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Vol. 35. Núm. 6.Junho 2016
Páginas 319-394
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Vol. 35. Núm. 6.Junho 2016
Páginas 319-394
Artigo original
DOI: 10.1016/j.repc.2015.11.010
Open Access
Validação externa do score de risco ProACS para estratificação de risco de doentes com síndrome coronária aguda
External validation of the ProACS score for risk stratification of patients with acute coronary syndromes
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Ana Teresa Timóteoa,
Autor para correspondência
ana_timoteo@yahoo.com

Autor para correspondência.
, Sílvia Aguiar Rosaa, Marta Afonso Nogueiraa, Adriana Belob, Rui Cruz Ferreiraa
a Serviço de Cardiologia, Hospital Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
b Centro Nacional de Coleção de Dados em Cardiologia (CNCDC), Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Coimbra, Portugal
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Rev Port Cardiol 2016;35:329-3010.1016/j.repc.2016.04.003
Pedro de Araújo Gonçalves
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Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (3)
Tabela 1. Características clínicas dos doentes na coorte de desenvolvimento (do RNSCA) e na coorte de validação externa
Tabela 2. Capacidade preditiva do score ProACS, GRACE e C‐ACS para mortalidade a curto, médio e longo prazo, e respetiva calibração (H‐L)
Tabela 3. Comparação dos scores no enfarte com elevação ST e nas restantes SCA para mortalidade a curto prazo (intra‐hospitalar) e longo prazo (um ano) pela AUC (IC 95%) e teste H‐L (valor de p)
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Resumo
Introdução

O score ProACS é um score simples e precoce desenvolvido para estratificação de risco de mortalidade hospitalar nas síndromes coronárias agudas (SCA), a partir de um registo nacional de SCA. O nosso centro só participou mais recentemente, pelo que os nossos doentes não foram incluídos na coorte de desenvolvimento do score. O nosso objetivo é o de validar externamente o score ProACS para mortalidade a curto e longo prazo.

Métodos

Foram incluídos doentes consecutivos admitidos no nosso centro por SCA. Obtiveram‐se as características demográficas e da admissão, bem como o tratamento e seguimento. O score ProACS inclui as seguintes variáveis: idade ≥72 anos, pressão arterial sistólica ≤116mmHg, classe Killip na admissão e elevação do segmento ST. Para cada doente foi calculado o score ProACS, Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) e o C‐ACS.

Resultados

Incluíram‐se 3170 doentes, idade média de 64±13 anos, 62% com enfarte com elevação de ST. A mortalidade total hospitalar foi de 5,7 e 10,3% a um ano de seguimento. O score ProACS mostrou uma boa capacidade discriminativa (AUC>0,75) e boa calibração, semelhante ao C‐ACS, mas inferior quando comparado com o score GRACE e ligeiramente inferior quando comparado com a coorte de desenvolvimento original. Permite uma boa diferenciação entre doentes com risco baixo, intermédio e alto quer para mortalidade a curto quer a longo prazo (p<0,001 para todas as comparações).

Conclusões

O score ProACS é um score válido em coortes externas. Pode ser aplicado muito precocemente no primeiro contacto médico, mas posteriormente deverá ser complementado pelo score GRACE.

Palavras‐chave:
Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes
Estratificação de risco
Síndrome coronária aguda
Prognóstico
Abstract
Introduction

The ProACS risk score is an early and simple risk stratification score developed for all‐cause in‐hospital mortality in acute coronary syndromes (ACS) from a Portuguese nationwide ACS registry. Our center only recently participated in the registry and was not included in the cohort used for developing the score. Our objective was to perform an external validation of this risk score for short‐ and long‐term follow‐up.

Methods

Consecutive patients admitted to our center with ACS were included. Demographic and admission characteristics, as well as treatment and outcome data were collected. The ProACS risk score variables are age (≥72 years), systolic blood pressure (≤116 mmHg), Killip class (2/3 or 4) and ST‐segment elevation. We calculated ProACS, Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) and Canada Acute Coronary Syndrome risk score (C‐ACS) risk scores for each patient.

