos indivíduos com mais de 65 anos e é espectável que a sua prevalência aumente dramaticamente com o envelhecimento da população<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia mais frequente é a degenerativa ou fibrocalcífica, e a apresentação clínica clássica inclui dispneia de esforço, angina, tonturas e síncope.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico é habitualmente efetuado por ecocardiografia, técnica que permite confirmar a presença da estenose aórtica (determinação do gradiente médio e cálculo da área valvular), explorar o grau de calcificação e anatomia da válvula, avaliar a função ventricular esquerda e despistar a presença de anomalias associadas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da calcificação valvular por tomografia computorizada emergiu recentemente como uma alternativa na avaliação da estenose aórtica. O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio da válvula aórtica, expressando o conteúdo de cálcio da válvula, permite uma avaliação anatómica da gravidade da doença, independente das condições de carga e da presença de disfunção ventricular ou outra doença valvular concomitante.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente, foram apontados valores de <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> específicos para a definição de estenose aórtica grave: 2065<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU para os homens e 1275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU para as mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sabe‐se que o grau de calcificação da válvula aórtica se correlaciona com a gravidade hemodinâmica avaliada por ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Assim, o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio pode constituir uma mais‐valia em situações clinicamente mais desafiantes, como na estenose aórtica de baixo fluxo, baixo gradiente paradoxal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existe terapêutica farmacológica capaz de atrasar/estagnar a progressão da doença, sendo a substituição valvular a única hipótese de tratamento e alívio dos sintomas. As recomendações internacionais preconizam a intervenção na presença de sintomas e/ou sinais de sinais de sobrecarga ventricular esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A progressão da gravidade da estenose aórtica é altamente variável de indivíduo para indivíduo. Nesse contexto, recomenda‐se uma estratégia de vigilância clínica e ecocardiográfica anual ou bianual, com os custos económicos inerentes.É no contexto de tentar predizer a história natural da estenose aórtica e o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> cirúrgico adequado que surge o trabalho de Nguyen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, publicado na revista <span class="elsevierStyleItalic">Heart</span>, na qual mereceu inclusivé um comentário editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram envolvidos prospectivamente 149 doentes provenientes dos estudos COFRASA (<span class="elsevierStyleItalic">Aortic Stenosis in Elderly: Determinant of Progression</span>) e GENERAC (<span class="elsevierStyleItalic">Genetic of Aortic Valve Stenosis – Clinical and Therapeutic Implications</span>), a maioria com estenose aórtica de grau ligeiro (estenose aórtica ligeira: 104 doentes; estenose aórtica moderada: 36 doentes; estenose aórtica grave: nove doentes). Ao longo de um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> médio de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 anos, foi avaliada a progressão da gravidade da doença por parâmetros hemodinâmicos derivados por ecocardiografia e pelo grau de calcificação valvular calculado por tomografia computorizada (<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos hemodinâmicos, verificou‐se uma progressão de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano no gradiente médio transvalvular. Documentou‐se uma associação estatisticamente significativa entre o grau de progressão hemodinâmica e a gravidade da estenose aórtica na avaliação basal (ligeira<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano, moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano, grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano), indicando que a progressão da doença tende a acelerar com o tempo. Mais ainda, o gradiente médio basal foi um preditor independente da progressão da estenose.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatomicamente, foi documentado um agravamento da calcificação de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano e este agravamento foi mais marcado em fases mais tardias da doença (ligeira<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano, moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>279<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano, grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>361<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano). Também o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio basal foi um preditor independente da progressão da estenose.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma expectável, verificou‐se uma correlação positiva entre a gravidade hemodinâmica da estenose e o grau de calcificação valvular, bem como entre o agravamento do gradiente médio e a progressão da calcificação.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De realçar que nem a progressão hemodinâmica, nem a progressão anatómica, foram uniformes e, curiosamente, o sexo e a anatomia valvular (bicúspide <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> tricúspide) não foram preditores independentes de progressão da doença.