A avaliação clínica do doente com suspeita de doença coronária estável (DC) é frequentemente complementada por exames não invasivos. A prova de esforço (PE) é habitualmente o exame de primeira linha neste contexto1, secundada por outros testes funcionais, como o ecocardiograma de sobrecarga (ES) e a cintigrafia de perfusão miocárdica (CPM). Nos últimos anos, a angio-TC cardíaca tem ganho crescente aceitação, sendo uma alternativa válida em doentes com probabilidade pré-teste intermédia ou baixa2 e é já, em alguns casos, o primeiro exame solicitado. A rentabilidade de qualquer teste diagnóstico depende da probabilidade pré-teste dos doentes em quem é usado e da forma como o teste modifica essa probabilidade, idealmente aumentando-a para um nível que justifique a realização de angiografia coronária invasiva (ACI), ou reduzindo-a para valores que permitam a exclusão do diagnóstico. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução da probabilidade teórica de DC obstrutiva em doentes que efetuaram angio-TC cardíaca como exame de primeira linha versus doentes que realizaram angio-TC após PE.

Num registo prospetivo de 575 doentes que realizaram angio-TC cardíaca no Hospital dos Lusíadas entre janeiro de 2009 e abril de 2011, selecionámos os doentes cuja indicação para o exame foi a suspeita clínica de DC. Excluíram-se os indivíduos assintomáticos e os doentes com DC documentada, nomeadamente aqueles com antecedentes de síndrome coronária aguda, revascularização miocárdica ou estenose coronária superior ou igual a 50% previamente diagnosticada em ACI. Os doentes referenciados após terem realizado testes imagiológicos de isquémia miocárdica, nomeadamente CPM ou ES, foram também excluídos. Os 292 doentes incluídos na análise foram divididos em 2 grupos, de acordo com a marcha diagnóstica realizada: um que realizou angio-TC coronária como exame de primeira linha (grupo A) e outro que realizou PE seguida de angio-TC coronária (grupo B).

Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito às variáveis demográficas, apresentação clínica ou perfil de risco cardiovascular (Tabela 1), à exceção da diabetes, que foi mais frequente no grupo B (20 versus 10%, p=0,027) e dos antecedentes familiares de doença coronária precoce, que foram mais frequentes no grupo A (19 versus 11%, p=0,050).

A mediana do score de cálcio de Agatston foi de 0,8 [0,0-93,5], com apenas 6% dos doentes a apresentarem scores superiores a 400.

A mediana da probabilidade pré-teste de doença coronária obstrutiva foi de 23% [13-36] e não diferiu significativamente entre os dois grupos de estudo (p=0,479).

Dos 134 doentes que realizaram PE, 68 (51%) tiveram um teste positivo, 60 dos quais exclusivamente por critérios eletrocardiográficos, 6 por angor durante a prova e 2 por angor associado a alterações eletrocardiográficas. Em 36 doentes (27%), a PE foi classificada como negativa para isquemia miocárdica. A PE foi considerada duvidosa em 10 doentes (7%) e inconclusiva em 20 doentes (15%).

Dezanove (12%) doentes do grupo A e 26 (19%) doentes do grupo B apresentaram doença coronária obstrutiva na angio-TC (p=0,082). As características angiográficas dos doentes estudados estão expressas na Tabela 2. No grupo B, a percentagem de doentes que apresentavam DC obstrutiva na angio-TC foi de 22% entre aqueles com PE positiva, e de 14% nos indivíduos com PE negativa.

A probabilidade teórica de DC em cada etapa diagnóstica dos grupos A e B encontra-se expressa na Tabela 3. A evolução da probabilidade teórica individual de DC obstrutiva ao longo de sequência diagnóstica utilizada em cada um dos grupos está representada na Figura 1.

Figura 1.

A e B – Evolução da probabilidade teórica de doença coronária obstrutiva em cada indivíduo dos grupos de estudo A e B.

Angio-TC: angiografia coronária por TC/CCTA/coronary CT angiography; DC: doença coronária obstrutiva/CAD: obstructive coronary artery disease; PE: prova de esforço/ExECG: exercise ECG.

(0.48MB).

Quando se categorizou a probabilidade de DC em muito baixa (<5%), baixa (5-9%), intermédia (10-90%) e elevada (>90%), verificou-se que:

• -

  no grupo A, 84% (119/142) dos doentes com probabilidade inicial intermédia foram reclassificados noutras categorias;

• -

  no grupo B, após a prova de esforço, apenas 13% (17/127) dos doentes com probabilidade intermédia foram reclassificados noutras categorias, sendo que 15 doentes desceram para a categoria de baixa probabilidade e dois doentes para muito baixa probabilidade. Quando se aplicou a angio-TC neste grupo, 82% (94/115) dos doentes com probabilidade intermédia após PE foram reclassificados (Figuras 2 e 3).

  
  

  Figura 2.

