Em Portugal, as doenças cardiovasculares lideram as taxas de morbilidade e mortalidade, o que torna evidente a importância da doença aterosclerótica no panorama de Saúde Pública e a necessidade de se implementarem medidas que visem a sua prevenção primária e secundária1. Os programas de reabilitação cardíaca (PRC) foram criados para promover uma recuperação precoce após evento agudo, orientada para a reintegração social plena. Têm como objetivos: informação do doente sobre a sua patologia, educação relativamente a formas de prevenção visando o controlo dos fatores de risco cardiovascular (FRCV), prescrição de exercício físico de acordo com a estratificação de risco cardiovascular e melhoria da capacidade funcional dos doentes e da sua qualidade de vida2.

Na última década, acumulou-se evidência científica do benefício dos PRC instituídos na doença cardíaca isquémica (DCI), demonstrando redução da taxa de mortalidade de 20 a 30% em relação aos doentes que não realizam programas de reabilitação3–7. Apesar das melhorias evidenciadas, os dados portugueses do inquérito de 2007 da Associação Europeia de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular indicam que integramos, juntamente com a Espanha e os países de Leste, o grupo de países que recruta menos de 5% dos potenciais candidatos a estes programas, quando a média europeia é de 30%3.

São escassos os estudos que estimam os efeitos a longo prazo após PRC, na manutenção das medidas preventivas instituídas nas fases iniciais, sobretudo na realidade portuguesa.

A Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular (UPRCV) do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António é atualmente coordenada por Fisiatra e Cardiologista, incluindo ainda especialistas de Cirurgia Vascular, Urologia, Psiquiatria, Endocrinologia e técnicos de Saúde nas áreas de Fisioterapia, Nutrição e Enfermagem. Os PRC realizados na UPRCV são compostos por 3 fases distintas e sequenciais, de acordo com as diretrizes internacionais8. Os doentes são orientados para o programa através de consulta externa ou do internamento de Cardiologia.

A fase i, iniciada no internamento, inclui o registo de dados anamnésicos, despiste de comorbilidades e educação dos doentes e cuidadores relativamente à doença e aos seus FRCV; é ainda encorajado o início precoce da mobilização ativa, de forma supervisionada.

A fase ii inicia-se na UPRCV, 2 a 3 semanas após a alta hospitalar, com uma consulta de Medicina Física e de Reabilitação (MFR). É continuado o processo educativo e efetuada uma avaliação clínica global que inclui anamnese e exame dos aparelhos cardiorrespiratório, neurológico e musculoesquelético, bem como a sua avaliação funcional. São posteriormente agendados exames complementares de diagnóstico (nomeadamente, prova de esforço e estudo analítico) para posterior estratificação do risco cardíaco, fundamentando a prescrição do exercício, de acordo com guidelines vigentes9. Os doentes são ainda orientados para as consultas específicas que decorrem na UPRCV, consoante a indicação clínica (Nutrição, Psiquiatria, Desabituação Tabágica, Urologia e Cirurgia Vascular). Esta fase tem uma duração habitual de 8 semanas, podendo, no entanto, variar entre 6 e 12 semanas, consoante necessidade clínica e resposta ao exercício. É constituída por sessões educativas semanais (versando temas relacionados com os FRCV e a doença cardiovascular) e sessões de exercício terapêutico. Estas decorrem com periodicidade bissemanal, com médico Fisiatra e Cardiologista em regime presencial, respeitando as recomendações internacionais no que se refere ao nível de supervisão e monitorização adequado a cada caso9. Adicionalmente, é incentivada a prática do exercício nos restantes dias da semana, com base nos princípios gerais da prescrição, fomentando o seu incremento de forma segura. A duração da sessão varia entre 60 e 90min, englobando um protocolo de exercício constituído por: fase de aquecimento, treino aeróbio (tapete rolante tipo treadmill, cicloergómetro de membros inferiores e superiores), treino de força (com recurso a halteres, bolas medicinais e máquina de fortalecimento muscular), arrefecimento e exercícios de flexibilidade. A intensidade de cada modalidade de exercício é determinada individualmente, com base no cálculo de Frequência Cardíaca de Treino (FCT) através do método de Karvonen9, utilizando os dados recolhidos na prova de esforço (PE); é complementada com a perceção subjetiva do esforço registada na escala de Borg9. Cada sessão contempla uma avaliação clínica sumarizada, incluindo questionário de sintomas relevantes e o cumprimento de farmacoterapia. A alteração de fármacos ou a otimização de dosagens e/ou posologias, quando indicado, é realizada pelo cardiologista que integra a equipa da UPRCV, sempre com o conhecimento do cardiologista assistente.

