array:23 [
  "pii" => "S0870255122005315"
  "issn" => "08702551"
  "doi" => "10.1016/j.repc.2022.12.013"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2023-12-01"
  "aid" => "2087"
  "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
  "copyrightAnyo" => "2022"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "pgl"
  "cita" => "Rev Port Cardiol. 2023;42:1001-15"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0870255123000999"
    "issn" => "08702551"
    "doi" => "10.1016/j.repc.2023.02.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-12-01"
    "aid" => "2123"
    "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "pgl"
    "cita" => "Rev Port Cardiol. 2023;42:1017-24"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "en" => array:14 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Guidelines</span>"
      "titulo" => "Global warming and heat wave risks for cardiovascular diseases&#58; A position paper from the Portuguese Society of Cardiology"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "tieneResumen" => array:3 [
        0 => "en"
        1 => "en"
        2 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "1017"
          "paginaFinal" => "1024"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "pt" => array:1 [
          "titulo" => "Aquecimento global&#44; ondas de calor e risco de doen&#231;as cardiovasculares&#58; documento de posi&#231;&#227;o da Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 1
        "multimedia" => array:5 [
          "identificador" => "fig0015"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => false
          "mostrarDisplay" => true
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "fx1.jpeg"
              "Alto" => 804
              "Ancho" => 1333
              "Tamanyo" => 70232
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Daniel Caldeira, H&#233;lder Dores, F&#225;tima Franco, S&#233;rgio Bravo Baptista, Sofia Cabral, Maria do Carmo Cachulo, Ant&#243;nio Peixeiro, Rui Rodrigues, M&#225;rio Santos, Ana Teresa Tim&#243;teo, Lu&#237;s Campos, Jo&#227;o Vasconcelos, Paulo Jorge Nogueira, Lino Gon&#231;alves"
          "autores" => array:14 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Daniel"
              "apellidos" => "Caldeira"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "H&#233;lder"
              "apellidos" => "Dores"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "F&#225;tima"
              "apellidos" => "Franco"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "S&#233;rgio"
              "apellidos" => "Bravo Baptista"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Sofia"
              "apellidos" => "Cabral"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Maria do Carmo"
              "apellidos" => "Cachulo"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Ant&#243;nio"
              "apellidos" => "Peixeiro"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Rui"
              "apellidos" => "Rodrigues"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "M&#225;rio"
              "apellidos" => "Santos"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Ana Teresa"
              "apellidos" => "Tim&#243;teo"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Lu&#237;s"
              "apellidos" => "Campos"
            ]
            11 => array:2 [
              "nombre" => "Jo&#227;o"
              "apellidos" => "Vasconcelos"
            ]
            12 => array:2 [
              "nombre" => "Paulo Jorge"
              "apellidos" => "Nogueira"
            ]
            13 => array:2 [
              "nombre" => "Lino"
              "apellidos" => "Gon&#231;alves"
            ]
          ]
        ]
      ]
      "resumen" => array:1 [
        0 => array:3 [
          "titulo" => "Graphical abstract"
          "clase" => "graphical"
          "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></p></span>"
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255123000999?idApp=UINPBA00004E"
    "url" => "/08702551/0000004200000012/v3_202312120610/S0870255123000999/v3_202312120610/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0870255123003542"
    "issn" => "08702551"
    "doi" => "10.1016/j.repc.2023.03.019"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-12-01"
    "aid" => "2228"
    "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Rev Port Cardiol. 2023;42:997-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "en" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Current perspectives</span>"
      "titulo" => "Experience from an evidence-based journey with digital automation for heart failure outpatient management in a Portuguese hospital"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "997"
          "paginaFinal" => "999"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "es" => array:1 [
          "titulo" => "Experi&#234;ncia de uma jornada baseada na evid&#234;ncia com automatiza&#231;&#227;o digital para a gest&#227;o ambulat&#243;ria da insufici&#234;ncia card&#237;aca num hospital Portugu&#234;s"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figure 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 672
              "Ancho" => 2250
              "Tamanyo" => 102645
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Automated remote monitoring program for heart failure patients&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ricardo Ladeiras-Lopes, Clara Jasmins, V&#225;lter Fonseca, Joana Feliciano, David Rodrigues"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ricardo"
              "apellidos" => "Ladeiras-Lopes"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Clara"
              "apellidos" => "Jasmins"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#225;lter"
              "apellidos" => "Fonseca"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Joana"
              "apellidos" => "Feliciano"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "David"
              "apellidos" => "Rodrigues"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255123003542?idApp=UINPBA00004E"
    "url" => "/08702551/0000004200000012/v3_202312120610/S0870255123003542/v3_202312120610/en/main.assets"
  ]
  "pt" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Guidelines</span>"
    "titulo" => "Sa&#250;de cardiovascular da mulher &#8211; Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#44; Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#44; Sociedade Portuguesa de Obstetr&#237;cia e Medicina Materno&#8208;Fetal&#44; Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o e Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "1001"
        "paginaFinal" => "1015"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Ana Teresa Tim&#243;teo, Regina Ribeiras, Rita Cal&#233;, Brenda Moura, Ana G&#46; Almeida, Cristina Gavina, Sofia Cabral, Nat&#225;lia Ant&#243;nio, F&#225;tima Franco, Rita Ilh&#227;o Moreira, Fernanda Geraldes, Ana Paula Machado, F&#225;tima Palma, Vera Pires da Silva, Lino Gon&#231;alves"
        "autores" => array:15 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Ana Teresa"
            "apellidos" => "Tim&#243;teo"
            "email" => array:1 [
              0 => "ana_timoteo@yahoo.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Regina"
            "apellidos" => "Ribeiras"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Rita"
            "apellidos" => "Cal&#233;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Brenda"
            "apellidos" => "Moura"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "G&#46; Almeida"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina"
            "apellidos" => "Gavina"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Sofia"
            "apellidos" => "Cabral"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Nat&#225;lia"
            "apellidos" => "Ant&#243;nio"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "F&#225;tima"
            "apellidos" => "Franco"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Rita"
            "apellidos" => "Ilh&#227;o Moreira"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Fernanda"
            "apellidos" => "Geraldes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Ana Paula"
            "apellidos" => "Machado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "F&#225;tima"
            "apellidos" => "Palma"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Vera"
            "apellidos" => "Pires da Silva"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "Lino"
            "apellidos" => "Gon&#231;alves"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedade Portuguesa de Obstetr&#237;cia e Medicina Materno&#8208;Fetal&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspond&#234;ncia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Cardiovascular diseases in women &#8211; Consensus document of the Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#44; Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#44; Sociedade Portuguesa de Obstetr&#237;cia e Medicina Materno&#8208;Fetal&#44; Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o e Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1400
            "Ancho" => 2917
            "Tamanyo" => 420005
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferen&#231;as principais entre homens e mulheres nas v&#225;rias patologias cardiovasculares&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Legenda&#58; AVC &#8211; acidente vascular cerebral&#44; INOCA &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with non&#8208;obstructive coronary arteries</span>&#59; MINOCA &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Myocardial infarction with non&#8208;obstructive coronary arteries</span>&#59; PVM &#8211; prolapso valvula mitral&#59; QT &#8211; quimioterapia&#59; QV &#8211; qualidade de vida&#59; RT &#8211; radioterapia&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Europa&#44; as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio &#40;doen&#231;as card&#237;acas e cerebrovasculares&#41; s&#227;o a principal causa de morte&#44; representando 46&#37; nas mulheres e 38&#37; nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Comparativamente com outros pa&#237;ses&#44; a preval&#234;ncia de doen&#231;as card&#237;acas e mortalidade por doen&#231;a card&#237;aca em Portugal s&#227;o relativamente mais baixas&#44; salientando&#8208;se assim importantes assimetrias regionais internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No entanto&#44; apesar de em Portugal n&#227;o haver um peso t&#227;o elevado das doen&#231;as cardiovasculares&#44; as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio continuam a ser a principal causa de morte&#44; representando 30&#37; em 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tem havido uma tend&#234;ncia claramente decrescente nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; fruto das medidas de preven&#231;&#227;o e da melhoria dos cuidados de sa&#250;de na &#225;rea cardiovascular&#44; mas&#44; tal como em outros pa&#237;ses&#44; esse ritmo tem vindo a desacelerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Contudo&#44; quando analisamos com mais detalhe as diferen&#231;as por sexos em Portugal&#44; os dados mostram que nas mulheres as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio representam 33&#37; de todas as mortes&#44; enquanto nos homens as doen&#231;as oncol&#243;gicas s&#227;o j&#225; a principal causa de morte&#44; representando as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio apenas 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m salientar que nas mulheres o peso das doen&#231;as cerebrovasculares &#233; muito significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tendo as mulheres uma esperan&#231;a de vida desde sempre superior aos homens&#44; a pir&#226;mide et&#225;ria nacional passar&#225; nos pr&#243;ximos anos a ter um predom&#237;nio de mulheres com idade mais avan&#231;ada&#44; aumentando por isso o peso das doen&#231;as cardiovasculares em Portugal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desvantagem feminina cardiovascular assenta em tr&#234;s pilares&#58; o posicionamento da pr&#243;pria mulher perante a doen&#231;a&#44; os profissionais de sa&#250;de e o papel dos fatores de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Relativamente &#224; mulher&#44; foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular&#46; A perce&#231;&#227;o que t&#234;m do seu pr&#243;prio risco &#233; subvalorizada&#44; independentemente do fator de risco que apresentam e tamb&#233;m independentemente da presen&#231;a ou n&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Relativamente aos profissionais de sa&#250;de&#44; esses tamb&#233;m abordam pouco e explicam menos vezes &#224;s mulheres o seu risco cardiovascular e tamb&#233;m s&#227;o menos pr&#243;&#8208;ativos no in&#237;cio de tratamentos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Um estudo revelou que menos de 25&#37; dos profissionais tinham implantado medidas de preven&#231;&#227;o de doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres quando indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Outro exemplo &#233; o tratamento da dislipidemia em preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; que &#233; menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; O terceiro pilar&#44; igualmente muito relevante&#44; est&#225; relacionado com os fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; como a diabetes&#44; a hipertens&#227;o e o tabaco&#44; acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doen&#231;a card&#237;aca na mulher&#44; comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; existem outros n&#227;o cl&#225;ssicos que muitas vezes s&#227;o pouco debatidos&#44; como por exemplo as doen&#231;as reumatol&#243;gicas&#44; os fatores socioecon&#243;micos e psicossociais &#40;ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> profissional e familiar&#44; baixo n&#237;vel econ&#243;mico&#41;&#44; que n&#227;o s&#243; s&#227;o mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular &#233; substancialmente mais elevado nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; &#233; importante referir que existem fatores de risco que s&#227;o exclusivos das mulheres&#44; determinados pela sua biologia e ambiente hormonal&#44; incluindo fatores relacionados com a gravidez&#44; patologia do foro ginecol&#243;gico ou altera&#231;&#245;es do seu ambiente hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ao longo do seu ciclo de vida&#44; encontramos tamb&#233;m algumas patologias card&#237;acas que t&#234;m mais express&#227;o ou s&#227;o exclusivas nas mulheres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figure 3</a>&#41;&#46; Salienta&#8208;se a cardiomiopatia periparto&#44; a isqu&#233;mia mioc&#225;rdica sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica significativa&#44; a disse&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; a s&#237;ndrome de Takotsubo e a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As profundas varia&#231;&#245;es hormonais a que a mulher est&#225; exposta ao longo do seu ciclo de vida s&#227;o um fator relevante e importante para explicar muitas dessas altera&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentaremos de seguida as evid&#234;ncias atuais sobre a sa&#250;de cardiovascular das mulheres&#44; bem como algumas recomenda&#231;&#245;es que permitam mitigar essa problem&#225;tica t&#227;o relevante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fatores de risco cardiovascular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Interheart</span> mostrou que a propor&#231;&#227;o de risco de enfarte do mioc&#225;rdio atribu&#237;do ao conjunto dos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares &#233; de 90&#37;&#44; com algumas diferen&#231;as significativas nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Salienta&#8208;se em particular que a <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para enfarte do mioc&#225;rdio em mulheres diab&#233;ticas &#233; de 4&#44;26 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;67 nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Outros fatores de risco mais desfavor&#225;veis nas mulheres s&#227;o o &#237;ndice psicossocial &#40;OR 3&#44;49 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;58&#41; e tamb&#233;m a hipertens&#227;o arterial &#40;OR 2&#44;95 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;32&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os fatores protetores t&#234;m mais impacto nas mulheres&#44; nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais &#40;OR 0&#44;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;74&#41;&#44; pr&#225;tica de exerc&#237;cio f&#237;sico de intensidade pelo menos moderada &#40;OR 0&#44;48 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;77&#41; e consumo moderado de &#225;lcool &#40;OR 0&#44;41 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;88&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;do a todos os fatores de risco cardiovascular &#233; superior nas mulheres &#40;94&#44;1&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 89&#44;8&#37;&#41; e tamb&#233;m mais significativa nos indiv&#237;duos mais jovens &#40;96&#37; nas mulheres <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37; nos homens&#41;&#44; refor&#231;ando a ideia de que a maioria dos enfartes do mioc&#225;rdio pode ser efetivamente prevenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existem tamb&#233;m algumas varia&#231;&#245;es importantes na preval&#234;ncia de fatores de risco entre os g&#233;neros&#44; dos quais se salientou neste estudo o tabagismo&#44; com preval&#234;ncia de 9&#44;25&#37; nas mulheres e 33&#37; nos homens&#44; o que poder&#225; ter contribu&#237;do para id&#234;nticas OR mas uma propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;vel ao tabagismo de 16&#37; nas mulheres e 44&#37; nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; importante tamb&#233;m referir que a s&#237;ndrome metab&#243;lica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares&#44; como a hipertens&#227;o arterial&#44; a dislipidemia aterog&#233;nica&#44; a obesidade e o desenvolvimento de resist&#234;ncia &#224; insulina e diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A s&#237;ndrome metab&#243;lica est&#225; tamb&#233;m muito associada &#224; menopausa e em fase pr&#233;&#8208;menop&#225;usica &#224; s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico&#46; Assim&#44; a abordagem &#224; preven&#231;&#227;o cardiovascular deve ser global&#44; mas poder&#225; ser necess&#225;ria uma abordagem espec&#237;fica nas mulheres&#44; baseada n&#227;o apenas na preval&#234;ncia individual dos fatores de risco&#44; mas tamb&#233;m tendo em conta fatores culturais e econ&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contexto de s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; uma percentagem importante&#44; at&#233; 70&#37;&#44; dos indiv&#237;duos submetidos a coronariografia por angina e&#47;ou isqu&#233;mia mioc&#225;rdica documentada em testes n&#227;o invasivos n&#227;o t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isqu&#233;mia pode ser condicionada por disfun&#231;&#227;o microvascular e&#47;ou vasoespasmo epic&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Essa entidade&#44; designada internacionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#40;INOCA&#41;&#44; condiciona&#44; da mesma forma que na presen&#231;a de les&#245;es epic&#225;rdicas&#44; um desequil&#237;brio entre as necessidades e o fornecimento de oxig&#233;nio ao mioc&#225;rdio e consequentemente isqu&#233;mia e angina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A INOCA &#233; mais frequente nas mulheres &#40;50&#8208;70&#37;&#41; do que nos homens &#40;30&#8208;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente com as mulheres que t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; a disfun&#231;&#227;o microvascular como mecanismo de angina &#233; mais frequente em mulheres mais jovens &#40;&#8804; 65 anos&#41;&#46; A disfun&#231;&#227;o microvascular est&#225; associada a remodelagem microvascular e marcadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#46; Por exemplo&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#233;mico e a artrite reumatoide&#44; patologias mais frequentes nas mulheres&#44; s&#227;o tamb&#233;m mais frequentes em indiv&#237;duos com disfun&#231;&#227;o da microcircula&#231;&#227;o coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicossocial&#44; tamb&#233;m mais habitual nas mulheres&#44; &#233; outro fator associado a perturba&#231;&#245;es vasomotoras coron&#225;rias&#46; Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situa&#231;&#227;o relativamente benigna&#44; sabemos hoje que tal n&#227;o &#233; verdade&#46; Efetivamente&#44; est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es da qualidade de vida&#44; maior incapacidade&#44; maior incid&#234;ncia de eventos adversos &#40;mortalidade e morbilidade&#41; e maiores custos em sa&#250;de &#40;relacionados com as elevadas taxas de recorr&#234;ncia e readmiss&#227;o hospitalar e repeti&#231;&#227;o de coronariografias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por isso&#44; nessas situa&#231;&#245;es&#44; um estudo exaustivo&#44; que dever&#225; incluir a avalia&#231;&#227;o invasiva e&#47;ou n&#227;o invasiva da fisiologia coron&#225;ria&#44; dever&#225; ser fortemente considerado&#46; De salientar que essa entidade &#233; frequentemente subdiagnosticada&#44; reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m no contexto das s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;SCA&#41;&#44; as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens&#46; Dados nacionais baseados no Registo Nacional de S&#237;ndromes Coron&#225;rias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Interven&#231;&#227;o mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do mioc&#225;rdio s&#227;o tratadas mais tardiamente do que os homens&#44; recebem menos terap&#234;uticas modificadoras do progn&#243;stico&#44; apresentam uma maior incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es intra&#8208;hospitalares e evoluem mais frequentemente com v&#225;rias complica&#231;&#245;es&#44; nomeadamente insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&#44; choque cardiog&#233;nico e morte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Isso resulta n&#227;o apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher&#44; como tamb&#233;m pelo menor reconhecimento por parte do profissional de sa&#250;de&#44; uma vez que os sintomas s&#227;o mais frequentemente at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a das s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; a presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Infarction with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#8211; MINOCA&#41; &#233; uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existem m&#250;ltiplas hip&#243;teses que podem contribuir para esse fen&#243;meno&#44; como a maior preval&#234;ncia de dissec&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea&#44; de miocardiopatia de Takotsubo&#44; de espasmo coron&#225;rio&#44; diferentes morfologias de placa <span class="elsevierStyleItalic">culprit</span> &#40;menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens&#41; e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das les&#245;es angiogr&#225;ficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epic&#225;rdicos comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva associa&#8208;se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e&#44; por isso&#44; &#233; importante refor&#231;ar o papel do diagn&#243;stico apropriado da etiologia da SCA com aux&#237;lio de m&#233;todos de imagem adjuvantes e o papel da preven&#231;&#227;o secund&#225;ria adequada a cada diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao procedimento de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria&#44; o sucesso do procedimento de revascularizaca&#771;o percut&#226;nea &#233; semelhante em ambos os sexos&#46; Por esse motivo&#44; a estrat&#233;gia invasiva com realiza&#231;&#227;o de coronariografia invasiva n&#227;o deve ser negada &#224;s mulheres nas situa&#231;&#245;es de SCA de alto risco&#44; conforme as recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No entanto&#44; as mulheres submetidas a intervenca&#771;o percut&#226;nea apresentam mais complicaco&#771;es hemorr&#225;gicas e vasculares&#44; comparativamente aos homens&#46; Um dos motivos &#233; o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medica&#231;&#227;o antitromb&#243;tica mais alta do que a adequada para o seu peso ou fun&#231;&#227;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esse tipo de complica&#231;&#245;es pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utiliza&#231;&#227;o preferencial de acesso vascular radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda no que respeita &#224;s SCA&#44; &#233; de destacar a dissec&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; diagnosticada por m&#233;todos invasivos&#44; que&#44; embora respons&#225;vel por 1&#8208;4&#37; das SCA&#44; &#233; largamente respons&#225;vel pelos SCA em &#62; 90&#37; das mulheres numa idade m&#233;dia de 45&#8208;53 anos&#44; com preval&#234;ncia de 35&#37; abaixo dos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m respons&#225;vel por cerca de 25&#37; das SCA na gravidez e periparto&#46; Fatores hormonais e <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional est&#227;o associados&#46; Mulheres que sofrem enfarte em rela&#231;&#227;o com essa situa&#231;&#227;o t&#234;m sete vezes maior risco de eventos adversos em compara&#231;&#227;o com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Doen&#231;as valvulares</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diferen&#231;as de g&#233;nero na epidemiologia da doen&#231;a valvular&#44; bem como a resposta valvular e ventricular &#224; sobrecarga de volume e press&#227;o&#44; condicionam distintas preval&#234;ncias e formas de apresenta&#231;&#227;o&#46; Essas traduzem&#8208;se em subdiagn&#243;stico&#44; subvaloriza&#231;&#227;o e d&#233;ficit de compreens&#227;o&#44; de que resultam efetivas disparidades no acesso &#224; terap&#234;utica&#44; cir&#250;rgica ou percut&#226;nea&#46; Os aspetos mais relevantes nos quais &#233; clara a diversidade&#44; dizem respeito &#224; fisiopatologia&#44; &#224; progress&#227;o da valvulopatia e comorbilidades&#46; Todos esses fatores condicionam quer a valoriza&#231;&#227;o da gravidade e a identifica&#231;&#227;o do momento para interven&#231;&#227;o&#44; quer os riscos&#47;benef&#237;cios de procedimentos espec&#237;ficos&#44; com reflexo &#243;bvio nos resultados globais&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista da fisiopatologia valvular&#44; como exemplo o envolvimento valvular na febre reum&#225;tica&#44; esse &#233; mais frequente na mulher&#44; com prefer&#234;ncia pela v&#225;lvula mitral &#40;estenose ou insufici&#234;ncia&#41;&#44; como resultado dominante das condi&#231;&#245;es socioecon&#243;micas dos pontos do globo onde a febre reum&#225;tica &#233; end&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esse conhecimento n&#227;o se traduz ainda numa efetiva preven&#231;&#227;o da febre reum&#225;tica&#44; nem no rastreio das popula&#231;&#245;es de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos pa&#237;ses africanos e do extremo oriente&#44; por estenose mitral subdiagnosticada&#46; Nessa popula&#231;&#227;o de mulheres jovens em idade f&#233;rtil&#44; importa&#44; al&#233;m do diagn&#243;stico precoce&#44; a interven&#231;&#227;o valvular atempada e pr&#233;via &#224; gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conserva&#231;&#227;o valvular&#44; por interven&#231;&#227;o percut&#226;nea ou repara&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; No caso de necessidade de substitui&#231;&#227;o valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de pr&#243;tese a implanter&#44; quer no sentido de privilegiar a mulher &#40;pr&#243;tese mec&#226;nica como primeira escolha&#41; ou o potencial feto &#40;primazia para pr&#243;tese biol&#243;gica&#41;&#46; Em mulheres portadoras de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica&#44; &#233; importante o conhecimento de id&#234;ntico risco fetal para estrat&#233;gia de anticoagula&#231;&#227;o de heparina de baixo peso molecular em compara&#231;&#227;o com a cumarinica &#40;varfarina&#41; para INR terap&#234;utico&#44; desde que dose di&#225;ria &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algoritmos de decis&#227;o s&#227;o atualmente bastante claros e consensuais nas recomenda&#231;&#245;es vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a pondera&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o deve incluir o risco de complica&#231;&#245;es para al&#233;m do per&#237;odo da gravidez&#44; sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual&#44; nomeadamente hemorragias uterinas&#44; condicionando m&#225; qualidade de vida e necessitando de orienta&#231;&#227;o adequada por ginecologia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nos pa&#237;ses desenvolvidos e tipicamente em popula&#231;&#245;es idosas&#44; a estenose valvular a&#243;rtica e a regurgita&#231;&#227;o mitral fibrocalcificantes predominam globalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a>&#46; Contudo&#44; a estenose valvular a&#243;rtica nas mulheres decorre com predom&#237;nio de fibrose ao inv&#233;s da calcifica&#231;&#227;o mais frequente no sexo masculino&#44; essa diferen&#231;a &#233; mais not&#243;ria na bic&#250;spidia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Essas diferen&#231;as j&#225; s&#227;o reconhecidas&#44; nomeadamente o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio valvular a&#243;rtico obtido por tomografia computorizada&#44; usado como marcador de gravidade da estenose valvular a&#243;rtica&#44; tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres &#40;&#8805; 1200 AU ou &#8805; 300 AU&#47;cm2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805; 2000 AU ou &#8805; 500 AU&#47;cm2 para o sexo masculino&#41;&#44; no sentido de evitar o subdiagn&#243;stico e subtratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcifica&#231;&#227;o anular &#233; muito mais prevalente nas mulheres&#44; decorrendo frequentemente com estenose e&#47;ou regurgita&#231;&#227;o&#44; subdiagnosticadas por limita&#231;&#227;o das t&#233;cnicas n&#227;o invasivas de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De notar nesses casos o excesso de complica&#231;&#245;es por problemas associados &#224; t&#233;cnica cir&#250;rgica&#44; relacionados com a frequente extens&#227;o mioc&#225;rdica da calcifica&#231;&#227;o anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolapso valvular mitral arritmog&#233;nico &#233; uma entidade mais frequente em mulheres jovens&#44; &#233; caracterizado por patologia prim&#225;ria do anel mitral &#40;disjun&#231;&#227;o anular e expans&#227;o sist&#243;lica anular&#41;&#44; provavelmente geneticamente determinada&#44; condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais &#40;fen&#243;tipo final de Barlow&#41; quer fibrose do musculo papilar e mioc&#225;rdio infero&#8208;basal do ventr&#237;culo esquerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Essa patologia associa&#8208;se a excesso de incid&#234;ncia de morte s&#250;bita&#44; mesmo na aus&#234;ncia de insufici&#234;ncia valvular ou de les&#227;o das coron&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide observa&#8208;se uma preval&#234;ncia dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa et&#225;ria &#62; 80 anos &#40;quase quatro vezes superior&#41;&#44; na qual predomina a etiologia funcional atriog&#233;nica&#44; associada &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda associa&#8208;se a excesso de mortalidade em compara&#231;&#227;o com a etiologia funcional atriog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; a resposta fisiol&#243;gica ventricular esquerda &#224;s diversas valvulopatias mitrais e a&#243;rticas e sobrecarga de press&#227;o e volume tamb&#233;m difere entre sexos&#46; Nas mulheres&#44; regista&#8208;se maior remodelagem e hipertrofia conc&#234;ntricas e maior grau de fibrose intersticial&#44; tipicamente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condi&#231;&#245;es de fluxo reduzidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efetivamente s&#227;o mais prevalentes no sexo feminino&#44; quer a estenose a&#243;rtica paradoxal &#40;baixo fluxo&#44; gradientes baixos e com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica preservada&#41; quer a regurgita&#231;&#227;o mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; A preserva&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o conduz tendencialmente a subdiagn&#243;stico e a progn&#243;stico mais reservado&#44; com doentes de idade mais avan&#231;ada e fen&#243;tipos mais graves&#44; quando &#233; finalmente proposta interven&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns dados extensamente publicados s&#227;o paradigm&#225;ticos do subtratamento das mulheres em rela&#231;&#227;o aos homens&#44; para id&#234;ntica gravidade de valvulopatia&#46; Por exemplo&#44; em contexto de endocardite infeciosa&#44; o sexo feminino &#233; preditor de terap&#234;utica m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cir&#250;rgica&#44; com impacto negativo na sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento valvular cir&#250;rgico&#44; esse &#233; feito mais tardiamente nas mulheres&#44; com mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo mortalidade&#44; n&#227;o apenas relacionada com o maior n&#250;mero de comorbilidades&#44; mas tamb&#233;m pela maior fragilidade vascular&#44; o que determinou revis&#227;o das recomenda&#231;&#245;es para interven&#231;&#227;o valvular&#44; com uma referencia&#231;&#227;o mais precoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o valvular percut&#226;nea para a estenose valvular a&#243;rtica e para a regurgita&#231;&#227;o mitral &#233; atualmente terap&#234;utica de rotina para doentes selecionados&#46; As mulheres s&#227;o referenciadas de igual forma&#44; mas t&#234;m habitualmente mais idade e a ocorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es &#233; tamb&#233;m superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A sobrevida entre g&#233;neros &#233; semelhante no tratamento percut&#226;neo da estenose a&#243;rtica&#44; mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insufici&#234;ncia mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia card&#237;aca</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca nas mulheres tem uma apresenta&#231;&#227;o mais tardia e manifesta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#46; O tabagismo&#44; a fibrilha&#231;&#227;o auricular e a diabetes apresentam maior associa&#231;&#227;o com incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca na mulher do que nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As mulheres s&#227;o habitualmente mais sintom&#225;ticas e t&#234;m pior qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37&#37; dos indiv&#237;duos com insufici&#234;ncia card&#237;aca s&#227;o mulheres&#44; com maior express&#227;o no grupo de insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o preservada &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de 39&#37; nas situa&#231;&#245;es com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o interm&#233;dia e apenas 29&#37; no grupo com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A mortalidade global e as taxas de hospitaliza&#231;&#227;o s&#227;o tamb&#233;m mais desfavor&#225;veis nas mulheres&#44; mas menos significativas na insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o reduzida&#44; em prov&#225;vel rela&#231;&#227;o com subrepresentatividade nesse grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora inclu&#237;das sistematicamente em menor n&#250;mero do que os homens nos ensaios cl&#237;nicos&#44; n&#227;o parece haver diferen&#231;a na resposta ao tratamento entre homens e mulheres&#46; No entanto&#44; tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benef&#237;cio dos f&#225;rmacos com impacto progn&#243;stico at&#233; uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito &#224; terap&#234;utica com dispositivos&#44; as mulheres t&#234;m menor probabilidade de referencia&#231;&#227;o para cardioversor&#8208;desfibrilhador implant&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As terap&#234;uticas apropriadas s&#227;o menos frequentes nas mulheres &#40;risco inferior em quase 40&#37;&#41; e maior risco de complica&#231;&#245;es associadas aos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente &#224; terap&#234;utica de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;TRC&#41;&#44; as mulheres s&#227;o tamb&#233;m menos referenciadas&#44; embora pare&#231;am beneficiar mais do dispositivo do que os homens&#44; at&#233; porque nas mulheres a etiologia isqu&#233;mica &#233; menos frequente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Essa diferen&#231;a de referencia&#231;&#227;o estar&#225; relacionada com a indica&#231;&#227;o&#44; uma vez que nas mulheres a insufici&#234;ncia card&#237;aca apresenta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada ou ligeiramente reduzida&#44; estimando&#8208;se que as mulheres representem cerca de 30&#37; dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca com indica&#231;&#227;o apropriada para TRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Arritmias card&#237;acas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de taquicardias supraventriculares &#233; 2&#8208;3 vezes superior nas mulheres&#44; comparativamente com os homens&#44; havendo tamb&#233;m uma rela&#231;&#227;o com a fase do ciclo menstrual na ocorr&#234;ncia dessas arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Os n&#237;veis mais baixos de estrog&#233;nios &#40;e n&#227;o os n&#237;veis aumentados de progesterona&#41; parecem ser o fator que condiciona uma maior frequ&#234;ncia dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e tamb&#233;m ap&#243;s a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A efic&#225;cia da terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o &#233; sobrepon&#237;vel&#44; mas as mulheres s&#227;o habitualmente referenciadas mais tardiamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia de fibrilha&#231;&#227;o auricular ajustadas &#224; idade s&#227;o menores comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Contudo&#44; as mulheres com fibrilha&#231;&#227;o auricular t&#234;m mais idade do que os homens&#44; bem como uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades&#44; como hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;as valvulares e insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; S&#227;o tamb&#233;m mais sintom&#225;ticas do que os homens&#44; com maior impacto na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento&#44; a probabilidade de receberem tratamento farmacol&#243;gico com antiarr&#237;tmicos &#233; semelhante&#44; mas pelo contr&#225;rio s&#227;o menos vezes submetidas a procedimentos de cardiovers&#227;o el&#233;trica ou abla&#231;&#227;o&#44; at&#233; porque as interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas para controlo de ritmo est&#227;o associadas a mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo doen&#231;a do n&#243;dulo sinusal com necessidade de implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemake</span>r por bradiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#44; as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;&#44; em particular acima dos 65 anos e na presen&#231;a de outros fatores de risco&#44; pelo que o g&#233;nero feminino est&#225; inclu&#237;do nos v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco para AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Est&#225; tamb&#233;m descrita uma maior severidade das situa&#231;&#245;es de AVC &#40;grau de depend&#234;ncia e recorr&#234;ncia&#41; e maior mortalidade relacionada com a fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de anticoagula&#231;&#227;o oral &#233; globalmente menor nas mulheres&#44; mas a prescri&#231;&#227;o de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#233; mais frequente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224;s taquicardias ventriculares da c&#226;mara de sa&#237;da do ventr&#237;culo direito&#44; s&#227;o duas vezes mais frequentes nas mulheres&#44; a terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o por cateter &#233; igualmente eficaz&#44; com o mesmo risco de complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gravidez e parto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas patologias do foro ginecol&#243;gico&#44; obst&#233;trico e end&#243;crino condicionam um risco cardiovascular acrescido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figure 4</a>&#41;&#46; A gravidez e o per&#237;odo periparto s&#227;o fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular&#44; muitas vezes determinado pelas situa&#231;&#245;es que se apresentam de seguida&#44; e s&#227;o assim oportunidades para iniciar medidas preventivas&#44; quer em contexto de obstetr&#237;cia e ginecologia&#44; quer de medicina geral e familiar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">abortos espont&#226;neos recorrentes&#44;</span> que incluem todas as situa&#231;&#245;es de duas ou mais perdas embrion&#225;rias ou fetais que acontecem at&#233; &#224;s 24 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; determinam um risco cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Na realidade&#44; a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associa&#231;&#227;o&#44; uma vez que essa condi&#231;&#227;o obst&#233;trica &#233; mais frequente em mulheres fumadoras&#44; obesas e com consumo de &#225;lcool&#46; &#201; mesmo sugerido que a disfun&#231;&#227;o endotelial poder&#225; ser o denominador comum&#44; tal como em outras condi&#231;&#245;es obst&#233;tricas&#44; como a pr&#233;&#8208;eclampsia e restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; Tamb&#233;m a gr&#225;vida ser portadora de trombofilia acrescenta &#224; gravidez um aumento de risco trombo&#8208;emb&#243;lico com importantes complica&#231;&#245;es fetais e maternas&#44; nomeadamente a perda embrio&#8208;fetal recorrente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">parto pr&#233;&#8208;termo</span>&#44; definido como parto antes das 37 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; ocorre em cerca de 5&#8208;6&#37; das gravidezes na Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Desses partos pr&#233;&#8208;termo&#44; cerca de 1&#47;3 &#233; iatrog&#233;nico&#44; sendo que as principais indica&#231;&#245;es para a termina&#231;&#227;o da gravidez s&#227;o a pr&#233;&#8208;eclampsia e a restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No <span class="elsevierStyleItalic">Nurses&#39;s Health Study</span> II&#44; esse foi preditor independente de doen&#231;as cardiovasculares&#44; com um risco aumentado de cerca de duas vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Em coorte longitudinal com mais de um milh&#227;o de gr&#225;vidas&#44; o parto pr&#233;&#8208;termo aumentou o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por doen&#231;a cardiovascular em at&#233; 1&#44;7 vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Considerando apenas o parto pr&#233;&#8208;termo espont&#226;neo&#44; isto &#233;&#44; n&#227;o indicado medicamente&#44; o risco de morte por doen&#231;a cardiovascular reportado &#233; de tr&#234;s vezes superior comparativamente com o parto a termo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">hipertens&#227;o arterial</span> durante a gravidez ocorre em cerca de 5&#8208;10&#37; de todas as gravidezes&#44; incluindo hipertens&#227;o pr&#233;&#8208;existente e as doen&#231;as hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia define&#8208;se como hipertens&#227;o persistente que surge ap&#243;s as 20 semanas de gravidez ou no per&#237;odo p&#243;s&#8208;parto&#44; associada a protein&#250;ria e&#47;ou outra disfun&#231;&#227;o de &#243;rg&#227;o materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Essa condi&#231;&#227;o aumenta em quatro vezes o risco de insufici&#234;ncia card&#237;aca e hipertens&#227;o e em duas vezes o risco de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; acidente vascular cerebral e morte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; O risco aumenta com a gravidade da pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e com a idade gestacional ao diagn&#243;stico&#46; Quanto mais precoce&#44; maior a probabilidade de desenvolver doen&#231;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; O risco de cardiomiopatia periparto &#233; tamb&#233;m superior na presen&#231;a de hipertens&#227;o durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47</span></a>&#46; V&#225;rios estudos confirmaram uma associa&#231;&#227;o entre hist&#243;ria pr&#233;via de pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e calcifica&#231;&#227;o coron&#225;ria precoce&#44; maior rigidez arterial&#44; maior incid&#234;ncia de doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estenose a&#243;rtica&#44; mediada pelo menos parcialmente por uma hipertens&#227;o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; A inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica subcl&#237;nica presente na pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia&#44; ao promover <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; induz les&#227;o endothelial&#44; que pode predispor para o aparecimento de doen&#231;a cardiovascular futura&#46; Esse efeito &#233; potenciado pela exist&#234;ncia de outros fatores de risco associados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mulheres com doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;&#8208;existente&#44; a preval&#234;ncia de doen&#231;as hipertensivas da gravidez &#233; ainda mais elevada do que na popula&#231;&#227;o geral&#44; em m&#233;dia de 10&#44;3&#37;&#44; mas com algumas patologias com maior preval&#234;ncia&#44; como as cardiomiopatias&#44; doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca e hipertens&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Nessas circunst&#226;ncias&#44; a mortalidade materna e perinatal&#44; bem como a incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; &#233; superior nessas mulheres&#44; sobretudo nas formas complicadas com pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes gestacional</span> define&#8208;se como intoler&#226;ncia &#224; glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7&#37; das gravidezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A maioria das situa&#231;&#245;es &#233; solucionada ap&#243;s o parto&#44; mas estima&#8208;se que 10&#37; desenvolvam diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e 20&#37; perturba&#231;&#245;es do metabolismo gluc&#237;dico ap&#243;s o parto&#44; enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> de tipo 2 nos 5&#8208;10 anos subsequentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46; A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo&#46; Esse risco &#233; independente do desenvolvimento de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de despiste de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">cardiomiopatia periparto</span> define&#8208;se como uma cardiomiopatia idiop&#225;tica que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses ap&#243;s parto ou aborto&#44; sem outras causas identific&#225;veis para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; com uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#60; 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A incid&#234;ncia &#233; muito vari&#225;vel e existe uma clara rela&#231;&#227;o &#233;tnica&#47;regional&#46; O risco &#233; maior em mulheres de etnia&#47;origem africana &#40;1&#58;1000 gravidezes&#41; comparativamente com popula&#231;&#245;es europeias &#40;1&#58;1&#46;500 &#8211; 1&#58;10&#46;000 gravidezes&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a>&#46; Os fatores de risco mais frequentemente associados s&#227;o multiparidade&#44; etnia&#44; hist&#243;ria familiar&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; pr&#233;&#8208;eclampsia&#44; m&#225; nutri&#231;&#227;o e idade materna mais avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda incerta&#44; mas parece haver fatores gen&#233;ticos&#44; inflamat&#243;rios&#44; autoimunes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e fatores antiangiog&#233;nicos envolvidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; O diagn&#243;stico &#233; dif&#237;cil porque a sintomatologia mimetiza a da pr&#243;pria gravidez&#46; Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna&#44; particularmente se a recupera&#231;&#227;o mioc&#225;rdica n&#227;o tiver sido completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico&#44; como a s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliquistico e a endometriose&#44; associam&#8208;se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e &#224; ocorr&#234;ncia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico</span> afeta 6&#8208;16&#37; das mulheres e caracteriza&#8208;se por um conjunto de altera&#231;&#245;es hormonais associadas tamb&#233;m a perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente intoler&#226;ncia &#224; glicose&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; dislipidemia e tamb&#233;m hipertens&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;55</span></a>&#46; O aumento de marcadores inflamat&#243;rios e evid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o endotelial e aterosclerose subcl&#237;nica est&#227;o tamb&#233;m habitualmente presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular &#233; mais evidente nas mulheres jovens&#44; em idade reprodutiva&#44; e n&#227;o na perimenopausa ou posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; &#201; por isso importante a interven&#231;&#227;o da ginecologia numa fase precoce da doen&#231;a no que diz respeito ao diagn&#243;stico e tamb&#233;m &#224; abordagem terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">endometriose</span> &#233; uma doen&#231;a cr&#243;nica que afeta at&#233; 10&#37; das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presen&#231;a de tecido endometrial em localiza&#231;&#227;o extrauterina&#44; embora na realidade seja uma doen&#231;a bastante mais complexa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda desconhecida&#44; parecendo estarem envolvidos diversos fatores&#46; Nos &#250;ltimos anos tem sido uma &#225;rea de interesse&#46; Contudo&#44; a aus&#234;ncia de elementos fortes de evid&#234;ncia&#44; baseados na sua maioria em dados observacionais&#44; tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a rela&#231;&#227;o com as doen&#231;as cardiovasculares&#46; Uma revis&#227;o recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma s&#233;rie de mecanismos fisiopatol&#243;gicos comuns com o processo ateroscler&#243;tico&#44; nomeadamente a inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica cr&#243;nica&#44; aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial e altera&#231;&#245;es pr&#243;&#8208;angiog&#233;nicas&#44; bem como altera&#231;&#245;es hormonais&#44; gen&#233;ticas e imunol&#243;gicas que podem ter implica&#231;&#245;es relevantes no processo ateroscler&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Para al&#233;m desses aspetos&#44; importa salientar as altera&#231;&#245;es psicol&#243;gicas e socioecon&#243;micas associadas com essa patologia&#44; tais como depress&#227;o&#44; ansiedade&#44; redu&#231;&#227;o da qualidade de vida e da produtividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46; Pensa&#8208;se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertens&#227;o arterial e perfil lip&#237;dico aterog&#233;nico&#44; bem como risco aumentado de cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e doen&#231;as cerebrovasculares&#44; mas ensaios cl&#237;nicos mais detalhados s&#227;o necess&#225;rios para confirmarem em definitivo essas associa&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contrace&#231;&#227;o</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mulheres saud&#225;veis podem utilizar com seguran&#231;a todos os m&#233;todos contracetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Em Portugal existem dois tipos de contrace&#231;&#227;o hormonal&#58; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que cont&#233;m estrog&#233;nios e progestativo&#44; sob a forma oral&#44; transd&#233;rmica e vaginal&#44; e formula&#231;&#245;es com progestativo isolado sob a forma oral&#44; subcut&#226;nea &#40;implante&#41;&#44; injet&#225;vel e intrauterina &#40;sistema intrauterino&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Atualmente&#44; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrog&#233;nico o etinil estradiol &#40;o mais utilizado&#41;&#44; o estradiol ou valerato de estradiol &#40;estrog&#233;nios semelhantes ao estrog&#233;nio humano&#41; e mais recentemente o estetrol &#40;semelhante ao estrog&#233;nio produzido pelo f&#237;gado fetal&#41; em associa&#231;&#227;o com diferentes progestativos&#46; Esses estrog&#233;nios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contrace&#231;&#227;o hormonal combinada&#44; ao contr&#225;rio dos progestativos isolados&#44; pode estar associada a complica&#231;&#245;es cardiovasculares venosas &#40;trombose venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar&#41; ou arteriais &#40;doen&#231;a coron&#225;ria cr&#243;nica&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; acidente vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;62&#8211;65</span></a>&#46; O risco de complica&#231;&#245;es venosas &#233; raro&#44; apesar de potencialmente grave&#46; Em n&#227;o utilizadoras&#44; esse risco &#233; de 2 a 3&#47;10&#46;000 mulheres&#47;ano&#44; mas &#233; duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contrace&#231;&#227;o &#40;5&#8208;12&#47;10&#46;000&#41;&#44; embora substancialmente inferior ao risco associado &#224; gravidez &#40;48&#8208;60&#47;10&#46;000&#41; e ao p&#243;s&#8208;parto &#40;300&#8208;400&#47;10&#46;000&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m referir que o risco &#233; maior no primeiro ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; reduzindo&#8208;se progressivamente nos anos seguintes&#44; e est&#225; associado ao componente estrog&#233;nico&#44; bem como &#224; sua dose<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Relativamente &#224;s situa&#231;&#245;es arteriais&#44; os enfartes do mioc&#225;rdio e acidentes vasculares cerebrais s&#227;o raros em mulheres em idade f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada est&#225; associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do mioc&#225;rdio &#40;quatro vezes mais se idade &#60; 35 anos e 40 vezes mais de idade &#62; 35 anos&#41; na aus&#234;ncia de outros fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O tabagismo&#44; isoladamente&#44; possui maior risco de enfarte do que a utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal&#44; pelo que n&#227;o &#233; surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contrace&#231;&#227;o hormonal combinada &#8211; 43 vezes mais em mulheres &#60; 35 anos e 485 vezes mais ap&#243;s os 35 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O mesmo padr&#227;o de risco com utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o combinada &#233; aparente para o acidente vascular cerebral&#44; com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as n&#227;o utilizadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; Em mulheres saud&#225;veis a escolha do m&#233;todo de contracetivo &#233; sempre um balan&#231;o risco beneficio entre os riscos associados&#44; a preven&#231;&#227;o de gravidez n&#227;o desejada&#44; o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Estima&#8208;se que em 100&#46;000 utilizadoras de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada em condi&#231;&#245;es de vida real e ap&#243;s um ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; 33 v&#227;o ter uma trombose venosa&#44; 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados&#44; em mulheres com m&#250;ltiplos fatores de risco para doen&#231;as cardiovasculares &#40;obesidade&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#41; e&#47;ou com doen&#231;a cardiovascular&#44; poder&#225; ser utilizada contrace&#231;&#227;o n&#227;o hormonal &#40;dispositivo intrauterino de cobre e m&#233;todos naturais e de barreira&#41; ou contrace&#231;&#227;o hormonal s&#243; com progestativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; O uso de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada deve ser ponderado em fun&#231;&#227;o da doen&#231;a e do risco de gravidez n&#227;o planeada e n&#227;o aceita&#231;&#227;o de outro m&#233;todo de contrace&#231;&#227;o&#44; devendo a decis&#227;o final considerar os crit&#233;rios de elegibilidade para o uso de contrace&#231;&#227;o elaborados pela Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de e adotados pelas sociedades cient&#237;ficas nacionais e internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;66</span></a>&#46; Os m&#233;todos naturais e de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saud&#225;veis e identificar fatores de risco de doen&#231;a cardiovascular&#44; orientando para uma interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#47;preven&#231;&#227;o precoce&#46; A escolha contracetiva deve ser da utente ap&#243;s aconselhamento adequado sobre os riscos e benef&#237;cios dos diferentes m&#233;todos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Menopausa</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nessa fase&#44; a redu&#231;&#227;o dr&#225;stica da produ&#231;&#227;o de estrog&#233;nios&#44; que na mulher t&#234;m v&#225;rias a&#231;&#245;es cardioprotetoras&#44; condiciona um conjunto de altera&#231;&#245;es importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem altera&#231;&#245;es da composi&#231;&#227;o corporal&#44; com aumento de gordura visceral &#40;obesidade central&#41; e consequente liberta&#231;&#227;o de adipoquinas delet&#233;rias e citoquinas inflamat&#243;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; O desenvolvimento de um estado inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; associado a aumento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; favorece o aparecimento de resist&#234;ncia &#224; insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m relevante o desenvolvimento de doen&#231;as autoimunes&#44; reum&#225;ticas e end&#243;crinas com inflama&#231;&#227;o cr&#243;nica sist&#233;mica que contribuem tamb&#233;m para a ocorr&#234;ncia de maior risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem igualmente altera&#231;&#245;es do perfil lip&#237;dico&#44; com aumentos de colesterol&#8208;LDL da ordem dos 10&#8208;15&#37;&#44; bem como aumentos de triglic&#233;ridos e redu&#231;&#245;es de colesterol&#8208;HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Destacam&#8208;se em particular as altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o vascular&#44; aumento de inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; aumento da atividade do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona e sistema nervoso simp&#225;tico e redu&#231;&#227;o da vasodilata&#231;&#227;o dependente do &#243;xido n&#237;trico &#40;com consequente disfun&#231;&#227;o endotelial&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Os estrog&#233;nios t&#234;m um papel vasodilatador no endot&#233;lio normal&#44; mas com o desenvolvimento do processo ateroscler&#243;tico o seu efeito inverte&#8208;se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; A menopausa e a redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de estrog&#233;nios est&#227;o associadas a altera&#231;&#245;es importantes dos estilos de vida&#44; com altera&#231;&#245;es dos comportamentos alimentares &#40;hiperfagia&#41;&#44; redu&#231;&#227;o do gasto energ&#233;tico e obesidade&#46; Essa &#250;ltima associa&#8208;se a depress&#227;o&#44; criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar&#44; redu&#231;&#227;o de atividade f&#237;sica e perturba&#231;&#245;es do sono e tamb&#233;m redu&#231;&#227;o do metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terap&#234;utica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso&#44; desde os primeiros resultados publicados do <span class="elsevierStyleItalic">Women&#39;s Health Initiative Study</span>&#44; h&#225; cerca de 20 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Com efeito&#44; esse estudo mostrou que uma terap&#234;utica combinada de estrog&#233;nios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos&#44; mas numa an&#225;lise a longo prazo esses resultados n&#227;o foram significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; V&#225;rias meta&#8208;an&#225;lises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terap&#234;utica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de at&#233; 50&#37; no risco de enfarte do mioc&#225;rdio e morte card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Os mecanismos associados a esse benef&#237;cio&#44; especialmente para as formas transd&#233;rmicas&#44; consistem na melhoria da sensibilidade &#224; insulina&#44; melhoria do perfil lip&#237;dico e da obesidade&#44; melhoria da press&#227;o arterial&#44; efeito vasodilatador direto e efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;70</span></a>&#46; Devem ser&#44; contudo&#44; utilizadas formula&#231;&#245;es mais recentes&#44; como o estradiol transd&#233;rmico ou vaginal combinado com progestag&#233;neos n&#227;o androg&#233;nicos &#40;como a progesterona micronizada&#41;&#44; para minorar a ocorr&#234;ncia de cancro da mama ou do endom&#233;trio tamb&#233;m associado a essa terap&#234;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As formas orais de estrog&#233;nios est&#227;o tamb&#233;m associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumindo&#44; a terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o est&#225; indicada para preven&#231;&#227;o de doen&#231;a cardiovascular&#46; Apresenta&#44; contudo&#44; um baixo risco cardiovascular e risco&#47;beneficio favor&#225;vel em mulheres com menos de 60 anos&#44; sintom&#225;ticas e nos primeiros 10 anos ap&#243;s a menopausa&#46; Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora&#44; sugere&#8208;se o estradiol transd&#233;rmico em baixa dose &#40;&#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; como tratamento de primeira linha&#44; isolado &#40;no caso de histerectomia pr&#233;via&#41;&#44; ou associado &#224; progesterona micronizada&#46; N&#227;o est&#225; recomendada a utiliza&#231;&#227;o de terap&#234;utica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que j&#225; tiveram um evento cardiovascular&#46; Nestes casos&#44; as alternativas n&#227;o hormonais s&#227;o a op&#231;&#227;o de primeira linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura</span>&#44; definida como perda da fun&#231;&#227;o ov&#225;rica antes dos 40 anos&#44; associa&#8208;se n&#227;o apenas a osteoporose prematura&#44; mas tamb&#233;m a um risco cardiovascular aumentado&#46; O maior estudo publicado at&#233; &#224; data&#44; envolvendo dados de mais de 300&#46;000 mulheres&#44; revelou que doentes com insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura apresentam um risco superior de doen&#231;a cardiovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;55&#41;&#44; com um aumento de 3&#37; do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce t&#234;m um risco aumentado de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;33&#41; e de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;09&#41;&#44; e esse risco &#233; crescente quando mais precoce a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Efetivamente&#44; a menopausa&#44; como acima exposto&#44; condiciona altera&#231;&#245;es no perfil lip&#237;dico&#44; composi&#231;&#227;o corporal&#44; press&#227;o arterial&#44; sensibilidade &#224; insulina&#44; fun&#231;&#227;o endotelial&#44; risco de s&#237;ndrome metab&#243;lica e aumento de marcadores inflamat&#243;rios&#46; Quanto mais precocemente ocorrer&#44; condiciona o desenvolvimento precoce de v&#225;rios fatores de risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Tamb&#233;m o risco de desenvolver diabetes &#233; 12&#37; superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Assim&#44; est&#225; recomendado um inicio precoce de terap&#234;utica hormonal da menopausa e a sua manuten&#231;&#227;o at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa&#44; para preven&#231;&#227;o da doen&#231;a cardiovascular&#44; bem como do risco de fraturas&#46; Essa terap&#234;utica mantida at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa n&#227;o est&#225; associada a aumento de risco de cancro da mama&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cardio&#8208;oncologia</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os no tratamento da patologia oncol&#243;gica permitiram melhorias substanciais na sobreviv&#234;ncia desses doentes&#44; mas tamb&#233;m um aumento de incid&#234;ncia de efeitos adversos do tratamento&#44; sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes&#44; quer por cardiotoxicidade direta ou por acelera&#231;&#227;o do desenvolvimento de doen&#231;as cardiovasculares&#46; Por esse motivo&#44; &#233; importante realizar uma avalia&#231;&#227;o basal do risco de toxicidade cardiovascular por avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes complementares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Em todas as situa&#231;&#245;es&#44; deve ser promovida a ado&#231;&#227;o de estilos de vida saud&#225;veis&#44; independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doen&#231;as cardiovasculares pr&#233;&#8208;existentes&#44; segundo as recomenda&#231;&#245;es internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Em fun&#231;&#227;o do risco de cardiotoxicidade&#44; deve ser estabelecido um plano de seguimento&#44; mais ou menos apertado&#44; incluindo a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Podem ocorrer v&#225;rias formas de cardiotoxicidade&#44; sendo mais frequente a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; mas podendo tamb&#233;m ocorrer doen&#231;a coron&#225;ria&#44; doen&#231;a valvular&#44; arritmias&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;a tromboemb&#243;lica&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica&#47;cerebrovascular&#44; hipertens&#227;o pulmonar e complica&#231;&#245;es peric&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A neoplasia da mama&#44; predominante nas mulheres&#44; bem como algumas neoplasias do foro ginecol&#243;gico &#40;ov&#225;rio e &#250;tero&#41;&#44; t&#234;m uma particular relev&#226;ncia&#46; A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas&#44; que s&#227;o particularmente cardiot&#243;xicas&#44; com incid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em at&#233; 10&#37; dos casos&#44; particularmente em mulheres com mais de 65 anos&#44; e algumas com apresenta&#231;&#227;o tardia&#44; que pode ir at&#233; aos 10 anos ap&#243;s tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Esse efeito &#233; ainda amplificado pela utiliza&#231;&#227;o concomitante com outros f&#225;rmacos&#44; como o docetaxel&#44; ciclofosfamida ou f&#225;rmacos anti&#8208;HER2 como o trastuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A radioterapia tor&#225;cica &#233; outro fator que pode agravar a ocorr&#234;ncia de efeitos adversos card&#237;acos&#46; No entanto&#44; as t&#233;cnicas de radioterapia t&#234;m vindo a progredir muito nos &#250;ltimos anos&#44; permitindo minimizar a dose m&#233;dia card&#237;aca administrada&#44; localizando de forma mais precisa a &#225;rea de tratamento&#44; embora n&#227;o seja poss&#237;vel evitar por completo o atingimento card&#237;aco em algumas situa&#231;&#245;es oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; as mulheres com neoplasias e tratadas com f&#225;rmacos cardiot&#243;xicos ou radioterapia tor&#225;cica devem ter uma vigil&#226;ncia cardiol&#243;gica regular&#44; sobretudo por equipas especializadas em cardio&#8208;oncologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Representatividade nos ensaios cl&#237;nicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a esses aspetos&#44; n&#227;o menos importante&#44; a maioria dos ensaios cl&#237;nicos publicados nas &#250;ltimas d&#233;cadas inclui poucas mulheres ou &#233; omissa no que diz respeito &#224; an&#225;lise do impacto do sexo&#44; pelo que as conclus&#245;es e as orienta&#231;&#245;es delas decorrentes sofrem de vi&#233;s no que respeita ao diagn&#243;stico e tratamento das doen&#231;as cardiovasculares na mulher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa an&#225;lise da participa&#231;&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos da &#225;rea cardiovascular na &#250;ltima d&#233;cada&#44; analisando 740 ensaios cl&#237;nicos com mais de 850&#46;000 participantes&#44; apenas 38&#44;2&#37; foram mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A raz&#227;o mediana mulheres&#47;homens foi de 0&#44;51&#44; variando muito em fun&#231;&#227;o do grupo et&#225;rio &#40;1&#44;02 para &#8804; 55 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;40 no grupo acima dos 60 anos&#41;&#44; tipo de interven&#231;&#227;o &#40;0&#44;44 para ensaios com procedimentos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;78 para ensaios com interven&#231;&#245;es nos estilos de vida&#41;&#44; tipo de doen&#231;a &#40;0&#44;34 nas s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;20 na hipertens&#227;o pulmonar&#41;&#44; dimens&#227;o do ensaio &#40;0&#44;56 nos mais pequenos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;49 nos maiores&#41;&#46; Contudo&#44; tem&#8208;se verificado alguma melhoria nos ensaios na &#225;rea do acidente vascular cerebral e da insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo na interven&#231;&#227;o &#233; o do estudo de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea da v&#225;lvula mitral com clip mitral&#44; com apenas 25&#8208;35&#37; de participantes do sexo feminino&#44; que sugere que a melhoria da sobrevida ap&#243;s terap&#234;utica poder&#225; ser atenuada no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;76</span></a>&#46; Essa baixa representatividade traduz&#8208;se em pouca assertividade na extrapola&#231;&#227;o dos resultados dessa terap&#234;utica para o sexo feminino&#44; por isso &#233; necess&#225;ria uma maior inclus&#227;o de mulheres nos ensaios cl&#237;nicos permitindo uma an&#225;lise espec&#237;fica sobre as diferen&#231;as nas respostas &#224; interven&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esse motivo&#44; devem ser desenvolvidas estrat&#233;gias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios cl&#237;nicos cardiovasculares&#44; considerando tamb&#233;m abordagens psicol&#243;gicas&#44; culturais e especificas de g&#233;nero que sejam pr&#225;ticas e inovadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; S&#227;o v&#225;rias as medidas propostas na literatura&#44; que visam mitigar esse problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; importante utilizar canais espec&#237;ficos que informem as mulheres da realiza&#231;&#227;o desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes&#44; n&#227;o apenas pela referencia&#231;&#227;o&#44; mas tamb&#233;m facilitando v&#225;rias quest&#245;es log&#237;sticas como o transporte e cuidadores para filhos&#44; por exemplo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; Por outro lado&#44; &#233; importante dar toda a informa&#231;&#227;o necess&#225;ria para que as mulheres se sintam confort&#225;veis com todo o processo relacionado com o ensaio cl&#237;nico&#44; tendo em conta aspetos t&#227;o relevantes como culturais&#44; abordagem de comunica&#231;&#227;o do investigador&#44; fornecimento de materiais escritos e&#47;ou educacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados espec&#237;ficos de sexo possam ser obtidos&#44; tais como pr&#233;&#8208;especifica&#231;&#227;o de g&#233;nero como um subgrupo de interesse na an&#225;lise de subgrupos e teste de intera&#231;&#245;es&#44; an&#225;lise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada g&#233;nero s&#227;o inclu&#237;dos para avalia&#231;&#227;o estratificada por g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens&#44; pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figure 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de consenso deste grupo de trabalho encontram&#8208;se detalhadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Speaker&#47;Consulting Fees&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Eli Lilly&#44; Servier&#44; Novartis&#44; Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Bial&#44; Boehringer&#8208;Ingelheim&#44; Daiichi&#8208;Sankyo&#44; Ferrer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Organon&#44; Servier&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; Biotronik&#44; Microport&#44; Biosense Webster&#44; Tecnimede&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer e Daiichi Sankyo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restantes autores n&#227;o t&#234;m conflitos de interesses a declarar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Afilia&#231;&#245;es detalhadas dos autores</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Teresa Tim&#243;teo &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regina Ribeiras &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Ocidental &#40;Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Interven&#231;&#227;o&#41;&#59; Coordenadora do Centro de Doen&#231;a Valvular do Hospital da Luz Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2019&#8208;2021&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Cal&#233; &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta &#40;Almada&#41;&#46; Secret&#225;ria&#8208;Geral da Associa&#231;&#227;o Portuguesa Interven&#231;&#227;o Coron&#225;ria &#40;APIC&#41; da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Cardiologista do Hospital For&#231;as Armadas &#8211; P&#243;lo do Porto&#59; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana G&#46; Almeida &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Departamento de Cora&#231;&#227;o e Vasos&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Lisboa Norte&#59; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa&#44; CCUL&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia&#44; Diretora do Departamento de Medicina e Servi&#231;o de Cardiologia do Hospital Pedro Hispano &#8211; ULS Matosinhos&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sofia Cabral &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar Universit&#225;rio do Porto&#59; Assistente Convidada do Instituto de Ci&#234;ncias Biom&#233;dicas Abel Salazar&#44; Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Franco &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Ilh&#227;o Moreira &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernanda Geraldes &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia&#47;Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Presidente da Sec&#231;&#227;o de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Paula Machado &#8211; Assistente Hospitalar Graduada do Servi&#231;o de Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio S&#227;o Jo&#227;o&#59; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Palma &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vera Pires da Silva &#8211; M&#233;dica de Fam&#237;lia da USF G&#233;nesis&#44; ACES Loures&#8208;Odivelas&#44; ARS LVT&#44; Membro da Dire&#231;&#227;o Nacional da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#59; Coordenadora do Grupo de Estudos da Sa&#250;de da Mulher da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lino Gon&#231;alves &#8211; Diretor do Servi&#231;o de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professor da ICB&#8208;Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:20 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres2048533"
          "titulo" => "Resumo"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1749756"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres2048534"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1749757"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introdu&#231;&#227;o"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Fatores de risco cardiovascular"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Doen&#231;a coron&#225;ria"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Doen&#231;as valvulares"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Insufici&#234;ncia card&#237;aca"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Arritmias card&#237;acas"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Gravidez e parto"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Contrace&#231;&#227;o"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Menopausa"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Cardio&#8208;oncologia"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Representatividade nos ensaios cl&#237;nicos"
        ]
        16 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Recomenda&#231;&#245;es"
        ]
        17 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Conflitos de interesse"
        ]
        18 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Afilia&#231;&#245;es detalhadas dos autores"
        ]
        19 => array:1 [
          "titulo" => "Refer&#234;ncias"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2022-11-30"
    "fechaAceptado" => "2022-12-12"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "pt" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
          "identificador" => "xpalclavsec1749756"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Doen&#231;as cardiovasculares"
            1 => "Mulheres"
            2 => "Consenso"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1749757"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Cardiovascular diseases"
            1 => "Women"
            2 => "Consensus"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "pt" => array:2 [
        "titulo" => "Resumo"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento de consenso&#44; preparado em conjunto pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#44; Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#44; Sociedade Portuguesa de Obstetr&#237;cia e Medicina Materno&#8208;Fetal&#44; Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o e Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#44; tem como objetivo a melhoria dos cuidados de sa&#250;de prestados &#224;s mulheres na vertente da sa&#250;de cardiovascular&#46; Inclui uma breve revis&#227;o do estado da arte das doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres e da associa&#231;&#227;o a outras situa&#231;&#245;es do foro da ginecologia&#44; obstetr&#237;cia e doen&#231;as end&#243;crinas e cont&#233;m recomenda&#231;&#245;es para ajudar os cardiologistas e outros profissionais de sa&#250;de envolvidos nos cuidados de sa&#250;de das mulheres&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main objective of this consensus statement from the Portuguese Society of Cardiology&#44; the Portuguese Society of Gynecology&#44; the Portuguese Society of Obstetrics and Maternal&#8208;Fetal Medicine&#44; Portuguese Society of Contraception&#44; Portuguese Association of General Practice and Family Medicine is to improve cardiovascular care for women&#46; It includes a brief review of the state&#8208;of&#8208;the&#8208;art of cardiovascular diseases in women and of the links to other fields such as Gynaecology&#44; Obstetrics and Endocrinology&#46; It also provides final recommendations to help clinicians working in care of women&#39;s health&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1559
            "Ancho" => 2493
            "Tamanyo" => 192542
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero absoluto de &#243;bitos por doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio&#44; doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca e doen&#231;a oncol&#243;gica&#46; Percentagens representam a propor&#231;&#227;o do total de mortes em cada sexo&#46; Fonte&#58; Estat&#237;sticas da Sa&#250;de &#8211; 2019 &#8211; Instituto Nacional Estat&#237;stica&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 963
            "Ancho" => 2467
            "Tamanyo" => 181992
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principais determinantes da desvantagem feminina na sa&#250;de cardiovascular&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1400
            "Ancho" => 2917
            "Tamanyo" => 420005
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferen&#231;as principais entre homens e mulheres nas v&#225;rias patologias cardiovasculares&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Legenda&#58; AVC &#8211; acidente vascular cerebral&#44; INOCA &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with non&#8208;obstructive coronary arteries</span>&#59; MINOCA &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Myocardial infarction with non&#8208;obstructive coronary arteries</span>&#59; PVM &#8211; prolapso valvula mitral&#59; QT &#8211; quimioterapia&#59; QV &#8211; qualidade de vida&#59; RT &#8211; radioterapia&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1532
            "Ancho" => 3167
            "Tamanyo" => 439012
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patologias do foro ginecol&#243;gico&#44; obst&#233;trico e end&#243;crino com repercuss&#227;o na sa&#250;de cardiovascular da mulher e recomenda&#231;&#245;es&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1043
            "Ancho" => 2167
            "Tamanyo" => 184437
