A fibrilhação auricular (FA) é uma arritmia frequente na prática clínica, apresentando, em Portugal, uma prevalência de 2,5% para indivíduos acima dos 40 anos, de acordo com os dados do estudo FAMA1. Na população em geral, ela é identificada em 1-2%, aumentando com a idade e tendendo a um aumento significativo ao longo do tempo, prevendo-se que venha a duplicar nos próximos 50 anos2.

A FA associa-se a morbilidade e mortalidade elevadas, em virtude do seu potencial tromboembólico. Com efeito, a FA duplica de forma independente o risco de morte e aumenta, em 5 vezes, o risco de acidente vascular cerebral (AVC) comparativamente com a população da mesma idade em ritmo sinusal2,3. Devido ao tamanho elevado destes trombos, os AVC embólicos tendem a originar consequências mais severas quando comparadas com outras fontes de embolismo cerebral, sendo frequentemente fatais ou condicionando maior incapacidade, e associando-se a uma taxa de recorrência mais elevada2–6.

O risco tromboembólico está presente e deve ser considerado idêntico para todas as formas de FA, incluindo as paroxísticas1–3. O score CHADS2 é o método de avaliação recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia, que pontua com 2 pontos antecedentes de AVC ou acidente vascular transitório (AIT) e com um ponto a idade > 75 anos, história de hipertensão arterial, de diabetes ou de insuficiência cardíaca. Na FA, um score CHADS2 ≥ 2 corresponde a um risco de AVC ≥ 4% ao ano, estando indicada a hipocoagulação oral. Para score CHADS2 de 0 ou 1 a decisão de hipocoagulação deve ser reavaliada tendo em conta fatores de risco tromboembólico «não major» clinicamente relevantes, através do score CHA2DS2-VASc: que atribui 2 pontos a história de AVC/AIT prévios e a idade > 75 anos, e um ponto a idade entre os 65 e 74 anos, história de hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca, género feminino e doença vascular (enfarte do miocárdio, placa aórtica complexa, doença arterial periférica). Encontra-se igualmente indicada hipocoagulação oral para score CHA2DS2-VASc ≥ 2 (risco de AVC/ano ≥ 2,2%)2.

A terapêutica antitrombótica demonstrou ser eficaz na redução da mortalidade e do risco de AVC associados à FA2. A varfarina tem sido a terapêutica de primeira linha para profilaxia de tromboembolismo, tendo demonstrado redução do risco relativo de AVC em 60 a 73% para uma janela terapêutica de INR entre 2-32–9. Para este efeito, é superior ao ácido acetilsalicílico, que demonstrou uma redução de apenas 20% destes eventos2,7.

O receio da utilização da varfarina relaciona-se com potenciais complicações hemorrágicas, sendo a hemorragia intracraniana a mais temida, com risco aumentado para valores de INR acima de 3,52–7. Com efeito, um aspeto fundamental na decisão de hipocoagulação passa pela avaliação do risco hemorrágico do doente em causa, sendo recomendado para o efeito o score HAS-BLED (hipertensão arterial, alteração da função renal, alteração da função hepática, antecedentes de AVC, de predisposição para hemorragia, de INR lábil, idade > 65 anos, consumo habitual de determinados fármacos/álcool), em que um score ≥ 3 significa um risco hemorrágico elevado, devendo a terapêutica antitrombótica ser ponderada criteriosamente e associada a uma vigilância apertada2.

Apesar de a sua eficácia, a varfarina encontra-se contraindicada em 14-44% dos doentes com FA em risco de AVC10. Dos doentes considerados teoricamente elegíveis para esta terapêutica, apenas 54% se encontram hipocoagulados, o que advém de múltiplos fatores como a necessidade de monitorizações laboratoriais frequentes, de colaboração do doente e o próprio receio dos clínicos, que conduzem à não recomendação da varfarina em 46% dos doentes em risco4,5.

Por outro lado, os doentes hipocoagulados apenas apresentam INR dentro da faixa terapêutica em 50 a 68% das monitorizações9.

Todos estes condicionalismos dificultam a terapêutica com varfarina, tendo sido procuradas alternativas para profilaxia do tromboembolismo na FA.

