Tratou‐se de um estudo observacional prospetivo, onde foram incluídos 60 doentes consecutivos, internados no serviço de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra desde novembro de 2016 a agosto de 2017, devido a AVC isquémico associado a FA não valvular, apesar de cronicamente medicados com anticoagulante oral (varfarina, dabigatrano, apixabano, rivaroxabano ou edoxabano).

Consideraram‐se AVC isquémico perante evidência de défice neurológico focal agudo com mais de 24 horas de duração e isquémia cerebral diagnosticada por métodos neuroimagiológicos (tomografia computorizada ou ressonância magnética cerebral)17. O AVC isquémico foi subclassificado em categorias etiológicas usando a definição do ensaio clínico Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST): (1) aterosclerose de grandes artérias, (2) doença de pequenos vasos (lacunar), (3) cardioembólico, (4) AVC de outra etiologia e (5) AVC de etiologia indeterminada17. A gravidade na lesão neurológica na admissão foi avaliada por neurologista utilizando a escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). O processo de seleção da amostra encontra‐se descrito na Figura 1.

Figura 1.

Fluxograma de seleção da amostra.

(0.08MB).

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde do Centro. Todos os doentes assinaram consentimento informado e a investigação foi conduzida respeitando as recomendações internacionais sobre investigação clínica constantes da Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Para cada doente foi reunida a seguinte informação: dados demográficos, condições socioeconómicas através da aplicação da escala de Graffar, grau de escolaridade, antecedentes, incluindo: hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo, insuficiência cardíaca, história de tromboembolismo/AVC/acidente isquémico transitório (AIT), doença coronária ou enfarte agudo de miocárdio (EAM) prévio, score CHA2DS2VASc, hábitos alcoólicos e tabágicos, função renal avaliada pela fórmula de Cockcroft‐Gault, hábitos medicamentosos (incluindo tipo de anticoagulante oral, respetiva dosagem e posologia), INR (se aplicável), restante terapêutica farmacológica. Para cada doente foi avaliada a adequação da dosagem de NOAC tendo por base as doses recomendadas para cada anticoagulante e as seguintes características individuais dos doentes: função renal, idade, peso e fármacos administrados concomitantemente. Com base nesta avaliação a dosagem foi classificada em três categorias: 1) adequada; 2) subterapêutica ou 3) supraterapêutica. Com base na informação relativa aos hábitos medicamentosos foi também calculado o Medication Regimen Complexity Index (MRCI). Este índice é um instrumento devidamente validado, que avalia a complexidade da farmacoterapia independentemente das variáveis socioeconómicas, farmacológicas ou clínicas, baseando‐se nas formas farmacêuticas utilizadas, frequência e outras informações adicionais dadas pelo prescritor e que devem ser levadas em consideração pelos doentes para a correta administração do fármaco18.

Com vista a avaliar a adesão ao tratamento anticoagulante, foram aplicadas duas escalas distintas a cada doente, devidamente validadas em português: Brief Medication Questionnaire (BMQ)19 e Medição da Adesão ao Tratamento (MAT)20.

A escala BMQ é composta por três grupos que identificam a adesão consoante o regime, as crenças e as recordações do tratamento, classificando os indivíduos em quatro categorias de adesão ao tratamento, consoante o número de respostas positivas em qualquer dos grupos: elevada adesão terapêutica (nenhuma resposta positiva), provável alta adesão terapêutica (uma resposta positiva), provável baixa adesão terapêutica (duas respostas positivas) e baixa adesão terapêutica (três ou mais respostas positivas). Para este estudo, consideraram‐se como não aderentes ao tratamento os doentes com duas ou mais respostas positivas.

A escala MAT é composta por sete itens que avaliam o comportamento do indivíduo em relação ao uso diário dos fármacos. As respostas são obtidas por meio de uma escala ordinal des 6 pontos que varia de sempre (1) a nunca (6). O nível de adesão obtém‐se somando os valores de cada item e dividindo pelo número total de itens, resultando um valor de 1 a 6, onde valores mais elevados indicam maior adesão.

As variáveis categóricas demográficas, as características clínicas e o tipo de anticoagulante utilizado foram descritos em frequência e percentagem e as variáveis numéricas foram apresentadas como média e desvio padrão.

Foi executada uma análise estatística comparativa dos doentes anticoagulados com varfarina relativamente aos doentes sob NOAC. Para identificar potenciais preditores de não adesão à terapêutica, utilizou‐se a escala MAT na sua forma numérica e, para a escala BMQ, dicotomizou‐se a população em estudo em não aderentes e aderentes, segundo os critérios definidos anteriormente. As variáveis categóricas dicotómicas foram comparadas com o teste do qui‐quadrado ou com o teste de Fisher e as variáveis contínuas pelo teste t de Student ou o de Mann Whitney, conforme a normalidade da distribuição.

Foi aplicada a correlação de Spearman para comparação da acuidade das escalas de adesão terapêutica.

Para todos os testes estatísticos, um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O tratamento estatístico dos dados foi executado com recurso ao programa IBM SPSS Statistics 23®.

