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Vol. 38. Núm. 3.
Páginas 171-232 (Março 2019)
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Vol. 38. Núm. 3.
Páginas 171-232 (Março 2019)
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DOI: 10.1016/j.repc.2018.06.009
Acesso de texto completo
Pressão arterial elevada em escolares: fatores sociodemográficos e bioquímicos associados
High blood pressure in schoolchildren: Associated sociodemographic and biochemical factors
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Cézane Priscila Reuter
Autor para correspondência
cezanereuter@unisc.br

Autor para correspondência.
, Suellen Teresinha Rodrigues, Cláudia Daniela Barbian, João Francisco de Castro Silveira, Letícia de Borba Schneiders, Silvana Silveira Soares, Leandro Tibiriçá Burgos, Miria Suzana Burgos
Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, Brasil
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Rev Port Cardiol.2019;38:203-410.1016/j.repc.2019.04.001
Roberto Palma Reis
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Tabela 1. Caraterísticas descritivas dos sujeitos (n=1201)
Tabela 2. Relação entre fatores sociodemográficos e bioquímicos com PA alterada
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Resumo
Introdução e objetivo

A hipertensão arterial pediátrica tem aumentado na última década, o que torna fundamental a identificação dos fatores associados ao desenvolvimento de pressão arterial (PA) elevada e outras doenças cardiovasculares. O objetivo do estudo foi verificar se existe associação entre PA alterada com fatores sociodemográficos e bioquímicos em escolares.

Método

O estudo transversal foi composto por 1201 crianças e adolescentes, de sete a 17 anos de ambos os sexos. Os dados sociodemográficos avaliados foram: sexo, idade, rede escolar e nível socioeconómico. Entre os indicadores bioquímicos, avaliou‐se: glicose, triglicerídeos, colesterol total, colesterol HDL (HDL‐c) e colesterol LDL (LDL‐c). Para a análise da PA alterada foram considerados os escolares limítrofes ou hipertensos. A associação foi testada por meio da regressão de Poisson, através dos valores de razão de prevalência (RP).

Resultados

A PA alterada foi verificada em 16,2% dos escolares. No sexo feminino, houve prevalência 6% menor (p=0,001) de PA alterada; a alteração foi maior entre os adolescentes (RP: 1,11; p <0,001) e entre os escolares da rede de ensino estadual (RP: 1,05; p=0,013). Quanto aos indicadores bioquímicos, a alteração da PA associou‐se com pré‐diabetes (RP: 1,09; p=0,001) e com HDL‐c limítrofe (RP: 1,09; p=0,007).

Conclusão

entre os fatores sociodemográficos associados com PA alterada estão o sexo masculino, os adolescentes e os escolares da rede de ensino estadual. A alteração da PA associou‐se, também, com escolares pré‐diabéticos e com HDL‐c limítrofe.

Palavras‐chave:
Adolescente
Criança
Pressão arterial
Saúde escolar
Abstract
Introduction and Objective

Pediatric hypertension has increased in the last decade, and it is thus crucial to identify the factors associated with the development of high blood pressure (BP) and other cardiovascular disorders. The aim of this study was to determine whether there is an association between high BP and sociodemographic and biochemical factors in schoolchildren.

Methods

This cross‐sectional study included 1201 children and adolescents, between seven and 17 years old, of both sexes. The sociodemographic data analyzed were gender, age, school system and socioeconomic status. Among biochemical indicators, blood glucose, triglycerides, total cholesterol, HDL‐cholesterol (HDL‐C) and LDL‐cholesterol (LDL‐C) were assessed. In the analysis of BP, schoolchildren were classified as normal, borderline or hypertensive. Associations were tested using Poisson regression through prevalence ratios (PR).

Results

High BP was identified in 16.2% of the students. In females, the prevalence of high BP was 7% lower than in males (p=0.001), but was higher among adolescents (PR: 1.11, p<0.001) and schoolchildren in the state school system (PR: 1.05; p=0.013). Concerning biochemical indicators, BP change was associated with pre‐diabetes (PR: 1.09; p=0.001) and borderline HDL‐C (PR: 1.09; p=0.007).