Na fase iii, de follow-up, o doente é avaliado e orientado no sentido da manutenção do exercício físico, dos comportamentos saudáveis e da adesão à terapêutica instituída. O seguimento é mantido em regime de consulta externa de MFR, com reavaliação analítica e funcional (através de PE) aos 6 e 12 meses após o início da fase ii, o que permite a revisão das variáveis do treino previamente prescrito, nomeadamente a sua intensidade, reajustando a FCT sempre que indicado.

O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um PRC no controlo dos FRCV em doentes com DCI ao longo de 12 meses de follow-up.

De uma amostra total de 329 doentes, foram excluídos 73 por perda de dados durante o follow-up.

A amostra em estudo abrangeu 256 doentes, sendo que a grande maioria foi orientada para PRC através do internamento de Cardiologia (81,6%). A maioria dos doentes era do sexo masculino (76,2%) e a idade média foi de 61,1 anos (±10,6), variando entre os 30 e os 83 anos. O diagnóstico de admissão mais frequente foi a síndrome coronária aguda (SCA) (65,3%) (Tabela 1).

A prevalência e evolução dos FRCV ao longo do estudo são apresentadas de seguida (Tabelas 2–4).

O principal objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos a longo prazo dos PRC baseados no exercício nos doentes com DCI. Foram tidos em consideração todos os FRCV modificáveis: obesidade, perímetro abdominal, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo e sedentarismo.

No nosso estudo, observou-se uma elevada percentagem de doentes com dislipidemia à admissão (74,2%), o que está de acordo com a literatura11,12. A relação entre o CT, o C-LDL e C-HDL e a doença aterosclerótica assenta em bases científicas inquestionáveis. Os triglicéridos estão também relacionados com um maior risco de doença coronária; no entanto, o seu papel na doença cardiovascular aterosclerótica não se encontra tão bem estabelecido8,13. Sabe-se hoje que o risco da hipercolesterolemia é progressivo e contínuo e que a redução do CT em 10% leva a uma diminuição da incidência de DCI em 25%, ao fim de 5 anos14. No final da fase ii do PRC (3 meses), a percentagem de diminuição do CT ultrapassou em média os 10%, podendo inferir-se uma redução importante no risco CV destes doentes. Na literatura há resultados controversos relativamente aos efeitos a longo prazo dos PRC na dislipidemia. Há estudos em que se observa uma anulação do significado estatístico nos benefícios a longo prazo obtidos relativamente à dislipidemia com os PRC12. Outros estudos, porém, estão de acordo com os nossos resultados, mantendo-se os benefícios a longo prazo de forma estatisticamente significativa11. Algumas das explicações que têm sido apontadas para o sucesso destes resultados são a coexistência em alguns programas de apoio de Nutricionista a todos os doentes e sessões educativas, sendo nestes casos os benefícios obtidos de forma mais consistente. Ambas as medidas foram incluídas no nosso PRC.

A prevalência da obesidade, ao nível mundial, é tão elevada que a OMS considerou esta doença como a epidemia global do século xxi. Os últimos dados portugueses15 apontam para uma prevalência de excesso de peso e obesidade de 53,6%. A população estudada apresentava uma maior prevalência, o que é indicativo do maior risco a que esta população está sujeita. Estes resultados estão de acordo com outros estudos que verificam igualmente uma elevada taxa de excesso de peso e obesidade neste tipo de populações12.

Diversos estudos têm revelado que a obesidade por si só aumenta a mortalidade cardiovascular16 e que uma redução de 5% no peso corporal reduz os fatores de risco cardiovascular e uma diminuição de 10% tem efeitos significativos no perfil lipídico, controlo da hipertensão, resistência à insulina e distúrbios na coagulação17,18.

É atualmente reconhecido que a gordura, particularmente a visceral, é um órgão metabolicamente ativo que é capaz de sintetizar e libertar na corrente sanguínea uma variedade de componentes que assumem um papel importante na hemostase cardiovascular19. Em Portugal, a maioria das mulheres tem um perímetro abdominal superior a 88cm e a percentagem de homens no mesmo escalão de risco é consideravelmente menor (38% tem um perímetro abdominal >102cm)20. Os dados do nosso estudo estão de acordo com o padrão nacional de predominância no sexo feminino.

No final da fase iido PRC (3 meses) todos estes parâmetros estudados sofreram uma diminuição estatisticamente significativa. Resultados semelhantes podem ser encontrados na literatura21,22, comprovando a eficácia deste tipo de programas na redução dos fatores de risco. Aos 6 meses e 12 meses, observou-se uma diminuição importante nos benefícios obtidos. Há na literatura alguns estudos que apontam mesmo para uma inexistência de melhoria estatisticamente significativa quando são estudados estes parâmetros a longo prazo12. Algumas das razões que têm sido apontadas são a não incorporação de programas específicos para a perda de peso dentro do PRC21,22. O nosso estudo incluiu aconselhamento nutricional a cada doente feito por especialista em nutrição, mas, efetivamente, na realização da prescrição do exercício não foram adotadas medidas específicas para os doentes obesos.

