Doente do sexo masculino, 50 anos, com vários fatores de risco cardiovascular (CV): hipertensão, dislipidemia e tabagismo. Tinha antecedentes de acidente de viação aos 14 anos, na altura sem complicações aparentes.

Desde 2005, era seguido pelo médico assistente por aneurisma fusiforme da aorta torácica descendente, descoberto de forma acidental. Em janeiro de 2010 foi referenciado à consulta de Cirurgia Cardio-Torácica deste Centro Hospitalar, por aparecimento de clínica de dor torácica na região dorsal, de curta duração, não associada aos esforços. Foi realizado angioTC de 64 cortes (Siemens Somaton Sensation 64, Erlanger, Alemanha) que revelou aneurisma da aorta torácica descendente, com dimensões 46,9 x 55,2 x 69,5mm e calcificação ateromatosa circunferencial (ver Figura 1). Após discussão do caso clínico entre o cirurgião torácico e o cardiologista de intervenção, foi decidido a realização de tratamento percutâneo, uma vez que, após consentimento informado detalhado, o doente recusou tratamento cirúrgico.

Figura 1.

Imagens de tomografia computorizada em Volume Rendering Technique (VRT) (painéis superiores) e Maximal Intensity Projection (MIP) (painéis inferiores). Painéis da esquerda (imagens pré-procedimento): aneurisma da aorta torácica descendente, com calcificação ateromatosa circunferencial. Painéis da direita: 6 meses após o procedimento, confirma-se exclusão completa da região aneurismática.

(0.76MB).

Em junho de 2010, foi submetido à implantação de prótese endovascular aórtica com dimensões 26 x 150mm (Valiant Captivia®, Medtronic), para exclusão do aneurisma. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, utilizando um acesso percutâneo femoral direito, encerrado posteriormente com dispositivo de sutura (Perclose® ProGlide, Abbot Vascular). Após esta intervenção, evoluiu favoravelmente, sem intercorrências significativas, tendo tido alta 7 dias após o procedimento.

O AngioTC de controlo, realizado 6 meses após o procedimento, revelou exclusão completa da região do aneurisma (ver Figura 1).

Atualmente, 6 meses após a intervenção, o doente encontra-se assintomático, tendo abandonado os hábitos tabágicos. Apresenta os fatores de risco CV controlados, estando medicado com estatina, bloqueador beta e IECA.

Doente de 84 anos, sexo masculino, que apresentava como fatores de risco CV hipertensão arterial, diabetes e obesidade (IMC 30,1 Kg/m2). Não tinha antecedentes CV, ou outros, relevantes.

Em abril de 2008 recorre ao serviço de urgência por dor torácica retroesternal, com irradiação dorsal, com cerca de 6 horas de evolução. Após exclusão de isquemia aguda do miocárdio foi diagnosticada por angioTC dissecção aguda da aorta torácica, tipo B, complicada por hematoma mediastínico, hemotórax bilateral de médio volume e anemia de novo (descida dos valores de hemoglobina de 14,4 para 8,9g/dL).

Após discussão do caso clínico com Cirurgia Cardio-Torácica, foi recusado tratamento cirúrgico, tendo iniciado terapêutica médica conservadora, sem melhoria clínica significativa.

Cinco dias após o início da sintomatologia, repetiu estudo imagiológico, desta vez com angioTC de 64 cortes, que revelou dissecção da aorta torácica descendente, com porta de entrada visível 5cm distalmente à emergência da artéria subclávia esquerda (diâmetro máximo da aorta 42x49mm; verdadeiro lúmen com 19mm e falso lúmen com 27mm) e extensão até às artérias renais (extensão máxima de 409mm), com artéria renal esquerda originando-se no falso lúmen (ver Figura 2).

Figura 2.

Imagens de tomografia computorizada em Volume Rendering Technique (VRT) (painéis superiores) e Curved Reconstruction Technique (CRT) (painéis inferiores). Painéis da esquerda (imagens pré-procedimento): dissecção da aorta torácica descendente estendendo-se até às artérias renais e envolvendo a origem da artéria renal esquerda. Painéis da direita: 6 meses após o procedimento observa-se prótese endovascular cobrindo a região da porta de entrada, desaparecimento do falso lúmen e normalização da perfusão da artéria renal.