Conclusion

Among the sociodemographic factors associated with high BP are male gender, adolescence and attending the state education system. This condition was also associated with pre‐diabetes and borderline HDL‐C.

Keywords:
Adolescent
Child
Blood pressure
School health
Texto Completo
Introdução

A hipertensão arterial (HA) é considerada um dos principais elementos fatoriais indutivos às doenças cardiovasculares1. Essa enfermidade crónica mostra‐se prevalente na população adolescente e associa‐se a doenças como glicemia capilar elevada2, bem como a pressão arterial (PA) elevada está positivamente correlacionada com sobrepeso/obesidade3. Com base em importantes estudos com crianças e adolescentes, foi possível estabelecer a deteção de HA ainda nessa fase, sendo que o diagnóstico precoce pode interromper a ocorrência de complicações futuras procedentes desse agravo e outros problemas cardiovasculares, consequentes de um possível diagnóstico tardio4,5.

A HA pediátrica tem aumentado na última década6, o que torna fundamental a identificação dos fatores associados ao desenvolvimento de PA elevada e outras doenças cardiovasculares em crianças e adolescentes, principalmente os elementos sociodemográficos e económicos, bem como fatores bioquímicos7. A agregação de fatores de risco, como colesterol total, colesterol HDL (HDL‐c; high density lipoprotein), triglicerídeos, gordura corporal e glicose, em índices elevados, são fortemente associados à prevalência de doenças cardiovasculares nessa população8.

Nesse contexto, é visível a necessidade de um sinal de alerta para a saúde pública em relação à HA pediátrica, estabelecendo a possibilidade de prevenção e diagnóstico antecipado desse problema, visando amenizar os impactos negativos consequentes9. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo verificar se existe associação entre PA alterada com fatores sociodemográficos e bioquímicos em escolares.

Método

Fizeram parte deste estudo transversal 1201 crianças e adolescentes, de sete a 17 anos, de ambos os sexos, pertencentes a 18 escolas do município de Santa Cruz do Sul‐RS, da rede municipal, estadual e particular. O estudo faz parte de uma pesquisa mais ampla desenvolvida na Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), denominada Saúde dos Escolares – Fase III, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNISC sob protocolo número 714.216/2014. Participaram do estudo somente os escolares que trouxeram o termo de responsabilidade livre e esclarecido assinado pelos pais ou responsável e assinaram o termo de assentimento.

A amostra foi selecionada por conglomerados, respeitando a densidade populacional de cada região do município (centro, norte, sul, este e oeste), da zuna urbana e rural. O cálculo amostral foi realizado no programa G*Power 3.1 (Heinrich‐Heine‐Universität Düsseldorf, Germany). Foi considerada a regressão de Poisson como teste estatístico (presença versus ausência de pressão arterial alterada como variável dependente). Como parâmetros de cálculo, seguiu‐se as recomendações de Faul, et al.10, considerando um poder de teste (1–β)=0,95, um tamanho de efeito de 0,30 e nível de significância de α=0,05, chegando a uma amostra mínima de 655 escolares para compor a amostra. Foram excluídos do estudo 10 escolares, por possuírem patologias cardíacas.

Os dados sociodemográficos (sexo, idade, escola e nível socioeconómico) foram autorreferidos pelos escolares. A idade foi posteriormente categorizada em criança (até nove anos) e adolescente (10 anos ou mais), segundo classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde11. O nível socioeconómico foi avaliado de acordo com o critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa12, que possui cinco categorias de classificação: A, B, C, D e E. As categorias A e B foram agrupadas, representando a classe socioeconómica mais elevada; a classe C indica um nível socioeconómico intermediário e as classes D e E, também agrupadas, representam baixo nível socioeconómico.

A PA foi avaliada com o escolar sentado, em repouso. Utilizou‐se esfigmomanómetro e estetoscópio no braço direito. Foram usadas braçadeiras de diferentes tamanhos, dependendo da circunferência do braço do escolar. Os dados obtidos para pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram classificados de acordo com a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão, que indica PA normal os valores abaixo do percentil 90, para sexo idade e estatura13. Para a análise dos dados, foram considerados os escolares limítrofes ou hipertensos aqueles que possuíam alteração para PAS e/ou para PAD (igual ou acima do percentil 90).

