O estudo Síncrone é um registo observacional, prospetivo, multicêntrico, conduzido em 16 centros nacionais. Teve como promotor o Instituto Português do Ritmo Cardíaco (IPRC), integrando o seu steering‐committee elementos desta instituição assim como outros provenientes dos Grupos de Estudo de Ecocardiografia e da Insuficiência Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Após a elaboração do protocolo foram convidados a participar os centros nacionais que reunissem capacidade, meios técnicos e recursos humanos dos três setores da cardiologia que lidam com esta patologia – área da insuficiência cardíaca, para avaliação dos doentes do ponto de vista clínico, garantia de otimização da terapêutica farmacológica e referenciação de doentes; área da ecocardiografia, na seleção dos doentes com FEVE < 35% e avaliação dos parâmetros que se poderão relacionar com dessincronia; área da arritmologia, para avaliação dos doentes do ponto de vista do risco arrítmico e indicação para implantação dos dispositivos (ver material suplementar on line 1).

Nos centros que aceitaram participar, o protocolo do estudo foi submetido à Comissão de Ética e ao Conselho de Administração do respetivo hospital, só se iniciando o recrutamento dos doentes após a aceitação por estas duas entidades.

Todos os doentes forneceram por escrito o seu consentimento informado para participação no estudo e utilização dos dados recolhidos para fins científicos.

Eram elegíveis para o estudo doentes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca e FEVE < 35%, com indicação para implantação de dispositivos de desfibrilhação e/ou ressincronização. Os dados foram introduzidos pelos investigadores de cada centro num registo informatizado, acessível através da Internet, tendo a base de dados sido centralizada no IPRC. Foram definidos cinco momentos de avaliação dos doentes: antes da implantação do dispositivo, na alta hospitalar e aos 3, 6 e 12 meses (±1 mês) de seguimento, o qual foi realizado de acordo com a prática de cada centro, tendo a duração total de um ano.

Em cada avaliação estavam disponíveis para preenchimento, dados demográficos, clínicos, laboratoriais, terapêuticos, radiológicos, ecocardiográficos, arritmológicos e eletrofisiológicos. Os parâmetros do ecocardiograma definidos para avaliação estavam de acordo com as recomendações conjuntas da Sociedade Americana de Ecocardiografia e Associação Europeia de Ecocardiografia, incluindo os critérios de dessincronia auriculoventricular, interventricular e intraventricular10(ver material suplementar on line 1).

No desenho inicial do estudo estava previsto o recrutamento dos doentes durante um ano, a partir da primeira inclusão em cada centro. A constatação da dificuldade de alguns centros na inclusão de doentes levou ao alargamento desse período, até ter sido decidido pelo steering‐committee que o estudo terminaria ao ser atingido o número de 500 doentes incluídos.

Definiu‐se como objetivo principal para o estudo Síncrone a determinação da taxa de mortalidade e reinternamento por qualquer causa até um ano após o procedimento.

Para objetivos secundários consideraram‐se: a taxa de mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca, a caracterização dos doentes sob o ponto de vista clínico, eletrofisiológico e ecocardiográfico, a avaliação dos fatores preditores de resposta à terapêutica de ressincronização, as complicações intra e extra‐hospitalares e respetivos preditores e a avaliação da prática clínica em Portugal no respeitante à implantação de CRT e CDI.

As variáveis contínuas foram descritas pela média ± desvio‐padrão (DP) e para a sua comparação foi efetuado o teste t‐student (ou o equivalente não paramétrico, teste de Mann Whitney); o teste Kolmogorov‐Smirnov foi utilizado para testar a distribuição normal das variáveis.

As variáveis categóricas foram representadas em valor absoluto e em percentagem (%) e a sua comparação realizada com o teste de Qui‐quadrado e/ou Teste Exato de Fisher.

Foram utilizados modelos de regressão logística para estimar o odds ratio dos preditores dos resultados clínicos, com intervalo de confiança de 95%; as variáveis incluídas no modelo apresentaram p < 0,01 na análise univariada.

As variáveis incluídas no modelo da análise multivariada, que avaliou a dessincronia como preditor de melhoria clínica, foram a diabetes mellitus, dissincronia intraventricular e duração do QRS (p < 0,01 na análise univariada).

Os valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada com recurso ao software SPSS versão 22.0.

A tabela 1 reflete as características clínicas basais. A idade média foi de 65±12 anos; 77% eram homens e as principais etiologias da IC foram a isquémica (47%) e a miocardiopatia dilatada idiopática (28%). A terapêutica farmacológica para a IC encontrava‐se otimizada, correspondendo à máxima tolerada pelo doente: 76% dos doentes estava medicado com inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou antagonistas dos recetores da angiotensina II (IECA/ARA), 77% fazia um bloqueador beta‐adrenérgico e 34% um antagonista da aldosterona (tabela 1).

Cerca de 14% dos doentes tinha tido pelo menos um internamento hospitalar no último ano e 22% tinha documentado um episódio de taquicardia/fibrilhação ventricular prévia (implantação do dispositivo em contexto de prevenção secundária de morte súbita).

Dos doentes incluídos na avaliação basal, metade (n = 243) implantou um CDI e a outra metade CRT‐D (n = 208) ou CRT‐P (n = 35); os que implantaram CDI, tinham, em comparação com o grupo com CRT‐D/CRT‐P, idade mais jovem, predomínio do sexo masculino e menor proporção de comorbilidades, como diabetes ou doença renal crónica. A maior parte dos doentes que implantaram CDI (85%) estava em classe I‐II da New York Heart Association (NYHA), enquanto a maioria com CRT‐D/CRT‐P (91%) se encontrava em classe funcional II‐III da NYHA.