(0.28MB).

Uma vez que o doente se mantinha sintomático, foi decidido realizar tratamento endovascular. Foi implantada prótese endovascular aórtica, de dimensões 30x200mm (Valiant®, Medtronic), utilizando acesso percutâneo femoral direito e encerramento com dispositivo de sutura (Perclose® ProGlide, Abbot Vascular), sob anestesia geral. No pós-operatório teve pneumonia nosocomial direita, com boa resposta à antibioterapia e insuficiência renal aguda. Teve alta, assintomático, 12 dias após o procedimento.

No TC de seguimento realizado 6 meses após o procedimento é possível observar (Figura 2, painel da direita) a prótese endovascular cobrindo a região da porta de entrada e desaparecimento do falso lúmen e da imagem de dissecção com normalização da perfusão da artéria renal.

Atualmente, com quase três anos de seguimento, o doente encontra-se assintomático do ponto de vista CV. Entretanto, em junho de 2009, foi submetido a colecistectomia laparoscopica, após colecistite aguda, sem intercorrências.

Doente do sexo masculino, 21 anos, fumador, sem antecedentes cardiovasculares ou outros relevantes.

Em abril de 2007, foi vítima de acidente de viação, após choque frontal. Deu entrada num Hospital Distrital apresentando dor constante na região anterior do tórax, com irradiação dorsal de difícil cedência à medicação analgésica instituída. Apresentava ainda luxação da articulação coxo-femural direita, que foi reduzida pela Ortopedia.

Uma vez que o doente mantinha a dor torácica, foi transferido para o nosso centro, onde deu entrada hemodinâmica e eletricamente estável, sem alterações no exame neurológico, mas mantendo a sintomatologia. Analiticamente, é de salientar anemia (Hb 11,0g/dL), aparentemente de novo.

Realizou angioTC torácico de 64 cortes que revelou pseudoaneurisma da aorta torácica descendente, localizado na aorta descendente, na região do istmo (ver Figura 3, painéis da esquerda). Apresentava ainda derrame pleural bilateral de pequeno volume, compatível com hemotórax.

Figura 3.

Imagens de tomografia computorizada (VRT). Painéis da esquerda (imagens pré-procedimento): pseudo-aneurisma da aorta torácica descendente, localizado na aorta descendente, na região do istmo (dimensões 15x18mm). Painéis da direita: no seguimento realizado seis meses após o procedimento é possível observar a prótese endovascular corretamente posicionada na aorta descendente, com exclusão completa do pseudoaneurisma.

(0.39MB).

Após discussão do caso clínico com a Cirurgia Cardio-Torácica, foi decidido realizar tratamento endovascular. Três dias após o traumatismo foi submetido à colocação de prótese endovascular aórtica, com dimensões 100x22mm (Valiant®, Medtronic), sob anestesia geral e acesso femoral direito percutâneo, encerrado com sistema de sutura percutânea (Prostar®, Abott Vascular).

Após a intervenção evoluiu favoravelmente, sem intercorrências, tendo tido alta, assintomático, 5 dias após o procedimento.

No AngioTC de seguimento realizado seis meses após o procedimento é possível observar a prótese endovascular corretamente posicionada na aorta descendente, com desaparecimento do pseudoaneurisma (ver Figura 3, à direita).

Após quase quatro anos de seguimento, o doente mantém-se assintomático do foro cardiovascular, persistindo o bom resultado imagiológico.

A indicação mais frequente para a utilização de TEVAR é o aneurisma degenerativo da aorta torácica, como é o exemplo do caso clínico A.