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspetos globais relativos &#224;s doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabela 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos os momentos de contacto da mulher com as v&#225;rias especialidades m&#233;dicas&#44; particularmente a Ginecologia e Obstetr&#237;cia e Medicina Geral e Familiar &#40;onde s&#227;o mais frequentemente seguidas as mulheres mais jovens em idade f&#233;rtil&#41;&#44; devem ser oportunidades para rastreio cardiovascular&#44; por exemplo com medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial e estudo anal&#237;tico regular com perfil lip&#237;dico e gluc&#237;dico&#46; Essa vigil&#226;ncia &#233; igualmente importante no peri e ap&#243;s a menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na avalia&#231;&#227;o do risco cardiovascular na mulher&#44; para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; &#233; importante incluir avalia&#231;&#227;o psicossocial e socioecon&#243;mica e tamb&#233;m uma colheita de informa&#231;&#227;o relativa &#224; hist&#243;ria pr&#233;via de gravidez&#44; bem como pesquisa de hist&#243;ria de doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico associadas a risco cardiovascular acrescido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com antecedentes de hipertens&#227;o gestacional&#44; pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia ou ecl&#226;mpsia&#44; deve ser recomendada a vigil&#226;ncia regular da tens&#227;o arterial&#44; incluindo a autoavalia&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de rastreio de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico deve ser realizada regularmente avalia&#231;&#227;o de press&#227;o arterial&#44; teste de toler&#226;ncia &#224; glicose e perfil lip&#237;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A ades&#227;o a estilos de vida saud&#225;veis&#44; incluindo dieta e exerc&#237;cio f&#237;sico regular&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica e modera&#231;&#227;o no consumo de &#225;lcool&#44; s&#227;o fatores importantes&#44; em particular ap&#243;s a menopausa e nas patologias do foro ginecol&#243;gico&#47;obst&#233;trico associadas a risco cardiovascular aumentado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada deve ser evitada em mulheres com antecedentes de trombose venosa profunda&#44; acidente vascular cerebral&#44; doen&#231;a cardiovascular ou outras doen&#231;as vasculares &#40;avaliar segundo os crit&#233;rios de elegibilidade&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada est&#225; contraindicada em mulheres com idade superior a 35 anos e que sejam fumadoras&#46; A presen&#231;a de obesidade ou dislipidemia grave recomenda tamb&#233;m alguma prud&#234;ncia na sua utiliza&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Em mulheres com risco cardiovascular elevado pode ser utilizada contrace&#231;&#227;o com progestativos isolados por via oral&#44; subcut&#226;nea&#44; injet&#225;vel ou intrauterina&#46; &#201; tamb&#233;m seguro o uso de contracetivo intrauterino n&#227;o hormonal&#46; Os m&#233;todos naturais ou de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa pode estar recomendada para melhoria de sintomas de menopausa&#44; &#233; necess&#225;ria uma avalia&#231;&#227;o criteriosa de riscos&#47;benef&#237;cios do ponto de vista cardiovascular e particularmente na escolha do tipo de terap&#234;utica e das doses&#44; bem como a idade de in&#237;cio&#46; Os benef&#237;cios cardiovasculares s&#227;o registados em mulheres com menos de 60 anos e nos primeiros 10 anos ap&#243;s in&#237;cio de menopausa&#46; As formas de estrog&#233;nios transd&#233;rmicos ou vaginais s&#227;o tamb&#233;m habitualmente mais favor&#225;veis&#46; N&#227;o est&#225; recomendado o in&#237;cio de terap&#234;utica hormonal sist&#233;mica em mulheres assintom&#225;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deve ser realizada avalia&#231;&#227;o dos fatores de risco cardiovasculares antes de iniciar terap&#234;utica hormonal da menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o &#233; recomendada em mulheres com risco cardiovascular elevado e ap&#243;s eventos cardiovasculares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas situa&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura e menopausa precoce &#40;&#60; 45 anos&#41;&#44; devem ser avaliados os fatores de risco cardiovasculares e a terap&#234;utica hormonal da menopausa poder&#225; estar indicada at&#233; &#224; idade habitual de menopausa&#44; exceto se contraindica&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">As mulheres com patologia oncol&#243;gica que tenham recebido tratamentos cardiot&#243;xicos devem fazer uma vigil&#226;ncia regular e a longo prazo dos potenciais efeitos adversos card&#237;acos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas campanhas para aumento de literacia junto da popula&#231;&#227;o geral&#44; em particular das mulheres&#44; salientando o conhecimento da import&#226;ncia do risco cardiovascular&#44; do elevado risco a que podem estar expostas e para a correta identifica&#231;&#227;o dos sintomas e sinais de alarme&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas a&#231;&#245;es de forma&#231;&#227;o para os profissionais de sa&#250;de para melhorar os seus conhecimentos sobre as diferen&#231;as de apresenta&#231;&#227;o&#44; tratamento e respostas ao tratamento das v&#225;rias patologias e refor&#231;ar a import&#226;ncia das medidas de preven&#231;&#227;o&#44; bem como as especificidades de diagn&#243;stico que devem ser seguidas e do tratamento das v&#225;rias patologias card&#237;acas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover medidas que permitam melhorar a inclus&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos&#44; tais como maior envolvimento das mulheres como investigadoras&#44; criar crit&#233;rios de mais inclusivos para as mulheres&#44; remover as barreiras de acesso das mulheres aos estudos e recrutar em locais particularmente frequentados por mulheres&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3392971.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomenda&#231;&#245;es do Grupo de Trabalho</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Refer&#234;ncias"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:76 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Society of Cardiology&#58; cardiovascular disease statistics 2021"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Timmis"
                            1 => "P&#46; Vardas"
                            2 => "N&#46; Townsend"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehab892"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "716"
                        "paginaFinal" => "799"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35016208"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional Estat&#237;stica&#46; Dispon&#237;vel em https&#58;&#47;&#47;www&#46;ine&#46;pt&#47;xportal&#47;xmain&#63;xpgid&#61;ine&#95;tema&#38;xpid&#61;INE&#38;tema&#95;cod&#61;1117&#46; Acedido em 15 de maio de 2022&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Lancet women and cardiovascular diseases commission &#8211; reducing the global burden by 2030"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Vogel"
                            1 => "M&#46; Acevedo"
                            2 => "Y&#46; Appelman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(21)00684-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "397"
                        "paginaInicial" => "2385"
                        "paginaFinal" => "2438"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34010613"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular Disease and the Female Disadvantage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Woodward"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3390/ijerph16071165"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Environ Res Public Health"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "1165"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30939754"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex Differences in Cardiac Risk Factors&#44; Perceived Risk&#44; and Health Care Provider Discussion of Risk and Risk Modification Among Young Patients With Acute Myocardial Infarction&#58; The VIRGO Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;C&#46; Leifheit-Limson"
                            1 => "G&#46; D&#8217;Onofrio"
                            2 => "M&#46; Daneshvar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2015.08.859"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "1949"
                        "paginaFinal" => "1957"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515996"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ten&#8208;Year Differences in Women&#39;s Awareness Related to Coronary Heart Disease&#58; Results of the 2019 American Heart Association National Survey&#58; A Special Report From the American Heart Association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Cushman"
                            1 => "C&#46;M&#46; Shay"
                            2 => "V&#46;J&#46; Howard"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIR. 0000000000000907"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "143"
                        "paginaInicial" => "e239"
                        "paginaFinal" => "e248"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32954796"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Knowledge&#44; attitudes&#44; and beliefs regarding cardiovascular disease in women&#58; The Women&#39;s Heart Alliance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;N&#46;B&#46; Merz"
                            1 => "H&#46; Andersen"
                            2 => "E&#46; Sprague"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2017.05.024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "132"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28648386"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex Differences in the Use of Statins in Community Practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;G&#46; Nanna"
                            1 => "T&#46;Y&#46; Wang"
                            2 => "Q&#46; Xiang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005562"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Circ Cardiovasc Qual Outcomes"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "e005562"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31416347"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High&#8208;Intensity Statin Use Among Patients With Atherosclerosis in the U&#46;S"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;J&#46; Nelson"
                            1 => "K&#46; Haynes"
                            2 => "S&#46; Shambhu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2022.02.048"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "1802"
                        "paginaFinal" => "1813"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35512860"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries &#40;the INTERHEART study&#41;&#58; case&#8208;control study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Yusuf"
                            1 => "S&#46; Hawken"
                            2 => "S&#46; Ounpuu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(04)17018-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "937"
                        "paginaFinal" => "952"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15364185"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Metabolic syndrome in Portugal&#58; prevalence and implications for cardiovascular risk &#8211; results from the VALSIM&#8208;Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Fiuza"
                            1 => "N&#46; Cortez-Dias"
                            2 => "S&#46; Martins"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1495"
                        "paginaFinal" => "1529"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19280993"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology &#38; Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46; Kunadian"
                            1 => "A&#46; Chieffo"
                            2 => "P&#46;G&#46; Camici"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehaa503"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "3504"
                        "paginaFinal" => "3520"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32626906"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Understanding a woman&#39;s heart&#58; Lessons from 14 177 women with acute coronary syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Roque"
                            1 => "J&#46; Ferreira"
                            2 => "S&#46; Monteiro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "72"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Primary angioplasty in women&#58; Data from the Portuguese Registry of Interventional Cardiology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Cal&#233;"
                            1 => "L&#46; Sousa"
                            2 => "H&#46; Pereira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.repc.2013.10.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "paginaFinal" => "361"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24998096"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "el al&#46; Percutaneous coronary and structural interventions in women&#58; a position statement from the EAPCI Women Committee"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Chieffo"
                            1 => "G&#46;L&#46; Buchanan"
                            2 => "J&#46; Mehilli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4244/EIJ-D-18-00225"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "EuroIntervention"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "e1227"
                        "paginaFinal" => "e1235"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29786536"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673618304811"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive coronary artery disease&#58; a report from the Women&#39;s Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take Heart Project"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Gulati"
                            1 => "R&#46;M&#46; Cooper-DeHoff"
                            2 => "C&#46; McClure"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "169"
                        "paginaInicial" => "843"
                        "paginaFinal" => "850"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST&#8208;segment elevation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;P&#46; Collet"
                            1 => "H&#46; Thiele"
                            2 => "E&#46; Barbato"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehaa575"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1289"
                        "paginaFinal" => "1367"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non&#8208;ST&#8208;segment elevation acute coronary syndromes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46;P&#46; Alexander"
                            1 => "A&#46;Y&#46; Chen"
                            2 => "M&#46;T&#46; Roe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.294.24.3108"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "294"
                        "paginaInicial" => "3108"
                        "paginaFinal" => "3116"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16380591"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes&#58; the Global Registry of Acute Coronary Events &#40;GRACE&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Moscucci"
                            1 => "K&#46;A&#46;A&#46; Fox"
                            2 => "C&#46;P&#46; Cannon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1815"
                        "paginaFinal" => "1823"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spontaneous coronary artery dissection&#58; current state of the science&#58; A Scientific Statement from the American Heart Association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;N&#46; Hayes"
                            1 => "E&#46;S&#46;H&#46; Kim"
                            2 => "J&#46; Saw"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIR. 0000000000000564"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "e523"
                        "paginaFinal" => "e557"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29472380"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2020 ACC&#47;AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease&#58; executive summary&#58; a report of the American College of Cardiology&#47;American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Otto"
                            1 => "R&#46;A&#46; Nishimura"
                            2 => "R&#46;O&#46; Bonow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2020.11.035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "450"
                        "paginaFinal" => "500"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33342587"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading&#58; new insights from combined Doppler&#8208;echocardiographic and computed tomographic study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Clavel"
                            1 => "D&#46; Messika-Zeitoun"
                            2 => "P&#46; Pibarot"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2013.08.1621"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "2329"
                        "paginaFinal" => "2338"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24076528"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2021 ESC&#47;EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Vahanian"
                            1 => "F&#46; Beyersdorf"
                            2 => "F&#46; Praz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehab395"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "561"
                        "paginaFinal" => "632"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mitral valve prolapse&#44; ventricular arrhythmias&#44; and sudden death"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Basso"
                            1 => "S&#46; Iliceto"
                            2 => "G&#46; Thiene"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034075"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "952"
                        "paginaFinal" => "964"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498700"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex specific differences in etiology and prognosis in patients with significant tricuspid regurgitation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;F&#46; Dietz"
                            1 => "E&#46;A&#46; Prihadi"
                            2 => "P&#46; van der Bijl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2021.02.016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "115"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33640367"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex related differences in the extent of myocardial fibrosis in patients with aortic valve stenosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46; Tastet"
                            1 => "J&#46; Kwiecinski"
                            2 => "P&#46; Pibarot"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol Img"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "699"
                        "paginaFinal" => "711"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age&#44; sex&#44; and valve phenotype differences in fibro&#8208;calcific remodeling of calcified aortic valve"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Voisine"
                            1 => "M&#46; Hervault"
                            2 => "M&#46; Shen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/JAHA.119.015610"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "J Am Heart Assoc"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of left ventricular remodeling patterns on outcomes in patients with aortic stenosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Capoulade"
                            1 => "M&#46;A&#46; Clavel"
                            2 => "F&#46; Le Ven"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J Cardiovasc Imaging"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "1378"
                        "paginaFinal" => "1387"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex&#8208;Based Differences in Heart Failure Across the Ejection Fraction Spectrum&#58; Phenotyping&#44; and Prognostic and Therapeutic Implications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Stolfo"
                            1 => "A&#46; Uijl"
                            2 => "O&#46; Vedin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JACC Heart Fail"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "505"
                        "paginaFinal" => "515"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Predicting heart failure with preserved and reduced ejection fraction&#58; the International Collaboration on Heart Failure Subtypes"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Ho"
                            1 => "D&#46; Enserro"
                            2 => "F&#46;P&#46; Brouwers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 115.003116"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Circ Heart Fail"
                        "fecha" => "2016"
                        "paginaInicial" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The causative agents in infective endocarditis&#58; a systematic review comprising 33&#44; 214 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46;T&#46; Vogkou"
                            1 => "N&#46;I&#46; Vlachogiannis"
                            2 => "L&#46; Palaiodimos"
                            3 => "A&#46;A&#46; Kousoulis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-016-2660-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1227"
                        "paginaFinal" => "1245"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27170145"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Excess mortality and undertreatment of women with severe aortic stenosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Tribouilloy"
                            1 => "Y&#46; Bohbot"
                            2 => "D&#46; Rusinaru"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/JAHA.120.018816"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Heart Assoc&#46;"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "e018816"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33372529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transcatheter mitral&#8208;valve repair in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46;W&#46; Stone"
                            1 => "J&#46; Lindenfeld"
                            2 => "W&#46;T&#46; Abraham"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1806640"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "379"
                        "paginaInicial" => "2307"
                        "paginaFinal" => "2318"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30280640"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for incident heart failure in age&#8208; and sex&#8208;specific strata&#58; a population&#8208;based cohort using linked electronic health records"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Uijl"
                            1 => "S&#46; Koudstaal"
                            2 => "K&#46; Direk"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ejhf.1350"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "1197"
                        "paginaFinal" => "1206"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30618162"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S2211034819301683"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "22110348"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex differences in quality of life and clinical outcomes in patients with advanced heart failure&#58; insights from the PAL&#8208;HF trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;K&#46; Truby"
                            1 => "C&#46; O&#8217;Connor"
                            2 => "M&#46; Fiuzat"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006134"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ Heart Fail"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "e006134"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32268795"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1474442217304702"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14744422"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interactions between left ventricular ejection fraction&#44; sex and effect of neurohumoral modulators in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:8 [
                            0 => "P&#46; Dewan"
                            1 => "A&#46; Jackson"
                            2 => "C&#46;S&#46;P&#46; Lam"
                            3 => "M&#46;A&#46; Pfeffer"
                            4 => "F&#46; Zannad"
                            5 => "B&#46; Pitt"
                            6 => "S&#46;D&#46; Solomon"
                            7 => "J&#46;J&#46;V&#46; McMurray"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "898"
                        "paginaFinal" => "901"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex differences in cardiac arrhythmia&#58; a consensus document of the European Heart Rhythm Association&#44; endorsed by the Heart Rhythm Society and Asia Pacific Heart Rhythm Society"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Linde"
                            1 => "M&#46;G&#46; Bongiorni"
                            2 => "U&#46; Birgerdotter-Green"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Europace"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy &#40;MADIT&#8208;CRT&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; Goldenberg"
                            1 => "A&#46;J&#46; Moss"
                            2 => "W&#46;J&#46; Hall"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "1527"
                        "paginaFinal" => "1536"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular health after menopause transition&#44; pregnancy disorders&#44; and other gynaecologic conditions&#58; a consensus document from European cardiologists&#44; gynaecologists&#44; and endocrinologists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Maas"
                            1 => "G&#46; Rosano"
                            2 => "R&#46; Cifkova"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehaa1044"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "967"
                        "paginaFinal" => "984"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33495787"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased cardiovascular disease risk in women with a history of recurrent miscarriage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Wagner"
                            1 => "M&#46;M&#46; Beshay"
                            2 => "S&#46; Rooijakkers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/aogs.13392"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Obstet Gynecol Scand"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "1192"
                        "paginaFinal" => "1199"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29806956"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Miscarriage and future maternal cardiovascular disease&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46;T&#46; Oliver-Williams"
                            1 => "E&#46;E&#46; Heydon"
                            2 => "G&#46;C&#46; Smith"
                            3 => "A&#46;M&#46; Wood"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/heartjnl-2012-303237"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "1636"
                        "paginaFinal" => "1644"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539554"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preterm Delivery and Maternal Cardiovascular Disease in Young and Middle&#8208;Aged Adult Women &#8211; Nurses Health Study II"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;J&#46; Tanz"
                            1 => "J&#46;J&#46; Stuart"
                            2 => "P&#46;L&#46; Williams"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025954"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "135"
                        "paginaInicial" => "578"
                        "paginaFinal" => "589"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28153993"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal cardiovascular disease 3 decades after preterm birth&#58; longitudinal cohort study of pregnancy vascular disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Auger"
                            1 => "B&#46;J&#46; Potter"
                            2 => "S&#46; He"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14221"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hypertension"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "788"
                        "paginaFinal" => "795"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32008431"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "History of preterm birth and subsequent cardiovascular disease&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;L&#46; Robbins"
                            1 => "Y&#46; Hutchings"
                            2 => "P&#46;M&#46; Dietz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2013.09.020"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "210"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "297"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24055578"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preeclampsia and future cardiovascular health&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Wu"
                            1 => "R&#46; Haththotuwa"
                            2 => "C&#46;S&#46; Kwok"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003497"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Circ Cardiovasc Qual Outcomes"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "e003497"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28228456"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of early&#8208;onset preeclampsia on cardiovascular risk in the fifth decade of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Bokslag"
                            1 => "P&#46;W&#46; Teunissen"
                            2 => "C&#46; Franssen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2017.02.015"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2017"
                        "paginaInicial" => "216"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiomyopathy and preeclampsia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "H&#46;S&#46; Gammill"
                            1 => "R&#46; Chettier"
                            2 => "A&#46; Brewer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031527"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "2359"
                        "paginaFinal" => "2366"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30021846"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Women&#8208;specific predictors of cardiovascular disease risk &#8211; new paradigms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Maffei"
                            1 => "L&#46; Guiducci"
                            2 => "L&#46; Cugusi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2019.02.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "286"
                        "paginaInicial" => "190"
                        "paginaFinal" => "197"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803890"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypertensive disorders of pregnant women with heart disease&#58; the ESC EORP ROPAC Registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Ramlakhan"
                            1 => "I&#46; Malham&#233;"
                            2 => "A&#46; Marelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "3749"
                        "paginaFinal" => "3761"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;K&#46; Kramer"
                            1 => "S&#46; Campbell"
                            2 => "R&#46; Retnakaran"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00125-019-4840-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetologia"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "905"
                        "paginaFinal" => "914"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30843102"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of gestacional diabetes mellitus with overall and type specific cardiovascular and cerebrovascular disease&#58; systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "W&#46; Xie"
                            1 => "Y&#46; Wang"
                            2 => "S&#46; Xiao"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj¿2022¿070244"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2022"
                        "paginaInicial" => "378"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46;L&#46;J&#46; Visseren"
                            1 => "F&#46; Mach"
                            2 => "Y&#46;M&#46; Smulders"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehab484"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "3227"
                        "paginaFinal" => "3337"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34458905"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Pathophysiology&#44; diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy&#58; a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Bauersachs"
                            1 => "T&#46; Konig"
                            2 => "P&#46; van der Meer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ejhf.1493"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "827"
                        "paginaFinal" => "843"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31243866"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1474442211700230"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14744422"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Peripartum cardiomyopathy&#58; JACC state&#8208;of&#8208;the&#8208;art review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;B&#46; Davies"
                            1 => "Z&#46; Aranzy"
                            2 => "D&#46;M&#46; McNamara"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "207"
                        "paginaFinal" => "221"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0264410X21008768"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0264410X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular events among reproductive and menopausal age women with polycystic ovary syndrome&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Ramezani-Tehrani"
                            1 => "M&#46; Amiri"
                            2 => "S&#46; Behboudi-Gandevani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/09513590.2020.1816721"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "23"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33305663"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endometriosis and cardiovascular disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Marchandot"
                            1 => "A&#46; Curtiaud"
                            2 => "K&#46; Matsushita"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ehjopen/oeac001"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J Open"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "oeac001"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35919664"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "World Health Organization&#46; Medical eligibility criteria for contraceptive use &#8211; 5<span class="elsevierStyleSup">th</span> Edition&#46; 2015&#46; Dispon&#237;vel em https&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;publications&#47;i&#47;item&#47;9789241549158&#46; Acedido em 21 de outubro de 2022&#46;"
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Consensos sobre contrace&#231;&#227;o 2020&#46; Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o&#44; Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#44; Sociedade Portuguesa de Medicina de Reprodu&#231;&#227;o&#46; Dispon&#237;vel em https&#58;&#47;&#47;www&#46;spdc&#46;pt&#47;images&#47;SPDC&#95;Consensos&#95;2020&#95;27Nov&#95;Final&#95;web&#95;versao&#95;livro&#95;digital&#46; Acedido em 21 de outubro de 2022&#46;"
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol&#58; focus on estradiol valerate &#47;dienogest"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Fruzzetti"
                            1 => "F&#46; Tremollieres"
                            2 => "J&#46; Bitzer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/09513590.2012.662547"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "400"
                        "paginaFinal" => "408"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22468839"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Dinger"
                            1 => "T&#46; Do Minh"
                            2 => "K&#46; Heinemann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.contraception.2016.06.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contraception"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "328"
                        "paginaFinal" => "339"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27343748"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unique effects on hepatic function&#44; lipid metabolism&#44; bone and growth endocrine parameters of estetrol in combined oral contraceptives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Mawet"
                            1 => "C&#46; Maillard"
                            2 => "C&#46; Klipping"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Contracept Reprod Heal Care"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "463"
                        "paginaFinal" => "475"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of venous thrombosis&#58; obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46;R&#46; Pomp"
                            1 => "S&#46; Cessie"
                            2 => "F&#46;R&#46; Rosendaal"
                            3 => "C&#46;J&#46;M&#46; Doggen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Haematol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "289"
                        "paginaFinal" => "296"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17897305"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46;S&#46; Ros"
                            1 => "P&#46; Lichtenstein"
                            2 => "R&#46; Bellocco"
                            3 => "G&#46; Petersson"
                            4 => "S&#46; Cnattingius"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00001648-200107000-00016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Epidemiology"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "456"
                        "paginaFinal" => "460"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11416782"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism&#44; stroke and myocardial infraction in five million French women&#58; cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Weill"
                            1 => "M&#46; Dalichampt"
                            2 => "F&#46; Raguideau"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2016"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1386653216306187"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "13866532"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#46; Lidegaard"
                            1 => "E&#46; Lokkegaard"
                            2 => "A&#46; Jensen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1111840"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "366"
                        "paginaInicial" => "2257"
                        "paginaFinal" => "2266"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22693997"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "American College of Obstetricians and Gynecologists&#8217; Committee on Practice Bulletins&#8212;Gynecology&#46; ACOG Practice Bulletin No&#46; 206&#58; use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions&#46; Obstet Gynecol 2019&#59; 133&#58; e128&#8208;e150&#46; doi&#58; 10&#46;1097&#47;AOG&#46; 0000000000003072&#46;"
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Matthews"
                            1 => "S&#46;L&#46; Crawford"
                            2 => "C&#46;U&#46; Chae"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.10.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "2366"
                        "paginaFinal" => "2373"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20082925"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women&#58; principal results From the Women&#39;s Health Initiative randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Rossouw"
                            1 => "G&#46;L&#46; Anderson"
                            2 => "R&#46;L&#46; Prentice"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.288.3.321"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "288"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "333"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117397"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women&#39;s Health Initiative randomized trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Manson"
                            1 => "R&#46;T&#46; Chlebowski"
                            2 => "M&#46;L&#46; Stefanick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "310"
                        "paginaInicial" => "1353"
                        "paginaFinal" => "1368"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women&#46; A meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Salpeter"
                            1 => "J&#46; Walsh"
                            2 => "E&#46; Greyber"
                            3 => "E&#46; Salpeter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1497.2006.00389.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16686814"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease&#58; a pooled analysis of individual patient data"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Zhu"
                            1 => "H&#46;F&#46; Chung"
                            2 => "A&#46;J&#46; Dobson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2468¿2667(19)30155¿0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Public Health"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "e553"
                        "paginaFinal" => "e564"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31588031"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age at menopause and risk of heart failure and atrial fibrillation&#58; a nationwide cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Shin"
                            1 => "K&#46; Han"
                            2 => "J&#46;H&#46; Jung"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "4148"
                        "paginaFinal" => "4157"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Zamorano"
                            1 => "P&#46; Lancellotti"
                            2 => "D&#46;R&#46; Munoz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ejhf.654"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565769"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "2022 ESC Guidelines on Cardio&#8208;Oncology developed in collaboration with the European Hematology Association &#40;EHA&#41;&#44; the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology &#40;ESTRO&#41; and the International Cardio&#8208;Oncology Society &#40;IC&#8208;OS&#41;"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Lyon"
                            1 => "T&#46; Lopez-Fernandez"
                            2 => "L&#46;S&#46; Couch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehac244"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2022"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Women&#39;s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "141"
                        "paginaInicial" => "540"
                        "paginaFinal" => "548"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1805374"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "379"
                        "paginaInicial" => "2297"
                        "paginaFinal" => "2306"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "pt"
  "url" => "/08702551/0000004200000012/v3_202312120610/S0870255122005315/v3_202312120610/pt/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "92221"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Guidelines"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08702551/0000004200000012/v3_202312120610/S0870255122005315/v3_202312120610/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://revportcardiol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255122005315?idApp=UINPBA00004E"
]
Partilhar
Informação da revista
Vol. 42. Núm. 12.
Páginas 1001-1015 (dezembro 2023)
Partilhar
Partilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
3673
Vol. 42. Núm. 12.
Páginas 1001-1015 (dezembro 2023)
Guidelines
Acesso de texto completo
Saúde cardiovascular da mulher – Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Sociedade Portuguesa de Contraceção e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Cardiovascular diseases in women – Consensus document of the Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Sociedade Portuguesa de Contraceção e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Visitas
3673
Ana Teresa Timóteoa,
Autor para correspondência
ana_timoteo@yahoo.com

