O cálculo da dimensão da amostra teve como base a população portuguesa com mais de 65 anos no censo de 2011 (2.010.000) e previu a priori uma taxa de não aceitação em participar no estudo de 20%. As variáveis contínuas foram avaliadas e expressas em média +/‐ desvio‐padrão e as variáveis categóricas foram avaliadas e expressas em percentagem ou mediana, conforme indicado.

O presente artigo pretende proceder a uma análise mais detalhada dos resultados do estudo Safira5, nomeadamente em sete vertentes:

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  Rastreio e diagnóstico de FA nos idosos

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  Padrões de tratamento antitrombótico

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  Eficácia dos referidos tratamentos

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  Padrões de controlo de risco CV

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  O que nos dizem os doentes

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  Limitações do estudo

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  Que fazer com esses resultados?

Os resultados do estudo Safira revelaram uma prevalência global estimada de FA de 9,0% nesses doentes, idêntica no sexo masculino (8,9%) e feminino (9,1%), essa prevalência foi de 9,3% na subpopulação que fez Holter e 10,6% na que colocou registador de eventos (Tabela 2). Se considerarmos a prevalência estimada estratificada pela idade, ela foi de 6,8% entre os 65‐69 anos, 11,1% nos septuagenários e 15,2% naqueles com 80 ou mais anos.

No estudo Safira o score CHA2DS2‐VASc mediano foi de 3,5+/‐1,2. O estudo revelou que 56,3% dos doentes com FA previamente conhecida não fazia anticoagulação oral (inclusive 29,8% que estavam medicados apenas com antiagregantes plaquetares) e 43,7% estavam anticoagulados; em indivíduos em centros de dia e lares de terceira idade a taxa de anticoagulação era de 34,3%. Quando se estratificou a taxa de anticoagulação em função do risco isquémico, os resultados foram os seguintes: 25,3% ‐ doentes com CHADS‐VASc entre 1 e 3; 50,1% ‐ se CHADS‐VASc 4‐5; 18,6% se CHADS‐VASc 6 ou superior.

Dentro da população de doentes com informação de estarem anticoagulados, foi avaliado o tipo de anticoagulação oral, 65,7% estavam medicados com antagonistas da vitamina K (VKA) e 34,3% estavam a fazer novos anticoagulantes (NOAC).

Nos primeiros foi avaliado o tempo em intervalo terapêutico (TTR), sempre que estavam disponíveis pelo menos cinco valores de INR nos últimos seis meses, o seu valor mediano foi de 41,7% (Tabela 2), maioritariamente (80%) por períodos de INR subterapêutico. Nos doentes medicados com Noac, foi avaliado se o fármaco, a dose e o número de tomas diárias estava de acordo com as características clínicas do doente (inclusive a clearance de creatinina segundo a equação de Cockcroft‐Gault, se estavam disponíveis dados que permitissem o seu cálculo) e com o resumo das características do medicamento aprovado em Portugal. Verificou‐se que 24,7% dos doentes estava incorretamente medicados (dose inadequada, número de tomas inadequadas ou clearance de creatinina incompatível com o uso de Noac). Com o uso desses critérios, 6,1% dos doentes anticoagulados estavam com dose excessiva (87,9% desses faziam AVK) ou não tinham clearance para fazer o Noac prescrito (93,1% desses medicados com dabigatrano) ou a dose prescrita (73,4% desses faziam rivaroxabano).

Globalmente só 25,8% dos doentes anticoagulados foram considerados bem medicados (dose e posologia correta, com anticoagulação efetiva – inclusive um TTR de pelo menos 55% nos medicados com AVK).

Quanto à taxa de AVC na população com FA do Safira, ela cifrou‐se nos 11,2% (25,7% dos quais com dois ou mais AVCs prévios).

Nessa população, a prevalência de fatores de risco CV foi muito elevada (HTA – 85,3%, dislipidemia – 75,4%, diabetes – 22,7%) (Tabela 1). O controlo dos mesmos foi também avaliado, considerou‐se sob controlo se a TA era igual ou inferior a 140/90mm Hg, o colesterol LDL abaixo de 100mg/dL e a HBA1c inferior a 7%. Quando aplicados esses critérios, só 5,6% dos doentes com FA e informação disponível tinham todos os fatores de risco CV no alvo e estavam a fazer anticoagulação oral considerada adequada.

No âmbito do estudo Safira, foram igualmente colocadas algumas questões relacionadas com o conhecimento da doença, da sua terapêutica médica, compliance farmacológica e efeitos secundários.

À pergunta «O que valoriza mais nos medicamentos que toma?», as respostas foram: segurança (45,1%), eficácia (35,6%), custo (12,8%) e comodidade posológica (6,7%).

Na pergunta «O que o leva a parar uma medicação crónica?», 88,7% responderam efeitos secundários. No caso de medicação para fluidificar o sangue, a principal causa de descontinuação referida foi a hemorragia (93,7%), o custo foi referido por 1,6% dos doentes (ocorreu quase exclusivamente naqueles medicados com Noac, nos quais atingiu o valor de 4,8%).

