Entre janeiro de 2008 e outubro de 2012, 38 consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisológico e ablação por cateter de FLA típico com SNM na nossa instituição. O FLA foi documentado por ECG de 12 derivações e os doentes eram sintomáticos apesar da medicação. Nenhum doente apresentava contraindicação para navegação magnética. Todos os doentes assinaram a folha de consentimento informado.

Os doentes foram estudados após um jejum de seis horas. Os medicamentos antiarrítmicos foram suspensos por cinco semividas. A amiodarona foi interrompida pelo menos um mês antes do procedimento. Os doentes com FLA persistente que não estavam anticoagulados foram submetidos a ecocardiograma transesofágico no dia do procedimento para excluir a presença de trombos na aurícula esquerda.

O eletrocardiograma de 12 derivações e os eletrogramas intracavitários foram registados no sistema AXIOM Sensis (Siemens Systems). A estimulação programada foi efetuada com o estimulador UHS 3.000 (Biotronic). Os cateteres foram posicionados através da veia femoral com controle fluoroscópico, um cateter quadripolar (Avail Biosense Webster) no feixe de His e um octapolar (Dynamic XT Bard) no seio coronário (SC).

Quando a ablação foi executada em ritmo de FLA foi efetuado entrainment para demonstração da presença de um FLA ístmico. Nos doentes em ritmo sinusal foi efetuado pacing a partir do SC para medir o tempo de condução através do ICT antes da ablação.

Todos os procedimentos foram efetuados com o SNM Niobe II MNS (Stereotaxis).

O SNM já foi previamente descrito9, resumidamente consiste em dois magnetos controlados por computador, posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia. Estes magnetos originam um campo magnético (0,1T). A posição dos magnetos é controlada por uma consola, a estação de trabalho Navigant, que origina as variações na orientação do campo magnético de acordo com os vetores escolhidos pelo operador. O cateter de ablação tem três magnetos na sua porção distal que o orientam de forma paralela ao campo magnético criado. As alterações na orientação do campo magnético levam à deflexão da ponta do cateter que por sua vez é avançado ou recuado remotamente com o auxílio de um motor na extremidade proximal do cateter, o Cardiodrive (Stereotaxis). O vetor relativo a cada campo magnético pode ser guardado permitindo posteriormente navegar o cateter para locais prévios de forma automática.

O SNM encontra‐se integrado com o sistema de mapeamento eletroanatómico Carto XP RMT (Biosense Webster) fornecendo informação em tempo real da posição da ponta do cateter e da sua orientação. Esta informação é apresentada nas imagens de referência fluoroscópicas no ecrã da estação de trabalho Navigant permitindo uma monitorização da posição da ponta do cateter de ablação em tempo real sem necessidade de fluoroscopia (Figura 1). A localização do feixe de His foi marcada no ecrã do sistema Carto.

Figura 1.

Imagens fluoroscópicas de referência no ecrã do Navigant em OAD e OAE mostrando em tempo real a posição do cateter de ablação sem recurso à fluoroscopia no ICT às 17 horas; o vetor automático do SNM (vetor amarelo) e o feixe de His marcado (ponto amarelo). OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda.

(0.42MB).

Utilizámos um cateter de ablação para SNM Navistar RMT com ponta de 8mm (Biosense Webster) nos primeiros 17 procedimentos e um cateter irrigado Navistar RMT Thermocool (Biosense Webster) nos últimos 21 procedimentos. O cateter de ablação foi introduzido através da veia femoral e avançado manualmente até à aurícula direita sem o auxílio de bainhas longas. A partir desse ponto o cateter foi remotamente avançado até ao anel tricúspide para uma posição às seis horas em projeção oblíqua anterior esquerda e posteriormente para o ventrículo direito, sendo depois gradualmente retirado até surgir um potencial auricular no bipolo distal do cateter de ablação. Neste ponto iniciava‐se a aplicação de energia de RF, o cateter de ablação era progressivamente retirado de forma remota até à veia cava inferior (VCI).

A orientação do vetor do SNM era dirigida inferiormente na porção inicial do ICT e mais anteriormente na porção final do ICT mais perto da VCI (Figura 2). A aplicação de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF (Stockert) entre o elétrodo distal do cateter de ablação e uma placa cutânea, com um limite de potência de 70W e temperatura máxima de 55°C no caso do cateter de 8mm e limite de potência de 50W e temperatura de 45°C quando se utilizou o cateter irrigado. A duração da aplicação de RF em cada ponto dependia do desaparecimento do potencial auricular no eletrograma distal, mas nunca foi inferior a 30 segundos. Durante a aplicação de RF foi efetuada sedação ligeira com midazolam (bolus) ou remifentanilo (perfusão) quando necessário. Foram registados o tempo total de procedimento e o tempo de fluoroscopia. O tempo total de procedimento foi definido como o intervalo entre a punção venosa e a remoção dos introdutores. O sucesso imediato foi definido pela demonstração da presença de bloqueio bidirecional no ICT e da não indutibilidade de FLA após um período de espera de 30 min.