A colheita de sangue, para análise dos dados bioquímicos, foi realizada por um profissional devidamente capacitado. Os escolares foram orientados a manter jejum de 12 horas. O sangue colhido foi transferido para tubo, contendo ativador de coágulo, sendo posteriormente submetido a banho‐maria e centrifugação para separação do soro. Os indicadores bioquímicos (glicose, triglicerídeos, colesterol total e HDL‐c) foram analisados em equipamento automatizado Miura One (ISE, Roma, Itália). O colesterol LDL (LDL‐c) foi calculado de acordo com a fórmula estabelecida por Friedewald, et al14.

A análise dos dados foi realizada através da estatística descritiva (frequência e percentual), para caraterização da amostra. A associação entre a PA alterada e os indicadores sociodemográficos e bioquímicos foi testada por meio da regressão de Poisson, através dos valores de razão de prevalência e intervalo de confiança (IC) para 95%. Foram considerados significativos os valores de p <0,05. Todas as análises foram realizadas no software SPSS v. 23.0 (IBM, Armonk, NY, EUA).

Resultados

As características descritivas da amostra podem ser visualizadas na Tabela 1. Observa‐se que 54% da amostra foi constituída por meninas e a faixa etária prevalente foi a dos adolescentes (72,9%). Quanto ao perfil bioquímico, verifica‐se um elevado número de escolares com alteração no colesterol total (61,0%), LDL‐c (43,5%) e triglicerídeos (22%), considerando os valores limítrofe/aumentado, e HDL‐c (16,4%) classificado como limítrofe/baixo. Igualmente, a glicose alterada foi observada em 17,1% dos escolares e a PA em 16,2%.

Tabela 1.

Caraterísticas descritivas dos sujeitos (n=1201)

  n (%) 
Sexo
Masculino  545 (45,4) 
Feminino  656 (54,6) 
Faixa etária
Criança  326 (27,1) 
Adolescente  875 (72,9) 
Rede de ensino
Municipal  493 (41,0) 
Estadual  631 (52,5) 
Particular  77 (6,4) 
Nível socioeconómico
A‐B  649 (54,0) 
517 (43,0) 
D‐E  35 (2,9) 
Glicose
Normal  996 (82,9) 
Pré‐diabetes  198 (16,5) 
Diabetes  7 (0,6) 
Triglicerídeos
Aceitável  937 (78,0) 
Limítrofe  191 (15,9) 
Aumentado  73 (6,1) 
Colesterol total
Aceitável  468 (39,0) 
Limítrofe  395 (32,9) 
Aumentado  338 (28,1) 
Colesterol LDL
Aceitável  678 (56,5) 
Limítrofe  242 (20,1) 
Aumentado  281 (23,4) 
Colesterol HDL
Aceitável  1004 (83,6) 
Limítrofe  129 (10,7) 
Baixo  68 (5,7) 
Pressão arterial sistólica
Normotenso  1034 (86,1) 
Limítrofe  109 (9,1) 
Hipertensão – estágio I  37 (3,1) 
Hipertensão – estágio II  21 (1,7) 
Pressão arterial diastólica
Normotenso  1016 (84,6) 
Limítrofe  92 (7,7) 
Hipertensão – estágio I  65 (5,4) 
Hipertensão – estágio II  28 (2,3) 
Pressão arterial alterada*
Normotenso  1007 (83,8) 
Limítrofe/hipertenso  194 (16,2) 
*

Considerando pressão arterial sistólica e/ou diastólica.

De acordo com a Tabela 2, observa‐se no sexo feminino menor PA alterada (RP: 0,94; p=0,001), quando comparado ao sexo masculino. Verificou‐se, também, alteração de PA maior entre os adolescentes (RP: 1,11; p <0,001) e entre os escolares da rede de ensino estadual (RP: 1,05; p=0,013). Quanto aos indicadores bioquímicos, a alteração da PA associou‐se com pré‐diabetes (RP: 1,09; p=0,001) e com HDL‐c limítrofe (RP: 1,09; p=0,007).

