Entre julho de 2008 e junho de 2011, 32 doentes consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação de TV ou ESV sintomáticas com origem provável na câmara de saída ventricular na nossa instituição.

Nenhum doente apresentava contraindicação para navegação magnética. Todos os doentes assinaram o consentimento informado.

Os doentes foram estudados após 6 h de jejum e sem sedação. Todos os medicamentos antiarrítmicos foram suspensos durante pelo menos cinco semividas antes do estudo eletrofisiológico; nenhum doente estava medicado com amiodarona.

O eletrocardiograma de superfície e os eletrogramas intracavitários foram registados no sistema AXIOM Sensis (Siemens Systems). A estimulação programada foi efetuada com o estimulador UHS 3000 (Biotronik). Os cateteres foram posicionados através da veia femoral sob fluoroscopia no feixe de His e na grande veia cardíaca através do seio coronário. A isoprenalina foi utilizada em perfusão titulada até uma dose que induzisse a TV/ESV. O protocolo de estimulação incluía estimulação ventricular no ápex e CSVD com ciclo básico de 600/500/400 ms e S4 até período refratário e estimulação ventricular e auricular contínua.

Todos os procedimentos foram efetuados com o sistema de fluoroscopia AXIOM Artis (Siemens).

O SNM já foi previamente descrito6: resumidamente, consiste em dois magnetos controlados por computador posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia. Estes magnetos originam um campo magnético (0,1T). A posição dos magnetos é controlada por uma consola, a estação de trabalho Navigant, que origina as variações na orientação do campo magnético de acordo com os vetores escolhidos pelo operador. O cateter de ablação tem 3 magnetos na sua porção distal, que o orientam de forma paralela ao campo magnético criado. As alterações na orientação do campo magnético levam à deflexão da ponta do cateter que, por sua vez, é avançado remotamente com o auxílio de um motor na extremidade proximal do cateter, o Cardiodrive (Stereotaxis). O vetor relativo a cada campo magnético pode ser guardado permitindo a posterior navegação do cateter para locais prévios de forma automática.

O SNM encontra-se integrado com o sistema de mapeamento eletroanatómico CARTO XP RMT (Biosense Webster), recebendo informação em tempo real sobre a posição da ponta do cateter de mapeamento e sua orientação. Esta informação é apresentada nas imagens fluoroscópicas exibidas na estação de trabalho Navigant, permitindo monitorização em tempo real da posição do cateter sem fluoroscopia (Figura 1).

Figura 1.

Imagens fluoroscópicas de referência no ecrã do Navigant em OAE e OAD, mostrando em tempo real a posição do cateter de ablação (estrela preta) sem recurso à fluoroscopia; o vetor automático do SNM apontando à CSVD (vetor amarelo) e feixe de His marcado (pontos amarelos).

CSVD: câmara de saída do ventrículo direito; OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda; SNM: sistema de navegação magnética.

(0,32MB).

O mapeamento foi efetuado durante a TV ou em ritmo sinusal em doentes com ESV. Utilizou-se um cateter de 4mm específico, com três magnetos na ponta, Navistar RMT (Biosense Webster), até estar disponível o cateter magnético irrigado, Navistar RMT Thermocool (Biosense Webster), o qual foi utilizado em todos os casos desde essa altura. O cateter de ablação foi introduzido através da veia femoral com progressão manual até à aurícula direita e por controlo remoto até ao feixe de His e CSVD. A localização do feixe de His e da válvula pulmonar foram marcados.

Tanto em ritmo sinusal no mapeamento das ESV como nos doentes em TV, foi efetuado mapeamento detalhado da ativação ventricular.

Os tempos de ativação bipolar foram revistos manualmente e os mapas de ativação foram apresentados em modo automático, considerando-se o isócrono mais precoce como o local de ativação mais precoce (LAP). Após efetuar as reconstruções isocronais da CSVD ou CSVE, foi efetuado pacemapping em múltiplos locais endocárdicos perto do LAP. A estimulação ventricular para obter o pacemapping foi efetuada com ciclo idêntico ao da TV ou com intervalo de acoplamento da ESV. Foi aplicada energia de radiofrequência (RF) no LAP exibindo um padrão QS no sinal unipolar e um pacemapping ótimo de 11/12 ou 12/12. Quando no mapeamento da CSVD não se encontrou um local que exibisse estes critérios, foi efetuado mapeamento da CSVE, introduzindo-se o cateter de ablação no ventrículo esquerdo por abordagem retrógrada através da artéria femoral, administrando-se heparina endovenosa após punção arterial.

A aplicação de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF (Stockert) entre o elétrodo distal do cateter de ablação e uma placa cutânea, até 120 s com um limite de potência de 55 W e temperatura máxima de 55°C no caso do cateter de 4mm e limite de potência de 35W e temperatura de 43°C quando se utilizou o cateter irrigado. Nos casos em que a aplicação de RF foi ineficaz, foram efetuadas aplicações adicionais em locais adjacentes ao LAP exibindo um bom pacemapping. Durante a aplicação de RF, foi efetuada sedação ligeira com midazolam, (bólus) ou remifentanilo (perfusão), quando necessário.