A média de idades foi 78,6 ± 8,0 anos, com 51,7% dos pacientes do sexo masculino. Relativamente às condições socioeconómicas, 56,6% dos doentes pertenciam à classe média ou média alta, com nenhum paciente a pertencer à classe alta. Nas habilitações literárias, 18,3% eram analfabetos e a maioria tinha apenas o ensino primário completo. Não foram encontrados doentes com graus académicos superiores a licenciatura. O score CHA2DS2‐Vasc era em média de 4,3 ± 1,4, com os valores mínimo de 1 e máximo de 7. Foram identificadas dosagens subterapêuticas em 43% dos doentes sob NOAC, com 44% dos mesmos sob dabigatrano, 22% sob apixabano e 34% sob rivaroxabano. Os dados relativos às características da amostra global são apresentados na tabela 1.

Dezoito doentes (30%) estavam anticoagulados com varfarina e 42 (70%) com NOAC, de entre os quais 15,0% com apixabano, 23,3% com dabigatrano, 1,7% com edoxabano e 30,0% com rivaroxabano. No grupo de doentes sob varfarina, todos os AVC foram de etiologia cardioembólica. Neste subgrupo, o INR determinado na admissão por AVC foi em média de 1,5 ± 0,4, com 91,7% dos doentes a apresentarem INR < 2. Entre os doentes com NOAC, 19,5% dos AVC foram de etiologia não cardioembóica (todos por doença de pequenos vasos). No subgrupo de doentes sob NOAC com AVC de etiologia cardioembólica, uma proporção muito importante (33,3% do subgrupo dos NOAC, 14 doentes) encontrava‐se com dosagem subterapêutica (cinco doentes sob dabigatrano 110mg em vez de 150mg 2 id; três doentes sob apixabano 2,5mg em vez de 5mg 2 id e seis doentes sob rivaroxabano 15mg em vez de 20mg id). E entre os doentes com AVC cardioembólico e dosagem adequada de NOAC, 47% (nove doentes, 21,4% dos doentes sob NOAC) apresentavam má adesão terapêutica. (Figura 2)

Figura 2.

Possíveis mecanismos para ocorrência de AVC em doentes cronicamente anticoagulados com AVK versus NOAC

AVK, antivitamínicos K; NOAC, anticoagulantes orais não antivitamínicos K.

(0.14MB).

Não foram relatados fármacos com potencial interação com a terapêutica anticoagulante. Quando comparamos os doentes cronicamente medicados com AVK com os doentes sob NOAC, foram encontradas diferenças na proporção de doentes aderentes e de doentes com antecedentes de EAM e de insuficiência cardíaca, que foi maior no grupo sob AVK. (tabela 2)

Verificámos uma ótima correlação entre as duas escalas utilizadas para avaliação da adesão à terapêutica (r = ‐0,955, p < 0,001). De acordo com a escala BMQ, globalmente 63,3% dos doentes apresentavam boa adesão terapêutica. Foi constatado um score MAT médio de 5,6 ± 0,6, com mínimo de 2,4 e máximo de 6,0 (tabela 1). Entre os doentes aderentes à terapêutica anticoagulante oral, 26,3% eram analfabetos, mas entre os não aderentes apenas 4,5% eram analfabetos (p = 0,012). O score CHA2DS2‐Vasc era semelhante para aderentes e não aderentes ao tratamento, segundo BMQ (Figure 3). Os restantes dados referentes às características clínicas e à adesão à terapêutica consoante as escalas aplicadas encontram‐se na tabela 3.

Figura 3.

Adesão terapêutica em função do score CHA2DS2‐Vasc.

(0.1MB).

Dos 30% de doentes sob AVK, segundo a escala BMQ, 83,3% eram aderentes (5,9 ± 0,3 segundo MAT), enquanto que dos 70% sob NOAC apenas 54,8% eram aderentes ao tratamento anticoagulante, com um score médio na escala MAT de 5,5 ± 0,7, (p = 0,035 e p = 0,044, respetivamente para BMQ e MAT) (tabela 2).

Possíveis mecanismos para a ocorrência de AVC apesar da anticoagulação oral

Apesar da relativamente baixa proporção de doentes com má adesão terapêutica aos AVK (30%), a verdade é que a grande maioria destes doentes (91,7%) apresentava INR subterapêutico na altura da admissão.

Relativamente ao subgrupo de doentes sob NOAC, em 19,5% dos casos foi identificada uma etiologia não cardioembólica o que pode explicar a ineficácia da anticoagulação oral para prevenção deste tipo de AVC. Para além destes, 33,3% dos doentes sob NOAC encontravam‐se medicados com uma dosagem subterapêutica e dentro dos doentes com dosagem adequada, quase metade (correspondendo a 21,4% do subgrupo de doentes com NOAC) apresentava má adesão terapêutica ao NOAC prescrito (Figure 2). Portanto, no grupo de doentes em que ocorreu AVC, apesar do tratamento crónico com NOAC verificou‐se uma etiologia não cardioembólica e/ou dosagem subterapêutica e/ou má adesão terapêutica em 74,2% dos casos.