A aterosclerose é uma doença das artérias elásticas (de grande e médio calibre) e das artérias musculares, caracterizada, sob o ponto de vista anatomopatológico, por lesões com aspeto de placas, designadas de ateromas1. A aterosclerose pode apresentar manifestações clínicas diversas consoante o território arterial afetado, destacando‐se a doença cardíaca isquémica (DCI), a doença cerebrovascular isquémica (DCVI) e a doença arterial periférica (DAP)1. Estas manifestações integram o grupo das doenças cardiovasculares, as quais persistem como a principal causa de morte a nível mundial2, na Europa3 e em Portugal (29,4% do total de óbitos em 2017)4. Para além da elevada mortalidade relacionada com as manifestações focais de aterosclerose, é igualmente conhecida a significativa morbilidade associada5. Neste contexto, a aterosclerose tem um elevado impacto na saúde individual e populacional, o qual, por sua vez, é expectável que determine, a nível económico, um consumo significativo de recursos, não só para a abordagem terapêutica da doença aterosclerótica estabelecida, mas também para a prevenção da doença. O objetivo do presente estudo foi estimar os custos da aterosclerose em Portugal Continental, de forma a quantificar o seu impacto económico na ótica do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

A população em análise consistiu na população residente em Portugal Continental com idade igual ou superior a 18 anos. A análise dos custos foi realizada com base na prevalência da doença, isto é, nos custos associados à aterosclerose especificamente durante o ano de 2016 (ano mais recente para o qual estavam disponíveis dados à data do estudo). A perspetiva adotada foi a da sociedade, com consideração dos custos diretos (consumos de recursos) e indiretos (impacto na produtividade da população) associados à doença. As manifestações da aterosclerose foram consideradas individualmente dado estarem associadas a diferentes impactos económico e social: DCI (enfarte agudo do miocárdio [EAM], doença coronária crónica e insuficiência cardíaca isquémica [ICI]), DCVI (acidente vascular cerebral [AVC] isquémico) e DAP.

A aterosclerose é uma doença arterial crónica com reconhecido e importante impacto social pela mortalidade e morbilidade associadas às suas manifestações clínicas. Destas, destacam‐se a DCI, a DCVI e a DAP. O presente estudo teve como objetivo estimar os custos da aterosclerose em Portugal Continental no ano 2016, de forma a quantificar o impacto económico da aterosclerose no contexto português.

Este estudo baseou‐se na ótica da prevalência. Com base nas diferentes fontes de dados nacionais, estimou‐se uma prevalência global de aterosclerose sintomática de 742 709 adultos em Portugal Continental, o que corresponde a cerca de 9% da população. Esta prevalência reflete maioritariamente as manifestações clínicas da aterosclerose que geraram sintomatologia reconhecida pelos doentes. A soma dos custos diretos (58%, maioritariamente relacionados com custos em ambulatório) e indiretos (42%, maioritariamente relacionados com não participação no mercado de trabalho) com a aterosclerose em Portugal Continental, no ano de 2016, representa mais de 1,9 mil milhões de euros, o que equivale a cerca de 1% do Produto Interno Bruto nacional, a 11% da despesa corrente em saúde e a um custo médio anual de 237€ por cada adulto português.

O número de estudos publicados sobre os custos associados à aterosclerose é escasso. Vlayen et al. (2008) realizaram um estudo metodologicamente semelhante ao nosso. Em particular, os autores estimaram o custo das doenças cardiovasculares ateroscleróticas na Bélgica em 200421. Neste estudo, foi estimado separadamente o custo para as ações de prevenção e rastreio, a doença pré‐clínica e a doença estabelecida. Num exercício de comparar os resultados entre os dois estudos, considerámos apenas o custo da doença estabelecida, atendendo a que foi esta a componente que melhor se caracterizou no nosso trabalho, e excluíram‐se os custos de transporte, uma vez que estes não foram contabilizados no estudo belga. O custo total na Bélgica, em 2004, da aterosclerose estabelecida foi estimado em 2,2 mil milhões, correspondendo a 3782 € por cada doente21. Em Portugal, no ano de 2016, um doente com aterosclerose estabelecida custou, em média, 2215 €, ou seja, menos 41% comparativamente ao estudo belga. Considerando a inflação ocorrida no período entre os dois estudos (12 anos) e o poder de compra de cada país, a diferença real entre o custo por doente com aterosclerose estabelecida em Portugal e na Bélgica é ainda mais acentuada. Relativamente à estrutura dos custos totais, os custos diretos apresentaram um peso superior no estudo belga face ao nosso estudo (62% versus 51%, respetivamente). Os internamentos e o ambulatório contribuíram de forma semelhante (aproximadamente 50% cada) para os custos médicos diretos no estudo belga, enquanto, no nosso estudo, o peso relativo do ambulatório (76%) foi três vezes superior ao do internamento (24%), o que poderá refletir diferenças no percurso dos doentes nos dois sistemas de saúde. Nos custos de ambulatório, os custos farmacológicos assumiram a mesma importância relativa no estudo belga e no estudo português (56% e 55%, respetivamente).