Nesta patologia, vários estudos prospetivos recentes demonstraram que o tratamento endovascular, comparativamente à cirurgia, está associado a uma menor morbilidade e mortalidade5–6, podendo ser o tratamento preferencial destes doentes, particularmente nos casos com apresentação sintomática aguda7. Nestes estudos, a utilização de TEVAR associou-se a uma menor taxa de mortalidade no peri-operatório, a uma diminuição do risco de paraplegia/paraparesia e à redução do tempo de hospitalização. Além da eficácia, este procedimento mostrou ser seguro, embora esteja associado a um aumento do risco de complicações do acesso vascular6.

Como este caso clínico ajuda a exemplificar, a implantação da prótese endovascular permite excluir a zona aneurismática, melhorando significativamente a remodelagem aórtica no angioTC de seguimento, efetuado apenas 6 meses após a intervenção (ver Figura 1).

Deste modo, as atuais recomendações de consenso da Sociedade de Cirurgia Torácica Endovascular para a utilização de tratamento endovascular recomendam que a TEVAR seja utilizada como uma opção terapêutica nos aneurismas da aorta descendente que: i) tenham sintomas associados; ii) estejam associados a um diâmetro da aorta descendente superior a 65mm (ou 60mm em centros com baixas taxas de mortalidade)1. Já as recomendações americanas para o tratamento da patologia da aorta torácica recomendam que o tratamento endovascular seja considerado nos doentes que, mesmo assintomáticos, apresentem aneurismas com dimensões > 55mm2. A opção entre TEVAR ou cirurgia deve ser feita individualmente para cada doente, após discussão entre uma equipa multidisciplinar, tendo em consideração não só as características anatómicas da lesão, mas também a idade (não está ainda estabelecida a durabilidade a longo prazo destas próteses, sabendo-se apenas que podem durar pelo menos até 10 anos), as comorbilidades (com preferência clara para o tratamento endovascular nos doentes mais idosos e com mais comorbilidades associadas) e a experiência do centro1,2.

O tratamento clássico da dissecção aguda da aorta tipo B é a terapêutica médica, estando o tratamento invasivo (cirurgia ou tratamento endovascular) reservado para os casos que são complicados por progressão da dissecção, por rutura iminente, por dor ou hipertensão refratárias à terapêutica e/ou por síndromes de má-perfusão. Nestes doentes, com dissecção aórtica complicada, a mortalidade é muito elevada, podendo atingir os 50%, independentemente do tratamento utilizado (médico ou cirúrgico)8.

Por isso, nos últimos anos, o tratamento endovascular da dissecção aórtica aguda do tipo B tem emergido como uma alternativa terapêutica viável, e menos invasiva, do que o tratamento cirúrgico, com mortalidade aos 30 dias < 10%9. O objetivo é encerrar o local primário de comunicação entre o verdadeiro e o falso lúmen através da colocação de um stent revestido endovascular. O caso clínico B mostra um exemplo de sucesso na utilização desta técnica terapêutica, com uma melhoria clínica significativa e, imagiologicamente, numa remodelagem aórtica favorável, com aumento do diâmetro do verdadeiro lúmen, redução (e trombose associada) do falso lúmen, diminuição da extensão da dissecção e melhoria da perfusão da artéria renal inicialmente afetada (ver Figura 2).

O tratamento endovascular da dissecção aguda da aorta de tipo B é já uma opção de primeira linha nos casos complicados em que há progressão da dissecção, dor refratária ou síndromes de má-perfusão de órgãos1.

Já em relação à sua utilização nos doentes com dissecções da aorta tipo B, estáveis e não complicadas, a utilização desta opção terapêutica é ainda muito controversa. Recentemente, um estudo randomizado demonstrou que o tratamento endovascular, apesar de melhorar a remodelagem da aorta, não reduz significativamente a mortalidade aos 2 anos, em relação ao tratamento médico isolado10.

