A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, com uma incidência de 19,2 por 1000 doentes/ano, em indivíduos com idade superior a 65 anos. A FA constitui uma importante causa de morbilidade, quer pela própria condição quer pelo risco associado de acidente vascular cerebral (AVC) tromboembólico, tendo‐se comprovado ser um fator de risco independente tanto para a mortalidade global, como para a morte súbita de causa cardíaca1.

No estudo Framingham, o risco anual de AVC imputável à FA foi de 1,5%, em doentes com idades entre 50‐59 anos, aumentando de forma exponencial para 23,5% em doentes com mais de 80 anos de idade2.

A incidência e mortalidade por AVC apresentam, em Portugal, valores mais elevados do que na maioria dos países europeus. Calcula‐se que a incidência anual de AVC seja tão elevada como 3,05 por 1000 habitantes em zonas rurais do norte de Portugal ou 2,69 por 1000 na zona urbana do grande Porto, incidência que é superior à média europeia, não podendo esses valores ser atribuídos apenas aos outros fatores de risco conhecidos para essa situação neurológica3.

Uma possível explicação poderia ser a existência de uma prevalência concomitantemente mais elevada de FA na população portuguesa.

Este foi o racional para a realização do estudo FAMA Epidemiológico (Estudo de Avaliação da Prevalência de Fibrilhação Auricular em Portugal)4, que incluiu 10447 indivíduos e fixou a prevalência de FA em Portugal em 2,5%, numa população com 40 ou mais anos de idade, indiferente ao género ou área geográfica. Esta prevalência é, sem dúvida, muito mais elevada em doentes entre os 70‐79 anos de idade, atingindo nesta década os 6,6% e os 10,4% em doentes com mais de 80 anos. É, contudo, baixa em doentes com idade inferior, sendo de 1,6% para doentes com 60‐69 anos de idade. Neste estudo, o diagnóstico de FA foi efetuado através da realização de um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, tendo a amostra sido definida por um método aleatório de visita domiciliária, em todo o território nacional.

A prevalência encontrada no estudo FAMA Epidemiológico é superior ao esperado relativamente a estudos anteriores realizados na população portuguesa, mas é inferior a estudos realizados na Europa e que serviram de referência para esse estudo5.

No estudo de Roterdão, realizado entre 1990‐2000, que incluiu 7983 pessoas com 55 anos ou mais (idade média 69,3 anos), avaliadas com recurso à realização de um ECG de 12 derivações, os valores de prevalência apresentados foram de 5,5% para a avaliação basal. Considerando estes resultados e a distribuição por sexo e idade da população portuguesa em 2009, poderia ser feita uma estimativa da prevalência na ordem dos 3,8% acima dos 45 anos e dos 6,8% acima dos 60 anos5. Esta discrepância pode ser atribuída ao facto de esta amostra estar confinada a uma área geográfica restrita, enquanto no estudo FAMA foi considerada uma amostra muito ampla.

Uma limitação do estudo FAMA4 é a avaliação de ritmo num curto período de tempo, pelo que a FA, se paroxística, é necessariamente subavaliada. Com a realização deste estudo ficou a ideia de que a FA é subdiagnosticada e subtratada. Isto será muito mais verdade se considerarmos a FA paroxística (FAP), para a qual se estima uma prevalência, pelo menos, três vezes superior à FA persistente (análise não sistematizada da prática clínica). Na verdade, as estimativas da prevalência da FAP existentes são escassas, referindo‐se essencialmente às formas sintomáticas – cerca de 50% no estudo de Framingham3,4 e 35‐60% noutros estudos.

A monitorização contínua de 24 horas (por método Holter) é um exame utilizado por rotina na avaliação de sintomatologia variada, mas especialmente na avaliação de palpitações. É usado frequentemente para avaliar o perfil de frequência cardíaca em doentes com FA conhecida e para avaliar a eficácia da manutenção de ritmo sinusal com antiarrítmicos ou após ablação por cateter.

Embora o Holter seja, sem dúvida, melhor na avaliação da prevalência de FA do que o ECG de 12 derivações, pois permite avaliar situações de paroxismos diários, que de outra forma não seriam detetados, é ainda assim um método que estimará esta prevalência por defeito. Por outro lado, por si só, não pode fazer uma distinção definitiva entre FA persistente (persistent) e persistente de longa duração (long‐standing persistent), entidades definidas como distintas nas Guidelines da ESC6.

Decorre ainda da definição de FAP, aquela que reverte espontaneamente em menos de 48 horas, que a monitorização apenas de 24 horas pode considerar como persistente uma FA que é, na realidade, paroxística.