Leal et al. (2006) reportaram os custos, na perspetiva da sociedade, das doenças cardiovasculares em cada país da União Europeia (UE) no ano de 200322. O custo total estimado neste estudo para Portugal foi de 1,8 mil milhões €, um valor inferior ao apurado no presente estudo, que apenas se focou na aterosclerose. Para além de questões metodológicas, a diferença temporal entre os dois estudos contribui muito provavelmente para explicar os resultados. No estudo europeu, não foram considerados custos com transporte (correspondente a cerca de 100 milhões de € no presente estudo), mas foi incluído o custo com cuidados informais (equivalente a 392 milhões de €), ao contrário do nosso, o que a acentua a diferença entre as estimativas. Contudo, a distribuição dos custos totais em custos diretos e indiretos foi semelhante nos dois estudos (representando, respetivamente, 55% e 45% em ambos os estudos), com os medicamentos a assumir um peso relativo nos custos médicos diretos muito superior no estudo europeu (52% versus 30% no presente estudo). De referir ainda que o custo per capita, em paridade de poder de compra, estimado no estudo de Leal et al. para a doença cardíaca isquémica, uma das principais manifestações clínicas da aterosclerose, correspondeu a 25 € para Portugal, metade do valor apurado para a média da UE (50 €).

Relativamente aos custos da aterosclerose nos Estados Unidos da América, destacam‐se os resultados do Relatório Anual da American Heart Association para o ano de 202023. Nesta publicação apresenta‐se um resumo da epidemiologia e custos associados à doença cardíaca, AVC e fatores de risco cardiovasculares. Este estudo não disponibiliza dados exclusivamente para a aterosclerose mas antes para o espectro global da doença cardio e cerebrovascular. O custo total da doença cardiovascular e AVC, estimado para 2020, foi de 351,3 mil milhões de dólares (61% devidos a custos diretos e os restantes 39% a custos indiretos por perda de produtividade futura por doença cardiovascular prematura e mortalidade por AVC).

Quer pela escassez de estudos, quer por razões metodológicas e temporais, os resultados reportados neste estudo são difíceis de comparar no contexto contemporâneo nacional. Apesar destas dificuldades, importa salientar que os mesmos autores estimaram, a título de exemplo, o custo da insuficiência cardíaca (405 milhões de € em 2014)9, da diabetes (959 milhões de € em 2008)24, do cancro da mama (309 milhões de € em 2014)25 e do cancro do pulmão de não pequenas células (143 milhões de € em 2012)26 em Portugal. A importância relativa que os valores apurados para a aterosclerose assumem justifica uma reflexão por parte das autoridades de saúde sobre este problema.

Este estudo apresenta naturalmente várias limitações, desde logo resultantes das fontes de dados nacionais disponíveis. Na ausência de uma única fonte de informação que permitisse estimar a prevalência da aterosclerose em Portugal, existiu a necessidade de recorrer a diferentes fontes, como o INS 2014, o estudo EPICA, o estudo Menezes et al., 2009, a BDMH, entre outras. Estas fontes nem sempre originaram estimativas concordantes entre si, o que obrigou a uma seleção da fonte de informação considerada mais representativa da realidade nacional. Não obstante o risco de enviesamento associado a esta seleção, procurámos explicitar as razões das nossas opções e foi possível estimar a prevalência de cada uma das manifestações clínicas da aterosclerose. Adicionalmente, optámos sempre por tomar uma atitude conservadora. Por exemplo, no caso da DCI e AVC existem outras fontes, para além do INS, que disponibilizam dados representativos da realidade nacional. Em particular, o estudo VALSIM, que decorreu entre 2006 e 2007, foi um estudo observacional transversal nacional em que participaram 719 médicos de família que avaliaram 16 856 doentes, tendo sido recolhida informação relativamente ao diagnóstico prévio de DCI (“doença coronária” no original) e AVC (isquémico ou hemorrágico, sem distinção)27,28. Para além de se tratar de uma fonte mais antiga, as estimativas de prevalência de DCI e AVC foram 12% e 25% superiores, respetivamente, às estimadas através do INS 2014. Neste contexto, e não obstante reconhecermos as limitações relacionadas com o auto‐reporte, optámos por considerar o INS 2014 como fonte de informação central para a prevalência de DCI (EAM e doença coronária crónica) e AVC.