Results

A total of 3170 patients were included, with a mean age of 64±13 years, 62% with ST‐segment elevation myocardial infarction. All‐cause in‐hospital mortality was 5.7% and 10.3% at one‐year follow‐up. The ProACS risk score showed good discriminative ability for all considered outcomes (area under the receiver operating characteristic curve >0.75) and a good fit, similar to C‐ACS, but lower than the GRACE risk score and slightly lower than in the original development cohort. The ProACS risk score provided good differentiation between patients at low, intermediate and high mortality risk in both short‐ and long‐term follow‐up (p<0.001 for all comparisons).

Conclusions

The ProACS score is valid in external cohorts for risk stratification for ACS. It can be applied very early, at the first medical contact, but should subsequently be complemented by the GRACE risk score.

Keywords:
Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes
Risk stratification
Acute coronary syndrome
Prognosis
Texto Completo
Introdução

Nos últimos anos, a abordagem das síndromes coronárias agudas (SCA) tem sofrido muitas modificações, com particular ênfase nas estratégias invasivas, não apenas nos enfartes com elevação do segmento ST, mas também nas restantes SCA, em particular nos doentes com alto risco de eventos cardiovasculares1–4. Para essa estratificação de risco, têm sido desenvolvidos vários scores nos últimos 20 anos. Os primeiros foram desenvolvidos a partir de grandes ensaios clínicos multicêntricos, como o score Thrombolysis in Myocardial Infaction (TIMI), com a desvantagem de as populações nem sempre serem muito representativas da população real5,6. Mais recentemente, o score mais aplicado é o score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), desenvolvido a partir de um registo mundial de SCA e por isso mais representativo, sendo também o que apresenta uma maior capacidade discriminativa, quer para os enfartes com elevação de ST quer para as restantes SCA7,8. Contudo, nem sempre estes scores são utilizados na prática clínica, sendo que a sua complexidade pode representar um dos motivos9,10.

O nosso grupo tinha demonstrado previamente que seria possível uma simplificação destes scores de risco, embora com ligeira redução da capacidade discriminativa11. Por esse motivo foi desenvolvido o score Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS) a partir do Registo Nacional de SCA (RNSCA)12. Procurámos com o presente trabalho validar este score numa população portuguesa e verificar a sua capacidade preditiva a curto e também a longo prazo.

Métodos

O score ProACS foi desenvolvido a partir da população do RNSCA, incluindo todos os doentes incluídos no registo de um de janeiro de 2002 a 31 de outubro de 2014. Brevemente, trata‐se de um registo contínuo, prospetivo e observacional, com a participação de 33 serviços de cardiologia de Portugal continental e ilhas. Os critérios de inclusão foram descritos previamente, bem como as suas variáveis13. O score ProACS foi desenvolvido a partir de 37460 registos para mortalidade total intra‐hospitalar. Os doentes incluídos de um de janeiro 2002 a 30 de junho de 2011 foram divididos aleatoriamente em 60% para coorte de desenvolvimento e 40% para coorte de validação interna. Os 8586 doentes incluídos depois de 1 de julho de 2011 foram utilizados para coorte de validação externa. Uma vez que o nosso serviço apenas mais recentemente participou no RNSCA, os nossos registos não foram incluídos na coorte de desenvolvimento. Por esse motivo, decidimos validar externamente o score ProACS numa população portuguesa.

O score ProACS inclui as seguintes variáveis: idade ≥72 anos (2 pontos), pressão arterial sistólica ≤116mmHg, classe Killip na admissão 2 ou 3 e elevação segmento ST (1 ponto cada) e classe Killip quatro (três pontos). Os indivíduos com score zero têm baixo risco; o score 1‐2 representa risco intermédio e ≥3 apresentam alto risco de mortalidade intra‐hospitalar. Os critérios de inclusão no registo do nosso hospital e as variáveis são sobreponíveis aos do RNSCA, e incluem características demográficas, fatores de risco, doença cardíaca prévia, características da admissão e tratamento. Foi avaliada a mortalidade total intra‐hospitalar e ao primeiro ano de seguimento.

Os doentes deram consentimento informado para inclusão no registo. Este manuscrito foi escrito de acordo com as recomendações Transparent Reporting of a Multivariable Predictor Model for Individual Prognosis or Diagnosis (TRIPOD) sobre a descrição apropriada de estudos para validação de scores14.