O Holter, ao realizar um registo eletrocardiográfico prolongado é um método que permite um estudo mais aprofundado da prevalência da FA, permitindo detetar indivíduos que têm paroxismos diários e que estão tão sujeitos a tromboembolismo como aqueles que têm FA mantida, assumindo‐se o mesmo score de risco.

O Holter de 12 derivações, utilizado neste estudo, tem vantagens sobre o tradicional Holter de três derivações, pois permite uma análise tão cuidada da situação de ritmo como a efetuada num ECG de 12 derivações, com a vantagem de se poder analisar o início e fim do episódio, passagem entre FA e flutter auricular (FLA) ou definir episódios de taquicardia auricular, situação que é muitas vezes confundida com a de FA.

É possível no Holter de 12 derivações utilizar definições de FA e FLA idênticas às usadas no ECG de 12 derivações, a saber:

FA, arritmia caracterizada pela completa irregularidade dos intervalos RR, com oscilação aleatória da linha de base com ausência de ondas P.

Por sua vez, a forma mais frequente de FLA, designada como «típica», é caraterizada por ondas F bifásicas predominantemente negativas nas derivações inferiores, com padrão «dentes de serra» e ondas F predominantemente positivas em v1. O FLA atípico corresponde aos que não apresentam a morfologia anteriormente descrita7.

O exame Holter é incluído em muitos casos, por rotina, na avaliação cardiológica antes de uma avaliação por cardiologista ou independentemente desta. Assim, se considerarmos os indivíduos que realizam Holter por indicação do médico de família, constituem uma população relativamente próxima da população geral, pois, neste caso, o leque de motivos é muito alargado, tornando menores os vieses de seleção e possibilitando a utilização desta população para realização de um estudo de estimativa de prevalência, que possa dar indicações válidas e transponíveis para a população em geral.

O presente estudo visa avaliar a prevalência de FAP e, por meio dos seus resultados, poder‐se‐á prestar um importante contributo para a definição de estratégias de prevenção e tratamento da FA em Portugal.

Estudo prospetivo que tem como objetivo principal o cálculo da prevalência da FAP em doentes com 40 ou mais anos de idade.

Como objetivos secundários consideram‐se o cálculo da prevalência total de FA e FLA, independentemente do tipo, e a comparação entre as populações com FA, FAP e a população geral, submetida a monitorização contínua por Holter de 12 derivações durante 24 horas.

Critérios de inclusão:

• •

  indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 40 anos;

• •

  indivíduos que realizaram monitorização eletrocardiográfica contínua e com 12 derivações nos centros selecionados, durante o período de estudo e independente da indicação para o exame;

• •

  consentimento informado escrito, datado e assinado.

Critérios de exclusão:

• •

  indivíduos que, no momento de execução do exame e por decisão dos colaboradores da equipa de estudo, por qualquer motivo, não reunissem condições para a inclusão no mesmo;

• •

  recusa em assinar o consentimento informado.

Estudo epidemiológico, transversal e prospetivo, que incluiu indivíduos com indicação para realização de exame Holter.

Este estudo foi realizado em dois centros de referência para a realização de Holter, incluindo uma zona de recolha numa área geográfica condizente com Douro Litoral e Beira Litoral, onde se inclui toda a zona urbana do grande Porto.

Os indivíduos analisados procuraram por iniciativa própria um destes centros para realização de Holter de 24 horas indicado e requisitado pelo seu médico de família, e foram avaliados e incluídos no estudo, independentemente do motivo de pedido de realização do exame.

Foram analisados os registos referentes aos indivíduos que cumpriram todos os critérios de inclusão e não apresentaram qualquer critério de exclusão.

Todos os indivíduos preencheram uma declaração escrita de consentimento informado.

Os exames de Holter foram efetuados por técnicos especializados com formação e treino para o efeito, pertencentes aos centros participantes.

O procedimento de realização de Holter foi protocolado e realizado de igual forma nos dois centros, tendo sido realizado um Holter de 12 derivações e de 24 horas, sendo que estes laboratórios privados ofereceram ambos o mesmo padrão de qualidade com aparelhos de 12 derivações MORTARA, com registadores digitais de memória sólida, estando a responsabilidade da revisão e validação do exame centralizada em três arritmologistas e a leitura em dois técnicos de cardiopneumonologia experientes.

A cada participante foi ainda aplicado um questionário relativo a informação demográfica, história clínica, sintomatologia e medicação.