A HTA em Portugal, como na maioria dos países mundiais, constitui um importante problema de Saúde Pública, dada a sua elevada prevalência (42%), baixa taxa de tratamento (39%) e o número reduzido (11%) de doentes controlados14.

Na nossa amostra 62,5% dos doentes apresentavam a HTA como FRCV e, no momento da primeira avaliação, 25,8% apresentavam valores tensionais elevados. Verificou-se, assim, que a maioria dos doentes apresentavam valores tensionais controlados no início do PRC, o que poderá dever-se ao fato de a maioria se encontrar sob terapêutica anti-hipertensiva otimizada, já que foram sobretudo referenciados a partir do internamento de Cardiologia.

Os benefícios clínicos absolutos da redução da PA nos doentes hipertensos assentam em evidências científicas fortes e incontroversas8,14. Estão bem estabelecidos os benefícios dos PRC baseados no exercício no controlo da tensão arterial23–25. Ao longo do nosso estudo, podemos constatar o impacto positivo do PRC na diminuição da HTA, sendo esta estatisticamente significativa em todos os momentos de avaliação efetuados, sendo que, ao final de 12 meses de seguimento, apenas 7,8% dos doentes não apresentavam valores tensionais controlados.

De acordo com a OMS, estima-se que em 2025 haja 300 milhões de diabéticos em todo o mundo. Em Portugal, 6,5% da população adulta sofre de diabetes (este número não abrange os diabéticos não diagnosticados – mais de 300 000 pessoas – pelo que a realidade está seguramente subvalorizada)14. A diabetes mellitus é um fator de risco bem estabelecido para doença cardiovascular. Apesar de os doentes diabéticos terem uma elevada probabilidade de outros fatores de risco cardiovascular clássicos associados, tais como hipertensão arterial e dislipidemia, o risco 3 a 5 vezes aumentado de doença cardiovascular associado à diabetes mellitus parece ser independente dos fatores de risco cardiovascular clássicos14.

No início do estudo, 34,4% dos doentes tinham antecedentes de DM e mais de metade apresentavam mau controlo da sua diabetes mellitus (HbA1c superior a 6,5%). Estes números estão bem acima dos dados nacionais, o que poderá, por um lado, representar a maior prevalência deste fator de risco dentro dos doentes com doença coronária e, por outro lado, mostrar o subdiagnóstico desta patologia na população em geral. Os benefícios do exercício e PRC no controlo dos valores glicémicos estão bem estabelecidos na literatura26,27 e, no nosso estudo, verificou-se uma redução para quase metade no número de doentes com mau controlo glicémico.

O tabagismo constitui o principal fator relacionado com a diminuição da esperança de vida, sendo responsável por mais de 50% das mortes evitáveis (metade das quais devidas a doença aterotrombótica). Em Portugal, a prevalência de fumadores diários, com mais de 10 anos de idade, é de 19,6%14. A relação entre o consumo e/ou exposição ao tabaco e o risco de desenvolver doença coronária, doença cerebrovascular ou doença vascular periférica está bem estabelecida. A incidência de enfarte do miocárdio aumenta 6 vezes nas mulheres e 3 vezes nos homens que fumam pelo menos 20 cigarros por dia (em comparação com os indivíduos que nunca fumaram)14. Os seus efeitos deletérios são cumulativos, tanto em relação ao consumo diário como à duração dos hábitos tabágicos (tempo de exposição). O estudo INTERHEART28 mostrou que existe uma forte relação entre o número de cigarros consumidos e o risco de SCA: um consumo de um a cinco cigarros por dia aumenta o risco em 38%, havendo um incremento de 900% quando o consumo diário é de 40 cigarros. A redução para metade no número de cigarros consumidos é acompanhada de uma redução igualmente para metade no risco de SCA. A cessação tabágica torna-se assim numa prioridade no contexto da RC. A motivação para a cessação tabágica é particularmente forte aquando do diagnóstico de uma doença aterotrombótica cardiovascular ou associada à realização de algum tratamento invasivo, como, por exemplo, cirurgia de bypass coronário, angioplastia ou cirurgia vascular19. Assim, a reabilitação cardíaca representa uma importante oportunidade para a insistência na importância da cessação tabágica.

No nosso estudo, a percentagem de doentes fumadores diminuiu drasticamente para mais de metade ao final do follow-up. Estes dados estão de acordo com outros estudos encontrados na literatura que demonstram uma maior taxa de cessação tabágica nos indivíduos que participam num PRC29.

