Estudo observacional transversal, de 229 indivíduos hipertensos, com idade ≥35 anos e fração de ejeção ventricular esquerda >55%, determinada ecocardiograficamente pelo método Simpson-biplano. Constituíram critérios de exclusão: (1) hipertensão arterial secundária; (2) diabetes melittus; (3) miocardiopatia associada; (4) doença valvular de gravidade pelo menos moderada; (5) insuficiência renal crónica; (6) evidência de doença coronária ativa; e (7) ritmo não sinusal (p. ex. fibrilhação auricular ou ritmo de pacemaker). Todos os indivíduos foram seguidos em consulta de cardiologia (>12 meses), em regime ambulatório e o período de recrutamento do estudo decorreu entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011.

No presente estudo foi analisado um grupo de indivíduos normotensos, constituído por indivíduos saudáveis com idade superior a 35 anos de idade, avaliados clinicamente, laboratorialmente, com prova de esforço e monitorização ambulatória da pressão arterial de 24 horas.

Foram avaliadas variáveis demográficas (sexo e idade), antropométricas (peso e altura), clínicas (fatores de risco concomitantes, duração e controlo da hipertensão) e terapêutica em curso.

Foi avaliado o grau da hipertensão arterial de acordo com as recomendações da European Society of Hypertension e European Society of Cardiology11,12, em dois momentos distintos: no início do seguimento clínico e na altura da avaliação para inclusão no estudo. Relativamente à avaliação no início do seguimento clínico foram considerados os valores médios da pressão arterial medidos pela monitorização ambulatória de 24 horas (N=109) ou na sua ausência, pelos valores de pressão arterial mais elevados medidos nas primeiras duas consultas consecutivas (N=110). No momento de inclusão no estudo foram considerados os valores de pressão arterial medidos nessa avaliação. A pressão arterial braquial foi avaliada com esfignomanómetro após período de repouso de cinco minutos na posição sentada. Efetuaram-se duas medições consecutivas e a sua média foi considerada.

Os estudos ecocardiográficos foram realizados num equipamento Vivid 7 (sonda multifrequência m4s 1,75 – 3,5MHz, GE® Medical Systems), compreendendo estudo convencional, avaliação por Doppler tecidular e análise da deformação miocárdica (speckle-tracking).

Em todos os exames foram adquiridos e armazenados cineloops de três ciclos cardíacos em modo bidimensional das vias paraesternal esquerda curto eixo (planos da válvula mitral, músculos papilares e ápex) e apicais (quatro, duas e três câmaras) assegurando frame-rate superior 60Fr/s, que permitisse posteriormente a análise off-line da deformação miocárdica. As medições do estudo convencional foram realizadas seguindo as recomendações da Sociedade Europeia/Americana de Cardiologia13,14, sendo indexadas à superfície corporal sempre que apropriado. As medições foram efetuadas três vezes e a sua média foi considerada. A fração de ejeção e os volumes telediastólico e telesistólico do VE foram medidos pelo método de Simpson biplano.

A geometria ventricular esquerda foi avaliada com base na massa ventricular esquerda (estimada por: MVE=0,8x[diâmetro interno telediastólico do VE + dimensão da parede posterior do VE em telediástole + dimensão do septo interventricular do VE em telediástole]3+0,6g, com indexação à área de superfície corporal e género) e na espessura relativa da parede (calculada por: EPR=2x dimensão da parede posterior em telediástole do VE/diâmetro interno telediastólico do VE), e categorizada segundo as recomendações13. Os quatro padrões de geometria do VE considerados foram: geometria normal, remodeling ventricular, hipertrofia concêntrica, hipertrofia excêntrica.

A função diastólica foi caracterizada pela avaliação do Doppler pulsado do fluxo transmitral (com medição do pico de velocidade protodiastólica [E], tempo de desaceleração e pico de velocidade telediastólica [A]), pela avaliação com Doppler tecidular pulsado da velocidade protodiastólica miocárdica (E’) no anel mitral septal e lateral (sendo determinada a E’ média [septal + lateral/2] e a razão E/E’ média), e pelo volume telessistólico da aurícula esquerda14–16.