Os dados foram registados pelos técnicos participantes no estudo numa base de dados construída para o efeito, pela Keypoint, Consultoria Científica, Lda. Esta base de dados permitiu que os traçados do Holter fossem revistos de forma semiautomática ou manualmente por três arritmologistas, de forma independente e de forma cega para todos os dados relativos ao paciente, sendo o diagnóstico registado na mesma base de dados. No caso de as avaliações dos dois primeiros arritmologistas terem sido distintas, a base de dados notificava automaticamente o terceiro para proceder à validação destas avaliações.

Para definição de FA foram utilizados os critérios eletrocardiográficos habituais descritos acima e definido como episódio de FAP aquele com mais de 30 segundos de duração, com início e/ou fim durante o traçado de 24 horas. Da mesma forma, FA persistente foi considerada como aquela que estava presente e mantida durante as 24 horas do exame.

O estudo foi submetido à Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e ao conselho de administração de cada centro, para implementação do mesmo.

A amostra do estudo foi definida em função do objetivo principal do mesmo, determinação da prevalência de FAP, tendo‐se assumido como pressuposto inicial que esta prevalência seria, pelo menos, três vezes maior do que a prevalência de FA, estimada em 2,5% pelo estudo FAMA.

Foram incluídos 4843 indivíduos, o que permitiu estimar intervalos de confiança a 95% (IC a 95%), com um erro amostra de±1,0%.

Foi efetuada uma análise estatística descritiva para todas as variáveis em análise, tendo sido determinados os IC a 95% para as prevalências estimadas. Foi utilizada a média, mediana e desvio padrão como medidas de descrição das variáveis contínuas e a frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas.

Na comparação entre grupos, nomeadamente doentes com e sem FA e com FAP ou FLA versus doentes com FA persistente, foi utilizado o teste de quiquadrado para comparação de frequências relativas e o teste t para amostras independentes para comparação de médias, uma vez que as variáveis em análise têm uma distribuição normal. Foi considerado um nível de significância de 0,05.

Cento e três dos doentes (2,4%) que estavam em ritmo sinusal faziam hipocoagulação oral, qualquer que fosse o motivo, contudo apenas 29,9% dos doentes (n=135) em FA persistente e 12,8% (n=14) dos que apresentavam FAP estavam hipocoagulados. Apenas seis dos 23 doentes (26,1%) com FLA isolado típico estavam hipocoagulados.

Para os objetivos prospetivamente delineados, este estudo é muito provavelmente o único alguma vez realizado tendo como base a realização de monitorização contínua de 24 horas e com 12 derivações simultâneas.

Um cuidado muito especial foi colocado na aquisição dos dados e na interpretação dos mesmos, dado que o médico referenciador não tinha conhecimento da realização do estudo ou mesmo do local em que o mesmo seria realizado.

Os traçados foram interpretados e diretamente registados numa base especialmente criada exclusivamente para este estudo, em que os dois aritmologistas não tinham conhecimento da identidade do paciente e da análise efetuada pelo outro aritmologista. Por fim, os dados foram ainda confirmados por um terceiro elemento, que analisou os traçados em que houvesse discrepâncias em algum dos elementos classificados. Os dados obtidos no questionário foram aqueles que habitualmente são colhidos quando da colocação e preparação dos doentes.

O valor total da prevalência de fibrilhação e FLA encontrado é ainda mais elevado do que seria de esperar, 12,4%, o que mais uma vez levanta a questão epidemiológica da sua importante ligação ao AVC, a importância de um precoce diagnóstico, especialmente tendo em consideração a profilaxia do acidente cardioembólico e a orientação para técnicas de tratamento invasivas, como é o caso da ablação por cateter de radiofrequência ou, mais recentemente, a crioablação por balão.

Para esta enorme percentagem podem concorrer enviesamentos, do qual o mais importante é a referenciação a partir do médico de família que pediu o exame de acordo com critérios clínicos próprios, que não foram contudo pré‐definidos, embora por nós anotados. Como já foi referido, o médico requisitante não tinha informação do decurso deste estudo e, como tal, a sua prática clínica pode ter sido alterada.

O valor encontrado é completamente discrepante dos que foram encontrados por Ascenção et al.8, num trabalho realizado em Portugal que abordava este assunto, apenas 0,5%, e por Gomes et al.9, 1,29%, que estudaram todos os utentes de centros de saúde numa região do grande Porto com idades superiores a 30 anos. Ambos os estudos foram baseados numa revisão retrospetiva de processos clínicos.

A percentagem de FAP, leia‐se como já foi referido na introdução, FA que alterna nas 24 horas de monitorização com ritmo sinusal e, como tal, também necessariamente subestimada, atingiu os 2,5%, idêntica à percentagem total encontrada para a FA no estudo FAMA e, se a esta percentagem juntarmos a do flutter paroxístico, não incluído neste número, o total da prevalência ainda é superior.