Análise estatística

As variáveis contínuas estão reportadas como média e desvio‐padrão e foram comparadas com o teste t Student. A normalidade foi testada com o teste de Kolmogorov‐Smirnov. As variáveis categóricas estão reportadas como percentagens e as diferenças entre grupos foram analisadas pelo teste de χ2 ou pelo teste de Fisher, conforme apropriado.

Para cada doente foi calculado o score ProACS. Para efeitos comparativos com outros scores de estratificação de risco, foi também calculado o score GRACE e o Canada Acute Coronary Syndrome risk score (C‐ACS)8,15. Este último foi desenvolvido com os mesmos pressupostos que o score português numa população canadiana.

A capacidade preditiva do score ProACS foi testada por análise da area under curve (AUC) das curvas receiver operating characteristics (ROC) e a calibração do modelo pelo teste de Hosmer e Lemeshow (H‐L). Com o teste H‐L, um modelo terá uma calibração adequada se o valor de p não for significativo. A comparação das AUC para amostras dependentes e independentes foi efetuada de acordo com Henley e MacNeill16,17.

Para a análise estatística foi utilizado o software IBM SPSS Statistics (version 19.0.0.2). Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Foram incluídos na coorte de validação externa do nosso centro 3170 registos, tendo os doentes uma idade média de 64±13 anos, 71% do sexo masculino e 62% enfarte com elevação do segmento ST. A comparação com a coorte de desenvolvimento do score ProACS do RNSCA está apresentada na Tabela 1. De uma maneira geral, os doentes da coorte de validação apresentam menor idade e mais fatores de risco cardiovascular (exceto diabetes). Têm menos antecedentes de enfarte e acidente vascular cerebral, mas mais de angioplastia coronária. O enfarte com elevação de ST é predominante na coorte de validação, com estratégia invasiva mais frequente e apresentam melhor perfil de apresentação na admissão. A mortalidade intra‐hospitalar foi sobreponível. Na coorte de validação. A mortalidade total aos 30 dias foi de 7,2% e ao primeiro ano de seguimento de 10,3%.

Tabela 1.

Características clínicas dos doentes na coorte de desenvolvimento (do RNSCA) e na coorte de validação externa

  Desenvolvimento
n=17380 
Validação externa
n=3170 
Idade (anos)  66±13  64±13  <0,001 
Sexo masculino (%)  69,9  70,6  0,438 
IMC (kg/m2)  27±27±1,000 
História prévia (%)
Hipertensão  62,2  65,9  <0,001 
Fumador  24,0  37,1  <0,001 
Diabetes  27,0  26,1  0,300 
Dislipidemia  45,2  50,7  <0,001 
Enfarte miocárdico  18,4  15,1  <0,001 
ICP  8,0  10,7  <0,001 
CABG  4,1  4,0  0,830 
AVC/AIT  7,0  5,8  0,015 
DAP  3,1  3,5  0,255 
Admissão
EMCST (%)  43,6  62,2  <0,001 
Frequência cardíaca (bpm)  79±20  78±20  <0,001 
TAS (mmHg)  141±30  136±29  <0,001 
Classe Killip2 (%)  18,9  12,6  <0,001 
Angiografia coronária (%)  68,9  87,5  <0,001 
ICP (%)  43,8  63,5  <0,001 
CABG (%)  1,4  1,6  0,425 
Morte hospitalar (%)  5,4  5,7  0,517 

AIT: acidente isquémico transitório; AVC: acidente vascular cerebral; CABG: cirurgia de revascularização miocárdica; EMCST: enfarte miocárdio com elevação ST; ICP: intervenção coronária percutânea; IMC: índice massa corporal; TAS: tensão arterial sistólica.

Na nossa população, o score ProACS mostrou boa capacidade discriminativa para a mortalidade a curto, médio e longo prazo, com boa calibração (Tabela 2). A capacidade discriminativa foi sobreponível à do score C‐ACS, mas inferior à do score GRACE. Aplicando os limiares de risco descritos, também permite identificar adequadamente os indivíduos com risco baixo, intermédio e alto de mortalidade intra‐hospitalar (Figura 1). Comparando os tipos de SCA, o score teve também uma capacidade preditiva semelhante para o enfarte com elevação ST e para as restantes SCA, mostrando‐se sempre sobreponível ao score C‐ACS e com menor acuidade comparativamente ao GRACE (Tabela 3).