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à progressão hemodinâmica da estenose aórtica, os achados deste trabalho corroboram o conceito conhecido de que a progressão da doença tende a acelerar com o tempo e de que os doentes em fases mais tardias da mesma beneficiam de um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> mais apertado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A novidade deste trabalho reside na avaliação da progressão anatómica da lesão valvular avaliada pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio. Tal como acontece com o gradiente médio, o agravamento do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio é mais rápido em fases mais avançadas da doença. No entanto, de forma interessante, verificou‐se que, ao contrário do que acontece com o gradiente médio que sofre apenas modificações ligeiras, a variação do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio é numericamente muito expressiva. Assim, o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio poderá constituir uma técnica mais sensível e mais reprodutível na avaliação da progressão da estenose aórtica, sobretudo em doentes com comorbilidades que dificultem a valorização do gradiente médio (doença valvular concomitante, disfunção ventricular, hipertensão). Mais ainda, poderá ser de particular interesse estudar a associação entre a distribuição anatómica do cálcio e a gravidade hemodinâmica da lesão valvular.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como referido no comentário editorial de Dweck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, os achados deste estudo mostram que «<span class="elsevierStyleItalic">aortic stenosis begets aortic stenosis</span>» e que haverá uma inexorável progressão, tanto mais rápida quanto mais grave a estenose.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, mantém‐se o desafio de encontrar terapêuticas farmacológicas que interrompam (ou, quem sabe, revertam) este ciclo vicioso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicts of interest</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nguyen V, Cimadevilla C, Estellat C, Codogno I, Huart V, Benessiano J, Duval X, Pibarot P, Clavel MA, Enriquez‐Sarano M, Vahanian A, Messika‐Zeitoun D. Heart. 2015 Jun;101(12):943‐7. doi: 10.1136/heartjnl‐2014‐307154. Epub 2015 Feb 5</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. Iung" 1 => "G. Baron" 2 => "E.G. Butchart" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 4 | 2 | 6 |
| 2024 October | 39 | 24 | 63 |
| 2024 September | 34 | 21 | 55 |
| 2024 August | 41 | 24 | 65 |
| 2024 July | 25 | 26 | 51 |
| 2024 June | 23 | 20 | 43 |
| 2024 May | 28 | 20 | 48 |
| 2024 April | 38 | 24 | 62 |
| 2024 March | 32 | 14 | 46 |
| 2024 February | 28 | 18 | 46 |
| 2024 January | 31 | 28 | 59 |
| 2023 December | 36 | 17 | 53 |
| 2023 November | 24 | 24 | 48 |
| 2023 October | 19 | 13 | 32 |
| 2023 September | 22 | 23 | 45 |
| 2023 August | 25 | 11 | 36 |
| 2023 July | 18 | 3 | 21 |
| 2023 June | 19 | 13 | 32 |
| 2023 May | 36 | 24 | 60 |
| 2023 April | 17 | 2 | 19 |
| 2023 March | 22 | 15 | 37 |
| 2023 February | 17 | 16 | 33 |
| 2023 January | 18 | 11 | 29 |
| 2022 December | 21 | 19 | 40 |
| 2022 November | 27 | 23 | 50 |
| 2022 October | 18 | 12 | 30 |
| 2022 September | 18 | 29 | 47 |
| 2022 August | 24 | 27 | 51 |
| 2022 July | 19 | 17 | 36 |
| 2022 June | 11 | 12 | 23 |
| 2022 May | 13 | 24 | 37 |
| 2022 April | 22 | 24 | 46 |
| 2022 March | 18 | 34 | 52 |
| 2022 February | 15 | 22 | 37 |
| 2022 January | 20 | 16 | 36 |
| 2021 December | 12 | 28 | 40 |
| 2021 November | 34 | 34 | 68 |
| 2021 October | 22 | 28 | 50 |
| 2021 September | 17 | 29 | 46 |
| 2021 August | 30 | 24 | 54 |
| 2021 July | 26 | 16 | 42 |
| 2021 June | 22 | 24 | 46 |
| 2021 May | 27 | 35 | 62 |
| 2021 April | 47 | 27 | 74 |
| 2021 March | 35 | 15 | 50 |
| 2021 February | 37 | 14 | 51 |
| 2021 January | 27 | 9 | 36 |
| 2020 December | 22 | 12 | 34 |
| 2020 November | 28 | 17 | 45 |
| 2020 October | 23 | 12 | 35 |
| 2020 September | 35 | 8 | 43 |
| 2020 August | 19 | 11 | 30 |
| 2020 July | 44 | 11 | 55 |
| 2020 June | 22 | 5 | 27 |
| 2020 May | 43 | 4 | 47 |
| 2020 April | 29 | 10 | 39 |
| 2020 March | 35 | 6 | 41 |
| 2020 February | 29 | 9 | 38 |
| 2020 January | 20 | 5 | 25 |
| 2019 December | 29 | 6 | 35 |
| 2019 November | 31 | 4 | 35 |
| 2019 October | 25 | 6 | 31 |
| 2019 September | 7 | 8 | 15 |
| 2019 August | 27 | 1 | 28 |
| 2019 July | 28 | 11 | 39 |
| 2019 June | 14 | 11 | 25 |
| 2019 May | 29 | 9 | 38 |
| 2019 April | 21 | 19 | 40 |
| 2019 March | 13 | 11 | 24 |
| 2019 February | 23 | 9 | 32 |
| 2019 January | 12 | 7 | 19 |
| 2018 December | 29 | 9 | 38 |
| 2018 November | 52 | 10 | 62 |
| 2018 October | 67 | 23 | 90 |
| 2018 September | 35 | 12 | 47 |
| 2018 August | 29 | 7 | 36 |
| 2018 July | 19 | 3 | 22 |
| 2018 June | 26 | 2 | 28 |
| 2018 May | 38 | 4 | 42 |
| 2018 April | 30 | 4 | 34 |
| 2018 March | 63 | 9 | 72 |
| 2018 February | 23 | 4 | 27 |
| 2018 January | 48 | 2 | 50 |
| 2017 December | 61 | 5 | 66 |
| 2017 November | 50 | 16 | 66 |
| 2017 October | 29 | 16 | 45 |
| 2017 September | 28 | 10 | 38 |
| 2017 August | 22 | 13 | 35 |
| 2017 July | 26 | 6 | 32 |
| 2017 June | 31 | 3 | 34 |
| 2017 May | 39 | 17 | 56 |
| 2017 April | 26 | 10 | 36 |
| 2017 March | 38 | 1 | 39 |
| 2017 February | 24 | 7 | 31 |
| 2017 January | 19 | 6 | 25 |
| 2016 December | 28 | 7 | 35 |
| 2016 November | 21 | 5 | 26 |
| 2016 October | 23 | 1 | 24 |
| 2016 September | 31 | 4 | 35 |
| 2016 August | 5 | 1 | 6 |
| 2016 July | 9 | 2 | 11 |
| 2016 June | 9 | 3 | 12 |
| 2016 May | 15 | 4 | 19 |
| 2016 April | 27 | 1 | 28 |
| 2016 March | 119 | 59 | 178 |
| 2016 February | 7 | 3 | 10 |
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