Nas últimas décadas, a esperança média de vida aumentou e consequentemente conduziu ao aumento do número de idosos com doença valvular1. Neste grupo de doentes, a estenose aórtica é a doença valvular mais frequente alcançando uma incidência de 8,1% aos 85 anos de idade2. Assim, estamos perante um grupo importante de doentes cuja cirurgia de substituição valvular aórtica (SVA) ainda é negada a uma porção significativa (30‐40%)3,4, condicionando um prognóstico sombrio, com taxa de mortalidade a um ano entre 30 a 50%5,6. Neste contexto, a cirurgia de SVA é o tratamento recomendado para a estenose aórtica severa sintomática7–9.

Apesar dos octogenários apresentarem um maior número de comorbilidades e consequentemente maior risco cirúrgico, a evidência científica tem demonstrado que em octogenários selecionados, a cirurgia de SVA pode ser realizada com risco cirúrgico aceitável, com taxas de mortalidade entre 1,9 e 9%10–18.

Por outro lado, importa salientar que neste grupo etário o principal objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida mais do que a sobrevida, dado que o aumento na longevidade é marginal19,20. Para avaliar a qualidade de vida podem ser utilizados questionários como é exemplo o Short Form‐36 (SF‐36) do Medical Outcomes Study, um teste de saúde geral validado, credível e amplamente utilizado18,21–24. No entanto, estudos sobre o impacto na qualidade de vida da cirurgia de substituição valvular aórtica nos octogenários são escassos18,25–27.

Determinar o impacto da cirurgia de SVA por EA grave na qualidade de vida dos doentes octogenários.

Foi efetuada análise uma descritiva para a caracterização do perfil amostral. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão e as variáveis categóricas são apresentadas em percentagem. Relativamente à análise estatística da qualidade de vida, as oito dimensões e as duas componentes do SF‐36 não apresentaram distribuição normal, pelo que foi utilizado um teste não paramétrico. Quer as dimensões quer as componentes foram comparadas em quatro momentos temporais (pré‐operatório, aos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório) através da comparação múltipla anova one‐way. Considerou‐se como nível de significância valor p inferior a 0,05. A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS Statistics, versão 20.0.

O presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto da cirurgia de SVA na qualidade de vida de octogenários com EA severa isolada ao longo do primeiro ano de pós‐operatório. As taxas de morbilidade e mortalidade cirúrgicas também foram analisadas.

Nesta série unicêntrica de doentes octogenários, a cirurgia de SVA melhorou a qualidade de vida física e mental comparativamente ao período pré‐operatório com taxas de morbilidade e mortalidade satisfatórias.

A taxa de mortalidade intra‐hospitalar foi de 3,1%, sendo um valor sobreponível comparativamente a outras séries publicadas que reportam taxas entre 1,9 e 9%11–18.

Nas últimas décadas, registou‐se uma tendência para a redução da taxa de mortalidade associada a cirurgia de SVA neste grupo etário, nomeadamente de 7,5% entre os anos de 1982 e 1999 para 5,8% entre 2000 e 200633,34. Estes resultados são consequência das melhorias na técnica cirúrgica, metodologia anestesiológica, bypass cardiopulmonar, cuidados pós‐operatórios e nas tecnologias de proteção de órgão12,35,36.

Relativamente às complicações clínicas, no nosso estudo 1,2% dos doentes tiveram AVC, 1,2% implantaram pacemaker permanente e 23,5% apresentaram fibrilhação auricular durante o internamento. As taxas apresentadas são semelhantes às descritas por outras séries em octogenários com EA severa, evidenciando que a cirurgia de SVA pode ser realizada neste grupo de doentes12,14,15.

Na avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário SF‐3621. Através de 36 questões relacionadas com a saúde, ele permite avaliar oito dimensões (função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental, função social, desempenho emocional e vitalidade), que posteriormente são agregadas em duas componentes sumárias, a física e a mental21.

No nosso estudo, avaliámos a qualidade de vida em quatro momentos temporais, nomeadamente, no pré‐operatório e aos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório. A comparação com o período pré‐operatório é fundamental para avaliar a evolução da qualidade de vida. Contrariamente, algumas séries avaliaram a qualidade de vida apenas no período pós‐operatório, o que consequentemente limitou a sua análise e interpretação23,24,37. Segundo o nosso conhecimento, existem dois trabalhos na literatura que avaliaram a qualidade de vida com o SF‐36 nos períodos pré e pós‐operatórios nos doentes octogenários com EA severa18,26. O motivo de avaliarmos em três momentos temporais no pós‐operatório foi compreender a evolução da qualidade de vida ao longo do primeiro ano. Dado que nas primeiras semanas de pós‐operatório os doentes apresentam‐se pior clinicamente como consequência do trauma cirúrgico, decidimos analisar o primeiro momento temporal no pós‐operatório aos três meses.

No que diz respeito à análise das oito dimensões do questionário SF‐36, os nossos resultados evidenciaram uma melhoria estatisticamente significativa de todas as dimensões (p<0,02) nos três momentos de pós‐operatório relativamente ao período pré‐operatório. Salienta‐se que a melhoria da qualidade de vida foi precoce, estando presente logo aos três meses. Por exemplo, entre o PREOP e os três meses verificou‐se que: na dimensão do desempenho físico houve um aumento de 28 pontos (p<0,001), na dimensão função física houve um aumento de 26 pontos (p<0,001), na dimensão dor houve um aumento de 20 pontos (p<0,001) e na dimensão desempenho emocional houve um aumento de 17 pontos (p<0,001). Considerando a morbilidade inerente à cirurgia cardiotorácica, poder‐se‐ia esperar que os resultados fossem estatisticamente significativos mais tardiamente, mas tal não se verificou.