Tal como aconteceu neste último estudo, foi nosso critério assumir num único grupo os doentes com FA e os doentes com FLA típico, por se tratar de uma situação arrítmica afim, que muitas vezes alterna com aquela, apresentando risco semelhante de AVC, embora tenha um tratamento específico diferente, ablação do istmo cavotricuspídeo, mas, sem dúvida, muitas vezes interligado com o aparecimento de FA.

Foi a carência de dados relativos à população portuguesa e a variabilidade das estimativas da prevalência da FA em estudos europeus, que levou à realização de um estudo transversal a nível da comunidade, o estudo FAMA, procurando‐se obter uma amostra representativa da população portuguesa com 40 ou mais anos de idade, estratificada por sexo, idade e região do país. Foi assim elaborado um protocolo, que incluía um inquérito e a realização de um ECG, e recolher dados relativos a uma amostra considerada significativa – mais de 10000 indivíduos com 40 ou mais anos, selecionados de forma aleatória e provenientes de todas as regiões do país.

A mais‐valia do estudo FAMA foi, sem dúvida, a comprovação da FA num dado instante, pela realização de ECG. As limitações do estudo FAMA decorrem da brevidade da documentação, poucos segundos, e da elevada taxa de indivíduos que, por diversas razões, não se quiseram submeter ao inquérito e consequentemente ao ECG. Foram avaliados 10447 indivíduos e o número daqueles que, embora reunissem condições de participação, recusaram foi muito superior, 15507. Das razões de recusa na participação nada sabemos, mas questões metodológicas que ultrapassam o âmbito desta discussão podem estar na origem.

No presente estudo, a monitorização foi efetuada durante 24 horas tendo a realização do exame um motivo devidamente expresso pelo requisitante, não tendo sido difícil obter o consentimento informado para a realização de um exame que teria que ser realizado por motivos clínicos de qualquer maneira.

O tempo de monitorização expande dramaticamente a possibilidade de registo de um episódio de FA, pelo que seria a priori lógico esperar uma prevalência superior da mesma. Por outro lado, tempos de monitorização mais prolongados, se bem que pudessem aumentar ainda mais a hipótese de diagnóstico desta arritmia, tornam‐se impraticáveis, especialmente devido à compliance do doente e, como tal, limitado a populações muito específicas10,11.

Foi perguntado aos participantes em ritmo sinusal durante o registo se existiria um diagnóstico prévio de FA, tendo 59 doentes respondido afirmativamente, o que corresponde a uma percentagem de 1,4%. Do mesmo modo, foram questionados da existência prévia de FAP, tendo 102 respondido que sim ou seja 2,4%. Assumindo como verdadeiras todas as respostas, e não considerando a óbvia sobreposição de respostas num mesmo indivíduo, poderíamos especular um excesso de prevalência de FA de mais 3,8% em acréscimo aos 12,4% que objetivámos através neste estudo prospetivo. Significa isto também que, quanto mais longa a monitorização, maior irá ser a prevalência de FA.

Foi o que provaram Gladstone et al.10 ao estudar a relação entre FA e AVC criptogénico, em doentes com idade igual ou superior a 55 anos e AVC ou AIT recente. A monitorização de 30 dias era superior à monitorização de 24 horas, com eficácia diagnóstica cinco vezes superior e consequente aumento das consequências terapêuticas com duplicação da indicação para hipocoagulação oral aos 90 dias de seguimento. Uma monitorização prolongada tem, contudo, problemas de compliance e os artefactos podem‐se tornar um problema.

O nosso estudo demonstra, contudo, a inegável utilidade do Holter de 24 horas no diagnóstico de FAP, pois somente 5,0% dos doentes no grupo dos que tinham FAP no Holter referiam diagnóstico prévio. Em contraste, 57,5% dos doentes que tinham FA persistente, durante as 24 horas, tinham diagnóstico prévio de FA persistente ou permanente, definidas segundo as recomendações internacionais. Isto significa que o Holter terá sido realizado, neste último caso inserido numa estratégia de controlo de frequência cardíaca tão popular depois da publicação do estudo AFFIRM12, mas que o diagnóstico de FAP é realizado em 95% dos casos pela primeira vez, com todas as consequências de orientação clínica que isso possa ter.

A distribuição etária da FAP é diferente da FA persistente, sendo significativamente superior em idades mais jovens, 7,5 versus 0,2% na década dos 40 anos e 11,6 contra 6,6% na dos 50 anos. A partir dessa idade a situação inverte‐se, mantendo‐se o diagnóstico de FAP com números absolutos elevados e nunca significativamente inferiores. Isto significa que a FAP é um problema transversal a todas as idades e não somente um problema do envelhecimento.