Tabela 2.

Capacidade preditiva do score ProACS, GRACE e C‐ACS para mortalidade a curto, médio e longo prazo, e respetiva calibração (H‐L)

Score  AUC (IC 95%)  p*  Valor de p (HL) 
Mortalidade intra‐hospitalar
ProACS  0,769 (0,732‐0,805)  ‐  0,280 
GRACE  0,857 (0,829‐0,886)  <0,001  0,263 
C‐ACS  0,769 (0,731‐0,806)  1,000  0,056 
Mortalidade 30 dias
ProACS  0,755 (0,720‐0,789)  ‐  0,389 
GRACE  0,829 (0,802‐0,857)  <0,001  0,098 
C‐ACS  0,748 (0,713‐0,784)  0,670  0,136 
Mortalidade um ano
ProACS  0,748 (0,719‐0,777)  ‐  0,623 
GRACE  0,804 (0,779‐0,829)  <0,001  0,633 
C‐ACS  0,752 (0,722‐0,782)  0,781  0,018 
*

Comparação com o score ProACS.

Figura 1.
(0,09MB).

Mortalidade observada (%) em cada grupo de risco estratificado pelo score ProACS para mortalidade hospitalar, aos 30 dias e a um ano.

Tabela 3.

Comparação dos scores no enfarte com elevação ST e nas restantes SCA para mortalidade a curto prazo (intra‐hospitalar) e longo prazo (um ano) pela AUC (IC 95%) e teste H‐L (valor de p)

Hospitalar    ProACS  GRACE  p*  C‐ACS  p* 
EMCST  AUC  0,77 (0,73‐0,82)  0,87 (0,84‐0,90)  0,002  0,77 (0,72‐0,81)  0,816 
  H‐L  0,247  0,540    0,800   
SCASST  AUC  0,74 (0,67‐0,80)  0,82 (0,75‐0,88)  0,149  0,79 (0,73‐0,84)  0,391 
  HL  0,113  0,785    <0,001   
p#    0,435  0,208    0,669   
Um ano
EMCST  AUC  0,76 (0,72‐0,79)  0,82 (0,79‐0,85)  0,009  0,74 (0,71‐0,78)  0,694 
  H‐L  0,231  0,289    0,885   
SCASST  AUC  0,74 (0,69‐0,79)  0,79 (0,74‐0,83)  0,221  0,77 (0,72‐0,81)  0,504 
  H‐L  0,200  0,486    <0,001   
p#    0,661  0,244    0,513   

* Comparação com o score ProACS. # Comparação entre os tipos de SCA.

EMCST: enfarte miocárdio com elevação ST; SCASST: síndrome coronária aguda sem elevação ST.

Discussão

Nas últimas décadas e após a demonstração do benefício que as estratégias invasivas de tratamento precoces trazem no contexto das SCA, tornou‐se imprescindível uma estratificação de risco eficaz por forma a que se identifiquem os indivíduos de risco alto e intermédio, que são os que mais beneficiam destas estratégias invasivas1–4. Se no caso dos enfartes com elevação ST a estratificação será menos importante, uma vez que as estratégias de revascularização primária constituem o tratamento de eleição na maioria dos doentes, no contexto das SCA sem elevação de ST, e uma vez que este grupo é constituído por doentes com características muito heterogéneas em termos de risco, é particularmente importante uma estratificação de risco atempada1–4. Mesmo nos doentes com enfarte com elevação de ST, a orientação imediata dos doentes com maior gravidade para centros mais diferenciados é também desejável.