Autor para correspondência.
, Regina Ribeirasa, Rita Caléa, Brenda Mouraa, Ana G. Almeidaa, Cristina Gavinaa, Sofia Cabrala, Natália Antónioa, Fátima Francoa, Rita Ilhão Moreiraa, Fernanda Geraldesb, Ana Paula Machadoc, Fátima Palmad, Vera Pires da Silvae, Lino Gonçalvesa
a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Lisboa, Portugal
b Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Lisboa, Portugal
c Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Lisboa, Portugal
d Sociedade Portuguesa de Contraceção, Lisboa, Portugal
e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, Lisboa, Portugal
Este item recebeu
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (5)
Mostrar maisMostrar menos
Tabelas (1)
Tabela 1. Recomendações do Grupo de Trabalho
Resumo

Este documento de consenso, preparado em conjunto pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Sociedade Portuguesa de Contraceção e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, tem como objetivo a melhoria dos cuidados de saúde prestados às mulheres na vertente da saúde cardiovascular. Inclui uma breve revisão do estado da arte das doenças cardiovasculares nas mulheres e da associação a outras situações do foro da ginecologia, obstetrícia e doenças endócrinas e contém recomendações para ajudar os cardiologistas e outros profissionais de saúde envolvidos nos cuidados de saúde das mulheres.

