De acordo com as recomendações europeias publicadas em 2016, o cardioversor‐desfibrilhador implantável (CDI) está indicado para reduzir o risco de morte súbita cardíaca (MSC) e mortalidade nos doentes com insuficiência cardíaca (IC) sintomática e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)≤35%, apesar da terapêutica médica otimizada (recomendação classe I)1. Dado que a evidência do benefício é superior nos doentes com cardiopatia isquémica (CI), o nível de recomendação é A (dados provenientes de múltiplos ensaios clínicos aleatorizados e meta‐análises2–4), enquanto na cardiopatia não isquémica (CNI), o nível de recomendação é B (dados provenientes de um único ensaio clínico não aleatorizado ou de estudos grandes não aleatorizados3–5). Os estudos em que se baseiam estas recomendações foram publicados há mais de uma década e, por esse motivo, as terapias médica e de ressincronização cardíaca (CRT) estavam aquém da realidade atual, tornando o benefício do desfibrilhador superior. Além disso, após a publicação destas recomendações, o estudo DANISH demonstrou que a utilização de CDI profilático nos doentes com CNI não reduziu a mortalidade total, apesar de reduzir o risco de MSC6. Como tal, o benefício do desfibrilhador nos doentes com CNI tem sido recentemente questionado7.

O objetivo do trabalho foi verificar se o benefício da terapêutica com desfibrilhador (CDI ou CRT com desfibrilhador (CRT‐D)), em prevenção primária, seria diferente nos doentes com CNI comparativamente aos doentes com CI, numa população do mundo real.

Foram estudados 281 doentes, dos quais 187 (66%) apresentavam CI. As características da população no momento de implantação de CDI ou CRT‐D estão representadas na Tabela 1. Os doentes com CI eram mais velhos, mais frequentemente do género masculino e com mais fatores de risco cardiovasculares (CV) e doença arterial. No entanto, não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos quanto à classe NYHA, valor de creatinina e BNP, FE VE e presença de FA. Os doentes com CNI implantaram mais frequentemente um CRT‐D, enquanto a maioria daqueles com CI implantaram um CDI.

Endpoint primário

Durante um follow‐up médio de 55±42 meses, o endpoint combinado (choque apropriado e mortalidade total) ocorreu em 150 doentes (53%): no grupo com CI em 105 doentes (56%) e no grupo com CNI em 45 (46%) (p=0.15). A curva de Kaplan‐Meier, representada na Figura 1, demonstra que a probabilidade de choque apropriado ou morte ao longo do tempo foi semelhante nos dois grupos estudados (logrank, p=0.10).

Figura 1.

Curva de Kaplan‐Meier para o endpoint combinado (choque apropriado e morte total).

(0,1MB).

Endpoints secundários

Vinte doentes (21%) com CNI e 34 doentes (18%) com CI tiveram um choque apropriado (p=0,64) durante o período de follow‐up. A taxa de incidência de choque apropriado foi de 3,75 choques por 100 pessoas‐ano no grupo com CNI e de 3,08 choques por 100 pessoas‐ano no grupo com CI (p=0,19).

Nos doentes com choque apropriado, o tempo médio para a ocorrência do primeiro choque foi de 3,5±2,7 anos no grupo com CNI e de 2,9±2,3 anos no grupo com CI (p=0,07). A curva de Kaplan‐Meier para a ocorrência de choque apropriado nos dois grupos estudados encontra‐se representada na Figura 2A, demonstrando que probabilidade de choque apropriado foi também semelhante nos dois grupos estudados (logrank, p=0,63).

Figura 2.

Curvas de Kaplan‐Meier para a probabilidade de choque apropriado (A) e de mortalidade total (B).

(0,13MB).

A análise por regressão multivariada mostrou que a FEVE (HR 1,02, IC 1,01–1,04, p =0,001 ‐ por cada aumento percentual da FE VE) e a idade (HR 0,97, IC 0,95‐0,99, p=0,04 ‐ por cada ano) estão independentemente associados ao choque apropriado.

Trinta de seis doentes (38%) com CNI e 89 doentes (47%) com CI morreram durante o follow‐up (p=0,19). A taxa de mortalidade foi de 7,5 mortes por 100 pessoas‐ano no grupo com CNI e de 9,0 mortes por 100 pessoas‐ano no grupo com CI (p=0,11).