Têm sido estudados novos anticoagulantes como alternativa à varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos na FA, os quais se dividem em 2 classes principais: os inibidores diretos da trombina (p. ex. dabigatrano) e os inibidores do factor Xa (ex. rivaroxabano, apixabano, edoxabano, betrixabano). De uma forma genérica e comparativamente com a varfarina, todos apresentam vantagens, tais como uma janela terapêutica mais alargada, menor interferência com a alimentação, e não necessitam de controlo laboratorial da dose adminsitrada2. O dabigatrano (estudo RE-LY11), o rivaroxabano (ROCKET-AF12) e o apixabano (ARISTOTLE13) demonstraram já a sua não inferioridade comparativamente com a varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos na FA, encontrando-se os 2 primeiros aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para este fim14. Na mais recente atualização das Guidelines de FA da Sociedade Europeia de Cardiologia, o dabigatrano foi considerado alternativa à varfarina nos doentes com FA e indicação para anticoagulação oral2. Já a última revisão das Guidelines da Sociedade Canadiana de Cardiologia recomendou a utilização de dabigatrano preferencialmente à varfarina nesses doentes10.

Estes fármacos apresentam, contudo, elevados custos para uma terapêutica crónica, associam-se a um risco hemorrágico não desprezível e o seu antídoto não se encontra estabelecido, o que constitui uma barreira à sua utilização em muitos doentes. Nos diferentes estudos publicados com os novos anticoagulantes orais, também tem sido verificada uma taxa de descontinuação terapêutica não menosprezável, maioritariamente por intolerância/efeitos adversos, que no ARISTOTLE13 correspondeu a 25,3% dos doentes sob apixabano (versus 27,5% para varfarina), chegando mesmo a ser superior à verificada para a varfarina nos estudos RE-LY11 (21% para dabigatrano versus 17%) e ROCKET-AF12 (23,7% para rivaroxabano versus 22,2%).

Por outro lado, todos estes fármacos estão contraindicados em doentes com antecedentes de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, condição que, associada a elevado risco tromboembólico, constitui um dilema no que respeita à prevenção do AVC.

O apêndice auricular esquerdo (AAE) tem sido identificado, em estudos post mortem, por ecocardiograma transesofágico ou por inspeção direta intraoperatória, como o local mais frequente de formação de trombos em doentes com FA, correspondendo a 58% dos locais de formação de trombo na FA valvular e a 90-98% na FA não valvular15–19.

Perante estas evidências, o encerramento percutâneo do AAE surgiu como possível alternativa não farmacológica à anticoagulação oral para profilaxia de tromboembolismo na FA não valvular. A sua exequibilidade foi já demonstrada em inúmeros ensaios clínicos, realizados com 3 tipos diferentes de dispositivos4,5,9,14,19.

O sistema Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO, eV3,Inc., Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)20 foi o primeiro dispositivo a ser desenhado e utilizado para este fim. Era constituído por uma estrutura autoexpansível de nitinol revestida por uma membrana de politetrafluoretileno, a qual ocluía o fluxo para o AAE ao mesmo tempo que ia sendo re-epitelizada, e por 3 linhas de âncoras que fixavam a estrutura ao nível do orifício do AAE. Várias séries foram publicadas documentando a exequibilidade e eficácia da utilização deste dispositivo no encerramento percutâneo do AAE para profilaxia de tromboembolismo na FA, tendo, contudo surgido alguns receios relativos a complicações graves, embora pouco frequentes, que foram verificadas. A comercialização deste dispositivo acabou por ser descontinuada pelo fabricante19,20.

