Estudo observacional e prospetivo decorrendo num centro hospitalar universitário. Foi obtido o consentimento informado dos doentes previamente à inclusão no estudo. Para serem elegíveis, os participantes necessitavam de reunir os seguintes critérios de inclusão: idade superior a 18 anos de idade, história prévia de AVC/AIT isquémico de etiologia indeterminada (criptogénico) e FOP confirmado em ecocardiograma transesofágico. Estes doentes foram referenciados de vários centros e hospitais da região centro de Portugal (Hospitais da Universidade de Coimbra e Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro Hospitalar do Baixo Vouga – Aveiro, Hospital Distrital da Figueira da Foz, Centro Hospitalar de Leiria/Pombal, Hospital de São Teotónio – Viseu, Centro Hospitalar da Cova da Beira – Covilhã e Hospital Amato Lusitano – Castelo Branco).

O acidente cerebrovascular isquémico foi definido como sendo um défice neurológico agudo com os sintomas a persistirem por mais de 24 horas ou sintomas que persistiram por menos de 24 horas, mas associados a achados neuro‐anatómicos de enfarte cerebral em ressonância magnética ou tomografia computorizada. Para serem considerados elegíveis, tinha que haver uma exclusão prévia dos mecanismos conhecidos de AVC, tais como, a cardioembolização, doença carotídea, enfarte cerebral lacunar por doença dos pequenos vasos e estados de hipercoagulabilidade conhecidos (i. e. presença de anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia).

O FOP foi definido por ecocardiograma transesofágico com evidência de passagem de microbolhas da aurícula direita para a aurícula esquerda até três ciclos cardíacos posteriores à infusão de soro agitado, em repouso e durante a manobra de Valsava. O tamanho do shunt foi classificado em grau 1 (ligeiro) (passagem de 1‐20 microbolhas) e grau 2 (grande) (passagem >20 microbolhas)6. A presença de aneurisma do septo interauricular foi definida como a excursão do septum primum de ≥10mm para a aurícula6. As características clínicas da amostra foram definidas inicialmente, nomeadamente os fatores de risco cardioembólico segundo o modelo de risco CHA2DS2VASc7, com o score a ser calculado sem considerar o critério de evento cerebrovascular prévio, dado ser comum a toda a amostra.

Os doentes incluídos no estudo realizaram o encerramento percutâneo de FOP com um dos dispositivos de encerramento disponíveis – Amplatzer™ PFO Occluder, Premere™ PFO, Occlutech Figulla™, Solysafe™ Septal Occluder e Gore Helex™ – com o procedimento a ser guiado por fluoroscopia e ecocardiografia intracardíaca ou transesofágica6. O sucesso do procedimento foi definido como a implantação sucedida de um dos dispositivos de encerramento percutâneo de FOP.

O controlo após o procedimento foi realizado por ecocardiograma transtorácico à data da alta hospitalar, ao 1.° mês, 3.° mês, 6.° mês, ao final de um ano do procedimento e, posteriormente, com controlo ecocardiográfico anual. Após a implantação do dispositivo de encerramento, os doentes realizavam aspirina e clopidogrel durante um a três meses, seguido de antiagregação plaquetária simples ou outro regime terapêutico antitrombótico preconizado pelo seu médico assistente, habitualmente da neurologia.

Os eventos adversos que ocorreram no período periprocedimento foram definidos como aqueles ocorridos nos primeiros sete dias após a implantação ou até à alta hospitalar, baseados nos critérios da Valve Academic Research Consortium‐28, que incluem morte, enfarte do miocárdio, AVC, AIT, embolização sistémica, embolização de dispositivo, derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco e hemorragia major (necessitando cirurgia ou transfusão de hemoderivados).

Foram definidos os seguintes eventos:

• –

  evento primário: ocorrência de novo AVC ou AIT durante o seguimento, tendo em conta as queixas do doente, o exame neurológico realizado por um neurologista e os estudos imagiológicos obtidos nesse contexto.