Figura 2.

Aplicações de RF (bolas vermelhas) no ecrã do Carto. Lado direito da figura; imagem da fluoroscopia com o cateter de ablação e o vetor do SNM representados.

(0.39MB).

A demonstração de bloqueio bidirecional foi efetuada pela documentação de uma ativação de cima para baixo na parede lateral da aurícula direita durante estimulação dentro do SC e uma ativação de cima para baixo na parede septal durante estimulação na parede lateral baixa da aurícula direita bem como um atraso na condução ístmica. Conforme previamente descrito10 o atraso de condução ístmico mínimo durante pacing do SC para aceitar a presença de bloqueio de condução no ICT foi de 110mseg (Figura 3).

Figura 3.

Estimulação através do bipolo médio‐proximal do seio coronário, com o cateter de mapeamento do lado lateral da linha de ablação, demonstrando‐se um atraso de condução no ICT de 192mseg.

(0.47MB).

Após a execução da primeira linha de ablação, no caso de não se obter bloqueio do ICT, a linha era mapeada para detetar possíveis gaps. Se após a eliminação dos gaps a condução no ICT se mantinha, eram efetuadas linhas adicionais mais laterais ou septais. Quando não foi possível obter bloqueio bidirecional no ICT o procedimento foi considerado um insucesso. Os resultados obtidos com o cateter de 8mm foram comparados com os resultados obtidos com o cateter irrigado. Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24 horas após o procedimento.

O seguimento foi efetuado em consulta. Os doentes foram avaliados clinicamente entre o primeiro e o terceiro mês após ablação e posteriormente de seis em seis meses. O registo de Holter de 24 horas foi efetuado entre o terceiro e sexto mês e, desde então, pelo menos uma vez por ano. O sucesso clínico no seguimento foi definido pela ausência de sintomas de palpitações e/ou de documentação eletrocardiográfica de flutter.

Os dados são apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e como frequência para as variáveis categóricas. As variáveis categóricas foram analisadas com o teste de Chi‐Quadrado e as variáveis contínuas foram comparadas usando o teste t de Student.

Trinta e oito doentes consecutivos com idade média de 61±15 anos, 28 homens, foram submetidos a ablação de FLA típico. Vinte e seis doentes tinham FLA persistente. Dezanove doentes tinham hipertensão arterial, quatro doentes tinham doença coronária com revascularização cirúrgica prévia, dois tinham miocardiopatia dilatada não isquémica, um doente tinha anomalia de Ebstein e 12 doentes não apresentavam cardiopatia estrutural. As características basais dos doentes nos dois grupos, grupo de ablação com cateter 8mm e grupo de ablação com cateter irrigado, encontram‐se apresentadas na Tabela 1, não havendo diferenças significativas entre os dois grupos.

A ablação foi efetuada em ritmo de FLA em 31 doentes e em ritmo sinusal em sete. Obteve‐se sucesso em 37 doentes (97%). O FLA terminou durante a aplicação de RF em 30 doentes.

O tempo de procedimento foi de 167±59min e o tempo de fluoroscopia foi de 7,8±5,3min. O número médio de aplicações de RF foi de 22±15 e a duração média de aplicação de RF foi de 24±13min.

A comparação entre os dados de ablação de ambos os grupos está apresentada na Tabela 2. A taxa de sucesso foi semelhante nos dois grupos, 94% no grupo de 8mm e 100% no grupo do cateter irrigado. O tempo de procedimento também foi semelhante nos dois grupos, mas o tempo de fluoroscopia foi significativamente inferior no grupo do cateter irrigado (13,4±3,7 versus 6±4,4min; p<0,01). O número de aplicações de RF e o tempo total de aplicação de RF não diferiu significativamente.

Não ocorreram complicações relacionadas com o procedimento de ablação por controlo remoto.

Durante um período de seguimento médio de 32±19 meses (mínimo seis e máximo 60 meses), dois doentes tiveram recidiva de FLA um no grupo do cateter de 8mm e um no grupo do cateter irrigado (Tabela 3). Um doente recusou reablação e o outro doente repetiu o procedimento com um cateter irrigado com sucesso. Durante o período de seguimento seis doentes (16%) desenvolveram fibrilhação auricular (FA) e foram submetidos a ablação de FA. Após isolamento das quatro veias pulmonares, procedeu‐se à avaliação da condução a nível do ICT, tendo‐se documentado em todos os doentes a persistência de bloqueio ístmico bidirecional. Não ocorreu mortalidade durante o seguimento.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.