O tratamento endovascular é, cada vez mais, o tratamento de eleição nos doentes com lesão da aorta torácica pós traumática2,11, que ocorre geralmente em resultado de lesões de desaceleração (tipicamente após acidentes de viação), como é o exemplo do caso clínico C. Estes doentes apresentam geralmente atingimento multissistémico com várias outras lesões associadas e a taxa de mortalidade associada ao tratamento cirúrgico é muito elevada12. Vários estudos, incluindo meta-análises, demonstraram que, neste tipo de doentes, a TEVAR se associa a uma redução significativa da mortalidade e das complicações no período peri-procedimento, comparativamente ao tratamento cirúrgico11,12. Na verdade, especialmente nesta população de doentes, o tratamento endovascular pode ser muito eficaz, como é demonstrado neste caso clínico. Aliás, as guidelines americanas de tratamento da patologia da aorta torácica, publicadas recentemente em 2010, referem que esta terapêutica seja recomendada na abordagem precoce destes doentes2.

O tratamento endovascular dos doentes com patologia da aorta torácica pós traumática tem algumas particularidades. Desde logo, porque estes doentes apresentam frequentemente lesões associadas de outros órgãos, o que dificulta muitas vezes a abordagem cirúrgica. Por outro lado, como são indivíduos mais novos e, consequentemente, com diâmetros da aorta menores, o tratamento endovascular pode não ser uma opção terapêutica já que a prótese endovascular disponível com menor diâmetro possui 23mm. Está descrito que, muito raramente, pode ocorrer colapso do dispositivo quando é selecionada uma prótese endovascular com um diâmetro demasiado elevado relativamente ao diâmetro da aorta do doente13. Este é mais um aspeto que sublinha a importância de uma avaliação imagiológica correta antes de todos os procedimentos para a correta seleção dos doentes e o planeamento da intervenção.

A dissecção da aorta tipo A tem uma mortalidade de 1-2% por hora durante as primeiras 24-48h de sintomatologia, e uma mortalidade de cerca de 50% ao fim de uma semana14. Por isso, estes doentes têm indicação para tratamento cirúrgico emergente2. Ainda assim, a taxa de mortalidade peri-operatória é muito elevada (10-35%), mesmo em centros com elevada experiência.

Recentemente, têm sido relatados vários casos de sucesso do tratamento endovascular com TEVAR na dissecção da aorta tipo A retrógrada15 e em doentes muito selecionados com dissecção da aorta tipo A com porta entrada na aorta ascendente16,17. Na nossa experiência, recorremos já ao tratamento endovascular com TEVAR, com sucesso, em dois doentes com dissecção da aorta tipo A. Contudo, a aplicação desta alternativa terapêutica nesta patologia reveste-se de várias dificuldades anatómicas, sobretudo pelos riscos de oclusão dos vasos supra-aórticos. É por isso que, atualmente, a TEVAR só pode ser utilizada em casos altamente selecionados de doentes com dissecção aórtica do tipo A18,19, não candidatos a cirurgia. Com os recentes avanços desta tecnologia minimamente invasiva é provável que, no futuro, esta alternativa terapêutica seja utilizada mais frequentemente neste tipo de doentes.

Nas lesões com envolvimento da aorta ascendente, uma outra alternativa terapêutica consiste na utilização de um tratamento híbrido, combinando a abordagem cirúrgica clássica com o tratamento endovascular. Nestes casos, é utilizado o tratamento cirúrgico convencional para corrigir a porta de entrada a nível da aorta ascendente e, caso seja necessário (por exemplo nas situações em que persiste má perfusão periférica), em seguida procede-se à colocação de um stent endovascular na aorta descendente19,20. Este procedimento deverá ser realizado em cooperação com a cirurgia cardiotorácica, tendo sido utilizado em outros 3 doentes da nossa série.

É sabido que, ao contrário da patologia da aorta descendente, a terapêutica endovascular das situações em que há envolvimento do arco aórtico é muito mais complexa devido ao risco de isquemia cerebral ou dos membros superiores. Nestes casos, a colocação da prótese endovascular não pode excluir aneurismas ou dissecções que envolvam a emergência do tronco braquiocefálico ou da carótida esquerda, obrigando à realização prévia de procedimentos que permitam a preservação da circulação nestes ramos. Uma das possibilidades é realizar, antes do tratamento endovascular, o debranch cirúrgico destes vasos (com ou sem bypass associados entre as artérias dos troncos supra-aórticos), procedimentos vasculares que, sendo relativamente simples, não obrigam necessariamente à exposição do aneurisma em si, permitindo formas alternativas de revascularização dos troncos supra-aórticos21. Mais recentemente, começaram também a ser desenvolvidas próteses endovasculares ramificadas para manter a patência dos vasos supra-aórticos22.