Tabela 2.

Relação entre fatores sociodemográficos e bioquímicos com PA alterada

  PA alterada*
  n (%)  RP (IC 95%)   
Sexo
Masculino  109 (20,0)   
Feminino  85 (13,0)  0,94 (0,91‐0,97)  0,001 
Faixa etária
Criança  23 (7,1)   
Adolescente  171 (19,5)  1,11 (1,07‐1,15)  <0,001 
Rede de ensino
Municipal  68 (13,8)   
Estadual  118 (18,7)  1,05 (1,01‐1,09)  0,013 
Particular  8 (10,4)  1,00 (0,94‐1,08)  0,918 
Nível socioeconómico
A‐B  105 (16,2)   
82 (15,9)  1,01 (0,97‐1,05)  0,707 
D‐E  7 (20,0)  1,04 (0,93‐1,16)  0,497 
Glicose
Normal  139 (14,0)   
Pré‐diabetes  53 (26,8)  1,09 (1,04‐1,15)  0,001 
Diabetes  2 (28,6)  1,16 (0,88‐1,53)  0,282 
Triglicerídeos
Aceitável  141 (15,0)   
Limítrofe  38 (19,9)  1,04 (0,99‐1,10)  0,137 
Aumentado  15 (20,5)  1,05 (0,97‐1,15)  0,230 
Colesterol total
Aceitável  78 (16,7)   
Limítrofe  65 (16,5)  1,02 (0,97‐1,06)  0,452 
Aumentado  51 (15,1)  1,02 (0,96‐1,07)  0,567 
Colesterol LDL
Aceitável  105 (15,5)   
Limítrofe  38 (15,7)  0,98 (0,93‐1,03)  0,407 
Aumentado  51 (18,1)  0,98 (0,93‐1,03)  0,484 
Colesterol HDL
Aceitável  144 (14,3)   
Limítrofe  34 (26,4)  1,09 (1,02‐1,17)  0,007 
Baixo  16 (23,5)  1,07 (0,99‐1,17)  0,106 
*

Regressão de Poisson considerando duas categorias para PA alterada (normotenso versus limítrofe/hipertenso); IC: intervalo de confiança para 95%; diferenças significativas para p <0,05; PA: pressão arterial; *pressão arterial sistólica + pressão arterial diastólica.

Discussão

No presente estudo, 16,2% dos escolares apresentaram PA elevada, sendo a alteração maior entre os adolescentes. Essa deteção de PA elevada, já na infância e adolescência, se faz necessária, tendo em vista que crianças com PA elevada, a partir de seis anos de idade, podem apresentar HA e acelerada remodelação no sistema cardíaco e arterial na idade adulta15.

Alguns estudos no Brasil verificaram níveis de PA próximos ao nosso estudo. Estudo com adolescentes de 14 a 19 anos da região Sul do país, observou prevalência de PA de 12,4%16. Estudo de representatividade nacional, ao avaliar escolares da mesma região, observou prevalência de HA de 12,5%. A mesma pesquisa também apontou maior prevalência de HA no sexo masculino e entre os escolares mais velhos, corroborando os resultados de nosso estudo, também realizado nessa região do país17. Igualmente, Moura, et al.2, em estudo com 211 escolares de 12 a 18 anos na região nordeste do país, verificaram prevalência de HA em 13,7% dos adolescentes de seu estudo. Já, na região sudeste, um estudo realizado com 854 adolescentes, com idades entre 17 e 19 anos, verificou prevalência de HA em 19,4% da amostra18.

Uma revisão sistemática de trabalhos científicos publicados entre 2004 e 2014 identificou prevalência de HA que variou de 2,3 a 13,8%, dependendo do estado nutricional e metodologia empregada, bem como prevalência de pré‐hipertensão de 3,8 a 40,6% numa amostra de escolares de seis a 10 anos, de escolas públicas e privadas de municípios distintos do Brasil19. Contrariamente ao nosso estudo, menor alteração foi observada em estudo com escolares de seis a 13 anos de Vila Velha‐ES, em que 7,3% dos escolares apresentaram PA elevada20. Já Quadros, et al.21, em estudo com 1139 escolares de seis a 18 anos de idade do município de Amargosa‐BA, verificaram maior alteração, em que 35,2% dos adolescentes e 9,4% das crianças apresentaram PA alterada, porém, igualmente ao presente estudo, verificaram associação da PA elevada com a faixa etária.