Outro dispositivo desenvolvido para o encerramento do AAE foi o Amplatzer Cardiac Plug (ACP; St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)21, que consiste numa estrutura autoexpansível de nitilol com patch de poliéster, constituída por um lobo e um disco unidos por uma barra central. O lobo apresenta ganchos para fixação e estabilização dentro do AAE, enquanto o disco se destina a recobrir e selar o ostium do AAE (Figura 1). Encontra-se disponível em 8 tamanhos diferentes com base nas dimensões do lobo (16 a 30mm, com diferença de 2mm entre cada tamanho)21. A exequibilidade e segurança da sua implantação foi demonstrada em diferentes séries, que identificaram sempre uma taxa de AVC/AIT inferior à esperada com base no score CHADS2. Nestas séries os doentes foram medicados após procedimento com clopidogrel durante um a 3 meses e ácido acetilsalicílico durante 3 meses ou indefinidamente. Mais recentemente, surgiram preocupações relacionadas com a formação de trombos peridispositivo, que motivaram um alerta pelo fabricante com uma atualização da técnica a utilizar e recomendação de terapêutica após o procedimento com aspirina durante 6 meses (deixando ao critério do clínico a decisão de a manter posteriormente) e a associação a clopidogrel ou outro antiagregante de acordo com as «normas padrão»19. Com vista a avaliar a eficácia deste dispositivo, encontra-se a decorrer o estudo ACP, prospetivo e randomizado, que compara o ACP com a varfarina em doentes sem contraindicação à mesma, com FA e score CHADS2 superior ou igual a 222.O dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)9 foi também desenhado para o encerramento percutâneo do AAE, sendo constituído por uma estrutura de nitinol autoexpansível com filamentos de fixação, coberta por uma membrana de poliéster apenas na porção exposta à AE (Figura 2). Encontra-se disponível em 5 tamanhos diferentes, nos diâmetros de 21 a 33mm, com incrementos de 3mm9. A exequibilidade e segurança da sua utilização foram também publicadas para séries que incluíram, após implantação, um período de 45 d de anticoagulação com varfarina, associada a ácido acetilsalicílico indefinidamente e, a dada altura da sua utilização, também a clopidogrel entre os 45 d e os 6 meses19. Com este dispositivo, foi inclusivamente estabelecida a não inferioridade do encerramento percutâneo do AAE comparativamente com a varfarina, através do estudo randomizado PROTECT AF8,19. Este incluiu doentes com FA não valvular e score CHADS2 ≥ 1. A implementação desta técnica num número superior de doentes e o seu seguimento continuado (CAP registry23) permitiu desmistificar alguns receios iniciais relativos à segurança do procedimento. Com efeito, verificou-se que as complicações relacionadas com o encerramento percutâneo do AAE ocorriam sobretudo periprocedimento, diminuíam com a experiência do operador e condicionavam menor incapacidade funcional comparativamente às relacionadas com a varfarina, que, por sua vez, apresentavam um risco cumulativo crescente ao longo do tempo19,23.

Figura 1.

Dispositivo ACP (St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos). A imagem do ACP foi cedida e é propriedade da St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos.

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Figura 2.

Dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos). A imagem do WATCHMAN foi cedida e é propriedade da Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos.

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Tendo em conta o carácter invasivo do encerramento percutâneo do AAE, os doentes que teoricamente apresentariam uma melhor relação risco-benefício seriam aqueles com risco tromboembólico mais elevado e contraindicação a terapêutica anticoagulante. Contudo, o PROTECT AF8 incluiu doentes com score CHADS2 ≥ 1, sendo questionada a reprodutibilidade destes resultados em doentes com risco tromboembólico superior. Neste estudo, os doentes foram medicados com varfarina nos primeiros 45 d após o procedimento, o que também limita a sua aplicabilidade a doentes com contraindicação a esta terapêutica.

O encerramento percutâneo do AAE foi já descrito em regime de antiagregação (ácido acetilsalicílico associado ou não a clopidogrel, com duração muito variável para ambos os antiagregantes) sem período de anticoagulação inicial após a implantação, em séries publicadas com o dispositivo PLAATO – sem se ter verificado uma taxa elevada de eventos tromboembólicos19, com o dispositivo ACP – com alguns casos descritos de formação de trombo peridispositivo19, e, mais recentemente, no registo prospetivo não randomizado ASA Plavix Feasibility Study With WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP)24. Este incluiu 150 doentes com FA não valvular, com score CHADS2 ≥ 1 e contraindicação à varfarina, que foram submetidos a encerramento percutâneo do AAE com o dispositivo WATCHMAN, e medicados após procedimento com clopidogrel durante 6 meses e ácido acetilsalicílico indefinidamente, tendo os autores concluído que a implantação foi segura e eficaz sem medicação transitória com varfarina25.

O presente trabalho pretendeu avaliar a experiência de um único Centro no encerramento percutâneo do AAE em doentes com FA e elevado risco tromboembólico sem possibilidade, com contraindicação ou falência da hipocoagulação oral, durante o período de maio de 2010 a junho de 2012.