O score TIMI foi um dos primeiros a ser desenvolvido e foi rapidamente disseminado face aos evidentes benefícios decorrentes da sua utilização5,6. Contudo, estes primeiros scores foram desenvolvidos a partir de ensaios clínicos aleatorizados multicêntricos, com critérios de inclusão muito específicos, o que não permitia uma ampla representatividade da população de doentes com SCA. Por exemplo, indivíduos muito idosos ou com disfunção renal grave são habitualmente excluídos destes ensaios e, por isso, não foram contempladas no desenvolvimento dos scores de risco. Talvez por esse motivo, alguns anos mais tarde, o score GRACE tenha vindo a substituir o score TIMI em termos de utilização pela demonstração de uma melhor capacidade preditiva que poderá também decorrer do seu desenvolvimento, a partir de um registo de SCA e da inclusão de algumas variáveis novas com elevado impacto no prognóstico como sejam a função renal7,8. Contudo, esta melhoria da capacidade preditiva acompanhou‐se de um aumento importante da complexidade destes scores, o que em parte contribui para o afastamento dos clínicos à sua utilização9,10. O desenvolvimento de ferramentas informáticas procurou obviar estas dificuldades. Contudo, pelo facto de utilizar variáveis laboratoriais que só mais tarde, após admissão, podem ser obtidas, atrasa a sua aplicação, o que em alguns casos poderá ser importante porque os scores poderiam permitir uma melhor orientação destes doentes urgentes.

O nosso grupo demonstrou previamente a possibilidade de simplificação destes scores de risco, embora com ligeira perda de capacidade preditiva11. Contudo, dadas as limitações associadas à amostra analisada de doentes, em particular a dimensão, não estabelecemos nenhuma proposta de score. Também muito recentemente, um grupo canadiano desenvolveu o C‐ACS a partir de grandes registos de SCA do Canadá15. Identificaram as variáveis idade, classe de Killip, pressão arterial sistólica e frequência cardíaca na admissão como as mais significativas. Este score mostrou uma capacidade preditiva inferior à do score GRACE, mas ainda dentro de parâmetros que se podem considerar adequados, até muito próximos do reportado previamente para o score TIMI5,6. Uma vez que as populações norte‐americanas são diferentes das europeias, em particular do sul da Europa, optámos por desenvolver um score a partir de uma população representativa portuguesa de doentes com SCA e o RNSCA surgiu‐nos como uma fonte de informação importante para esse fim. Assim, foi criado o score ProACS, que incluiu variáveis muito simples (idade, classe Killip na admissão, tensão arterial sistólica e elevação ST na admissão)12. As variáveis contínuas foram dicotomizadas por forma simplificar a sua avaliação. Este score permite uma rápida estratificação de doentes com SCA, incluindo por profissionais de saúde sem treino médico avançado, a nível dos cuidados pré‐hospitalares ou serviço de urgência. Este novo score mostrou uma capacidade discriminativa muito semelhante à do score C‐ACS e inferior à do GRACE, mas com uma AUC0,75.

Na nossa população de validação externa, o score ProACS mostrou uma capacidade preditiva adequada, não apenas para o curto prazo, conforme analisado na validação original do score, mas também a médio e longo prazo. A perda de capacidade preditiva face ao score GRACE não é impeditiva à sua aplicação, uma vez que uma AUC0,75 a permite validar, em particular no primeiro contacto médico do doente, onde poderá ser importante decidir qual orientação do doente, nomeadamente para serviços/unidades com laboratórios de intervenção disponíveis 24 horas/7 dias/semana ou para serviços menos diferenciados. Também no contexto do enfarte com elevação ST poderá ser útil, porque alguns doentes poderão ser enviados diretamente para centros terciários mais diferenciados. Contudo, quando estiver disponível a restante informação clínica e laboratorial, será importante aplicar o score GRACE, uma vez que permite uma estratificação complementar que poderá ser importante para a abordagem subsequente destes doentes, nomeadamente em termos de medicação complementar ou eventual alta precoce.

Limitações

A nossa população de validação é significativamente diferente da população utilizada para o desenvolvimento do score e, genericamente, também diferente da população de outros hospitais, em particular com uma elevada percentagem de doentes com enfarte com elevação ST (>60%). Por isso, a nossa validação pode não se aplicar a outros tipos de populações, podendo requerer validações adicionais.

Conclusões

O score ProACS, desenvolvido numa população portuguesa representativa da realidade nacional com SCA, é um score simples e fácil de aplicar na estratificação de risco em doentes com SCA que é também válido em coortes externas. Pode ser facilmente aplicado no primeiro contacto médico, muito precocemente, devendo, contudo, ser posteriormente complementado com outros scores mais eficazes, em particular o score GRACE.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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