A atividade física é fundamental na prevenção primária, secundária e terciária da maioria das doenças crónicas e/ou degenerativas mais prevalentes na população contemporânea, sobretudo com hábitos de vida ditos ocidentais, nomeadamente das causas e consequências da aterosclerose14. Em 1997, entre 15 países da União Europeia, a população portuguesa era a que apresentava prevalência mais alta de sedentarismo (87,8%)30.

Ao longo do nosso estudo, o número de doentes sedentários reduziu de forma drástica e, ao final de um ano de follow-up, apenas 9,8% se mantinham sedentários e o aumento da atividade física foi traduzido num incremento de 174% nos níveis de atividade física semanal. Estes achados enfatizam a importância da aplicação dos PRC nestes doentes.

Na avaliação final da fase ii do PRC (3 meses), verificou-se uma melhoria importante e estatisticamente significativa em todos os fatores de risco cardiovascular nos doentes com DCI submetidos a PRC baseados no exercício, o que está de acordo com os resultados reportados na literatura31–35 que evidenciam de forma consistente os benefícios inerentes à implementação deste tipo de programas.

Observou-se, globalmente, uma melhoria dos parâmetros relativos ao controlo dos FRCV, que se manteve estatisticamente significativa ao longo dos 12 meses de follow-up, embora com diminuição dos ganhos obtidos. Esta diminuição verificou-se principalmente na avaliação efetuada aos 6 meses pós-início do estudo, o que poderá ser explicado pela dissipação da motivação inicial associada ao evento agudo. A relativa melhoria observada aos 12 meses poderá resultar do reforço de hábitos comportamentais e medidas preventivas (sobretudo, o cumprimento de plano alimentar e exercício físico) realizados na consulta dos 6 meses, perante a constatação do agravamento dos referidos parâmetros comparativamente à evolução obtida após fase ii do PRC.

A dificuldade na manutenção dos ganhos revelou-se particularmente evidente na análise dos dados antropométricos, já que a melhoria no IMC foi o parâmetro em que se verificou a pior evolução (com a melhoria obtida nos primeiros 3 meses a ser praticamente anulada nos meses subsequentes). Estes resultados estão de acordo com a literatura que tem encontrado uma maior dificuldade em encontrar diferenças com significados estatístico para os parâmetros referidos12. As principais razões apontadas são, como previamente referido, a inexistência de medidas específicas de prevenção para os obesos na prescrição do exercício.

Salientamos a importância do estudo por incluir os efeitos a longo prazo da implementação de programas de reabilitação cardíaca, numa amostra considerável de doentes, abrangendo a evolução dos FRCV. Na literatura, escasseiam trabalhos que apresentem investigações semelhantes, limitando-se, na maioria, à avaliação dos fatores de risco durante um período de tempo mais reduzido e com análises menos abrangentes. Trata-se igualmente do primeiro estudo, na realidade portuguesa, a reportar resultados de PRC com 12 meses de follow-up e com esta dimensão populacional.

A inexistência de um grupo de controlo constitui uma limitação formal do presente estudo, mas, dado que a literatura tem revelado de forma consistente, nos estudos comparativos usual care versus reabilitação cardíaca, os benefícios da integração em PRC35, estamos convictos de que estes resultados são atribuídos especificamente à reabilitação.

O PRC pode assim ser implementado com sucesso no tratamento dos nossos doentes, verificando-se manutenção de ganhos ao longo dos meses subsequentes. No entanto, verifica-se uma quebra destes ganhos após a cessação da fase supervisionada em regime hospitalar e, como tal, parece-nos importante a implementação de novas estratégias que mantenham a adesão dos doentes durante todo o programa, nas suas diversas fases. É importante a elucidação dos doentes, após a fase ii, de que os resultados obtidos se perdem frequentemente após esta fase se não for mantido o rigor do cumprimento das medidas preventivas instituídas. Outras intervenções poderão ser adotadas: realização de uma nova sessão trimensal de exercício supervisionado associado a uma sessão educativa, reforçando conceitos fundamentais para a prevenção e promoção de saúde; realização de telefonemas mensais e otimização do contacto via meios informáticos promovendo uma maior proximidade entre o doente e a equipa do PRC. É igualmente essencial responsabilizar o doente pelo seu tratamento e recuperação, dado que esta dependerá maioritariamente das suas ações.

Na nossa opinião, este estudo reforça a relevância deste tipo de programas na prevenção secundária da doença aterosclerótica e apoia a sua aplicabilidade na prática clínica.

Realça-se, assim, a necessidade de aumentar a taxa de referenciação dos doentes portugueses para os PRC existentes e a necessidade de criar novos centros nacionais, de forma a poderem ser proporcionados cuidados considerados essenciais na recuperação plena pós-evento agudo e na prevenção da doença cardiovascular.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.