Foram registados o tempo de procedimento e de fluoroscopia, o número de aplicações e o tempo de aplicação de RF. O tempo de procedimento foi definido como o intervalo desde a punção venosa até à remoção dos introdutores.

O sucesso foi definido como eliminação das ESV ou não inducibilidade da TV sob isoprenalina até 30 min após a ablação.

Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24 h após o procedimento.

O seguimento foi efetuado em consulta. Os doentes foram avaliados clinicamente e por registo de Holter de 24 h no primeiro mês, aos três meses após ablação e regularmente cada seis meses depois disso.

O sucesso clínico no seguimento foi definido como a ausência de sintomas e a supressão de arritmias no Holter, definido como < 50 ESV/24 h.

Os dados são apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e como frequência para variáveis discretas.

Trinta e dois doentes com idade média de 43±11 anos, 24 mulheres, foram submetidos a ablação de TV ou ESV frequentes. Seis doentes tinham TV documentada e 26 doentes tinham ESV frequentes no Holter de 24 h (mínimo de 10 000/24 h) sintomáticas e refratárias à terapêutica. Todos os doentes foram estudados por ecocardiografia e nenhum doente apresentava alterações morfológicas do ventrículo direito ou do ventrículo esquerdo. Quatro doentes tinham hipertensão arterial. Em quatro dos seis doentes com TV documentada não foi possível induzir TV mantida. Em dois doentes induziu-se TV sob perfusão de isoprenalina, bem tolerada e com ciclos de 388 ms e de 400 ms.

A CSVD foi identificada como o local de origem da arritmia em 28 doentes, com uma localização septal em 20 e na parede livre em oito doentes. Em três doentes, a origem localizava-se no ventrículo esquerdo, um na cúspide coronária direita e dois na CSVE. Num doente foi efetuado mapeamento à direita e à esquerda, não tendo sido possível encontrar um local com um tempo de ativação suficientemente precoce, tendo sido posta a hipótese de uma origem epicárdica.

O mapeamento foi efetuado em TV em dois doentes e em ritmo sinusal com mapeamento das ESV nos restantes. No local de aplicação de RF, o eletrograma ventricular precedia o início do QRS em pelo menos 30 ms com um pacemapping de 11/12 ou 12/12.

Nos três doentes em que a arritmia se localizava no ventrículo esquerdo, foi efetuada coronariografia antes da ablação. O mapeamento da CSVD e da CSVE foi efetuado por controlo remoto com o SNM em todos os procedimentos; foi utilizado um cateter de 4mm nos primeiros três procedimentos e um cateter irrigado nos restantes 31 procedimentos.

Durante os primeiros segundos de aplicação de RF nos locais com sucesso, verificou-se a ocorrência de runs de TV de morfologia semelhante à arritmia clínica. Nos doentes em que a ablação foi efetuada em TV, ocorreu supressão da TV durante a aplicação. A ablação foi efetuada com sucesso em 26 doentes (81%). Em seis doentes não foi obtido sucesso, num doente o LAP encontrava-se a menos de 5mm do ostium da coronária direita (Figura 2) e, noutro doente, a origem da arritmia era epicárdica.

Figura 2.

Imagem fluoroscópica de referência no ecrã do Navigant com as artérias coronárias (A) e com a sobreposição da anatomia do ventrículo esquerdo (B). Mapa de ativação (C) com LAP junto ao ostium da artéria coronária direita (ponto branco).

LAP: local de ativação mais precoce.

(0,2MB).

Dois doentes repetiram o procedimento, no doente com o foco epicárdico a abordagem foi realizada por via transpericárdica. O cateter de ablação irrigado foi introduzido no espaço pericárdico através de uma bainha longa e o mapeamento epicárdico foi efetuado com o SNM. O LAP foi identificado na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior. O eletrograma epicárdico no local de ablação precedia o QRS em 42 ms com um pacemapping de 12/12. Antes da aplicação de RF, foi efetuada coronariografia. A aplicação de RF nesse local eliminou as ESV (Figura 3). O outro doente com LAP na CSVD repetiu a ablação 11 meses após o primeiro procedimento com sucesso. O sucesso final, após dois procedimentos em dois doentes, foi de 88%. O tempo de procedimento foi de 208±79min e o tempo de fluoroscopia de 10±7,8min. Foram efetuadas em média 9±7 aplicações por doente e o tempo médio de aplicação de RF foi 460±290 s.

Figura 3.

Ablação epicárdica, cateter de ablação no local de ablação em OAD (A) e OAE (B). Mapa de ativação (C), mostrando o LAP na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior (pontos vermelhos). Eletrograma e pacemapping com uma concordância 12/12 no local de ablação com sucesso (D e E).

OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda.

(0,23MB).

Não foram observadas complicações relacionadas com o mapeamento por controlo remoto ou com a ablação. Durante um tempo de seguimento médio de 307±204 d, dois doentes apresentaram recidiva das ESV no registo de Holter. Um doente encontrava-se assintomático e as ESV reduziram-se de 24 000/24h antes da ablação para 5000/24h após ablação; o outro doente referia sintomas, mas recusou um novo procedimento.

O presente estudo é um estudo não aleatorizado e incluiu um número reduzido de doentes. Não foram comparados os tempos de procedimento e de fluoroscopia ou a eficácia do procedimento com a ablação convencional.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.