  A e B – Evolução da probabilidade teórica de doença coronária obstrutiva nos 2 grupos de estudo, categorizada em muito baixa (<5%), baixa (5-10%), intermédia (10-90%) e elevada probabilidade (>90%).

  Angio-TC: angiografia coronária por TC/CCTA: coronary CT angiography; PE: prova de esforço/ExECG: exercise ECG.

  (0.17MB).
  
  

  Figura 3.

  A e B – Variação da probabilidade teórica de DC obstrutiva nos indivíduos dos 2 grupos de estudo, de acordo com o teorema de Bayes. A linha pontilhada representa a razão de verosimilhança negativa ou positiva, assumindo os valores de sensibilidade e especificidade considerados para cada teste. Os círculos a cheio representam os valores de probabilidade pós-teste de cada indivíduo nos grupos A e B.

  Angio-TC: angiografia coronária por TC/CCTA: coronary CT angiography; PE: prova de esforço/ExECG: exercise ECG.

  (0.24MB).

A abordagem de um doente com suspeita de doença coronária envolve invariavelmente uma estimativa (qualitativa ou quantitativa) da probabilidade pré-teste desse indivíduo, que o clínico efetua com base na sintomatologia e fatores de risco cardiovascular. As atuais normas de orientação clínica recomendam que os doentes com probabilidade elevada sejam referenciados diretamente para ACI, ao contrário dos doentes com probabilidade intermédia, em quem está indicada a realização de testes não-invasivos8,9. À luz do teorema de Bayes, estes exames atuam como verdadeiros modificadores da probabilidade de doença coronária. Idealmente, deverão aumentá-la para um nível que justifique a realização de ACI, ou reduzi-la para valores que permitam a exclusão do diagnóstico. Partindo dos valores de sensibilidade e especificidade da PE e da angio-TC publicados em meta-análises, procurámos avaliar a evolução da probabilidade teórica de DC obstrutiva quando estes exames são aplicados a doentes concretos. É importante compreender que este não é um estudo de acuidade diagnóstica e que, dada a ausência de gold standard, não se pode assumir que um exame esteja correto em detrimento do outro, nomeadamente quando os seus resultados são discordantes. Não obstante, os resultados desta análise sugerem que a angio-TC cardíaca permite reclassificar a grande maioria dos doentes com probabilidade intermédia em categorias de risco inferior ou superior, ao passo que a PE apenas permite reclassificar o risco numa pequena proporção destes doentes, mantendo-os maioritariamente em níveis de risco intermédios.

É interessante notar que o número de angio-TC solicitadas como exame de primeira linha é, na nossa casuística, ligeiramente superior ao número de angio-TC requisitadas na sequência de uma PE, e que, neste último caso, a referenciação acontece tanto em casos de PE positiva como de PE negativa. É também de realçar que a probabilidade pré-teste foi relativamente baixa em ambos os grupos, sugerindo um uso globalmente adequado da angio-TC por parte dos médicos referenciadores. Por outro lado, a prevalência de DC obstrutiva por angio-TC foi ligeiramente inferior ao estimado pela probabilidade pré-teste, o que está em linha com dados recentes que sugerem que os métodos clínicos tendem a sobrestimar essa prevalência10.

A escolha de uma ou de outra técnica como exame de primeira linha deverá ter por base as suas vantagens e desvantagens relativas, nomeadamente em termos de acuidade diagnóstica, acessibilidade, custos e contraindicações. A PE é um exame acessível e com custos diretos baixos, fatores que fazem dela o teste não invasivo mais frequentemente requisitado nos doentes com suspeita de doença coronária. No entanto, as suas limitações de sensibilidade e especificidade tornam o seu desempenho subótimo em muitos casos11, com potenciais repercussões em termos de custos indiretos. As provas inconclusivas conduzem geralmente a exames adicionais, que aumentam o custo global da estratégia diagnóstica; os resultados falsos negativos poderão atrasar ou impedir o diagnóstico adequado; e os resultados falsos positivos motivam frequentemente a realização de exames não invasivos mais complexos e onerosos ou de cateterismos diagnósticos desnecessários, que acarretam riscos e custos potencialmente evitáveis. A dimensão deste último problema é ilustrada pelos resultados de um grande registo norte-americano, em que 62% dos 398 978 indivíduos referenciados para ACI diagnóstica não apresentavam DC obstrutiva9. Em Portugal, dados recentes apresentados por um centro de grande volume mostraram que 43% dos 1892 doentes submetidos a coronariografia diagnóstica por suspeita de DC num período de cerca de 5 anos não apresentavam DC obstrutiva. Destes, cerca de dois quintos haviam sido referenciados por prova de esforço positiva12. Uma maior implementação da angio-TC cardíaca, se usada adequadamente, poderá contribuir para minorar este problema, já que a angio-TC parece ter um impacto positivo na redução do número de coronariografias normais13.