Dado a inexistência de grupo de controlo, a eficácia do dispositivo de encerramento na prevenção secundária de AVC e AIT foi testada comparando a taxa de eventos cerebroembólicos na amostra em estudo com a taxa de eventos de um controlo histórico prevista na literatura5. O número total de eventos cerebrovasculares (AVC ou AIT) da amostra em estudo foi dividido pelo número de doentes/ano e multiplicado por 100, para se obter a incidência anual de tromboembolismo. A redução do risco relativo dos eventos cerebrovasculares foi calculada segundo a fórmula ([taxa de eventos na estimados – taxa de eventos observados] ÷ taxa de eventos estimados). O number needed to treat (NNT) para provar benefício do encerramento do FOP foi calculado utilizando a razão inversa da redução absoluta de novos eventos primários (1 ÷ [taxa de eventos primários observados – taxa de eventos primários estimados para amostra]).

Eventos secundários:

• a)

  ocorrência de morte cardiovascular ou não cardiovascular no seguimento;

• b)

  ocorrência de novo AVC durante o seguimento;

• c)

  ocorrência de leak peridispositivo no septo interauricular após o 3.° mês do procedimento. O encerramento completo de FOP foi definido como a ausência de fluxo interauricular e peridispositivo durante o seguimento. Os leaks peridispositivos foram avaliados por Doppler de cor e categorizados em ligeiros (1‐3mm) ou grandes (>3mm)6. Durante o seguimento realizou‐se a avaliação por ecocardiograma transtorácico de trombo intracavitário, associado ao dispositivo de encerramento ou na cavidade auricular.

Na análise estatística as variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de média±desvio padrão e as variáveis categóricas, expressas em frequência relativa. A análise estatística foi realizada utilizando SPSS 21.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

A amostra incluiu 193 casos de encerramento percutâneo de FOP, desde janeiro de 2005 a dezembro de 2013. As características basais da amostra estão sumarizadas na Tabela 1. A idade média da amostra foi de 46,4±13,1 anos, com apenas 13 doentes (6,7%) com idade acima dos 65 anos e a maioria composta por doentes do sexo feminino (n=120, 62,2%). Trata‐se duma amostra com baixa incidência de comorbilidades médicas, sendo a hipertensão arterial o risco cardiovascular mais frequente (n=44, 22,8%). O CHA2DS2VASc da amostra em estudo foi de 1,7±0,6, com 46 doentes (23,8%) a apresentarem um score de 0. A maior parte dos critérios do score pontuados foram a presença de hipertensão arterial e o sexo feminino. Tendo em conta o CHA2DS2VASc da amostra, o risco anual esperado de recorrência de evento cerebrovascular caso a fibrilhação auricular tivesse sido a responsável pelo primeiro evento e não tivesse sido detetada seria de 1,9%/ano.

No ecocardiograma transesofágico prévio ao procedimento foram registadas as características morfológicas de risco do FOP (Tabela 1). A maioria dos casos (n=103, 53,4%) tinham um shunt direita‐esquerda de grau 2 (passagem >20 microbolhas), com importante incidência de outras características de risco como o aneurisma do septo interauricular (n=68, 35,2%), o shunt direita‐esquerda espontâneo (n=43, 22,3%) e a membrana de Eustáquio proeminente dirigindo o fluxo da veia cava para o FOP (n=48, 24,9%), com vários casos a apresentarem em simultâneo mais do que uma característica de risco do FOP.

A amostra representa os 193 casos de encerramento de FOP realizados com sucesso. Os dispositivos de encerramento utilizados foram o Amplatzer™ PFO Occluder (n=105, 54,4%), Premere™ PFO (n=61, 31,6%), Occlutech Figulla™ (n=21, 11,0%), Solysafe™ Septal Occluder (n=5, 2,5%), Gore Helex™ (n=1, 0,5%). O tamanho médio dos dispositivos de encerramento foi de 24 (9‐35) mm.