Palavras‐chave:
Doenças cardiovasculares
Mulheres
Consenso
Abstract

The main objective of this consensus statement from the Portuguese Society of Cardiology, the Portuguese Society of Gynecology, the Portuguese Society of Obstetrics and Maternal‐Fetal Medicine, Portuguese Society of Contraception, Portuguese Association of General Practice and Family Medicine is to improve cardiovascular care for women. It includes a brief review of the state‐of‐the‐art of cardiovascular diseases in women and of the links to other fields such as Gynaecology, Obstetrics and Endocrinology. It also provides final recommendations to help clinicians working in care of women's health.

Keywords:
Cardiovascular diseases
Women
Consensus
Texto Completo
Introdução

Na Europa, as doenças do aparelho circulatório (doenças cardíacas e cerebrovasculares) são a principal causa de morte, representando 46% nas mulheres e 38% nos homens1. Comparativamente com outros países, a prevalência de doenças cardíacas e mortalidade por doença cardíaca em Portugal são relativamente mais baixas, salientando‐se assim importantes assimetrias regionais internacionais2. No entanto, apesar de em Portugal não haver um peso tão elevado das doenças cardiovasculares, as doenças do aparelho circulatório continuam a ser a principal causa de morte, representando 30% em 20182,3. Tem havido uma tendência claramente decrescente nas últimas décadas, fruto das medidas de prevenção e da melhoria dos cuidados de saúde na área cardiovascular, mas, tal como em outros países, esse ritmo tem vindo a desacelerar2,3. Contudo, quando analisamos com mais detalhe as diferenças por sexos em Portugal, os dados mostram que nas mulheres as doenças do aparelho circulatório representam 33% de todas as mortes, enquanto nos homens as doenças oncológicas são já a principal causa de morte, representando as doenças do aparelho circulatório apenas 21% (figura 1)3. Importa também salientar que nas mulheres o peso das doenças cerebrovasculares é muito significativo2. Tendo as mulheres uma esperança de vida desde sempre superior aos homens, a pirâmide etária nacional passará nos próximos anos a ter um predomínio de mulheres com idade mais avançada, aumentando por isso o peso das doenças cardiovasculares em Portugal.

Figura 1.

Número absoluto de óbitos por doenças do aparelho circulatório, doença isquémica cardíaca e doença oncológica. Percentagens representam a proporção do total de mortes em cada sexo. Fonte: Estatísticas da Saúde – 2019 – Instituto Nacional Estatística.

(0.18MB).

A desvantagem feminina cardiovascular assenta em três pilares: o posicionamento da própria mulher perante a doença, os profissionais de saúde e o papel dos fatores de risco (figura 2)4. Relativamente à mulher, foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular. A perceção que têm do seu próprio risco é subvalorizada, independentemente do fator de risco que apresentam e também independentemente da presença ou não de doença cardíaca5,6. Relativamente aos profissionais de saúde, esses também abordam pouco e explicam menos vezes às mulheres o seu risco cardiovascular e também são menos pró‐ativos no início de tratamentos específicos5. Um estudo revelou que menos de 25% dos profissionais tinham implantado medidas de prevenção de doenças cardiovasculares nas mulheres quando indicado7. Outro exemplo é o tratamento da dislipidemia em prevenção primária e secundária, que é menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens8,9. O terceiro pilar, igualmente muito relevante, está relacionado com os fatores de risco3. Os fatores de risco clássicos, como a diabetes, a hipertensão e o tabaco, acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doença cardíaca na mulher, comparativamente com o homem4,10. Para além dos fatores de risco clássicos, existem outros não clássicos que muitas vezes são pouco debatidos, como por exemplo as doenças reumatológicas, os fatores socioeconómicos e psicossociais (ansiedade, depressão, stress profissional e familiar, baixo nível económico), que não só são mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular é substancialmente mais elevado nas mulheres3,4,10. Finalmente, é importante referir que existem fatores de risco que são exclusivos das mulheres, determinados pela sua biologia e ambiente hormonal, incluindo fatores relacionados com a gravidez, patologia do foro ginecológico ou alterações do seu ambiente hormonal2. Ao longo do seu ciclo de vida, encontramos também algumas patologias cardíacas que têm mais expressão ou são exclusivas nas mulheres (figure 3). Salienta‐se a cardiomiopatia periparto, a isquémia miocárdica sem doença coronária epicárdica significativa, a disseção espontânea das coronárias, a síndrome de Takotsubo e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada3. As profundas variações hormonais a que a mulher está exposta ao longo do seu ciclo de vida são um fator relevante e importante para explicar muitas dessas alterações.