Em outros países, observam‐se níveis mais elevados de PA. Em crianças e adolescentes de Portugal (n=5381), a presença de HA foi evidenciada em 12,8% da amostra; além disso, a presença de níveis já alterados (PA normal‐elevada) foi de 21,6%. Os dados foram semelhantes entre meninos e meninas22. No entanto, estes dados eram inferiores em estudo anterior com crianças e adolescentes da região central de Portugal (n=1618), em que a presença de hipertensão foi de 9,8%, sendo maior entre as meninas (15,0 versus 9,1%; p <0,05). Níveis alterados (PA normal‐elevada) foram encontrados em 18,2%23.

Estudo realizado na Lituânia, com 7457 adolescentes com idades entre 12 e 15 anos, constatou prevalência de pré‐hipertensão e HA em 12,8 e 22,2%, respetivamente24. Do mesmo modo, Yang, et al.25 verificaram valores superiores em estudo com 2363 crianças e adolescentes coreanos, com idades entre 10 e 18 anos, no qual 19,2% apresentavam HA.

Já, estudo de May, et al.26, realizado nos Estados Unidos com uma amostra de 3383 adolescentes com idades entre 12 a 19 anos, identificou prevalência de 14% de pré‐hipertensão/hipertensão, sendo maior também entre os escolares mais velhos, corroborando o nosso estudo. Diferentemente, Kelishadi, et al.27 observaram valores menores do que o nosso estudo, em que PA elevada esteve presente em 3,7% de uma amostra de 13.486 escolares de 30 províncias do Irão com idades entre seis a 18 anos, sendo esta mais presente no sexo masculino.

No presente estudo, no sexo feminino ocorreu menor PA alterada quando comparado ao sexo masculino, sendo o mesmo observado em diferentes estudos. Estudo transversal realizado em 2005, na Tunísia, baseado numa amostra de 2870 jovens de 15 a 19 anos, observou maior predomínio de PA elevada entre meninos (46,1%) do que entre as meninas (33,3%)28. Outro estudo transversal, desenvolvido com 145 indivíduos de 12 a 18 anos da cidade de Picos, Estado do Piauí, Brasil, também observou maior índice de alteração entre o sexo masculino, em comparação ao feminino, 59,3 e 48,4%, respetivamente29. O mesmo também foi observado em estudo de Silva, et al.16, sendo os maiores níveis de PA alterada observado no sexo masculino.

Musil, et al.30 também identificaram maior prevalência de PA elevada nos meninos (36,8%), em comparação com as meninas (28,5%), em estudo com 965 escolares, sendo a HA no histórico familiar um fator associado mais comum entre os escolares com PA elevada. Prevalência maior nos meninos também foi observada por Ejike, et al.31, em estudo com 843 adolescentes do estado de Kogi, Nigéria. Contrariamente, Bozza, et al.32 não verificaram diferença entre os sexos quanto à prevalência de PA elevada, numa amostra de 1242 alunos de escolas públicas da cidade de Curitiba, Estado do Paraná, Brasil. O mesmo estudo também mencionou que 34,1% da amostra nunca tinham sido submetidos à avaliação da PA, o que demonstra a necessidade de mais estudos para a aferição dessa variável na população estudada.

