A distribuição da gordura no corpo é um aspecto que tem despertado atenção nas pesquisas sobre obesidade, visto que a incidência de inúmeras doenças crônicas é frequente em pessoas obesas, porém, quando a obesidade está centralizada na região abdominal as repercussões negativas, tanto de ordem metabólica quanto cardiovascular, são mais significativas1,2.

Há um consenso de que a obesidade abdominal, por sua vez, está relacionada com a quantidade de tecido adiposo visceral, e é considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares3–5. A gordura visceral é metabolicamente mais ativa do que a gordura subcutânea6 e está estreitamente correlacionada com a resistência à insulina6–8. A concentração excessiva de gordura na região abdominal relaciona‐se com diversas disfunções metabólicas, e está associada a um maior risco de morbidade e mortalidade decorrentes da doença aterosclerótica e de suas consequências, como a doença arterial coronariana (DAC)9,10.

A melhor medida antropométrica para avaliar os riscos associados com a adiposidade não foi estabelecida. O índice de massa corporal (IMC), que é o peso dividido pelo quadrado da altura, é a medida mais comum de adiposidade global em estudos epidemiológicos11. No entanto, foi descrito que a distribuição de massa de gordura é um preditor mais importante de doença do que a adiposidade global11,12.

A circunferência abdominal (CA), também conhecida como perímetro abdominal, que avalia a adiposidade subcutânea e visceral, é facilmente mensurada e é frequentemente usada como uma medida de gordura visceral em estudos epidemiológicos13,14. A CA expressa, de forma mais eficaz que o IMC, a distribuição da gordura corporal11, pois está relacionada com a adiposidade visceral, que acarreta danos à saúde12.

Em 1991 foi proposto por Valdez15, como modelo para avaliação da obesidade e distribuição da gordura corporal, o índice de conicidade (IC), que utilizou como variáveis o peso, a estatura e a CA, o que amenizaria a correlação da CA com a altura, considerando que a obesidade central, mais do que a obesidade generalizada, estaria associada às doenças cardiovasculares. O IC foi fundamentado na ideia de que pessoas que acumulam gordura em volta da região central do tronco têm a forma do corpo parecida com um duplo cone, descritos como dois cones com uma base comum, enquanto que aquelas com menor quantidade de gordura na região central teriam aparência de um cilindro16.

Foi descrito por Pitanga16 que o IC possui importante sensibilidade e especificidade como discriminador do risco coronariano em uma amostra de uma população de adultos, em um estudo transversal, em Salvador, Brasil. No entanto, nossa literatura carece de estudos que demonstrem os mesmos efeitos do IC em outras populações brasileiras, e ainda em estudos longitudinais, para que se possa, de fato, utilizá‐lo de maneira rotineira como preditor para DAC.

Dessa maneira, este estudo foi desenhado para avaliar se o IC pode reproduzir os achados descritos por Pitanga16, assim como se o IMC e CA podem ser usados como preditores de DAC e mortalidade em uma população de meia‐idade da região noroeste do Rio Grande do Sul, Brasil.

O presente estudo é o primeiro realizado em amostra brasileira, no sul do Brasil, longitudinal, que demonstrou que o IMC, CA e IC não foram preditores de DAC e mortalidade em uma população de ambos os sexos, com e sem DAC. As medidas antropométricas são amplamente recomendadas para triagem de indivíduos com risco para doenças cardiovasculares, provavelmente pela facilidade de mensuração. Entretanto, neste estudo, utilizando‐se de modelos de regressões diferentes para dois desfechos, as medidas antropométricas não se mostraram associadas no modelo final da regressão logística, tanto com o diagnóstico de DAC, quanto com a mortalidade na população estudada. Nossos resultados suportam o conceito de que o IMC, CA e o IC não são suficientes na avaliação do risco de DAC e mortalidade na população geral.