Figura 2.

Principais determinantes da desvantagem feminina na saúde cardiovascular.

(0.17MB).
Figura 3.

Diferenças principais entre homens e mulheres nas várias patologias cardiovasculares.

Legenda: AVC – acidente vascular cerebral, INOCA – Ischemia with non‐obstructive coronary arteries; MINOCA – Myocardial infarction with non‐obstructive coronary arteries; PVM – prolapso valvula mitral; QT – quimioterapia; QV – qualidade de vida; RT – radioterapia.

(0.4MB).

Apresentaremos de seguida as evidências atuais sobre a saúde cardiovascular das mulheres, bem como algumas recomendações que permitam mitigar essa problemática tão relevante.

Fatores de risco cardiovascular

O estudo Interheart mostrou que a proporção de risco de enfarte do miocárdio atribuído ao conjunto dos vários fatores de risco cardiovasculares é de 90%, com algumas diferenças significativas nas mulheres10. Salienta‐se em particular que a odds ratio (OR) para enfarte do miocárdio em mulheres diabéticas é de 4,26 versus 2,67 nos homens10. Outros fatores de risco mais desfavoráveis nas mulheres são o índice psicossocial (OR 3,49 versus 2,58) e também a hipertensão arterial (OR 2,95 versus 2,32) 10. Por outro lado, os fatores protetores têm mais impacto nas mulheres, nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais (OR 0,58 versus 0,74), prática de exercício físico de intensidade pelo menos moderada (OR 0,48 versus 0,77) e consumo moderado de álcool (OR 0,41 versus 0,88)10. A proporção de risco atribuído a todos os fatores de risco cardiovascular é superior nas mulheres (94,1% versus 89,8%) e também mais significativa nos indivíduos mais jovens (96% nas mulheres versus 93% nos homens), reforçando a ideia de que a maioria dos enfartes do miocárdio pode ser efetivamente prevenida10. Existem também algumas variações importantes na prevalência de fatores de risco entre os géneros, dos quais se salientou neste estudo o tabagismo, com prevalência de 9,25% nas mulheres e 33% nos homens, o que poderá ter contribuído para idênticas OR mas uma proporção de risco atribuível ao tabagismo de 16% nas mulheres e 44% nos homens10. É importante também referir que a síndrome metabólica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos vários fatores de risco cardiovasculares, como a hipertensão arterial, a dislipidemia aterogénica, a obesidade e o desenvolvimento de resistência à insulina e diabetes11. A síndrome metabólica está também muito associada à menopausa e em fase pré‐menopáusica à síndrome do ovário poliquístico. Assim, a abordagem à prevenção cardiovascular deve ser global, mas poderá ser necessária uma abordagem específica nas mulheres, baseada não apenas na prevalência individual dos fatores de risco, mas também tendo em conta fatores culturais e económicos.

Doença coronária

Em contexto de síndromes coronárias crónicas, uma percentagem importante, até 70%, dos indivíduos submetidos a coronariografia por angina e/ou isquémia miocárdica documentada em testes não invasivos não têm doença coronária epicárdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isquémia pode ser condicionada por disfunção microvascular e/ou vasoespasmo epicárdico12. Essa entidade, designada internacionalmente por Ischemia with Non‐Obstructive Coronary Arteries (INOCA), condiciona, da mesma forma que na presença de lesões epicárdicas, um desequilíbrio entre as necessidades e o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e consequentemente isquémia e angina12. A INOCA é mais frequente nas mulheres (50‐70%) do que nos homens (30‐50%)12. Comparativamente com as mulheres que têm doença coronária significativa, a disfunção microvascular como mecanismo de angina é mais frequente em mulheres mais jovens (≤ 65 anos). A disfunção microvascular está associada a remodelagem microvascular e marcadores pró‐inflamatórios. Por exemplo, o lúpus eritematoso sistémico e a artrite reumatoide, patologias mais frequentes nas mulheres, são também mais frequentes em indivíduos com disfunção da microcirculação coronária12. O stress psicossocial, também mais habitual nas mulheres, é outro fator associado a perturbações vasomotoras coronárias. Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situação relativamente benigna, sabemos hoje que tal não é verdade. Efetivamente, está associada a perturbações da qualidade de vida, maior incapacidade, maior incidência de eventos adversos (mortalidade e morbilidade) e maiores custos em saúde (relacionados com as elevadas taxas de recorrência e readmissão hospitalar e repetição de coronariografias)12. Por isso, nessas situações, um estudo exaustivo, que deverá incluir a avaliação invasiva e/ou não invasiva da fisiologia coronária, deverá ser fortemente considerado. De salientar que essa entidade é frequentemente subdiagnosticada, reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos.

Também no contexto das síndromes coronárias agudas (SCA), as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens. Dados nacionais baseados no Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do miocárdio são tratadas mais tardiamente do que os homens, recebem menos terapêuticas modificadoras do prognóstico, apresentam uma maior incidência de complicações intra‐hospitalares e evoluem mais frequentemente com várias complicações, nomeadamente insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogénico e morte13,14. Isso resulta não apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher, como também pelo menor reconhecimento por parte do profissional de saúde, uma vez que os sintomas são mais frequentemente atípicos13,14.

À semelhança das síndromes coronárias crónicas, a presença de SCA sem doença coronária obstrutiva significativa (Myocardial Infarction with Non‐Obstructive Coronary Arteries – MINOCA) é uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem12. Existem múltiplas hipóteses que podem contribuir para esse fenómeno, como a maior prevalência de dissecção coronária espontânea, de miocardiopatia de Takotsubo, de espasmo coronário, diferentes morfologias de placa culprit (menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens) e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das lesões angiográficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epicárdicos comparativamente com os homens15. A presença de SCA sem doença coronária epicárdica obstrutiva associa‐se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e, por isso, é importante reforçar o papel do diagnóstico apropriado da etiologia da SCA com auxílio de métodos de imagem adjuvantes e o papel da prevenção secundária adequada a cada diagnóstico16.

Relativamente ao procedimento de intervenção percutânea coronária, o sucesso do procedimento de revascularizacão percutânea é semelhante em ambos os sexos. Por esse motivo, a estratégia invasiva com realização de coronariografia invasiva não deve ser negada às mulheres nas situações de SCA de alto risco, conforme as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia17. No entanto, as mulheres submetidas a intervencão percutânea apresentam mais complicacões hemorrágicas e vasculares, comparativamente aos homens. Um dos motivos é o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medicação antitrombótica mais alta do que a adequada para o seu peso ou função renal18. Esse tipo de complicações pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utilização preferencial de acesso vascular radial19.

Ainda no que respeita às SCA, é de destacar a dissecção espontânea das coronárias, diagnosticada por métodos invasivos, que, embora responsável por 1‐4% das SCA, é largamente responsável pelos SCA em > 90% das mulheres numa idade média de 45‐53 anos, com prevalência de 35% abaixo dos 50 anos12,20. É também responsável por cerca de 25% das SCA na gravidez e periparto. Fatores hormonais e stress emocional estão associados. Mulheres que sofrem enfarte em relação com essa situação têm sete vezes maior risco de eventos adversos em comparação com a doença aterosclerótica12,20.

Doenças valvulares

As diferenças de género na epidemiologia da doença valvular, bem como a resposta valvular e ventricular à sobrecarga de volume e pressão, condicionam distintas prevalências e formas de apresentação. Essas traduzem‐se em subdiagnóstico, subvalorização e déficit de compreensão, de que resultam efetivas disparidades no acesso à terapêutica, cirúrgica ou percutânea. Os aspetos mais relevantes nos quais é clara a diversidade, dizem respeito à fisiopatologia, à progressão da valvulopatia e comorbilidades. Todos esses fatores condicionam quer a valorização da gravidade e a identificação do momento para intervenção, quer os riscos/benefícios de procedimentos específicos, com reflexo óbvio nos resultados globais.

Do ponto de vista da fisiopatologia valvular, como exemplo o envolvimento valvular na febre reumática, esse é mais frequente na mulher, com preferência pela válvula mitral (estenose ou insuficiência), como resultado dominante das condições socioeconómicas dos pontos do globo onde a febre reumática é endémica3. Esse conhecimento não se traduz ainda numa efetiva prevenção da febre reumática, nem no rastreio das populações de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos países africanos e do extremo oriente, por estenose mitral subdiagnosticada. Nessa população de mulheres jovens em idade fértil, importa, além do diagnóstico precoce, a intervenção valvular atempada e prévia à gravidez21. Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conservação valvular, por intervenção percutânea ou reparação cirúrgica. No caso de necessidade de substituição valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de prótese a implanter, quer no sentido de privilegiar a mulher (prótese mecânica como primeira escolha) ou o potencial feto (primazia para prótese biológica). Em mulheres portadoras de prótese valvular mecânica, é importante o conhecimento de idêntico risco fetal para estratégia de anticoagulação de heparina de baixo peso molecular em comparação com a cumarinica (varfarina) para INR terapêutico, desde que dose diária < 5mg/dia21. Algoritmos de decisão são atualmente bastante claros e consensuais nas recomendações vigentes21. Por outro lado, a ponderação da anticoagulação deve incluir o risco de complicações para além do período da gravidez, sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual, nomeadamente hemorragias uterinas, condicionando má qualidade de vida e necessitando de orientação adequada por ginecologia.

Já nos países desenvolvidos e tipicamente em populações idosas, a estenose valvular aórtica e a regurgitação mitral fibrocalcificantes predominam globalmente1,22. Contudo, a estenose valvular aórtica nas mulheres decorre com predomínio de fibrose ao invés da calcificação mais frequente no sexo masculino, essa diferença é mais notória na bicúspidia aórtica22. Essas diferenças já são reconhecidas, nomeadamente o score de cálcio valvular aórtico obtido por tomografia computorizada, usado como marcador de gravidade da estenose valvular aórtica, tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres (≥ 1200 AU ou ≥ 300 AU/cm2 versus ≥ 2000 AU ou ≥ 500 AU/cm2 para o sexo masculino), no sentido de evitar o subdiagnóstico e subtratamento23.

Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcificação anular é muito mais prevalente nas mulheres, decorrendo frequentemente com estenose e/ou regurgitação, subdiagnosticadas por limitação das técnicas não invasivas de diagnóstico23. De notar nesses casos o excesso de complicações por problemas associados à técnica cirúrgica, relacionados com a frequente extensão miocárdica da calcificação anular23.

O prolapso valvular mitral arritmogénico é uma entidade mais frequente em mulheres jovens, é caracterizado por patologia primária do anel mitral (disjunção anular e expansão sistólica anular), provavelmente geneticamente determinada, condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais (fenótipo final de Barlow) quer fibrose do musculo papilar e miocárdio infero‐basal do ventrículo esquerdo24. Essa patologia associa‐se a excesso de incidência de morte súbita, mesmo na ausência de insuficiência valvular ou de lesão das coronárias24.

No que respeita à regurgitação valvular tricúspide observa‐se uma prevalência dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa etária > 80 anos (quase quatro vezes superior), na qual predomina a etiologia funcional atriogénica, associada à fibrilhação auricular25. A regurgitação valvular tricúspide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfunção ventricular esquerda associa‐se a excesso de mortalidade em comparação com a etiologia funcional atriogénica25.

Adicionalmente, a resposta fisiológica ventricular esquerda às diversas valvulopatias mitrais e aórticas e sobrecarga de pressão e volume também difere entre sexos. Nas mulheres, regista‐se maior remodelagem e hipertrofia concêntricas e maior grau de fibrose intersticial, tipicamente com fração de ejeção preservada, mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condições de fluxo reduzidas26–28.

Efetivamente são mais prevalentes no sexo feminino, quer a estenose aórtica paradoxal (baixo fluxo, gradientes baixos e com função sistólica preservada) quer a regurgitação mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave29,30. A preservação da fração de ejeção conduz tendencialmente a subdiagnóstico e a prognóstico mais reservado, com doentes de idade mais avançada e fenótipos mais graves, quando é finalmente proposta intervenção29,30.

Alguns dados extensamente publicados são paradigmáticos do subtratamento das mulheres em relação aos homens, para idêntica gravidade de valvulopatia. Por exemplo, em contexto de endocardite infeciosa, o sexo feminino é preditor de terapêutica médica versus cirúrgica, com impacto negativo na sobrevida31. Relativamente ao tratamento valvular cirúrgico, esse é feito mais tardiamente nas mulheres, com mais complicações, incluindo mortalidade, não apenas relacionada com o maior número de comorbilidades, mas também pela maior fragilidade vascular, o que determinou revisão das recomendações para intervenção valvular, com uma referenciação mais precoce23,32.

A intervenção valvular percutânea para a estenose valvular aórtica e para a regurgitação mitral é atualmente terapêutica de rotina para doentes selecionados. As mulheres são referenciadas de igual forma, mas têm habitualmente mais idade e a ocorrência de complicações é também superior33. A sobrevida entre géneros é semelhante no tratamento percutâneo da estenose aórtica, mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insuficiência mitral33.

Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca nas mulheres tem uma apresentação mais tardia e manifesta‐se mais frequentemente com fração de ejeção preservada. O tabagismo, a fibrilhação auricular e a diabetes apresentam maior associação com incidência de insuficiência cardíaca na mulher do que nos homens34. As mulheres são habitualmente mais sintomáticas e têm pior qualidade de vida35. Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37% dos indivíduos com insuficiência cardíaca são mulheres, com maior expressão no grupo de insuficiência cardíaca com fração ejeção preservada (55%), seguido de 39% nas situações com fração de ejeção intermédia e apenas 29% no grupo com fração de ejeção reduzida29. A mortalidade global e as taxas de hospitalização são também mais desfavoráveis nas mulheres, mas menos significativas na insuficiência cardíaca com fração ejeção reduzida, em provável relação com subrepresentatividade nesse grupo29.

Embora incluídas sistematicamente em menor número do que os homens nos ensaios clínicos, não parece haver diferença na resposta ao tratamento entre homens e mulheres. No entanto, tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benefício dos fármacos com impacto prognóstico até uma fração de ejeção mais elevada36.

No que diz respeito à terapêutica com dispositivos, as mulheres têm menor probabilidade de referenciação para cardioversor‐desfibrilhador implantável37. As terapêuticas apropriadas são menos frequentes nas mulheres (risco inferior em quase 40%) e maior risco de complicações associadas aos dispositivos37. Relativamente à terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC), as mulheres são também menos referenciadas, embora pareçam beneficiar mais do dispositivo do que os homens, até porque nas mulheres a etiologia isquémica é menos frequente37,38. Essa diferença de referenciação estará relacionada com a indicação, uma vez que nas mulheres a insuficiência cardíaca apresenta‐se mais frequentemente com fração de ejeção preservada ou ligeiramente reduzida, estimando‐se que as mulheres representem cerca de 30% dos doentes com insuficiência cardíaca com indicação apropriada para TRC37.

Arritmias cardíacas

O risco de taquicardias supraventriculares é 2‐3 vezes superior nas mulheres, comparativamente com os homens, havendo também uma relação com a fase do ciclo menstrual na ocorrência dessas arritmias37. Os níveis mais baixos de estrogénios (e não os níveis aumentados de progesterona) parecem ser o fator que condiciona uma maior frequência dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e também após a menopausa37. A eficácia da terapêutica de ablação é sobreponível, mas as mulheres são habitualmente referenciadas mais tardiamente37.

A incidência e prevalência de fibrilhação auricular ajustadas à idade são menores comparativamente com os homens37. Contudo, as mulheres com fibrilhação auricular têm mais idade do que os homens, bem como uma maior prevalência de comorbilidades, como hipertensão arterial, doenças valvulares e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada37. São também mais sintomáticas do que os homens, com maior impacto na qualidade de vida37. Relativamente ao tratamento, a probabilidade de receberem tratamento farmacológico com antiarrítmicos é semelhante, mas pelo contrário são menos vezes submetidas a procedimentos de cardioversão elétrica ou ablação, até porque as intervenções não farmacológicas para controlo de ritmo estão associadas a mais complicações, incluindo doença do nódulo sinusal com necessidade de implantação de pacemaker por bradiarritmias37. Ainda em relação à fibrilhação auricular, as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral (AVC), em particular acima dos 65 anos e na presença de outros fatores de risco, pelo que o género feminino está incluído nos vários scores de risco para AVC37. Está também descrita uma maior severidade das situações de AVC (grau de dependência e recorrência) e maior mortalidade relacionada com a fibrilhação auricular37. A utilização de anticoagulação oral é globalmente menor nas mulheres, mas a prescrição de ácido acetilsalicílico é mais frequente37.

Relativamente às taquicardias ventriculares da câmara de saída do ventrículo direito, são duas vezes mais frequentes nas mulheres, a terapêutica de ablação por cateter é igualmente eficaz, com o mesmo risco de complicações37.

Gravidez e parto

Algumas patologias do foro ginecológico, obstétrico e endócrino condicionam um risco cardiovascular acrescido (figure 4). A gravidez e o período periparto são fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular, muitas vezes determinado pelas situações que se apresentam de seguida, e são assim oportunidades para iniciar medidas preventivas, quer em contexto de obstetrícia e ginecologia, quer de medicina geral e familiar.

Figura 4.

Patologias do foro ginecológico, obstétrico e endócrino com repercussão na saúde cardiovascular da mulher e recomendações.

(0.42MB).

Os abortos espontâneos recorrentes, que incluem todas as situações de duas ou mais perdas embrionárias ou fetais que acontecem até às 24 semanas de gestação, determinam um risco cardiovascular aumentado39,40. Na realidade, a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associação, uma vez que essa condição obstétrica é mais frequente em mulheres fumadoras, obesas e com consumo de álcool. É mesmo sugerido que a disfunção endotelial poderá ser o denominador comum, tal como em outras condições obstétricas, como a pré‐eclampsia e restrição de crescimento fetal39,41. Também a grávida ser portadora de trombofilia acrescenta à gravidez um aumento de risco trombo‐embólico com importantes complicações fetais e maternas, nomeadamente a perda embrio‐fetal recorrente.

O parto pré‐termo, definido como parto antes das 37 semanas de gestação, ocorre em cerca de 5‐6% das gravidezes na Europa39. Desses partos pré‐termo, cerca de 1/3 é iatrogénico, sendo que as principais indicações para a terminação da gravidez são a pré‐eclampsia e a restrição de crescimento fetal39. No Nurses's Health Study II, esse foi preditor independente de doenças cardiovasculares, com um risco aumentado de cerca de duas vezes42. Em coorte longitudinal com mais de um milhão de grávidas, o parto pré‐termo aumentou o risco de hospitalização por doença cardiovascular em até 1,7 vez43. Considerando apenas o parto pré‐termo espontâneo, isto é, não indicado medicamente, o risco de morte por doença cardiovascular reportado é de três vezes superior comparativamente com o parto a termo44.

A hipertensão arterial durante a gravidez ocorre em cerca de 5‐10% de todas as gravidezes, incluindo hipertensão pré‐existente e as doenças hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez39. Pré‐eclâmpsia define‐se como hipertensão persistente que surge após as 20 semanas de gravidez ou no período pós‐parto, associada a proteinúria e/ou outra disfunção de órgão materna39. Essa condição aumenta em quatro vezes o risco de insuficiência cardíaca e hipertensão e em duas vezes o risco de doença cardíaca isquémica, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular39,45. O risco aumenta com a gravidade da pré‐eclâmpsia e com a idade gestacional ao diagnóstico. Quanto mais precoce, maior a probabilidade de desenvolver doença cardiovascular46. O risco de cardiomiopatia periparto é também superior na presença de hipertensão durante a gravidez39,47. Vários estudos confirmaram uma associação entre história prévia de pré‐eclâmpsia e calcificação coronária precoce, maior rigidez arterial, maior incidência de doença isquémica cardíaca, insuficiência cardíaca, estenose aórtica, mediada pelo menos parcialmente por uma hipertensão crónica39,45. A inflamação sistémica subclínica presente na pré‐eclâmpsia, ao promover stress oxidativo, induz lesão endothelial, que pode predispor para o aparecimento de doença cardiovascular futura. Esse efeito é potenciado pela existência de outros fatores de risco associados48.