Uma potencial vantagem da PE é a sua capacidade de fornecer informação acerca da capacidade funcional do doente, dado com reconhecida importância prognóstica14. A angio-TC, contudo, também fornece informação prognóstica, permitindo mesmo a deteção de DC não obstrutiva, que não é avaliada por testes funcionais como a PE15,16. Um estudo comparativo direto recente sugere que a angio-TC tenha um valor prognóstico superior e incremental ao da PE17.

A angio-TC cardíaca também não é uma técnica isenta de inconvenientes e limitações. A sua menor acessibilidade, maior custo direto e emprego de radiação ionizante e contraste iodado limitam o seu uso na prática clínica. A questão do custo-eficácia, em particular, tem sido objeto de investigação e análise. Quando comparada com os testes funcionais habitualmente empregues (PE, ES, CPM), a angio-TC tem-se mostrado uma técnica custo-eficaz18, sobretudo quando a probabilidade pré-teste é ≤50%19. É igualmente importante relembrar que uma percentagem não desprezível dos doentes submetidos a angio-TC (nomeadamente, aqueles com estenoses de grau intermédio) necessitará de testes de isquemia subsequentes, se queremos evitar coronariografias e angioplastias desnecessárias. É possível que, num futuro próximo, a angio-TC permita também a avaliação de isquemia por técnicas de perfusão20,21 ou de reserva de fluxo coronário virtual22, mas essa ainda não é uma aplicação estabelecida. Em relação às restantes limitações, cabe dizer que a disponibilidade da técnica tem aumentado substancialmente no últimos anos, bem como os esforços para reduzir a radiação a que os doentes são expostos, sendo atualmente usual realizar exames com doses de radiação efetiva inferiores às de uma CPM ou mesmo de uma coronariografia invasiva23–26.

Os resultados deste estudo suportam, assim, as mais recentes recomendações clínicas para o diagnóstico de DC estável do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, Reino Unido) que, analisando a rentabilidade diagnóstica e custo-eficácia de cada modalidade, desaconselharam o uso da PE neste contexto27. As mesmas recomendações propõem a angio-TC cardíaca como exame de primeira linha nos doentes com probabilidade pré-teste entre 10-29%, testes imagiológicos de isquemia para indivíduos com probabilidade pré-teste entre 30-60%, e referenciação direta para ACI para aqueles com probabilidade pré-teste >60%. Vários estudos em curso, entre eles, o estudo PROspective Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) e o estudo Computed Tomography versus Exercise Testing in Suspected Coronary Artery Disease (CRESCENT) poderão fornecer um contributo importante para a compreensão das vantagens e desvantagens relativas da angio-TC como exame de primeira linha no diagnóstico de doença coronária.

Este trabalho apresenta algumas limitações que importa considerar. Em primeiro lugar, deve realçar-se que se trata, essencialmente, de um exercício teórico, cujos resultados estão dependentes das premissas assumidas, nomeadamente dos valores de sensibilidade e especificidade das 2 técnicas, que poderão, no «mundo real», ser diferentes das reportadas em estudos efetuados em centros internacionais de referência28. Uma vez que os doentes não foram sistematicamente submetidos a ACI, não é possível avaliar a sensibilidade e especificidade reais de cada um dos testes nesta população. Relativamente à amostra, devemos admitir a hipótese de que esta possa não ser representativa da globalidade dos doentes com suspeita de doença coronária, uma vez que doentes com clínica típica ou provas de esforço claramente positivas foram provavelmente referenciados diretamente para coronariografia convencional. Por outro lado, ao contrário da angio-TC, que foi interpretada no mesmo centro e pelos mesmos operadores em todos os casos, as provas de esforço foram interpretadas pelos médicos que as realizaram e/ou pelos respetivos médicos assistentes, não havendo forma de garantir a reprodutibilidade dos critérios utilizados. É também importante recordar que, pela sua própria natureza, a correlação entre os achados de testes funcionais e anatómicos não é perfeita29, o que pode explicar parte da divergência de resultados observada neste estudo. Por último, neste trabalho apenas considerámos como critérios diagnósticos na PE as alterações do segmento ST e a presença de dor torácica durante a prova, e classificámos as provas conclusivas como positivas ou negativas, numa dicotomização que é redutora mas praticamente inevitável neste tipo de análise. No entanto, embora o uso de scores como o score de Duke tenha valor prognóstico reconhecido, a sua acuidade diagnóstica continua a ser muito inferior à da angio-TC, com sensibilidade e especificidade de 75 e 50%, respetivamente30.

Ao contrário da PE, o uso da angio-TC como exame diagnóstico de primeira linha permite reclassificar o risco na maioria dos doentes que apresentam probabilidade intermédia de doença coronária obstrutiva por critérios clínicos. O uso da angio-TC como exame inicial poderá ser uma alternativa clinicamente vantajosa neste contexto.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.