Os quatro padrões de função diastólica considerados foram: (1) função diastólica normal, definida por E’ septal >8, E’ lateral >10 e volume da aurícula esquerda <34l/m2; (2) disfunção diastólica grau I, definida por E’ septal <8, E¿ lateral <10, volume da aurícula esquerda >34l/m2, E/A <0,8, tempo de desaceleração >200ms, e E/E’ médio <8; (3) disfunção diastólica grau II, definida por E’ septal <8, E¿ lateral <10, volume da aurícula esquerda >34l/m2, E/A entre 0,8-1,5, tempo de desaceleração entre 160-200ms e E/E’ médio entre 9-12; (4) e disfunção diastólica grau III, definida por E’ septal <8, E¿ lateral <10, volume da aurícula esquerda >34l/m2, E/A >2, tempo de desaceleração <160ms e E/E’ médio >1314.

A deformação miocárdica foi analisada por speckle tracking em pós-processamento (workstation-Echopac GE®), com ocultação da identificação. Utilizou-se um sistema semiautomático de tracking do miocárdio, com demarcação manual do bordo endocárdico no período telessistólico e ajustamento manual da região de interesse. Só foram analisados os segmentos cuja qualidade do tracking miocárdico tenha sido considerada adequada simultaneamente pelo sistema de análise automática e pelo operador.

A partir da análise das vias apicais foi avaliada a deformação miocárdica global longitudinal. Para avaliação da função sistólica, foram medidos o pico sistólico global de strain longitudinal (PG-SL %) e o pico global de strain rate sistólico longitudinal (PG-SRsL s–1). Para avaliação adicional da função diastólica global foram medidos o pico global de strain rate protodiastólico longitudinal (PG-SReL s–1) e o pico global de strain rate telediastólico longitudinal (PG-SRaL s–1).

A partir da análise das vias curto-eixo foi avaliada a deformação miocárdica circunferencial. Para avaliação da função sistólica global foram medidos o pico sistólico global de strain circunferencial (PG-SC %) e o pico global de strain rate sistólico circunferencial (PG-SRsC s–1). Para avaliação adicional da função diastólica global foram medidos pico global de strain rate protodiastólico circunferencial (PG-SReC s–1) e o pico global de strain rate telediastólico circunferencial (PG-SRaC s–1).

No tratamento dos dados foi utilizada a estatística descritiva, com apresentação de tabelas de frequências (absolutas e relativas). Nas variáveis quantitativas foram calculadas medidas de localização central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão e intervalo interquartil). Sempre que as variáveis eram contínuas e seguiam uma distribuição normal foi aplicado o teste t de student na comparação das médias e quando não seguiram distribuição normal foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação das medianas. O teste do Qui-Quadrado foi aplicado em variáveis qualitativas, permitindo a comparação de proporções.

No cálculo do odds ratio (OR), foi utilizado um intervalo de confiança a 95%.

Na análise dos valores globais de deformação foi ainda determinado um cut-off da normalidade – a título de inferência foi calculado o valor limite para as variáveis da deformação miocárdica sistólica longitudinal e circunferencial, a partir do grupo de normotensos. Estabeleceu-se como cut-off da presença ou não de compromisso ventricular sistólico, o limite superior (média +2x desvio padrão), para as variáveis da deformação longitudinal e circunferencial: PG-SL (%) e o PG-SRsL (s–1) e PG-SC (%) e o PG-SRsC (s–1). Na avaliação da deformação longitudinal e circunferencial os valores negativos quanto mais próximos da linha de base (zero) maior é o compromisso ventricular. O grau concordância foi avaliado segundo o coeficiente Kappa.

Na análise estatística foi utilizado o software Statistical Package for Social Science, versão 19, e considerado um nível de significância de 5%.

Foram estudados 229 indivíduos hipertensos (idade média de 62±12 anos; 53,7% do sexo masculino) com fração de ejeção preservada, 68,1% dos quais com o diagnóstico de hipertensão arterial há mais de cinco anos. Nenhum dos indivíduos apresentou manifestações clínicas de insuficiência cardíaca de classe funcional >2 (New York Heart Association). As características demográficas e clínicas da população são apresentadas na Tabela 1.