Em relação ao risco da oclusão da artéria subclávia esquerda, esta questão é menos relevante. No tratamento da patologia da aorta descendente, para obter uma correta ancoragem da endoprótese, é frequentemente necessário efetuar a oclusão eletiva desta artéria. Apesar de não ter sido necessária em nenhum destes três casos relatados, este procedimento é geralmente bem tolerado pela maioria dos doentes23, sem isquemia do membro superior esquerdo. Importa apenas assegurar previamente que o fluxo para a região posterior do cérebro não esteja dependente apenas da artéria vertebral esquerda.

Apesar de ser um procedimento associado a baixas taxas de mortalidade e morbilidade, existem algumas complicações que são específicas desta terapêutica.

No pós-procedimento imediato as complicações mais frequentes associadas à TEVAR são as relacionadas com o acesso vascular. A colocação da prótese endovascular obriga à utilização de, pelo menos, um acesso arterial de grande calibre (geralmente através de um acesso femoral), já que o dispositivo de entrega possui um tamanho mínimo de 22-24 F (7,26-7,92mm), conforme o tamanho da prótese. Contudo, com o desenvolvimento das novas técnicas e dispositivos de sutura percutânea tem sido possível tornar este procedimento não cirúrgico, e inteiramente percutâneo. Apesar de, em nenhum dos casos aqui relatados, ter ocorrido uma complicação vascular major, já tivemos ocasionalmente de recorrer ao tratamento cirúrgico do local do acesso vascular, complicação que tem sido cada vez menos frequente à medida que aumenta a experiência dos operadores, conforme tem sido descrito noutros estudos24. Na fase aguda existe ainda o risco de paraplegia/paresia, que pode resultar da oclusão das artérias intercostais pela prótese (com consequente isquemia da espinal medula), que pode atingir até 7% dos doentes25, embora este risco seja inferior ao observado com o tratamento cirúrgico3.

Para a redução do risco de complicações é essencial um trabalho de equipa, integrando o cardiologista intervenção, o cirurgião cardiotorácico, o cirurgião vascular (principalmente para a abordagem das complicações do acesso vascular), anestesista (para a sedação ou anestesia geral do doente) e do cardiologista-intensivista (para a abordagem das complicações do peri-procedimento e das comorbilidades do doente).

Finalmente, para o sucesso da intervenção são essenciais conhecimentos específicos de imagiologia cardiovascular, sobretudo de tomografia computorizada. Antes do procedimento, a TC é necessária para: i) o diagnóstico correto do tipo de patologia aórtica; ii) avaliação exata da localização da lesão e sua relação com os ramos da aorta, nomeadamente com a subclávia esquerda e com o tronco celíaco; iii) medição exata dos diâmetros da lesão e do lúmen da aorta torácica, sobretudo nos locais previstos de fixação da prótese, para a escolha correta do tamanho da prótese; iv) avaliação da anatomia, tamanho e tortuosidade da aorta abdominal e do local do acesso vascular.

Após a alta hospitalar estes doentes devem ser seguidos com avaliação clínica e imagiológica regular. No nosso centro utilizamos um protocolo de realização de angioTC, com baixa dose de radiação, realizado antes da alta, aos 6 meses, ao 1 ano e, a partir daí, anualmente. Uma outra alternativa que pode ser utilizada no seguimento dos doentes é a angio-ressonância que tem a vantagem de não estar associada à exposição à radiação.

Durante este seguimento podem surgir outras complicações, nomeadamente o aparecimento de vários tipos de endoleaks26 – persistência de fluxo sanguíneo por fora do lúmen da prótese – que podem surgir em até 10-20% dos doentes2, e obrigar à reintervenção do doente.