As manifestações clínicas da aterosclerose frequentemente coexistem no mesmo doente, dada a natureza sistémica da aterosclerose, tendo sido necessário ajustar a prevalência global da aterosclerose para esta sobreposição. Para este efeito, utilizaram‐se os dados constantes no SIARS, nomeadamente a caracterização clínica dos doentes com aterosclerose utilizadores dos CSP da ARSLVT. No caso particular da doença coronária crónica, não foi possível considerar os dados do SIARS porque o número de casos registados nesta base de dados era proporcionalmente inferior à prevalência estimada a nível nacional (através dos dados do INS). Assim, foi necessário assumir a independência entre a doença coronária crónica e as restantes manifestações clínicas da aterosclerose. Importa assinalar que o pressuposto da independência é o método mais commumente utilizado na literatura, inclusivamente para este tipo de doenças em que a independência da probabilidade das doenças é clinicamente implausível2.

Em relação ao consumo de recursos em ambulatório nos CSP, importa assinalar que, apesar de terem sido utilizados dados de vida real, estes poderão não ser representativos da realidade nacional, na medida em que apenas foi possível consultar o SIARS de uma das cinco Administrações Regionais de Saúde (ARSLVT).

Outra limitação adicional do estudo é a ausência de uma base de dados com informação sobre o ambulatório hospitalar, nomeadamente os cuidados de saúde que não geram GDH. Esta lacuna de informação foi preenchida com a realização de um painel de peritos. Pese embora o painel tenha sido diversificado em termos regionais e de especialidade médica, o apurado neste painel pode não representar a totalidade da prática clínica nacional.

Os resultados deste estudo documentam a relevância da aterosclerose no contexto nacional. Do ponto de vista do impacto nos recursos económicos, o custo da aterosclerose representou, em Portugal Continental, no ano de 2016, 1% do Produto Interno Bruto nacional e 11% da despesa corrente em saúde.

Este estudo foi financiado por um unrestricted grant da Bayer Portugal, SA, não tendo o financiamento sido condicional à natureza dos resultados, que são da exclusiva responsabilidade dos autores. AAS recebeu honorários, financiamento ou suporte não financeiro por serviços de consultoria e palestras em sessões científicas das empresas Bayer Portugal, Ferrer e Bial; FA recebeu honorários ou financiamento por serviços de consultoria, palestras em sessões científicas ou bolsas de investigação das empresas AstraZeneca, Bayer, Bial, Daiichi Sankyo, Ferrer, Jaba Recordati e Merck Sharp & Dhome; DC recebeu honorários, financiamento ou suporte não financeiro pela participação em reuniões educacionais e/ou conferências ou simpósios (incluindo deslocações, alojamento e hospitalidade) das empresas Bristol Myers Squibb, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Merck Serono, Ferrer, Pfizer, Novartis e Roche; CG recebeu honorários por serviços de consultoria ou palestras em sessões científicas das empresas Amgen, AstraZeneca, Bayer, Merck Sharp & Dhome; VG recebeu honorários, financiamento ou suporte não financeiro das empresas Bayer, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Amgen, Novartis e Boehringer Ingelheim; AMS recebeu honorários, financiamento ou suporte não financeiro por serviços de consultoria, palestras em sessões científicas ou bolsas de investigação/deslocação das empresas Amgen, Bayer, Daiichi Sankyo, Jaba Recordati, Menarini, Mylan, Novartis e Tecnimede; LMP recebeu honorários, financiamento ou suporte não financeiro por palestras em sessões científicas das empresas Bayer e Ferrer; JM recebeu honorários por atividades de aconselhamento e palestras em reuniões científicas das empresas Bayer Portugal, AstraZeneca, Servier, Novartis, Merck Sharp & Dhome, Menarini, Amgen, bem como financiamento para projetos científicos das empresas Novartis, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim e Ferrer; MTV recebeu honorários por palestras em sessões científicas das empresas Tecnimede, Meda Pharma, Merck Sharp & Dhome, Bayer e Amgen; MC declara não ter qualquer conflito de interesse relativo ao trabalho em questão; JC, JA, RA, MFC, FL, AVC e MB são membros do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Este centro de investigação dedica‐se à educação pré e pós‐graduada e, desde 2002, realizou diversos projetos de investigação clínica, epidemiológica e farmacoeconómica, que receberam unrestricted grants de mais de 20 empresas farmacêuticas, incluindo a Bayer Portugal SA; FF era membro do CEMBE à data da realização do presente estudo; MG participou em vários projetos de investigação farmacoeconómica que receberam unresctricted grants de várias empresas farmacêuticas, incluindo a Bayer Portugal SA. Nenhum dos autores é responsável por patentes pedidas ou conferidas nesta área terapêutica.