As associações divergentes de medidas de obesidade central com o diagnóstico de DAC e mortalidade foram a base para o presente estudo. O estudo de Pitanga e Lessa16, que avaliou a sensibilidade e especificidade do IC como discriminador do risco coronariano de adultos brasileiros, evidenciou uma área total sob a curva ROC entre o IC e risco coronariano de 0,80 e 0,75 para homens e mulheres, respectivamente, e sugeriu que este índice fosse comparado aos demais indicadores antropométricos de obesidade. No presente estudo, este índice foi comparado ao IMC e CA, sendo que nenhuma das medidas foi associada com o diagnóstico de DAC e mortalidade em uma corte da população geral. Além disso, a área total sob a curva ROC, observada no presente estudo para o IC, foi inferior a encontrada por Pitanga e Lessa16.

Em populações específicas, como o sexo feminino, estudos longitudinais14,24, realizados a partir de recortes da coorte Nurses’ Health Study, criada em 1976, com enfermeiras com idade entre 30‐55 anos, livres de doença coronariana prévia, acidente vascular cerebral, ou câncer, residentes em 11 estados dos EUA, estabeleceram que as medidas de adiposidade abdominal são preditivas de doença cardíaca coronariana independente do IMC. Alguns estudos transversais25,26 têm indicado que a relação cintura‐altura pode ser superior ao IMC e relação cintura‐quadril em prever os níveis de fatores de risco cardiovasculares. Estes estudos evidenciaram que a relação cintura‐altura apresenta uma maior razão de chances do que o IMC e relação cintura‐quadril em prever hipertensão arterial e diabetes em uma amostra de 4923 residentes rurais, com idade superior ou igual a 20 anos25, e é um melhor preditor, comparado a relação cintura‐quadril, de múltiplos fatores de risco de DAC em uma amostra de 3131 homens26.

Um estudo de caso‐controle de infarto agudo do miocárdio realizado na Índia27, com 100 participantes (50 casos e 50 controles), mostrou que houve um aumento significativo do risco para DAC associada com área de gordura visceral (odds ratio [OR]: 5,67; intervalo de confiança [IC95%]: 1,96‐16,95), relação cintura‐quadril (OR: 7,07; IC95%: 2,19‐24,27), CA (OR: 2,63; IC95%: 1,05‐6,66) e IMC (OR: 2,53; IC95%: 1,03‐6,26); no entanto, o número muito pequeno de indivíduos desse estudo e os intervalos de confiança muito díspares podem ser um fator limitador importante para essa série; além disso, foi realizado em uma população estrangeira.

A American Heart Association lançou recentemente uma declaração científica sobre a avaliação da adiposidade28. Ressaltou que, embora o IMC geralmente esteja bem correlacionado com a gordura corporal ao nível da população, existe uma heterogeneidade significativa individual. Esta heterogeneidade é relacionada com diferentes fatores, tais como idade, sexo, genética e etnia ou raça, mas também é um resultado de diferenças na distribuição da gordura corporal e composição. Assim, embora a avaliação da gordura corporal com o IMC seja uma boa e realista medida primária, esta certamente não é suficiente clinicamente. Por isso, é relevante considerar o uso de ferramentas clínicas simples para ajudar os profissionais de saúde a encontrar indivíduos de alto risco com excesso de gordura visceral, fornecendo valor adicional na avaliação do nível de adiposidade e risco de comorbidades associadas28. Portanto, parece não existir uma única medida antropométrica que seja capaz de predizer o diagnóstico de DAC, e talvez esta seja a explicação para não encontrarmos associação entre o IC, IMC e CA, com o diagnóstico de DAC na população geral.

