A medição da TA no consultório é o primeiro passo na identificação de crianças com suspeita de HTA2. No entanto, os valores de TA estão sujeitos a variações dinâmicas, devido a uma interação de fatores neuro‐hormonais, comportamentais e ambientais9. Durante o período de vigília, os valores são superiores em cerca de 10% aos obtidos durante o sono. Uma determinação casual de TA reflete apenas um valor pontual de uma variável circadiana7,14. Quando se mede a TA em condições do nosso quotidiano, e não num ambiente artificial de consultório, consegue‐se uma avaliação muito mais fidedigna da TA4.

As medições ocasionais em ambulatório, ou self‐measured, são outra opção de diagnóstico muito utilizada em adulto. Nas crianças, no entanto, apresenta duas grandes limitações: a falta de dispositivos validados para a idade pediátrica e a falta de tabelas normativas para medições ocasionais em ambulatório em idade pediátrica2.

A monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA) tem um papel bem estabelecido na avaliação e tratamento da HTA em adultos (incluindo idosos e grávidas15) mas só mais recentemente (a primeira descrição foi no início da década de 9016) começou a ser aplicado em crianças2,17, tendo‐se tornado, nos dias de hoje, o método de eleição para o diagnóstico e monitorização terapêutica da TA também nesta faixa etária3,8,9,14,16,18, especialmente em crianças com risco cardiovascular elevado19. Em 2008 foram publicados os primeiros consensos para a realização e interpretação do MAPA em idade pediátrica1 e em 2014 foi feita uma atualização ao documento original10.

Apesar das medições ocasionais em ambulatório terem um valor superior e mais consistente quando comparadas com a avaliação da TA em consultório3,14, a sua sensibilidade diagnóstica é de apenas 81%, não estando recomendado este método como alternativa ao MAPA1,9,20.

Valores que estejam fora dos limites seguintes devem ser excluidos10,18:

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  TAS entre 60‐220mmHg

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  TAD entre 35‐120mmHg

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  Frequência cardíaca entre 40‐180 batimentos por minuto

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  Pressão de pulso entre 40 e 120mmHg

O MAPA tem como principal indicação a confirmação do diagnóstico de HTA, quer seja verdadeira HTA, quer seja hipertensão da bata branca (HBB) ou hipertensão mascarada (HM)17.

As recomendações para MAPA estão discriminadas na Tabela 33,4.

1 – Hipertensão da bata branca

Uma das mais importantes indicações do MAPA é excluir HBB7,9,11.

A HBB é definida como valores tensionais ≥p95 no consultório mas totalmente normais (TA média1. Esta variabilidade elevada da TA é transitória e induzida pelo stress associado ao exame médico2, sendo tanto mais marcada quanto menor a idade da criança (principalmente em idades inferiores a 12 anos)1,18 e maior o IMC2.

A sua incidência varia entre 22‐40%, dependendo das séries1,2,4,18, semelhante ao valor encontrado nos adultos16.

A probabilidade de um valor de TA elevado no consultório se tratar de HBB é inversamente proporcional ao valor absoluto de TA: se superior a 10% acima do p95, muito provavelmente trata‐se de uma verdadeira HTA1.

A HBB poderá não ser inteiramente benigna2. A variabilidade aumenta com o aumento da TA média e está associada a LOA (sistema cardiovascular, rim, sistema nervoso central e retina3)10.

Vários estudos mostram que, apesar destas crianças terem valores de massa ventricular esquerda (MVE) normais, estes são superiores aos dos grupos controlos, sendo necessário um seguimento destes doentes. Outras formas de LOA, como disfunção endotelial e aumento da espessura da camada íntima‐média da artéria carótida, estão associadas a HBB1. De facto, a HBB pode representar um estadio intermédio entre a fase normotensa e a HTA10, encontrando‐se na literatura vários trabalhos que sugerem que estas crianças deverão ser tratadas como pré‐hipertensivas17.