Em mulheres com doença cardíaca pré‐existente, a prevalência de doenças hipertensivas da gravidez é ainda mais elevada do que na população geral, em média de 10,3%, mas com algumas patologias com maior prevalência, como as cardiomiopatias, doença isquémica cardíaca e hipertensão arterial pulmonar49. Nessas circunstâncias, a mortalidade materna e perinatal, bem como a incidência de insuficiência cardíaca, é superior nessas mulheres, sobretudo nas formas complicadas com pré‐eclâmpsia49.

Diabetes gestacional define‐se como intolerância à glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7% das gravidezes39. A maioria das situações é solucionada após o parto, mas estima‐se que 10% desenvolvam diabetes mellitus e 20% perturbações do metabolismo glucídico após o parto, enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes mellitus de tipo 2 nos 5‐10 anos subsequentes39,50. A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo. Esse risco é independente do desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 239,50,51. Por esse motivo, nas mulheres com diabetes gestacional, devem ser realizados testes de despiste de diabetes, nomeadamente teste de tolerância à glicose, glicémia em jejum e hemoglobina glicosilada, 4‐12 semanas após o parto e repetir cada 1‐3 anos52.

A cardiomiopatia periparto define‐se como uma cardiomiopatia idiopática que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses após parto ou aborto, sem outras causas identificáveis para insuficiência cardíaca, com uma fração de ejeção ventricular esquerda < 45%39. A incidência é muito variável e existe uma clara relação étnica/regional. O risco é maior em mulheres de etnia/origem africana (1:1000 gravidezes) comparativamente com populações europeias (1:1.500 – 1:10.000 gravidezes) 39,53. Os fatores de risco mais frequentemente associados são multiparidade, etnia, história familiar, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, pré‐eclampsia, má nutrição e idade materna mais avançada39,47,53. A etiologia é ainda incerta, mas parece haver fatores genéticos, inflamatórios, autoimunes, stress oxidativo e fatores antiangiogénicos envolvidos39,47,53. O diagnóstico é difícil porque a sintomatologia mimetiza a da própria gravidez. Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna, particularmente se a recuperação miocárdica não tiver sido completa54.

Doenças do foro ginecológico

Algumas doenças do foro ginecológico, como a síndrome do ovário poliquistico e a endometriose, associam‐se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e à ocorrência de eventos cardiovasculares.

A síndrome do ovário poliquístico afeta 6‐16% das mulheres e caracteriza‐se por um conjunto de alterações hormonais associadas também a perturbações metabólicas, nomeadamente intolerância à glicose, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica, dislipidemia e também hipertensão arterial39,55. O aumento de marcadores inflamatórios e evidência de disfunção endotelial e aterosclerose subclínica estão também habitualmente presentes39. Uma meta‐análise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular é mais evidente nas mulheres jovens, em idade reprodutiva, e não na perimenopausa ou posteriormente55. É por isso importante a intervenção da ginecologia numa fase precoce da doença no que diz respeito ao diagnóstico e também à abordagem terapêutica adequada.

A endometriose é uma doença crónica que afeta até 10% das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presença de tecido endometrial em localização extrauterina, embora na realidade seja uma doença bastante mais complexa39. A etiologia é ainda desconhecida, parecendo estarem envolvidos diversos fatores. Nos últimos anos tem sido uma área de interesse. Contudo, a ausência de elementos fortes de evidência, baseados na sua maioria em dados observacionais, tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a relação com as doenças cardiovasculares. Uma revisão recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma série de mecanismos fisiopatológicos comuns com o processo aterosclerótico, nomeadamente a inflamação sistémica crónica, aumento do stress oxidativo, disfunção endotelial e alterações pró‐angiogénicas, bem como alterações hormonais, genéticas e imunológicas que podem ter implicações relevantes no processo aterosclerótico56. Para além desses aspetos, importa salientar as alterações psicológicas e socioeconómicas associadas com essa patologia, tais como depressão, ansiedade, redução da qualidade de vida e da produtividade39,56. Pensa‐se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial e perfil lipídico aterogénico, bem como risco aumentado de cardiopatia isquémica, insuficiência cardíaca e doenças cerebrovasculares, mas ensaios clínicos mais detalhados são necessários para confirmarem em definitivo essas associações39,56.

Contraceção

As mulheres saudáveis podem utilizar com segurança todos os métodos contracetivos57,58. Em Portugal existem dois tipos de contraceção hormonal: a contraceção hormonal combinada que contém estrogénios e progestativo, sob a forma oral, transdérmica e vaginal, e formulações com progestativo isolado sob a forma oral, subcutânea (implante), injetável e intrauterina (sistema intrauterino) 57,58. Atualmente, a contraceção hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrogénico o etinil estradiol (o mais utilizado), o estradiol ou valerato de estradiol (estrogénios semelhantes ao estrogénio humano) e mais recentemente o estetrol (semelhante ao estrogénio produzido pelo fígado fetal) em associação com diferentes progestativos. Esses estrogénios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrogénico59–61.

A contraceção hormonal combinada, ao contrário dos progestativos isolados, pode estar associada a complicações cardiovasculares venosas (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) ou arteriais (doença coronária crónica, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral)39,62–65. O risco de complicações venosas é raro, apesar de potencialmente grave. Em não utilizadoras, esse risco é de 2 a 3/10.000 mulheres/ano, mas é duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contraceção (5‐12/10.000), embora substancialmente inferior ao risco associado à gravidez (48‐60/10.000) e ao pós‐parto (300‐400/10.000) 57,58,62. Importa também referir que o risco é maior no primeiro ano de utilização, reduzindo‐se progressivamente nos anos seguintes, e está associado ao componente estrogénico, bem como à sua dose57,58,62. Relativamente às situações arteriais, os enfartes do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais são raros em mulheres em idade fértil57,58,63–65. A utilização de contraceção hormonal combinada está associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do miocárdio (quatro vezes mais se idade < 35 anos e 40 vezes mais de idade > 35 anos) na ausência de outros fatores de risco57,58,63–65. O tabagismo, isoladamente, possui maior risco de enfarte do que a utilização de contraceção hormonal, pelo que não é surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contraceção hormonal combinada – 43 vezes mais em mulheres < 35 anos e 485 vezes mais após os 35 anos57,58,63–65. O mesmo padrão de risco com utilização de contraceção combinada é aparente para o acidente vascular cerebral, com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as não utilizadoras57,58,63–65. Em mulheres saudáveis a escolha do método de contracetivo é sempre um balanço risco beneficio entre os riscos associados, a prevenção de gravidez não desejada, o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade57,58. Estima‐se que em 100.000 utilizadoras de contraceção hormonal combinada em condições de vida real e após um ano de utilização, 33 vão ter uma trombose venosa, 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do miocárdio57,58.

Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados, em mulheres com múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares (obesidade, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial) e/ou com doença cardiovascular, poderá ser utilizada contraceção não hormonal (dispositivo intrauterino de cobre e métodos naturais e de barreira) ou contraceção hormonal só com progestativo57,58. O uso de contraceção hormonal combinada deve ser ponderado em função da doença e do risco de gravidez não planeada e não aceitação de outro método de contraceção, devendo a decisão final considerar os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção elaborados pela Organização Mundial de Saúde e adotados pelas sociedades científicas nacionais e internacionais57,58,66. Os métodos naturais e de barreira devem ser ponderados em função da sua menor eficácia e risco de uma gravidez não planeada57,58. A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saudáveis e identificar fatores de risco de doença cardiovascular, orientando para uma intervenção terapêutica/prevenção precoce. A escolha contracetiva deve ser da utente após aconselhamento adequado sobre os riscos e benefícios dos diferentes métodos.

Menopausa

Nessa fase, a redução drástica da produção de estrogénios, que na mulher têm várias ações cardioprotetoras, condiciona um conjunto de alterações importantes39,67. Ocorrem alterações da composição corporal, com aumento de gordura visceral (obesidade central) e consequente libertação de adipoquinas deletérias e citoquinas inflamatórias39. O desenvolvimento de um estado inflamatório crónico, associado a aumento de stress oxidativo, favorece o aparecimento de resistência à insulina39. É também relevante o desenvolvimento de doenças autoimunes, reumáticas e endócrinas com inflamação crónica sistémica que contribuem também para a ocorrência de maior risco cardiovascular39,67. Ocorrem igualmente alterações do perfil lipídico, com aumentos de colesterol‐LDL da ordem dos 10‐15%, bem como aumentos de triglicéridos e reduções de colesterol‐HDL39,67. Destacam‐se em particular as alterações da função vascular, aumento de inflamação sistémica, aumento da atividade do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona e sistema nervoso simpático e redução da vasodilatação dependente do óxido nítrico (com consequente disfunção endotelial) 39,67. Os estrogénios têm um papel vasodilatador no endotélio normal, mas com o desenvolvimento do processo aterosclerótico o seu efeito inverte‐se39,67. A menopausa e a redução dos níveis de estrogénios estão associadas a alterações importantes dos estilos de vida, com alterações dos comportamentos alimentares (hiperfagia), redução do gasto energético e obesidade. Essa última associa‐se a depressão, criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar, redução de atividade física e perturbações do sono e também redução do metabolismo39.

A terapêutica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso, desde os primeiros resultados publicados do Women's Health Initiative Study, há cerca de 20 anos68. Com efeito, esse estudo mostrou que uma terapêutica combinada de estrogénios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos cardíacos isquémicos, mas numa análise a longo prazo esses resultados não foram significativos68,69. Várias meta‐análises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terapêutica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista‐se uma redução de até 50% no risco de enfarte do miocárdio e morte cardíaca70. Os mecanismos associados a esse benefício, especialmente para as formas transdérmicas, consistem na melhoria da sensibilidade à insulina, melhoria do perfil lipídico e da obesidade, melhoria da pressão arterial, efeito vasodilatador direto e efeito anti‐inflamatório39,70. Devem ser, contudo, utilizadas formulações mais recentes, como o estradiol transdérmico ou vaginal combinado com progestagéneos não androgénicos (como a progesterona micronizada), para minorar a ocorrência de cancro da mama ou do endométrio também associado a essa terapêutica39. As formas orais de estrogénios estão também associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso39.

Resumindo, a terapêutica hormonal da menopausa não está indicada para prevenção de doença cardiovascular. Apresenta, contudo, um baixo risco cardiovascular e risco/beneficio favorável em mulheres com menos de 60 anos, sintomáticas e nos primeiros 10 anos após a menopausa. Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora, sugere‐se o estradiol transdérmico em baixa dose (< 50μg) como tratamento de primeira linha, isolado (no caso de histerectomia prévia), ou associado à progesterona micronizada. Não está recomendada a utilização de terapêutica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que já tiveram um evento cardiovascular. Nestes casos, as alternativas não hormonais são a opção de primeira linha39.

A insuficiência ovárica prematura, definida como perda da função ovárica antes dos 40 anos, associa‐se não apenas a osteoporose prematura, mas também a um risco cardiovascular aumentado. O maior estudo publicado até à data, envolvendo dados de mais de 300.000 mulheres, revelou que doentes com insuficiência ovárica prematura apresentam um risco superior de doença cardiovascular (hazard ratio 1,55), com um aumento de 3% do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa71. Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce têm um risco aumentado de insuficiência cardíaca (hazard ratio 1,33) e de fibrilhação auricular (hazard ratio 1,09), e esse risco é crescente quando mais precoce a menopausa72. Efetivamente, a menopausa, como acima exposto, condiciona alterações no perfil lipídico, composição corporal, pressão arterial, sensibilidade à insulina, função endotelial, risco de síndrome metabólica e aumento de marcadores inflamatórios. Quanto mais precocemente ocorrer, condiciona o desenvolvimento precoce de vários fatores de risco cardiovascular39,71. Também o risco de desenvolver diabetes é 12% superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual39,71. Assim, está recomendado um inicio precoce de terapêutica hormonal da menopausa e a sua manutenção até à idade média da menopausa, para prevenção da doença cardiovascular, bem como do risco de fraturas. Essa terapêutica mantida até à idade média da menopausa não está associada a aumento de risco de cancro da mama.

Cardio‐oncologia

Os avanços no tratamento da patologia oncológica permitiram melhorias substanciais na sobrevivência desses doentes, mas também um aumento de incidência de efeitos adversos do tratamento, sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes, quer por cardiotoxicidade direta ou por aceleração do desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Por esse motivo, é importante realizar uma avaliação basal do risco de toxicidade cardiovascular por avaliação clínica e testes complementares73,74. Em todas as situações, deve ser promovida a adoção de estilos de vida saudáveis, independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doenças cardiovasculares pré‐existentes, segundo as recomendações internacionais74. Em função do risco de cardiotoxicidade, deve ser estabelecido um plano de seguimento, mais ou menos apertado, incluindo a longo prazo74. Podem ocorrer várias formas de cardiotoxicidade, sendo mais frequente a disfunção ventricular esquerda/insuficiência cardíaca, mas podendo também ocorrer doença coronária, doença valvular, arritmias, hipertensão arterial, doença tromboembólica, doença vascular periférica/cerebrovascular, hipertensão pulmonar e complicações pericárdicas73. A neoplasia da mama, predominante nas mulheres, bem como algumas neoplasias do foro ginecológico (ovário e útero), têm uma particular relevância. A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas, que são particularmente cardiotóxicas, com incidência de disfunção ventricular esquerda em até 10% dos casos, particularmente em mulheres com mais de 65 anos, e algumas com apresentação tardia, que pode ir até aos 10 anos após tratamento73. Esse efeito é ainda amplificado pela utilização concomitante com outros fármacos, como o docetaxel, ciclofosfamida ou fármacos anti‐HER2 como o trastuzumab73. A radioterapia torácica é outro fator que pode agravar a ocorrência de efeitos adversos cardíacos. No entanto, as técnicas de radioterapia têm vindo a progredir muito nos últimos anos, permitindo minimizar a dose média cardíaca administrada, localizando de forma mais precisa a área de tratamento, embora não seja possível evitar por completo o atingimento cardíaco em algumas situações oncológicas74. Por esse motivo, as mulheres com neoplasias e tratadas com fármacos cardiotóxicos ou radioterapia torácica devem ter uma vigilância cardiológica regular, sobretudo por equipas especializadas em cardio‐oncologia73,74.

Representatividade nos ensaios clínicos

Adicionalmente a esses aspetos, não menos importante, a maioria dos ensaios clínicos publicados nas últimas décadas inclui poucas mulheres ou é omissa no que diz respeito à análise do impacto do sexo, pelo que as conclusões e as orientações delas decorrentes sofrem de viés no que respeita ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares na mulher3.

Numa análise da participação de mulheres em ensaios clínicos da área cardiovascular na última década, analisando 740 ensaios clínicos com mais de 850.000 participantes, apenas 38,2% foram mulheres75. A razão mediana mulheres/homens foi de 0,51, variando muito em função do grupo etário (1,02 para ≤ 55 anos versus 0,40 no grupo acima dos 60 anos), tipo de intervenção (0,44 para ensaios com procedimentos versus 0,78 para ensaios com intervenções nos estilos de vida), tipo de doença (0,34 nas síndromes coronárias agudas versus 3,20 na hipertensão pulmonar), dimensão do ensaio (0,56 nos mais pequenos versus 0,49 nos maiores). Contudo, tem‐se verificado alguma melhoria nos ensaios na área do acidente vascular cerebral e da insuficiência cardíaca75.

Um exemplo na intervenção é o do estudo de intervenção percutânea da válvula mitral com clip mitral, com apenas 25‐35% de participantes do sexo feminino, que sugere que a melhoria da sobrevida após terapêutica poderá ser atenuada no sexo feminino33,76. Essa baixa representatividade traduz‐se em pouca assertividade na extrapolação dos resultados dessa terapêutica para o sexo feminino, por isso é necessária uma maior inclusão de mulheres nos ensaios clínicos permitindo uma análise específica sobre as diferenças nas respostas à intervenção.

Por esse motivo, devem ser desenvolvidas estratégias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios clínicos cardiovasculares, considerando também abordagens psicológicas, culturais e especificas de género que sejam práticas e inovadoras3,75. São várias as medidas propostas na literatura, que visam mitigar esse problema3,75. É importante utilizar canais específicos que informem as mulheres da realização desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes, não apenas pela referenciação, mas também facilitando várias questões logísticas como o transporte e cuidadores para filhos, por exemplo3,75. Por outro lado, é importante dar toda a informação necessária para que as mulheres se sintam confortáveis com todo o processo relacionado com o ensaio clínico, tendo em conta aspetos tão relevantes como culturais, abordagem de comunicação do investigador, fornecimento de materiais escritos e/ou educacionais3,75. É também importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados específicos de sexo possam ser obtidos, tais como pré‐especificação de género como um subgrupo de interesse na análise de subgrupos e teste de interações, análise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada género são incluídos para avaliação estratificada por género3,75.

Em resumo, podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens, pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema (Figure 5).

Figura 5.

Aspetos globais relativos às doenças cardiovasculares nas mulheres.

(0.18MB).
Recomendações

As recomendações de consenso deste grupo de trabalho encontram‐se detalhadas na Tabela 1.

Tabela 1.

Recomendações do Grupo de Trabalho

Todos os momentos de contacto da mulher com as várias especialidades médicas, particularmente a Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Geral e Familiar (onde são mais frequentemente seguidas as mulheres mais jovens em idade fértil), devem ser oportunidades para rastreio cardiovascular, por exemplo com medição da tensão arterial e estudo analítico regular com perfil lipídico e glucídico. Essa vigilância é igualmente importante no peri e após a menopausa. 
 
Na avaliação do risco cardiovascular na mulher, para além dos fatores de risco clássicos, é importante incluir avaliação psicossocial e socioeconómica e também uma colheita de informação relativa à história prévia de gravidez, bem como pesquisa de história de doenças do foro ginecológico associadas a risco cardiovascular acrescido. 
 
Nas mulheres com antecedentes de hipertensão gestacional, pré‐eclâmpsia ou eclâmpsia, deve ser recomendada a vigilância regular da tensão arterial, incluindo a autoavaliação. 
 
Nas mulheres com diabetes gestacional, devem ser realizados testes de rastreio de diabetes, nomeadamente teste de tolerância à glicose, glicémia em jejum e hemoglobina glicosilada, 4‐12 semanas após o parto e repetir cada 1‐3 anos. 
 
Nas mulheres com síndrome do ovário poliquístico deve ser realizada regularmente avaliação de pressão arterial, teste de tolerância à glicose e perfil lipídico. 
 
A adesão a estilos de vida saudáveis, incluindo dieta e exercício físico regular, cessação tabágica e moderação no consumo de álcool, são fatores importantes, em particular após a menopausa e nas patologias do foro ginecológico/obstétrico associadas a risco cardiovascular aumentado. 
 
A contraceção oral combinada deve ser evitada em mulheres com antecedentes de trombose venosa profunda, acidente vascular cerebral, doença cardiovascular ou outras doenças vasculares (avaliar segundo os critérios de elegibilidade). 
 
A contraceção oral combinada está contraindicada em mulheres com idade superior a 35 anos e que sejam fumadoras. A presença de obesidade ou dislipidemia grave recomenda também alguma prudência na sua utilização. 
 
Em mulheres com risco cardiovascular elevado pode ser utilizada contraceção com progestativos isolados por via oral, subcutânea, injetável ou intrauterina. É também seguro o uso de contracetivo intrauterino não hormonal. Os métodos naturais ou de barreira devem ser ponderados em função da sua menor eficácia e risco de uma gravidez não planeada. 
 