O tempo médio para a morte foi de 3,9±2,8 anos no grupo com CNI e de 4,1±3,1 anos no grupo com CI (p=0,67). A probabilidade de mortalidade total ao longo do tempo foi semelhante nos dois grupos (logrank, p=0,09) (Figura 2B).

Estiveram independentemente associados a um maior risco de morte: aumento da creatinina, idade, classe NYHA e maior dose de furosemida no momento de implantação do dispositivo. O uso de beta‐bloquentes actuou como factor portector para a mortalidade (Tabela 2).

Tabela 2.

Análise de regressão multivariada para a mortalidade total

	HR	IC 95%	Valor‐p
Creatinina (mg/dL)	1,42	1,19‐1,69	0,0001
Idade (anos)	1,03	1,01 – 1,05	0,002
Classe NYHA	1,37	1,01 – 1,86	0,04
Furosemida (mg)	1,01	1,01‐1,02	0,004
Uso de beta‐bloqueante	0,61	0,39 – 0,97	0,04

HR: Hazard ratio. IC: interval de confiança. mg: miligramas. mg/dL: miligramas por decilitro.

Nos 88 doentes em que foi possivel apurar a causa de morte (70% dos óbitos), 42 doentes morreram de causa CV, 7 com MSC e 39 doentes morreram de causa não‐cardiovascular. As causas de morte foram semelhantes nos dois grupos estudados (Figura 3).

Figura 3.

Incidência (em percentagem) das principais causas de morte em cada um dos dois grupos estudados.

CI: cardiopatia isquémica. CNI: Cardiopatia não isquémica. CV: cardiovascular. MSC: morte súbita cardíaca.

(0,05MB).

Análise de subgrupos

No subgrupo de doentes com menos de 68 anos (n=181), verificou‐se uma maior probabilidade de choque apropriado (Figura 4C e 4D). No entanto, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com CI e CNI nos doentes mais idosos (≥68 anos) ou mais jovens (<68 anos) (Figura 4).

Figura 4.

Curvas de Kaplan‐Meier para os endpoints primário e secundários por grupo etário

CI: cardiopatia isquémica. CNI: cardiopatia não isquémica.

Doentes mais jovens (<68 anos). Doentes mais velhos (≥68 anos).

(0,23MB).

A subanálise de acordo com o tipo de desfibrilhador implantado mostra que nos doentes com CRT‐D, houve maior redução no endpoint combinado de choque apropriado e morte, bem como no endpoint secundário de mortalidade total, no grupo com CNI, o que foi evidente desde o início do follow‐up (logrank, p=0,003 e p=0,002, respetivamente) (Figura 5A e 5E).

Figura 5.

Curvas de Kaplan‐Meier para os endpoints primário e secundários de acordo com tipo de desfibrilhador implantado (CRT‐D ou CDI)

CI: cardiopatia isquémica. CNI: cardiopatia não isquémica.

CDI: cardioversor‐desfibrilhador implantado. CRT‐D: terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador.

(0,29MB).

Permanece ainda alguma controvérsia quanto ao benefício da implantação de desfibrilhador nos doentes com CNI. Os estudos clínicos que mostraram benefício na implantação de desfibrilhador (SCD‐HeFT4 e o COMPANION8) incluíram também doentes com CI e o efeito estudado baseou‐se na subanálise dos doentes com CNI. Os estudos que não demonstraram benefício do desfibrilhador na redução da mortalidade total envolveram exclusivamente doentes com CNI (DEFINITE5, CAT9, AMIOVIRT10 e, mais recentemente DANISH6). A diferença temporal destes estudos influenciou claramente a restante terapêutica para a IC, nomeadamente quando à proporção de doentes medicados com antagonistas da aldosterona e CRT, o que teve seguramente efeito na sua sobrevida. O estudo DANISH, publicado há cerca de um ano, não demonstrou benefício da implantação de desfibrilador na redução de mortalidade total (endpoint primário do estudo), apesar de ter havido redução na mortalidade de causa arrítmica. Porém, no subgrupo de doentes mais jovens (<68 anos) mostrou diminuir a mortalidade total (HR 0,64; IC 95% 0,45‐0,90, p=0,01).

Na tentativa de responder a esta questão, foi recentemente publicada uma meta‐análise11, que incluiu o estudo DANISH, além do CAT, DEFINITE e SCD‐HeFT. Segundo os autores, o CDI implantado como prevenção primária foi eficaz a reduzir a mortalidade total nos doentes com CNI, o que suporta as actuais recomendações.