A obesidade central tem demonstrado ser um indicador de mortalidade em estudos longitudinais na população em geral29,30 e entre os pacientes com DAC31,32. Na população geral, o IMC nas faixas de sobrepeso e obesidade está associado a mortalidade global mais elevada33. Este achado foi encontrado em um estudo33 com 894576 participantes, que coletou informações de 57 estudos prospectivos realizados em indivíduos sem história de doença cardíaca na linha de base, maioria proveniente da Europa ocidental e América do Norte. Entretanto, em uma revisão sistemática e metanálise34 que incluiu 40 estudos de coorte realizados em indivíduos com DAC, totalizando 250152 participantes, o maior IMC (30‐35) foi associado com menor mortalidade total (OR: 0,93; IC95%: 0,85‐1,03) ou mortalidade cardiovascular (OR: 0,97; IC95%: 0,82‐1,15), o que tem sido denominado de «o paradoxo da obesidade», estes achados podem ser explicados pela falta de poder discriminatório do IMC em diferenciar gordura corporal e massa magra, pois as análises foram ajustadas para fatores de confusão.

Um estudo recente35 com 15547 indivíduos com DAC que utilizou modelos proporcionais de risco de Cox, ajustados para possíveis fatores de confusão, para avaliar o risco de mortalidade de acordo com diferentes padrões de adiposidade, combinando o IMC com medidas de adiposidade central, mostrou que indivíduos com DAC com IMC normal, mas com obesidade central, avaliada por meio da CA e relação cintura‐quadril, teriam pior sobrevida em comparação com indivíduos com outras combinações de IMC e adiposidade central. Em uma corte retrospectiva de 285 pacientes com infarto do miocárdio ou angina instável realizada em Portugal36, a introdução da CA no escore GRACE RS não acrescentou informação prognóstica de morte ou re‐infarto aos seis meses de seguimento clínico, não suportando o valor prognóstico da obesidade abdominal na síndrome coronariana aguda. A população deste estudo apresentou uma taxa de obesidade abdominal de 44,6%, inferior à encontrada no presente estudo (57,2%), ambas definidas de acordo com os pontos de corte do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) de>88cm para mulheres e>102cm para homens21. No presente estudo, as medidas foram utilizadas separadamente sem combinações, o que pode justificar a não associação de nenhuma das medidas com a mortalidade, pois cada medida pode ter suas limitações e a utilização de combinações de medidas não é adequada dado ao fenômeno de multicolinearidade existente entre IMC, CA, e IC, pois utilizam as mesmas variáveis, e, portanto, não poderiam ser utilizadas em conjunto para predizer o risco de DAC ou mortalidade.

A principal limitação deste estudo foi a sua natureza retrospectiva e unicêntrica. A robustez do banco de dados, associada com o tempo do estudo e modelo longitudinal podem diminuir essa limitação. Além disso, foi evidenciado que fatores como sexo masculino, diagnóstico de diabetes e idade avançada foram associados com a presença de DAC, fatores esses amplamente corroborados por dados já publicados em estudos longitudinais derivados a partir da coorte Framingham Heart Study37–40, assim como a presença de DAC e etilismo foram fatores associados a mortalidade.

Nossos resultados ajudam a redefinir a nossa prática em matéria de obesidade na população geral, porque esses dados enfatizam que as medidas antropométricas isoladamente utilizadas neste estudo não foram suficientes para predizer o diagnóstico de DAC e mortalidade. Nos esforços para prevenir doenças cardiovasculares, a identificação daqueles com maior adiposidade abdominal não parece ser o mais importante, embora seja necessária para monitoramento e controle de outras afecções como síndrome metabólica e suas variações. Nenhuma das medidas utilizadas neste estudo foi capaz de predizer DAC ou mortalidade na população estudada. Nossos resultados devem ser considerados exploratórios e precisam ser confirmados por estudos futuros.

Os índices antropométricos analisados neste estudo não se mostraram importantes como fator preditivo independente para o diagnóstico de DAC e mortalidade em uma população geral estudada no sul do Brasil. Nossos resultados suportam o conceito de que a mensuração isolada do IMC, CA e IC não são suficientes na avaliação do risco de DAC e mortalidade na população geral.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.