Lam et al., em 20 doentes octogenários, verificaram que aos seis meses de pós‐operatório observou‐se melhoria de cinco das oito dimensões do SF‐36, designadamente da dor, saúde geral, vitalidade, função social e saúde mental26. Como pontos negativos do estudo de Lam et al. destacam‐se o pequeno número de doentes, a análise em apenas um momento temporal de pós‐operatório e a não contemplação das componentes do SF‐3626.

Relativamente à análise das componentes do SF‐36, na nossa série, a componente física apresentou melhoria significativa em todos os momentos do pós‐operatório quando comparada com o PREOP (p<0,001). Estes dados revelam que apesar da idade avançada dos doentes (idade média de 83±2 anos), a cirurgia melhorou a sua capacidade física, sendo a mesma evidente precocemente, aos três meses de pós‐operatório. Klomp et al., em 163 doentes octogenários submetidos a cirurgia de SVA por EA severa (88 dos quais submetidos a cirurgia isolada), com avaliação do SF‐36 no PREOP, 1 mês e 12 meses, objetivaram melhoria da componente física aos 12 meses (p<0,001)18.

No que se refere à avaliação da componente mental, no nosso trabalho verificou‐se melhoria da mesma nos três momentos de pós‐operatório comparativamente ao PREOP, com resultado estatisticamente significativo aos seis meses (p=0,011). Na série de Klomp et al., verificou‐se agravamento da componente mental ao primeiro mês (p=0,002) e melhoria aos 12 meses comparativamente ao período pré‐operatório, mas sem resultado estatístico (p=0,1)18.

Outros trabalhos também demonstraram melhoria na qualidade de vida no período pós‐operatório dos octogenários submetidos a cirurgia de SVA, através da utilização de outros questionários de saúde, como são exemplo o SF‐1238, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire39 e o score Karnofsky25,27. Reynolds et al.25, num grupo de 300 doentes submetidos a cirurgia de SVA com a aplicação do questionário SF‐12, verificaram que houve melhoria estatisticamente significativa das componentes mental e física aos 6 meses e 12 meses (p<0,05) comparativamente com o período pré‐operatório.

O nosso estudo avaliou a qualidade vida de doentes octogenários com EA severa isolada submetidos a cirurgia de SVA. A avaliação pré‐operatória e ao longo do primeiro ano de follow‐up através de três momentos temporais (3,6 e 12 meses) e a avaliação das oito dimensões e das três componentes do SF‐36 permitiram uma análise mais detalhada da qualidade de vida dos doentes.

Num grupo etário que atingiu a esperança média de vida, e que nesse contexto a longevidade não é o objetivo principal da cirurgia de SVA, a avaliação da qualidade de vida deve ser valorizada e consequentemente mais frequentemente aplicada. Neste contexto, são necessários estudos prospetivos com maior número de doentes que avaliem a repercussão da cirurgia na sua qualidade de vida.

Apesar deste estudo não ser comparativo entre as diferentes alternativas terapêuticas para este grupo de doentes, as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam que nos doentes com estenose aórtica severa com risco cirúrgico intermédio ou elevado (STS ou EuroSCORE II ≥ 4% ou EuroSCORE logístico ≥ 10%), a escolha entre cirurgia de SVA e implantação de válvula aórtica transcateter (TAVI) deve ser realizada em Heart Team, com favorecimento da TAVI em doentes idosos com via de acesso transfemoral40. É importante salientar que as complicações associadas à TAVI não são menosprezáveis, como são exemplo as taxas de implantação de pacemaker (8,541‐25,9%42), leak paravalvular (5,3%42), AVC (3,8%43) e fibrilhação auricular (8,643‐12,9%42). No nosso estudo, os doentes apresentaram taxas inferiores de AVC (1,2%) e de implantação de pacemaker permanente (1,2%) e maior taxa de fibrilhação auricular (23,5%).

Considerando as recomendações europeias, muitos dos nossos doentes teriam indicação para TAVI, mas dados os nossos resultados com baixa taxa de complicações e melhoria da qualidade de vida, deveria ser equacionada como primeira opção a cirurgia. Na tomada de decisão também deve ser ponderado que atualmente a cirurgia de SVA é uma estratégia economicamente menos dispendiosa comparativamente à TAVI. Não obstante, a decisão entre cada uma das estratégias deve ser individualizada e realizada em Heart Team.

Trata‐se de um estudo retrospetivo, observacional, unicêntrico e por esses motivos está sujeito a viés inerente. Salientam‐se como outras limitações, a amostra de pequena dimensão, a seleção dos doentes pelo centro cirúrgico e a exclusão de uma percentagem importante de doentes pela ausência do preenchimento do questionário SF‐36 nos quatro momentos temporais.

Nos octogenários com EA severa, a cirurgia de SVA pode ser realizada com taxas de mortalidade e de morbilidade aceitáveis.

No nosso estudo, a cirurgia de SVA melhorou a qualidade de vida física e mental dos doentes octogenários, sendo esta evidente logo aos três meses após cirurgia e consistente aos 6 e 12 meses comparativamente ao período pré‐operatório.

Neste grupo etário, a cirurgia deve ser considerada dada a evidência da melhoria clínica dos doentes.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.