2 – Hipertensão mascarada

O MAPA também pode desmascarar a HTA, em situações de normais medições de TA em consultório mas valores elevados em ambulatório1,2,21. Esta condição clínica, cuja etiologia não está ainda totalmente esclarecida22, está associada, na criança, a progressão para HTA mantida e HVE17, similar a crianças com HTA confirmada em medições em ambulatório22.

Levanta‐se a suspeita de HM quando há relatos de valores elevados em medições feitas em ambulatório ou nos cuidados de Saúde Primários, ou quando a presença de HVE é inconsistente com os valores de TA obtidos no consultório1,2,10.

Uma resposta tensional exagerada na prova de esforço, que tem sido observada em crianças com HBB, pode ser uma manifestação de HM, estando recomendada a realização de MAPA. Estudos longitudinais mostram que a TAS em exercício está associada, independentemente da TAS em repouso ou outros fatores de risco cardiovasculares, à TAS em repouso futura4.

A prevalência da HM não está claramente definida, variando entre os 5,7‐15%1,3,4,9,10,17. É mais comum em crianças obesas23, especialmente nas que apresentam um padrão não‐dipper10. Ocorre também noutras patologias, tais como diabetes mellitus, miocardiopatia, hipertiroidismo7,17 ou apneia obstrutiva do sono9.

As crianças com HTA noturna isolada devem ser consideradas como portadoras de HM, devendo ser atribuída a mesma importância que à HTA diurna. A incidência é mais elevada em crianças transplantadas (38%) ou com doença renal crónica, parecendo o transplante renal ser um fator de risco major para HM9,23. Outros fatores de risco são uma dieta hipersalina ou hábitos de vida sedentários23.

3 – Pré‐hipertensão

Atualmente a pré‐HTA é definida como uma TA ≥p90 ou >120/80mmHg11 avaliada no consultório ou TA média ambulatória10.

A pré‐HTA é reconhecida como uma condição que requer uma avaliação e um seguimento regular, pelo risco superior de progressão para HTA mantida10.

Nos doentes com pré‐HTA, o MAPA mostra alterações intermédias entre o normotenso e o verdadeiro hipertenso10. É também particularmente útil na estratificação do risco de LOA, visto que mesmo nos casos de TA média normal, uma variabilidade aumentada está associada a LOA em adultos1.

Adolescentes com pré‐HTA têm, quando comparado com controlos normotensos, valores de MVE superiores, taxas de filtração glomerular inferior, proteinúria, bem como uma espessura da camada íntima‐média da artéria carótida mais elevada10.

4 – Avaliação do risco de lesão de órgão alvo

A HVE, espessamento e rigidez de grandes artérias e excreção urinária de albumina são os marcadores mais facilmente avaliáveis de LOA3. Nas crianças e adolescentes, a HVE mantém‐se até à data a mais e melhor documentada forma de LOA causada por HTA3. A prevalência de HVE em crianças com HTA varia entre os 8‐41%, dependendo dos critérios usados para definir HTA e MVE, com os estudos que utilizam os intervalos de referência específicos para a idade a mostrar prevalências superiores4,24.

A lesão renal é raramente observada em crianças com HTA essencial, mas estes doentes têm valores mais elevados de albuminúria. A severidade da albuminúria correlaciona‐se com a HVE4.

O MAPA correlaciona‐se melhor com LOA20, nomeadamente com a MVE, do que as avaliações da TA em consultório, principalmente a TAS noturna e a CT1. É também superior a correlação com a lesão renal (albuminúria). A relação albumina/creatinina relaciona‐se fortemente com a variabilidade da TAD1.

Valores mais elevados da TAS aos 12 anos estão relacionados com espessamento da íntima‐média da carótida na idade adulta, que se correlaciona, por sua vez, com elevado risco de desenvolvimento de aterosclerose em idades mais avançadas3,4. Alterações da função vascular também ocorrem mais frequentemente em crianças com valores mais elevados de TA3,10.