Em média, a FEVE era de 28,7±8,5%, estando a função sistólica do ventrículo direito preservada na maioria dos casos. Os doentes que implantaram CRT‐D/CRT‐P tinham volumes ventriculares esquerdos maiores e fração de ejeção mais baixa (tabela 2).

Nos doentes que implantaram ressincronizadores, a duração média do QRS foi de 160±21ms, sendo que 73% tinha QRS ≥ 150ms, 89% apresentavam um padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo e 24% (n = 58) tinham fibrilhação auricular (ver material suplementar on line 2 e 3).

A mortalidade global a um ano, objetivo primário do estudo, foi de 3,6% (15 doentes) e o reinternamento por todas as causas de 11% (46 doentes) (tabela 3). A mortalidade de causa cardiovascular foi de 1,9% e a principal causa de reinternamento a um ano foi IC (4,5%), seguida de complicações relacionadas com o procedimento (2,6%) e arritmias (1,4%). Os doentes que implantaram CRT‐D/CRT‐P apresentaram mortalidade cardiovascular mais elevada que os com CDI (3,4% versus 0,5%, p = 0,028) e maior número de reinternamentos (17% versus 5,6%, p < 0,001). Verificou‐se por fim uma tendência para maior mortalidade global nos doentes isquémicos (5,4% versus 1,9%, p = 0,05) (tabela 3).

Os preditores independentes do endpoint composto «mortalidade global ou reinternamento por causa cardiovascular» foram a existência de, pelo menos, um internamento no último ano (RR 5,20; IC 95%, 1,99‐13,6; p = 0,001) e um índice de massa corporal (IMC) mais elevado (RR 1,14; IC 95%, 1,02‐1,26; p = 0,02) (figura 2).

Figura 2.

Preditores de mortalidade global ou reinternamento de causa cardiovascular

CRT: terapêutica de ressincronização cardíaca; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal.

(0.13MB).

As complicações intra‐hospitalares relacionadas com a implantação do dispositivo foram raras (4,1%; n = 17), ocorrendo sobretudo nos doentes que implantaram CRT (n = 16), sendo as principais a disseção do seio coronário (n = 8), hemorragias significativas (n = 5) e deslocação de elétrodos (n = 3). No seguimento a um ano, as complicações relacionadas com o dispositivo ocorreram em 8,6% dos doentes, tendo‐se destacado problemas relacionados com o posicionamento/avaria de elétrodos (n = 17), estimulação do nervo frénico (n = 7) e infeção da loca (n = 4). Os preditores destas complicações foram a utilização de dispositivos de ressincronização (RR 3,35; IC 95%, 1,26‐8,90; p = 0,02) e o sexo feminino (RR 3,35; IC 95%, 1,42‐7,93; p = 0,01).

Dos doentes que implantaram desfibrilhadores (CDI e CRT‐D), 71 tiveram choques (18,1%), na sua maioria apropriados (77%).

Os doentes submetidos a ressincronização apresentaram redução significativa da duração do QRS durante o seguimento (QRS basal: 160±21ms versus QRS seguimento: 141±24ms, p < 0,001), assim como, em 62% dos doentes, melhoria significativa da classe funcional de IC da NYHA (figura 3). Não houve diferença significativa na percentagem de doentes que apresentaram melhoria da classe funcional de IC da NYHA, de acordo com a duração do QRS (QRS≥ 150ms: 69% versus QRS 130‐149ms: 67%, p = 0,85) (ver material suplementar on line 4).

Figura 3.

Evolução da classe funcional NYHA nos doentes submetidos a terapêutica de ressincronização.

NYHA: New York Heart Association.

(0.08MB).

Nos doentes com avaliação basal completa por ecocardiograma (n = 82), apenas a existência de dessincronia intraventricular ecocardiográfica foi um preditor de melhoria da classe funcional NYHA (RR 5,23; IC 95%, 1,13‐24,3; p = 0,035) (ver material suplementar on line 3 e 4).

O estudo Síncrone apresenta diversas limitações, nomeadamente o facto de ter sido puramente observacional, não interferindo nas práticas clínicas dos diversos centros, as quais podem não ter sido uniformes, com eventual influência nos resultados finais.

A distribuição assimétrica dos doentes incluídos pelos diversos centros, embora corresponda à realidade nacional, pode ter condicionado algum enviesamento dos resultados, dado o predomínio de alguns centros. O período de inclusão dos doentes foi prolongado em relação ao estipulado inicialmente e houve perda do seguimento de 67 doentes, o que constituiu uma limitação, no entanto, os resultados obtidos correspondem certamente a uma prática clínica qualificada, coerente com os avanços que se foram verificando na forma de abordar os doentes com insuficiência cardíaca.

Temos de levar em conta que se trata de um registo com uma participação voluntária e não remunerada dos Centros. Foi sempre reiterado o comprometimento dos Centros e a maturidade demonstrada na participação neste registo foi independente da sua dimensão. Os dados devem ser analisados de uma forma global e mostram a importância dos sistemas implantados no tratamento de doentes com disfunção ventricular esquerda, sendo concordantes com os de outros estudos multicêntricos.

Em relação à ecocardiografia, o reduzido número de doentes com avaliação basal ecocardiográfica completa e a simplicidade e subjetividade do endpoint, constituem limitações do trabalho.