Quanto à rede de ensino, o nosso estudo demonstrou que PA elevada foi mais prevalente nas escolas estaduais do município, resultado este que se diferencia de outros estudos. Quadros, et al.21 verificaram maior percentual de crianças e adolescentes da rede privada (31,9%) com alteração na PA em comparação a rede pública (26,6%). Do mesmo modo, Costanzi, et al.33 observaram que a escola particular apresenta quase o dobro (24,7%) de crianças com PA elevada, quando comparada com escolas estaduais (13,5%) e municipais (11,3%). Igualmente, alunos de escolas particulares demonstraram probabilidade expressivamente maior de terem PA elevada, quando comparados com alunos de escolas públicas em estudo de Rosaneli, et al.34

Sobre os parâmetros bioquímicos analisados no nosso estudo, observou‐se uma associação entre PA elevada com pré‐diabetes e HDL‐c limítrofe. O estudo de Flynn35 corrobora esse achado, apontando que a HA pode desenvolver‐se em pacientes com pré‐diabetes/diabetes devido à presença de uma anormalidade, a hiperinsulinemia (resistência à insulina), que com seus efeitos, pode contribuir para o desenvolvimento de lesões vasculares, através da potenciação do processo aterosclerótico e eventos cardiovasculares. Mardones, et al.36 também verificaram que a PA está associada à resistência à insulina em crianças e adolescentes chilenos, sendo esta uma caraterística da pré‐diabetes e diabetes.

Moura, et al.37, em estudo transversal realizado com 211 adolescentes, com idades entre 12 a 18 anos, verificaram que adolescentes com glicemia capilar elevada apresentaram maiores hipóteses de desenvolver a HA sistémica. Do mesmo modo, jovens com pré‐diabetes apresentam piores níveis de PAS, quando comparados com os seus pares sem alterações nos níveis de glicose sanguínea38.

Concomitantemente, Dost, et al.39 verificaram num grupo de 3529 crianças com diabetes tipo I que a PA foi aumentada neste grupo em comparação com controles saudáveis, assim como a alteração da PA foi maior nas meninas e aumentou com a idade. Do mesmo modo, Bradley, et al.40 verificaram que adolescentes com diabetes tipo I apresentam alterações precoces na PA, o que demonstra a importância de pesquisas que exemplifiquem essa relação, para que, desta forma, se possa detetar indivíduos com maior risco de anomalias cardiovasculares.

Quanto à relação da PA e HDL‐c, o estudo de Dalili, et al.41, realizado com 1005 adolescentes, constatou que HDL‐c baixo pode ser apontado como fator correlacionado fortemente a PA alta. Do mesmo modo, Cárdenas‐Cárdenas, et al.42, em estudo realizado com 1309 crianças e adolescentes de cinco a 17 anos, observaram que, conforme o aumento do excesso de gordura corporal, valores de PAS e PAD também aumentavam proporcionalmente, juntamente com a redução de HDL‐c.

De forma semelhante, Soubeiga, et al.43, em estudo com adultos com idade entre 25 e 64 anos, população esta diferente do nosso estudo, verificaram que baixos níveis de HDL‐c foram significativamente associados à maior hipótese de PA alta. Já Sousa, et al.44 observaram que 6,2% dos sujeitos adultos avaliados apresentaram níveis plasmáticos baixos de HDL‐c e PA acima da normalidade, porém, diferentemente do nosso estudo, não houve associação entre ambas variáveis.

As limitações e pontos positivos do presente estudo devem ser abordados. Inicialmente, ressalta‐se como ponto forte o tamanho da amostra de crianças e adolescentes, a qual sobressai a outros estudos realizados no Brasil e em outros países do mundo, sendo os estudos com grande população necessários em investigações mais abrangentes. Porém, o estudo apresenta pontos limitantes, como a sua natureza transversal, a qual evita a suposição de relação de causa e efeito. Também, o estudo não considerou fatores como os hábitos alimentares, a composição corporal e a inatividade física, os quais podem vir a influenciar os resultados da PA.

Conclusão

Foi verificado expressivo percentual de escolares com PA alterada. Entre os fatores sociodemográficos associados estão o sexo masculino, os adolescentes e os escolares da rede de ensino estadual. A alteração da PA associou‐se com escolares pré‐diabéticos e com HDL‐c limítrofe. Sugere‐se que a identificação dos fatores associados com a presença de PA alterada pode ser uma importante ferramenta para o desenvolvimento de estratégias de saúde pública.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecemos aos bolsistas FAPERGS e CNPQ pelo auxílio na realização do estudo, bem como aos escolares e as escolas que fizeram parte desse estudo.

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