Ainda quanto a efeitos secundários, a taxa de hemorragia de qualquer grau reportada pelos doentes a fazer antitrombóticos foi de 4,6% na população anticoagulada e 12,3% nos medicados com antiagregantes. Desses, 9,8% dos casos de hemorragia foram classificados pelos doentes como hemorragia severa (89,3% desses casos ocorreram em doentes medicados com VKA) e só 1,9% levaram à necessidade de internamento.

Quando comparamos esses dados de prevalência com os do estudo Fama5 (2,5% de prevalência de FA em portugueses com mais de 40 anos), os números podem parecer exagerados. No entanto, há que considerar que existem importantes diferenças entre os dois estudos.

O estudo Fama abrangeu uma população com 40 ou mais anos, recrutada de entre a população geral de acordo com o metido random route, enquanto que o Safira se centrou exclusivamente nos idosos (65 anos ou mais) e tentou identificar uma população clinicamente mais abrangente, envolveu não apenas os indivíduos habitualmente seguidos nos cuidados de saúde primários, mas também os doentes do terceiro setor (lares de terceira idade, centros de dia) e alguma população consumidora de cuidados hospitalares (nomeadamente urgência e hospital dia, apesar de esse não ter sido o local do seu recrutamento para efeitos do estudo Safira). Por outro lado, o estudo Fama usou o ECG como único método de diagnóstico de FA, enquanto que no Safira houve um subgrupo de doentes submetido a Holter ou registador de eventos, numa tentativa de aumentar a deteção de casos de FA paroxística (no Safira, três em cada cinco casos detetados de FA paroxística – 58/102 – foi‐o no Holter ou registador de eventos), uma população que tem características próprias (Tabela 3). Se considerarmos outros estudos europeus, como o estudo de Roterdão6, que reportou uma prevalência de 8,3%, ou o estudo espanhol de Cea‐Calvo7, com uma prevalência de 8,5%, verificamos que os seus resultados estão dentro da ordem de grandeza do Safira.

Apesar dessas considerações, é claro que o estudo Safira mostra uma muito elevada prevalência de FA nessa população idosa, semelhante entre os dois sexos e com uma prevalência crescente com o avançar da idade.

Porém, outro dado é tanto ou mais significativo e desafiante: 35,9% dos doentes desconheciam que tinham FA, mostrou‐se um universo relevante de doentes (no censo de 2011, um em cada cinco portugueses tinha mais de 65 anos) que não sabem que têm FA, o que torna a prevenção de AVC muito difícil nessa subpopulação.

Não obstante toda a evidência científica existente sobre a sua eficácia, segurança e custo‐efetividade na prevenção do AVC isquémico, particularmente entre os mais idosos1, verificou‐se uma baixa taxa de anticoagulação nos doentes com FA previamente conhecida, sobretudo porque, por estarmos a falar de uma população com 65 anos ou mais, nenhum doente tinha um score CHA2DS2‐VASc8 de 0 e muito poucos tinham um score CHA2DS2‐VASc de 1, o que torna a antiagregação plaquetar uma estratégia não recomendada para a sua esmagadora maioria e a anticoagulação oral mandatória para quase todos; a realidade revelada pelo Safira é bem diferente: 29,8% estavam medicados apenas com antiagregantes plaquetares e só 43,7% estavam anticoagulados, os números eram particularmente mais preocupantes nos doentes em centros de dia e lares de terceira idade, mesmo naqueles com um score HAS‐BLED10 relativamente baixo9.

E quanto à relação entre o score CHA2DS2‐VASc e a taxa de anticoagulação? Também aqui os resultados não foram positivos, com uma taxa de anticoagulação baixa (25,3%) naqueles com um score CHA2DS2‐VASc entre 1 e 3, mais elevada (50,1%) nos com score CHA2DS2‐VASc de 4 ou 5, mas de apenas de 18,6% nos com score CHA2DS2‐VASc de 6 ou mais.

E aqueles que estavam anticoagulados, estavam bem medicados? Neste capítulo, dois dados chamam a nossa atenção:

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  naqueles medicados com antagonistas da vitamina K (VKA), que eram a maioria (65,7%), o tempo em intervalo terapêutico (TTR) mediano foi de apenas de 41,7%, significou que na maioria do tempo não estavam bem anticoagulados (quase sempre por uso de doses subterapêuticas de VKA), ou seja, não estavam adequadamente protegidos quando ao risco de AVC10, que sabemos que é em média cinco vezes superior nos doentes com FA (versus aqueles sem FA) e que aumenta com a idade e a duração da FA.

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  nos medicados com Noac, cerca de um quarto estava mal medicado (dose inadequada, número de tomas inadequadas ou clearance de creatinina incompatível com o uso de Noac).

Nesse contexto importa ressaltar que os resultados foram bem melhores nos doentes medicados com Noac do que com VKA, apesar de os Noac serem menos usados nos idosos do estudo Safira – 34,3% – do que na população em geral (cerca de 50%). Globalmente só 25,8% dos doentes anticoagulados foram considerados bem medicados (dose e posologia correta, com anticoagulação efetiva – inclusive um TTR de pelo menos 55% nos medicados com AVK), identificou‐se um grande potencial de melhoria nessa população. Em face de tudo isso, talvez não devamos ficar admirados com a taxa de AVC na população com FA do Safira: 11,2% (25,7% dos quais com dois ou mais AVCs prévios).