Uma palavra para o FLA: o Holter de 12 derivações permite o diagnóstico de FLA típico consoante a definição globalmente aceite, não sendo desprezável a percentagem elevada de flutter típico isolado encontrada: 0,8%

Se por um lado as implicações de risco tromboembólico são idênticas às da FA, por outro lado o tratamento desta situação é diferente, sendo a ablação por cateter potencialmente curativa em percentagem superior à da ablação da FA, sendo bem conhecida a dificuldade de controlar a frequência cardíaca com fármacos e a reversão duradoira a ritmo sinusal em doentes com esta situação.

O FLA pode coexistir ou preceder a FA, e a relação entre ambos é complexa. Alguns autores defendem que em doentes em que coexista FA e FLA, ou mesmo no flutter isolado, deve ser realizada a ablação percutânea sim da FA e, eventualmente, apenas em associação com a ablação do istmo cavotricuspídeo15.

Certamente que os elevados valores de AVC encontrados por Moreira et al., já referidos na introdução3, e numa população grosseiramente sobreponível geograficamente à nossa, podem estar relacionados com os elevados valores de prevalência da FA encontrada neste estudo: uma prevalência significativamente maior de antecedentes de AVC (p=0,001), 9,3% nos doentes com todos os tipos de fibrilhação e/ou flutter, mais ainda nos doentes com FAP comparativamente (p<0,024).

Ressalta da comparação entre os grupos de FA/flutter paroxístico e FA persistente que a ligação entre hipertensão arterial é mais forte nesta última do que no primeiro grupo. Os doentes do primeiro grupo têm significativamente menos hipertensão do que o último, embora doentes de ambos os grupos tenham significativamente mais hipertensão do que aqueles que permaneceram em ritmo sinusal. Isto pode significar que a hipertensão, tida como fator de risco clássico para o aparecimento de FA, pode não ter tanta importância numa fase inicial da doença, a FAP, e que o seu início é ditado por fatores desencadeantes, usualmente com ponto de partida das veias pulmonares muito intensos e independentes, e primariamente elétricos13. Esta afirmação parece‐nos especialmente pertinente, pois consideramos que a FAP não é toda igual. Os doentes podem apresentar episódios sintomáticos e raros ao longo do tempo, passando bem entre episódios, e que poderá corresponder a um trigger pouco intenso num substrato auricular muito vulnerável ou, tal como acontece nos doentes com FAP identificada neste estudo, representar um subgrupo com triggers intensos e persistentes, mas com um substrato auricular ainda suficiente resistente para não permitir a sustentabilidade da FA. Cumulativamente ao facto de estarmos a falar de doentes mais jovens, pois a distribuição etária da FAP é transversal a todas as idades, uma intervenção precoce com técnicas invasivas, o isolamento das veias pulmonares e que é comprovadamente mais eficaz do que os fármacos antiarrítmicos, pode ser o tratamento de eleição10. É também sabido que a taxa de sucesso deste tratamento é superior quando precocemente indicado14.

Por fim, mais uma vez, foram encontradas taxas muito baixas de hipocoagulação oral, tal como foram encontradas noutros estudos4,9, apenas 29,9% dos doentes em FA persistente nas 24 horas e ainda menor, 12,8%, nos doentes que apresentavam FAP. A explicação deste último facto é lógica, curta e simples: os doentes não estão hipocoagulados porque não estão diagnosticados.

A prevalência da FA encontrada numa população submetida, por motivos não selecionados, a Holter de 24 horas é de 12,4%, o que significa que é cinco vezes superior à encontrada no estudo FAMA e que a percentagem de doentes com FAP, ainda que subestimada, é de 2,5%, apresentando uma distribuição etária mais uniforme e, como tal, afetando doentes mais jovens e menos dependente de fatores de risco como hipertensão arterial. Contudo, apresentando percentagens significativamente superiores de AVC. Estes doentes apresentam‐se numa fase precoce da doença e passíveis de ser candidatos a tratamento por ablação por cateter, tratamento que apresenta uma elevada taxa de sucesso quando aplicado nesta fase.

Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

O estudo FAP é promovido pela Forpoint – Instituto de Formação e Inovação na Saúde, tem o suporte editorial da Keypoint – Consultoria Científica, e recebeu um apoio não condicionado da Sanofi Portugal.

Os autores declaram não ter outros conflitos de interesses relativamente ao presente artigo.