Os dados apresentados demonstram a exequibilidade do encerramento percutâneo do AAE, já que foi conseguido com sucesso na grande maioria dos doentes em que foi tentado, devendo-se o único caso de insucesso a dificuldades de acesso vascular e não à técnica de implantação do dispositivo. A taxa de sucesso apresentada é idêntica à das principais séries publicadas de encerramento percutâneo do AAE (Tabela 4)19.

A experiência recente com um segundo dispositivo pode ainda facilitar estes encerramentos, alargando a gama de diferentes dimensões disponíveis e disponibilizando dispositivos com conformação e técnicas diferentes, permitindo escolher aquele que melhor se poderá adaptar a cada AAE.

No que respeita à segurança da técnica, na nossa série apenas foram verificadas complicações ligeiras, resolvidas espontaneamente ou com recurso a tratamentos minimamente invasivos, sem consequências funcionais para os doentes.

A complicação mais frequentemente reportada no encerramento percutâneo do AAE tem sido o derrame pericárdico severo com compromisso hemodinâmico e necessidade de pericardiocentese evacuadora19, mas que nesta série não se verificou. Também não foram verificadas complicações reportadas em outras séries, como deslocamento ou migração do dispositivo, necessidade de cirurgia ou morte como complicação do procedimento (Tabela 4)19.

A mais preocupante das complicações identificadas foi um trombo aderente ao dispositivo, possivelmente relacionado com uma síndroma paraneoplásica, diagnosticado posteriormente. Não é ainda consensual o melhor protocolo antitrombótico para os doentes selecionados, já que a maioria tem contraindicação ou não tem condições para anticoagulação, não correspondendo aos doentes-tipo do estudo PROTECT AF, em que todos os doentes foram submetidos a anticoagulação com varfarina durante 45 d após encerramento do AAE. Contudo, os autores consideram que o protocolo de medicação e seguimento foi adequado, pois identificou precocemente a complicação trombótica verificada e permitiu realizar os ajustes terapêuticos necessários.

Neste estudo foram selecionados doentes com elevado risco hemorrágico, com um score HAS-BLED médio de 3,7±1,3, ≥ 3 em 81,8% dos doentes. Apesar disso, não foi verificada nenhuma hemorragia grave periprocedimento. Esta também não ocorreu durante o seguimento, considerando-se adequado o esquema de antiagregação implementado.

A maioria das complicações verificadas ocorreu em doentes que tinham implantado um dispositivo ACP, mas tal seria o esperado, já que este foi utilizado em 90,1% das implantações.

O único fluxo peridispositivo detetado foi de grau ligeiro, de acordo com a classificação de Ostermayer e et al.26. De acordo com dados recentemente publicados por Viles-Gonzalez e et al.27, que tiveram por base uma análise retrospetiva dos doentes do grupo de intervenção do PROTECT-AF, os fluxos peridispositivo não aumentam significativamente ao longo do tempo, não acrescem risco tromboembólico, nem apresentam significado prognóstico, resultados que foram independentes da severidade do fluxo ou de medicação prolongada com varfarina27.

A série apresentada incluiu doentes com um risco tromboembólico superior ao das principais séries publicadas19, traduzido por um score CHADS2 médio mais elevado (3,2±0,9), facto que se deveu aos critérios de seleção utilizados. A taxa de AVC/AIT verificada (0% em 12±8 meses) foi inferior ao risco médio esperado com base nos scores CHADS2 (6,8±2,2%/ano) e CHA2DS2-VASC (6,4±2,5%/ano), tal como verificado em múltiplas séries publicadas19.

Em doentes com FA e elevado risco tromboembólico e hemorrágico, o encerramento percutâneo do AAE foi exequível, mostrou ser uma técnica segura e eficaz, com uma taxa de AVC/AIT inferior à esperada com base nos scores CHADS2 e CHA2DS2-VASC. Este tratamento não farmacológico afirma-se, assim, como uma alternativa à anticoagulação oral para os doentes nos quais esta não é possível, indicada ou eficaz.

Não financiado.

Todos os doentes foram devidamente informados e assinaram um consentimento informado antes do procedimento. Os dados dos doentes não são, em nenhum momento deste trabalho, revelados.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.