Haugaa e colaboradores (2017)12 estudaram o impacto do estudo DANISH na prática clínica europeia e concluiram que a maioria dos centros estudados não implanta CDI para prevenção primária por rotina em doentes com CNI, apesar das recomendações. Pelo contrário, nos doentes com CI, as recomendações para prevenção primária são cumpridas e não se verificam alterações recentes na prática clínica actual. De salientar que a maior parte dos centros admitiu ter mudado as indicações para a implantação de desfibrilhador na CNI após a publicação do estudo DANISH. Assim, verifica‐se que um único estudo foi capaz de alterar rapidamente a atitude dos clínicos de forma generalizada.

Os nossos resultados sugerem que a implantação de um desfibrilhador tem um benefício semelhante nos doentes com CNI e naqueles com CI, no que diz respeito à incidência de choque apropriado e à mortalidade total, que foram semelhantes nos dois grupos. Este benefício, ao contrário do que se verificou no estudo DANISH, foi igualmente observado nos doentes mais velhos, nos quais também não se verificaram diferenças nos endpoints estudados.

A probabilidade de choque apropriado foi praticamente sobreponível nos doentes com CNI e com CI, o que demonstra que os doentes com CNI têm um risco semelhante de apresentar eventos arrítmicos fatais ou potencialmente fatais.

Comparativamente ao estudo DANISH6, a incidência de choque apropriado nos doentes com CNI foi superior (21% no nosso estudo, comparativamente a 12% no estudo DANISH). Tal facto deve‐se muito provavelmente à programação das zonas de terapêutica/choque nos primeiros anos de seguimento, pois, como se sabe, a programação das zonas de terapêutica com choque era mais agressiva antigamente. No entanto, a programação foi idêntica nos dois grupos.

Os nossos resultados mostram ainda que o tempo para o primeiro choque apropriado é superior nos doentes com CNI (3,5±2,7 anos versus 2,9±2,3 anos no grupo com CI), o que já foi demonstrado em estudos prévios8, salientando a necessidade de que os fatores que contribuem para a morte não súbita não sejam demasiado elevados, para que o risco de morte não seja superior ao de choque apropriado.

Quanto à mortalidade total, não existiram igualmente diferenças nos dois grupos estudados, exceptuando na análise do subgrupo de doentes com CRT‐D, nos quais aqueles com CNI tiveram menor mortalidade. Tem sido demonstrado que os doentes com CNI têm uma taxa de resposta ao CRT‐D superior aos doentes com CI, provavelmente por diferenças no substrato miocárdico13. Assim, a menor mortalidade demonstrada nos doentes com CRT‐D e CNI (que não se verifica naqueles com CDI e CNI) pode ser explicada pela melhor resposta ao CRT‐D e consequente impacto na sobrevida. Este é, aliás, um dos motivos que tem sido apontado como responsável pela baixa mortalidade nos doentes incluídos no estudo DANISH, no qual cerca de 60% dos doentes em cada braço implantou CRT9,10.

Quanto às causas de morte, verificamos que, apesar da elevada proporção de morte de causa desconhecida, a MSC foi responsável por cerca de 5% das mortes, o que comprova o benefício do desfibrilhador a diminuir a morte súbita arrítmica.

Apesar de se tratar de um estudo observacional, retrospectivo e unicêntrico, este trabalho espelha a realidade dos últimos anos quanto à utilidade do desfibrilhador na vida real. Dada a impossibilidade ética de comparar grupos com e sem desfibrilhador nos tempos atuais (pela privação de uma terapêutica que demonstrou eficácia em ensaios clínicos aleatorizados e meta‐análises), este estudo comparou doentes com CI (nos quais está demonstrado de forma robusta o benefício do desfibrilhador) com aqueles com CNI (nos quais permanece alguma controvérsia). Existem algumas limitações inerentes ao estudo, nomeadamente na programação das zonas de terapia do desfibrilhador (numa fase inicial tendencialmente mais agressivas e por isso potencialmente evitáveis); ausência de informação quanto à causa de morte de todos os doentes; ausência de seguimento quanto à terapêutica médica ao longo do tempo de follow‐up e número relativamente reduzido de doentes.

Na população estudada, não existiram diferenças na probabilidade de choque apropriado ou mortalidade total nos doentes com CNI, comparativamente aqueles com CI. Assim, parece existir benefício na implantação de desfibrilhador (CDI ou CRT‐D) em ambos os grupos estudados.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.