5 – Avaliação da HTA secundária

A HTA secundária é mais frequente nas crianças do que nos adultos3. É fortemente sugestivo de HTA secundária: idades muito jovens, crianças com patologia sistémica ou situações de HTA estadio 21. Uma causa secundária de HTA está inversamente relacionada com a idade da criança e diretamente relacionada com o grau de elevação da TA3.

O MAPA é útil nessa diferenciação, visto que crianças com HTA secundária manifestam maiores CT sistólicas noturnas, maiores CT diurnas sistólicas e diastólicas, bem como menor dipping nocturno1,17.

6 – Avaliar a eficácia da terapêutica anti‐hipertensiva

Este exame é útil na confirmação da resposta à terapêutica (HTA não controlada23), especialmente naqueles com HTA noturna isolada17, na HTA secundária10, bem como na HTA aparentemente resistente à medicação ou em casos em que se suspeita de sintomas de hipotensão secundária à medicação1,14,17.

O MAPA é vantajoso também na identificação de períodos de HTA associados a perda de eficácia da medicação, podendo‐se otimizar o timing da medicação e adequar ao perfil circadiano da HTA17.

7 – Caracterizar o perfil tensional em crianças com doença crónica que pode cursar com HTA

A HTA é comum em crianças e adolescentes com doença renal crónica20. Tem uma prevalência muito superior em crianças em diálise, devendo‐se 40% da mortalidade destas crianças a causas cardiovasculares20.

O fenómeno não‐dipper em doentes hemodialisados é um fator preditor independente de mau prognóstico cardiovascular20.

Visto os valores de referência terem sido obtidos em crianças saudáveis, questiona‐se a sua aplicabilidade em crianças com patologia crónica subjacente, como a patologia renal, e ainda quais serão os valores ideais de pressão arterial na criança com risco hipertensivo7.

Alguns autores defendem que, na criança com nefropatia crónica, a TA deve ser mantida abaixo do p50 para a idade e sexo. A HTA, quando presente, é um fator determinante de progressão para insuficiência renal, assumindo o tratamento precoce um carácter protetor e preventivo da necessidade de terapêutica de substituição (diálise, transplante), conferindo mais e melhor qualidade de vida7.

A HTA noturna isolada ocorre frequentemente em crianças transplantadas de órgão sólido, em 22‐41% dos doentes, com vários estudos a demonstrar, inclusive, ser o tipo predominante de HTA nestes doentes23. A etiologia é multifatorial, sendo o tratamento com corticosteroides, a retenção de sódio, a rejeição crónica ou a estenose da artéria renal transplantada, as causas principais23.

8 – Fatores de risco cardiovasculares

A adiposidade e resistência à insulina têm sido correlacionadas com uma prevalência superior do fenómeno non‐dipper, bem como um exagerado consumo de sal1.

Em crianças com diabetes mellitus tipo 2 foram evidenciados valores tensionais diurnos e noturnos anormalmente elevados, com reduzido dipping. Estas alterações podem estar associadas a lesões vasculares sub‐clínicas7 e a nefropatia, podendo ser um marcador precoce de deterioração renal1,23.

Na displasia multiquística renal unilateral, o MAPA reveste‐se de especial interesse na deteção precoce de TA elevada, dado o risco de lesões secundárias no rim contra‐lateral7.

Na apneia obstrutiva do sono observa‐se uma variabilidade aumentada da TA no período diurno, bem como a ausência de dipper noturno em 68,7% dos doentes1,17,21.

Valores aumentados de TAM no MAPA são observados nas crianças sedentárias, nas submetidas a stress psicossocial e nas medicadas com estimulantes, como por exemplo na perturbação de hiperatividade e défice de atenção1.

As contraindicações para a realização do MAPA são1,18:

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  Distúrbios de coagulação.

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  Alterações de ritmo cardíaco (ex: fibrilhação auricular).

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  Alergias conhecidas a componentes do dispositivo.

Apesar de complicações graves, como trombose venosa, não estarem descritas em crianças, é frequente a descrição de distúrbios ligeiros do sono1, petéquias ou equimoses18.