Registou‐se um evento adverso no período periprocedimento (0,5%), correspondendo a pseudoaneurisma femoral relacionado com o acesso vascular, o qual foi tratado com compressão mecânica. Não se registaram casos de morte, enfarte do miocárdio, AVC, AIT, embolização sistémica, embolização de dispositivo, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco ou hemorragia com necessidade de cirurgia ou transfusão de hemoderivados. Não se registou nenhum caso de embolismo gasoso na implantação do dispositivo, nem se verificou a necessidade de tratamento de sequelas neurológicas neste contexto. De igual forma, não há registo de eventos cerebrais transitórios no período periprocedimento.

O seguimento clínico foi conseguido em 190 doentes da amostra (98,4%), tendo‐se obtido um seguimento médio de 4,3±2,2 anos, num intervalo dos 0 aos 9,2 anos. A exposição total da amostra foi de 197 710 dias, correspondendo a 542 patient years. Três meses após o procedimento, 39 doentes (20,5%) não faziam qualquer terapêutica antitrombótica, 145 (74,7%) faziam antiagregação plaquetária simples e nove (4,7%) faziam anticoagulação oral isolada.

A modalidade terapêutica após o 3.° mês do procedimento foi realizada com dispositivo/antiagregação plaquetária simples (n=145, 74,7%), dispositivo apenas (n=39, 20,5%) e dispositivo/anticoagulação oral (n=9, 4,7%).

Registaram‐se sete eventos no endpoint primário (3,7% para amostra de 190 casos), correspondendo a eventos isquémicos cerebrais não fatais, com um time to event de 3,7±2,1 anos. Na amostra em estudo, a taxa de AIT/AVC foi de 1,3 eventos por 100 doentes/ano. Considerando a taxa de eventos cerebrovasculares recorrentes prevista para uma população de AIT/AVC sem etiologia determinada sob terapêutica médica (4,0 eventos por 100 doentes/ano)5, o encerramento percutâneo de FOP permitiria uma redução relativa do risco em 68,2% (Figura 1), com um NNT de 13 (encerramentos de FOP). A Tabela 2 apresenta as características dos doentes com eventos no endpoint primário. Estes consistiram em indivíduos, na quase totalidade, acima dos 50 anos de idade, com poucas morbilidades médicas e com CHA2DS2VASc score entre 1‐2, com nenhum dos casos a realizar anticoagulação oral. A maioria destes casos apresentava um shunt direita‐esquerda de pequenas dimensões e em apenas dois casos associado a outras tipologias de risco do FOP (i. e. aneurisma septal).

Figura 1.

Comparação dos eventos primários registados com os eventos cerebrovasculares previstos para uma população de AVC/AIT de causa indeterminada.

(0.11MB).

Em relação aos endpoints secundários registaram‐se quatro AVC isquémicos com tradução imagiológica de novo, correspondendo a 57,1% dos eventos cerebrovasculares observados durante o seguimento clínico. A taxa de AVC na amostra foi de 0,7 eventos por 100 doentes/ano, o que corresponderia a uma redução relativa do risco de 53,8% no risco estimado de AVC isolado neste contexto clínico (1,6 eventos por 100 doentes/ano)5 (Figura 2). Em relação à mortalidade registou‐se uma morte de causa não cardiovascular por choque séptico (n=1, 0,5%). Durante o seguimento ecocardiográfico dos doentes da amostra observaram‐se dois casos (1,1%) de leak peridispositivo após o 3.° mês do procedimento, categorizados como de grau ligeiro (1‐3mm). Não houve registo de trombos relacionados com o dispositivo de encerramento ou nas cavidades auriculares.

Figura 2.

Comparação dos AVC registados com os AVC previstos para uma população de AVC causa indeterminada.

(0.11MB).

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.