Na determinação dos limites da normalidade dos parâmetros de deformação miocárdica global foram estudados 20 indivíduos normotensos, saudáveis, sem diferenças significativas quanto à distribuição por sexo (55% do sexo masculino) ou idade (idade média de 59±7 anos), comparativamente com a população hipertensa estudada.

No grupo de hipertensos, 45,8% dos indivíduos apresentavam geometria ventricular esquerda normal, 9,7% exibiam remodelagem concêntrica, 22,0% tinham hipertrofia concêntrica e em 22,5% existia hipertrofia excêntrica. Os indivíduos deste grupo apresentavam valores mais elevados de massa ventricular esquerda (107±29 versus 74±13g/m2; p <0,001) e de espessura parietal relativa (0,40±0,07 versus 0,31±0,04; p <0,001), quando comparados com os normotensos.

Relativamente à função diastólica, foram detetadas alterações em 52,4% dos indivíduos (N=120), traduzidas em 30,1% (N=69) com disfunção diastólica de grau I, e 22,3% (N=51) disfunção diastólica de grau II. Nenhum dos indivíduos exibiu disfunção diastólica grau III.

A qualidade dos cineloops adquiridos em modo bidimensional foi adequada para a avaliação da deformação miocárdica longitudinal em 229 hipertensos e em 103 para a deformação circunferencial.

Os parâmetros de deformação miocárdica global quer longitudinal quer circunferencial que reportam à função sistólica do VE (PG-SL, PG-SRsL, PC-SC e o PC-SRsC) não apresentaram diferenças significativas na análise comparativa entre os dois grupos em estudo. No entanto, os parâmetros globais do strain rate diastólico quer da deformação longitudinal (PG-SReL, PG-SRaL) quer da deformação circunferencial (PG-SReC, PG-SRaC) apresentaram-se significativamente alterados – Tabela 2.

A distribuição dos parâmetros de deformação miocárdica global sistólicos em função da geometria ventricular e função diastólica e pressão auricular esquerda é apresentada na Tabela 3.

Nos indivíduos hipertensos, os valores médios do PG-SL e PG-SRsL foram de –19,5±2,9% e de –1,02±0,18 s–1, respetivamente. Os valores do PG-SL variaram significativamente em função da presença de alterações da geometria ventricular. Em particular, detetou-se diminuição da deformação sistólica longitudinal nos indivíduos com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica (p=0,019) – Figura 1.

Figura 1.

Frequência do pico sistólico global de strain longitudinal, em função do tipo de geometria do ventrículo esquerdo (normal, remodelagem concêntrica, hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, e hipertrofia ventricular esquerda excêntrica), nos normotensos e hipertensos.

(0.13MB).

Além disso, os parâmetros de deformação sistólica longitudinal apresentaram-se significativamente diminuídos nos indivíduos com pressão auricular esquerda aumentada, mas não exibiram correlação com a gravidade da disfunção diastólica.

Os valores médios do PG-SC e PG-SRsC nos hipertensos foram de –19,5±3,9% e –1,26±0,3 s–1, respetivamente. Os valores PG-SC e PG-SRsC diferiram significativamente em função da presença de disfunção diastólica, muito embora tenham sido paradoxalmente mais negativos nos indivíduos com disfunção mais grave – Figura 2.

Figura 2.

Frequência do pico sistólico global de strain longitudinal, em função da avaliação da função diastólica (normal, disfunção diastólica de grau 1 e grau 2), nos normotensos e hipertensos.

(0.11MB).

A torção foi avaliada em 95 hipertensos, apresentando um valor médio de 14±6°, não diferindo em função da presença de hipertensão arterial, alteração da geometria ventricular ou disfunção diastólica. Porém, exibiu correlação significativa com o PG-SC (Pearson R=–0,37, p <0,001; Spearman Rho=–0,40, p <0,0019) e com o PSG-SrC (Pearson R=–0,28, p=0,003; Spearman Rho=–0,30, p=0,001). Além disso, a torção exibiu correlação positiva fraca com a fração de ejeção ventricular esquerda (Pearson R=0,20, p=0,021; Spearman Rho=0,19, p=0,028) – Figura 3.