É por demais sabido que a FA, particularmente nos idosos, não costuma ocorrer isoladamente; pelo contrário, aparece quase sempre associada a um ou mais fatores de risco CV, como amplamente demonstrado pela composição do próprio score CHA2DS2‐VASc8, o controlo desses fatores de risco é essencial para a melhoria do prognóstico da FA11,12. Com isso em consideração, os autores avaliaram também a presença e o tratamento dos principais fatores de risco cardiovascular. Como esperado, a prevalência de fatores de risco CV foi muito elevada, como já descrito noutros estudos5–7, mas o grau de controlo dos mesmos foi frequente deficiente, levou a que só 5,6% dos doentes tivessem todos os fatores de risco CV no alvo e estivessem a fazer anticoagulação oral adequada.

Esse é talvez um dos aspetos mais importantes e que será alvo de uma publicação mais detalhada. Não obstante, achamos importante salientar para já alguns aspetos importantes:

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  o que valorizam mais os doentes?

Essa pergunta é alvo de frequente reflexão e por vezes alguma controvérsia. O ranking revelado pelo estudo Safira – segurança (45,1%), eficácia (35,6%), custo (12,8%) e comodidade posológica (6,7%) – parece indicar que, pelo menos entre os idosos medicados, parece já existir alguma importância da qualidade do tratamento, em detrimento do seu custo e comodidade. Seria interessante no futuro que a pergunta fosse feita aos profissionais de saúde ou aos decisores políticos, a fim de averiguar se os resultados seriam semelhantes.

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  o que os leva a descontinuar os tratamentos antitrombóticos?

Como seria de esperar, a hemorragia está no topo da lista, mas a taxa de hemorragia de qualquer grau reportada pelos doentes foi relativamente baixa na população anticoagulada (e um terço da referida nos medicados com antiagregantes, facto tanto mais importante no contexto de a antiagregação plaquetar não ser uma estratégia adequada para a prevenção de AVC na esmagadora maioria desses doentes). A taxa de descontinuação por dificuldades económicas foi mais baixa do que o que eventualmente se poderia esperar (ocorreu, tal como previsível, quase exclusivamente naqueles medicados com Noac).

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  a anticoagulação é segura nessas idades?

Falar de segurança na anticoagulação é falar de hemorragia. De acordo com os dados reportados pelos doentes no estudo Safira, só 9,8% dos casos de hemorragia é que foram classificados pelos doentes como hemorragia severa (89,3% desses casos ocorreram em doentes medicados com VKA) e só 1,9% levou à necessidade de internamento, salientou‐se a segurança dessa terapêutica (sobretudo os Noac) mesmo nessas idades.

Ainda no capítulo da segurança, um último dado para discussão: de acordo com os dados do estudo Safira, 6,1% dos doentes anticoagulados estavam com dose excessiva (sobretudo AVK) ou não tinham clearance para fazer o Noac prescrito (quase sempre dabigatrano) ou a dose prescrita (quase sempre rivaroxabano); isso mostra que também nesses aspetos há espaço para melhorar.

Só uma pequena percentagem da amostra pôde fazer Holter ou registador de eventos, o que pode, por um lado, ter limitado a capacidade de deteção de FA paroxística e, por outro, ter introduzido algum viés nos resultados, uma vez que se optou por calcular a média não ponderada dessas prevalências para estimar a prevalência de FA na população da amostra.

A seleção de indivíduos foi maioritariamente feita fora de instituições de saúde e não incluiu doentes hospitalizados ou em serviços de urgência, o que pode ter igualmente introduzido algum viés na amostra.

Só foram incluídos indivíduos que aceitaram o convite para participar e assinaram o respetivo consentimento, o que pode ter levado a uma seleção de pessoas mais recetivas a cuidados de saúde e, eventualmente, com maior grau de literacia para a saúde.

Tentou‐se que o estudo não fosse conscientemente enviesado com doentes com diagnóstico prévio de FA, mas tal não pode ser garantido em absoluto.

Nem todos os indivíduos tinham consigo a medicação prévia e análises recentes relevantes, o que limitou a recolha de alguma da informação quanto a terapêutica, função renal e adequação da medicação e hemorragia prévia, entre outros.

Como qualquer estudo científico, o Safira e a publicação dos seus resultados e análises não representam um ponto de chegada, mas sobretudo um ponto de partida. Mais do que reforçar ou minimizar esses resultados, com todas as suas nuances e limitações, importa sobretudo não os ignorar. Eles devem levar‐nos a refletir sobre uma realidade que urge compreender e melhorar, pois é óbvio que há espaço para isso.

Este artigo não pretende apresentar respostas nem propostas finais, mas antes estimular uma necessária discussão sobre a realidade da FA nos idosos portugueses e as formas de sobre ela intervir positivamente.