A terapêutica hormonal da menopausa pode estar recomendada para melhoria de sintomas de menopausa, é necessária uma avaliação criteriosa de riscos/benefícios do ponto de vista cardiovascular e particularmente na escolha do tipo de terapêutica e das doses, bem como a idade de início. Os benefícios cardiovasculares são registados em mulheres com menos de 60 anos e nos primeiros 10 anos após início de menopausa. As formas de estrogénios transdérmicos ou vaginais são também habitualmente mais favoráveis. Não está recomendado o início de terapêutica hormonal sistémica em mulheres assintomáticas. 
 
Deve ser realizada avaliação dos fatores de risco cardiovasculares antes de iniciar terapêutica hormonal da menopausa. 
 
A terapêutica hormonal da menopausa não é recomendada em mulheres com risco cardiovascular elevado e após eventos cardiovasculares. 
 
Nas situações de insuficiência ovárica prematura e menopausa precoce (< 45 anos), devem ser avaliados os fatores de risco cardiovasculares e a terapêutica hormonal da menopausa poderá estar indicada até à idade habitual de menopausa, exceto se contraindicação. 
 
As mulheres com patologia oncológica que tenham recebido tratamentos cardiotóxicos devem fazer uma vigilância regular e a longo prazo dos potenciais efeitos adversos cardíacos. 
 
Devem ser promovidas campanhas para aumento de literacia junto da população geral, em particular das mulheres, salientando o conhecimento da importância do risco cardiovascular, do elevado risco a que podem estar expostas e para a correta identificação dos sintomas e sinais de alarme. 
 
Devem ser promovidas ações de formação para os profissionais de saúde para melhorar os seus conhecimentos sobre as diferenças de apresentação, tratamento e respostas ao tratamento das várias patologias e reforçar a importância das medidas de prevenção, bem como as especificidades de diagnóstico que devem ser seguidas e do tratamento das várias patologias cardíacas. 
 
Promover medidas que permitam melhorar a inclusão de mulheres em ensaios clínicos, tais como maior envolvimento das mulheres como investigadoras, criar critérios de mais inclusivos para as mulheres, remover as barreiras de acesso das mulheres aos estudos e recrutar em locais particularmente frequentados por mulheres. 
Conflitos de interesse

Brenda Moura – Speaker/Consulting Fees: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Servier, Novartis, Vifor Pharma.

Cristina Gavina – Speaker/Consultant Fees: AstraZeneca, Bayer, Bial, Boehringer‐Ingelheim, Daiichi‐Sankyo, Ferrer, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Organon, Servier.

Natália António – Speaker/Consultant Fees: Biotronik, Microport, Biosense Webster, Tecnimede, Boehringer Ingelheim, Pfizer e Daiichi Sankyo.

Restantes autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Afiliações detalhadas dos autores

Ana Teresa Timóteo – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School, Lisboa; Vice‐Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2021‐2023; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Regina Ribeiras – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Ocidental (Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Intervenção); Coordenadora do Centro de Doença Valvular do Hospital da Luz Lisboa; Vice‐Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2019‐2021; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Rita Calé – Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta (Almada). Secretária‐Geral da Associação Portuguesa Intervenção Coronária (APIC) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2021‐2023; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Brenda Moura – Cardiologista do Hospital Forças Armadas – Pólo do Porto; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Ana G. Almeida – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Departamento de Coração e Vasos, Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Norte; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CCUL; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Cristina Gavina – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia, Diretora do Departamento de Medicina e Serviço de Cardiologia do Hospital Pedro Hispano – ULS Matosinhos; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Sofia Cabral – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto; Assistente Convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Natália António – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Fátima Franco – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Rita Ilhão Moreira – Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Santa Marta/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Assistente Convidada da Nova Medical School, Lisboa.

Fernanda Geraldes – Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Presidente da Secção de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia.

Ana Paula Machado – Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário São João; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Fátima Palma – Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Assistente Convidada da Nova Medical School, Lisboa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contraceção.

Vera Pires da Silva – Médica de Família da USF Génesis, ACES Loures‐Odivelas, ARS LVT, Membro da Direção Nacional da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; Coordenadora do Grupo de Estudos da Saúde da Mulher da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.

Lino Gonçalves – Diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professor da ICB‐Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Referências
[1]
A. Timmis, P. Vardas, N. Townsend, et al.
European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021.
Eur Heart J, 43 (2022), pp. 716-799
[2]
Instituto Nacional Estatística. Disponível em https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpgid=ine_tema&xpid=INE&tema_cod=1117. Acedido em 15 de maio de 2022.
[3]
B. Vogel, M. Acevedo, Y. Appelman, et al.
The Lancet women and cardiovascular diseases commission – reducing the global burden by 2030.
Lancet, 397 (2021), pp. 2385-2438
[4]
M. Woodward.
Cardiovascular Disease and the Female Disadvantage.
Int J Environ Res Public Health, 16 (2019), pp. 1165
[5]
E.C. Leifheit-Limson, G. D’Onofrio, M. Daneshvar, et al.
Sex Differences in Cardiac Risk Factors, Perceived Risk, and Health Care Provider Discussion of Risk and Risk Modification Among Young Patients With Acute Myocardial Infarction: The VIRGO Study.
J Am Coll Cardiol, 66 (2015), pp. 1949-1957
[6]
M. Cushman, C.M. Shay, V.J. Howard, et al.
Ten‐Year Differences in Women's Awareness Related to Coronary Heart Disease: Results of the 2019 American Heart Association National Survey: A Special Report From the American Heart Association.
Circulation, 143 (2021), pp. e239-e248
[7]
C.N.B. Merz, H. Andersen, E. Sprague, et al.
Knowledge, attitudes, and beliefs regarding cardiovascular disease in women: The Women's Heart Alliance.
J Am Coll Cardiol, 70 (2017), pp. 123-132
[8]
M.G. Nanna, T.Y. Wang, Q. Xiang, et al.
Sex Differences in the Use of Statins in Community Practice.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 12 (2019), pp. e005562
[9]
A.J. Nelson, K. Haynes, S. Shambhu, et al.
High‐Intensity Statin Use Among Patients With Atherosclerosis in the U.S.
J Am Coll Cardiol, 79 (2022), pp. 1802-1813
[10]
S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu, et al.
Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case‐control study.
[11]
M. Fiuza, N. Cortez-Dias, S. Martins, et al.
Metabolic syndrome in Portugal: prevalence and implications for cardiovascular risk – results from the VALSIM‐Study.
Rev Port Cardiol, 27 (2008), pp. 1495-1529
[12]
V. Kunadian, A. Chieffo, P.G. Camici, An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non‐Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group, et al.
Eur Heart J, 41 (2020), pp. 3504-3520
[13]
D. Roque, J. Ferreira, S. Monteiro, et al.
Understanding a woman's heart: Lessons from 14 177 women with acute coronary syndrome.
Rev Port Cardiol, 39 (2020), pp. 57-72
[14]
R. Calé, L. Sousa, H. Pereira, et al.
Primary angioplasty in women: Data from the Portuguese Registry of Interventional Cardiology.
Rev Port Cardiol, 33 (2014), pp. 353-361
[15]
A. Chieffo, G.L. Buchanan, J. Mehilli.
el al. Percutaneous coronary and structural interventions in women: a position statement from the EAPCI Women Committee.
EuroIntervention, 14 (2018), pp. e1227-e1235
[16]
M. Gulati, R.M. Cooper-DeHoff, C. McClure, et al.
Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive coronary artery disease: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take Heart Project.
Arch Intern Med, 169 (2009), pp. 843-850
[17]
J.P. Collet, H. Thiele, E. Barbato, et al.
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‐segment elevation.
Eur Heart J, 42 (2021), pp. 1289-1367
[18]
K.P. Alexander, A.Y. Chen, M.T. Roe, et al.
Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non‐ST‐segment elevation acute coronary syndromes.
JAMA, 294 (2005), pp. 3108-3116
[19]
M. Moscucci, K.A.A. Fox, C.P. Cannon, et al.
Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).
Eur Heart J, 24 (2003), pp. 1815-1823
[20]
S.N. Hayes, E.S.H. Kim, J. Saw, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: A Scientific Statement from the American Heart Association.
Circulation, 137 (2018), pp. e523-e557
[21]
C.M. Otto, R.A. Nishimura, R.O. Bonow, et al.
2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines.
J Am Coll Cardiol., 77 (2021), pp. 450-500
[22]
M.A. Clavel, D. Messika-Zeitoun, P. Pibarot, et al.
The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler‐echocardiographic and computed tomographic study.
J Am Coll Cardiol., 62 (2013), pp. 2329-2338
[23]
A. Vahanian, F. Beyersdorf, F. Praz, et al.
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.
Eur Heart J, 43 (2022), pp. 561-632
[24]
C. Basso, S. Iliceto, G. Thiene, et al.
Mitral valve prolapse, ventricular arrhythmias, and sudden death.
Circulation, 140 (2019), pp. 952-964
[25]
M.F. Dietz, E.A. Prihadi, P. van der Bijl, et al.
Sex specific differences in etiology and prognosis in patients with significant tricuspid regurgitation.
Am J Cardiol, 147 (2021), pp. 109-115
[26]
L. Tastet, J. Kwiecinski, P. Pibarot, et al.
Sex related differences in the extent of myocardial fibrosis in patients with aortic valve stenosis.
J Am Coll Cardiol Img, 13 (2020), pp. 699-711
[27]
M. Voisine, M. Hervault, M. Shen, et al.
Age, sex, and valve phenotype differences in fibro‐calcific remodeling of calcified aortic valve.
[28]
R. Capoulade, M.A. Clavel, F. Le Ven, et al.
Impact of left ventricular remodeling patterns on outcomes in patients with aortic stenosis.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 18 (2017), pp. 1378-1387
[29]
D. Stolfo, A. Uijl, O. Vedin, et al.
Sex‐Based Differences in Heart Failure Across the Ejection Fraction Spectrum: Phenotyping, and Prognostic and Therapeutic Implications.
JACC Heart Fail, 7 (2019), pp. 505-515
[30]
J.E. Ho, D. Enserro, F.P. Brouwers, Predicting heart failure with preserved and reduced ejection fraction: the International Collaboration on Heart Failure Subtypes, et al.
[31]
C.T. Vogkou, N.I. Vlachogiannis, L. Palaiodimos, A.A. Kousoulis.
The causative agents in infective endocarditis: a systematic review comprising 33, 214 cases.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 35 (2016), pp. 1227-1245
[32]
C. Tribouilloy, Y. Bohbot, D. Rusinaru, et al.
Excess mortality and undertreatment of women with severe aortic stenosis.
J Am Heart Assoc., 10 (2021), pp. e018816
[33]
G.W. Stone, J. Lindenfeld, W.T. Abraham, et al.
Transcatheter mitral‐valve repair in patients with heart failure.
N Engl J Med, 379 (2018), pp. 2307-2318
[34]
A. Uijl, S. Koudstaal, K. Direk, et al.
Risk factors for incident heart failure in age‐ and sex‐specific strata: a population‐based cohort using linked electronic health records.
Eur J Heart Fail, 21 (2019), pp. 1197-1206
[35]
L.K. Truby, C. O’Connor, M. Fiuzat, et al.
Sex differences in quality of life and clinical outcomes in patients with advanced heart failure: insights from the PAL‐HF trial.
Circ Heart Fail, 13 (2020), pp. e006134
[36]
P. Dewan, A. Jackson, C.S.P. Lam, M.A. Pfeffer, F. Zannad, B. Pitt, S.D. Solomon, J.J.V. McMurray.
Interactions between left ventricular ejection fraction, sex and effect of neurohumoral modulators in heart failure.
Eur J Heart Fail, 22 (2020), pp. 898-901
[37]
C. Linde, M.G. Bongiorni, U. Birgerdotter-Green, et al.
Sex differences in cardiac arrhythmia: a consensus document of the European Heart Rhythm Association, endorsed by the Heart Rhythm Society and Asia Pacific Heart Rhythm Society.
Europace, 20 (2018),
[38]
I. Goldenberg, A.J. Moss, W.J. Hall, et al.
Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT‐CRT).
Circulation., 124 (2011), pp. 1527-1536
[39]
A. Maas, G. Rosano, R. Cifkova, et al.
Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists.
Eur Heart J, 42 (2021), pp. 967-984
[40]
M.M. Wagner, M.M. Beshay, S. Rooijakkers, et al.
Increased cardiovascular disease risk in women with a history of recurrent miscarriage.
Acta Obstet Gynecol Scand, 97 (2018), pp. 1192-1199
[41]
C.T. Oliver-Williams, E.E. Heydon, G.C. Smith, A.M. Wood.
Miscarriage and future maternal cardiovascular disease: a systematic review and meta‐analysis.
[42]
L.J. Tanz, J.J. Stuart, P.L. Williams, et al.
Preterm Delivery and Maternal Cardiovascular Disease in Young and Middle‐Aged Adult Women – Nurses Health Study II.
Circulation, 135 (2017), pp. 578-589
[43]
N. Auger, B.J. Potter, S. He, et al.
Maternal cardiovascular disease 3 decades after preterm birth: longitudinal cohort study of pregnancy vascular disorders.
Hypertension, 75 (2020), pp. 788-795
[44]
C.L. Robbins, Y. Hutchings, P.M. Dietz, et al.
History of preterm birth and subsequent cardiovascular disease: a systematic review.
Am J Obstet Gynecol, 210 (2014), pp. 285-297
[45]
P. Wu, R. Haththotuwa, C.S. Kwok, et al.
Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta‐analysis.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 10 (2017), pp. e003497
[46]
A. Bokslag, P.W. Teunissen, C. Franssen, et al.
Effect of early‐onset preeclampsia on cardiovascular risk in the fifth decade of life.
Am J Obstet Gynecol, (2017), pp. 216
[47]
H.S. Gammill, R. Chettier, A. Brewer, et al.
Cardiomyopathy and preeclampsia.
Circulation, 138 (2018), pp. 2359-2366
[48]
S. Maffei, L. Guiducci, L. Cugusi, et al.
Women‐specific predictors of cardiovascular disease risk – new paradigms.
Int J Cardiol, 286 (2019), pp. 190-197
[49]
K. Ramlakhan, I. Malhamé, A. Marelli, et al.
Hypertensive disorders of pregnant women with heart disease: the ESC EORP ROPAC Registry.
Eur Heart J, 38 (2022), pp. 3749-3761
[50]
C.K. Kramer, S. Campbell, R. Retnakaran.
Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta‐analysis.
Diabetologia, 62 (2019), pp. 905-914
[51]
W. Xie, Y. Wang, S. Xiao, et al.
Association of gestacional diabetes mellitus with overall and type specific cardiovascular and cerebrovascular disease: systematic review and meta‐analysis.
[52]
F.L.J. Visseren, F. Mach, Y.M. Smulders, et al.
2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinical practice.
Eur Heart J, 42 (2021), pp. 3227-3337
[53]
J. Bauersachs, T. Konig, P. van der Meer, Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy, et al.
Eur J Heart Fail, 21 (2019), pp. 827-843
[54]
M.B. Davies, Z. Aranzy, D.M. McNamara, et al.
Peripartum cardiomyopathy: JACC state‐of‐the‐art review.
J Am Coll Cardiol, 75 (2020), pp. 207-221
[55]
F. Ramezani-Tehrani, M. Amiri, S. Behboudi-Gandevani, et al.
Cardiovascular events among reproductive and menopausal age women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta‐analysis.
Gynecol Endocrinol, 36 (2020), pp. 12-23
[56]
B. Marchandot, A. Curtiaud, K. Matsushita, et al.
Endometriosis and cardiovascular disease.
Eur Heart J Open, 2 (2022), pp. oeac001
[57]
World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5th Edition. 2015. Disponível em https://www.who.int/publications/i/item/9789241549158. Acedido em 21 de outubro de 2022.
[58]
Consensos sobre contraceção 2020. Sociedade Portuguesa de Contraceção, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Medicina de Reprodução. Disponível em https://www.spdc.pt/images/SPDC_Consensos_2020_27Nov_Final_web_versao_livro_digital. Acedido em 21 de outubro de 2022.
[59]
F. Fruzzetti, F. Tremollieres, J. Bitzer.
An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate /dienogest.
Gynecol Endocrinol, 28 (2012), pp. 400-408
[60]
J. Dinger, T. Do Minh, K. Heinemann.
Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives.
Contraception, 94 (2016), pp. 328-339
[61]
M. Mawet, C. Maillard, C. Klipping, et al.
Unique effects on hepatic function, lipid metabolism, bone and growth endocrine parameters of estetrol in combined oral contraceptives.
Eur J Contracept Reprod Heal Care, 20 (2015), pp. 463-475
[62]
E.R. Pomp, S. Cessie, F.R. Rosendaal, C.J.M. Doggen.
Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations.
Br J Haematol, 139 (2007), pp. 289-296
[63]
H.S. Ros, P. Lichtenstein, R. Bellocco, G. Petersson, S. Cnattingius.
Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium.
Epidemiology, 12 (2001), pp. 456-460
[64]
A. Weill, M. Dalichampt, F. Raguideau, et al.
Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke and myocardial infraction in five million French women: cohort study.
BMJ, (2016), pp. 353
[65]
O. Lidegaard, E. Lokkegaard, A. Jensen, et al.
Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception.
N Engl J Med, 366 (2012), pp. 2257-2266
[66]
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 206: use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2019; 133: e128‐e150. doi: 10.1097/AOG. 0000000000003072.
[67]
K.A. Matthews, S.L. Crawford, C.U. Chae, et al.
Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition?.
J Am Coll Cardiol, 54 (2009), pp. 2366-2373
[68]
J.E. Rossouw, G.L. Anderson, R.L. Prentice, et al.
Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA, 288 (2002), pp. 321-333
[69]
J.E. Manson, R.T. Chlebowski, M.L. Stefanick, et al.
Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials.
JAMA, 310 (2013), pp. 1353-1368
[70]
S.R. Salpeter, J. Walsh, E. Greyber, E. Salpeter.
Coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women. A meta‐analysis.
J Gen Intern Med, 21 (2006), pp. 363-366
[71]
D. Zhu, H.F. Chung, A.J. Dobson, et al.
Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease: a pooled analysis of individual patient data.
Lancet Public Health, 4 (2019), pp. e553-e564
[72]
J. Shin, K. Han, J.H. Jung, et al.
Age at menopause and risk of heart failure and atrial fibrillation: a nationwide cohort study.
Eur Heart J, 43 (2022), pp. 4148-4157
[73]
J.L. Zamorano, P. Lancellotti, D.R. Munoz, et al.
2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines.
Eur J Heart Fail, 19 (2017), pp. 9-42
[74]
A. Lyon, T. Lopez-Fernandez, L.S. Couch, 2022 ESC Guidelines on Cardio‐Oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio‐Oncology Society (IC‐OS), et al.
[75]
X. Jin, C. Chandramouli, B. Allocco, et al.
Women's Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017.
Circulation, 141 (2020), pp. 540-548
[76]
J.F. Obadia, D. Messika-Zeitoun, G. Leurent, et al.
Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation.
N Engl J Med, 379 (2018), pp. 2297-2306
Copyright © 2022. Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Baixar PDF
Idiomas
Revista Portuguesa de Cardiologia
Opções de artigo
Ferramentas
en pt

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

Ao assinalar que é «Profissional de Saúde», declara conhecer e aceitar que a responsável pelo tratamento dos dados pessoais dos utilizadores da página de internet da Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC), é esta entidade, com sede no Campo Grande, n.º 28, 13.º, 1700-093 Lisboa, com os telefones 217 970 685 e 217 817 630, fax 217 931 095 e com o endereço de correio eletrónico revista@spc.pt. Declaro para todos os fins, que assumo inteira responsabilidade pela veracidade e exatidão da afirmação aqui fornecida.