Figura 3.

Gráfico A – correlação entre a torção em valor absoluto e a fração de ejeção; Gráfico B – correlação entre a torção em valor absoluto e o pico sistólico global de strain circunferencial.

(0.2MB).

Dado que os parâmetros de deformação miocárdica exibiram distribuição normal na população normotensa foram determinados os limites da normalidade. No que respeita ao PG-SL e ao PG-SRsL foram de –16,50% e –0,82 s–1, respetivamente. Aplicando os cut-offs foi detetado compromisso da deformação miocárdica longitudinal em 15,3% (N=35) dos hipertensos avaliados.

No que respeita ao PG-SC e ao PG-SRsC os limites da normalidade foram de –12,17% e –0,81 s–1, respetivamente, e após aplicação dos cut-offs foi detetado compromisso da deformação miocárdica circunferencial em 4% (N=9) dos hipertensos avaliados.

A concordância da deteção de compromisso subclínico da função sistólica ventricular avaliada pelos diferentes parâmetros da deformação miocárdica foi fraca ou moderada – Tabela 4.

Atendendo ao menor número de indivíduos em que foi viável a análise da deformação circunferencial e à menor concordância da avaliação da disfunção sistólica subclínica baseada nesses parâmetros, o compromisso da deformação miocárdica foi avaliado com base apenas nos parâmetros de deformação longitudinal. Considerou-se existir disfunção subclínica da função sistólica global na presença de PSG-SL inferior ao valor absoluto de –16,50% ou PG-SRsL inferior ao valor absoluto de –0,82 s–1.

Os hipertensos com compromisso ventricular esquerdo subclínico apresentaram maior gravidade no grau de hipertensão arterial, maioritariamente com a pressão arterial não controlada e com alteração estrutural do VE, sendo que a probabilidade de disfunção subclínica foi três vezes maior nos hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica (OR: 2,97 1,22-7,22 p=0,016) – Figura 4. Quanto à função diastólica, os hipertensos com disfunção subclínica do VE apresentaram concomitantemente maior gravidade de disfunção diastólica e pressões de enchimento aumentadas – Tabela 5.

Figura 4.

Distribuição da frequência da disfunção ventricular subclínica em função do tipo de geometria do ventrículo esquerdo.

(0.1MB).

No grupo de hipertensos com disfunção subclínica do VE foi calculado o odss ratio em função da gravidade e do controlo da pressão arterial e verificou-se que os indivíduos com HTA de grau 1 (OR: 5,22 1,16-23,51 p=0,031) e grau 2 (OR: 9,20 1,84-46,06 p=0,007), aquando a avaliação para o estudo, bem como os indivíduos com a pressão arterial não controlada (OR: 3,28 1,56-6,23; p <0,001) apresentaram maior probabilidade de desenvolverem disfunção subclínica do VE – Tabela 5.

Uma das limitações do estudo consiste no facto de as medições não terem sido diretamente validadas pela ressonância magnética cardíaca, no entanto, Amundsen et al.28 demonstraram a existência de uma boa correlação entre os valores obtidos por speckle tracking e a ressonância magnética.

Outra das limitações é o facto de os cut-offs definidos resultarem de uma amostra de reduzidas dimensões, mas optou-se metodologicamente por este facto devido às características do grupo de hipertensos em estudo (idade, sexo e tipologia mediterrânica).

O facto de os indivíduos que constituem a amostra em estudo estarem medicados e controlados há muito tempo poderá torná-los não verdadeiramente representativos de todo o espectro de cardiopatia hipertensiva. Contudo, este é precisamente o subgrupo que se pretendeu analisar, uma vez que é neste grupo que a deteção de disfunção subclínica se torna mais importante, dado que pode levar a intervenções mais precoces, eventualmente com impacto no prognóstico destes doentes.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.